Kapittel 2.7Annen relevant informasjon fra ernæringsområdet i norske sykehus

Basert på funnene fra litteraturgjennomgangen ovenfor har vi valgt ut tre områder vi belyser ytterligere.

Antall kliniske ernæringsfysiologer i spesialisthelsetjenesten

Kliniske ernæringsfysiologer ble i de inkluderte studiene beskrevet å være en ressurs som det var knapphet på i helseforetakene. Vi fant også at få av de underernærte pasientene og pasientene i risiko for underernæring ble tilsett av klinisk ernæringsfysiolog. Antall kliniske ernæringsfysiologer per helseforetak ble derfor kartlagt av NKSU i 2024.

Helsedirektoratet anslo i 2009 at det var behov for 1,5 klinisk ernæringsfysiolog-stilling per 100 senger for pasienter over 18 år i spesialisthelsetjenesten (55). Allerede da anbefalingen ble publisert i 2012 ble det kommentert at anslaget var for lavt, og ikke tok høyde for polikliniske kontakter, psykisk helsevern, eller andre oppgaver enn direkte pasientkontakt (55).

Det er totalt om lag 250 kliniske ernæringsfysiologer som jobber i spesialisthelsetjenesten i følge vår kartlegging (Tabell 10). Mange kliniske ernæringsfysiologer jobber bredt med både voksne og barn, inneliggende og polikliniske pasienter, i somatikken og psykisk helsevern og med ulike diagnosegrupper som blant annet underernæring, overvekt og gastrointestinale problemer. I enkelte sykehus jobber de kliniske ernæringsfysiologene spesialisert med for eksempel kun barn, psykisk helsevern eller fedmekirurgi.

Vi kartla derfor videre hvor mange årsverk klinisk ernæringsfysiolog som jobber med inneliggende voksne pasienter i somatikken (Tabell 10). Vi fant at kun 29% av kliniske ernæringsfysiologer i spesialisthelsetjenesten jobbet innen dette feltet. Dette tilsvarer et gjennomsnitt på 0,7 årsverk for klinisk ernæringsfysilog per 100 senger for pasienter over 18 år i spesialisthelstetjenesten. Det er store forskjeller mellom de regionale helseforetakene. Helse-Nord har i gjennomsnitt 0,9 årsverk for klinisk ernæringsfysiolog per 100 senger, Helse Midt-Norge 0,4 årsverk, Helse Vest 0,6 årsverk og Helse Sør-Øst 0,7 årsverk (Tabell 10). Kun 3 helseforetak har dekning av klinisk ernæringsfysiolog for inneliggende voksne pasienter tilsvarende Helsedirektoratets anbefaling.

* Årsverk inkluderer kliniske ernæringsfysiologer som jobber i somatikk og psykiatri, som jobber med inneliggende og polikliniske pasienter, og både de som jobber med barn og voksne. Det inkluderer også kliniske ernæringsfysiologer som jobber på kjøkken, er ledere for seksjoner/avdelinger med klinikse ernæringsfyiologer eller har stabsfunksjon som helt eller delvis er dedikert til ernæring. Det eksluderer stipendiater og forskere.

Kompetanse og fordeling av ansvar og oppgaver

I oppdragsdokumentene står det at de regionale helseforetakene“ skal ha rutiner og kompetanse som sikrer at ernæring er en integrert del av behandlingstilbudet...” (14). I litteraturgjennomgangen fant vi rapportert at kunnskapen om ernæring, ernæringstiltak og ernæringsdokumentasjon ikke er tilstrekkelig blant sykepleiere og leger.

Videre fant vi at ansvar- og oppgavefordelingen innen ernæringsarbeidet fremstår som uklar. Sykepleierne beskriver selv at de står for mye av ernæringsarbeidet, føler ansvar for det, og opplever at legene ikke følger opp ernæring selv om de har det formelle ansvaret. Kliniske ernæringsfysiologer er beskrevet som en etterspurt, nyttig og begrenset ressurs. Når klinisk ernæringsfysiolog er involvert er ernæringsrutiner, ernæringsdokumentasjonen og samarbeid rundt ernæring bedre.

Vi har sett mer på hva slags krav som finnes til ernæringskompetanse i retningslinjene for utdanningenen til sykepleierer (57), leger (58) og kliniske ernæringsfysiloger (59) og sammenholdt dette med hva som er beskrevet av ansvarsoppgaver innen ernæring for disse yrkesgruppene i Helsedirektoratets nasjonale faglige råd «Ernæring, kosthold og måltider og helse- og omsorgstjenesten» (7) og Nasjonal faglig retningslinje for «forebygging og behandling av underernæring» (5) (Tabell 11). Disse normerende produktene fra Helsedirektoratet beskriver at ernæringsarbeidet forutsetter tverrfaglig samarbeid, og beskriver også hvilke helseprofesjoner som kan eller bør være involvert i de ulike oppgavene.

I Nasjonal faglig retningslinje for forebygging og behandling av underernæring står det at: “Sykepleier har ansvar for å sørge for at pasienter (innlagt i helseinstitusjon) får tilstrekkelig mat og drikke som er tilpasset pasientens behov og ønsker” (5). I “Forskrift om nasjonal retningslinje for sykepleierutdanning” (57), som bestemmer læringsutbytter for alle sykepleier-utdannelsene, er hverken “klinisk ernæring”, “ernæring” eller “kosthold” nevnt spesifikt (Tabell 11). Det finnes imidlertid et læringsutbytte som sier at kandidaten «har bred kunnskap om menneskets grunnleggende behov», men klinisk ernæring til pasienter i spesialisthelsetjenesten omhandler langt mer enn det grunnleggende behovet for ernæring. Dette betyr at det er opp til hver utdanningsinstitusjon å bestemme om, hva og med hvilket fokus det skal undervises innen ernæring.

Tilsvarende har legene i Forskrift om nasjonal retningslinje for medisinutdanning (58) ett (1) læringsutbytte som inkluderer ernæring: “Kandidaten...har inngående kunnskap om hvordan kosthold, fysisk aktivitet og andre levevaner påvirker helse og sykdom og hvordan denne kunnskapen kan utnyttes i forebygging og behandling av sykdom” (58) (Tabell 11). Legene har overordnet ansvar for medisinsk behandling, ansvar for å innhente bistand ved behov, og ansvar for biokjemiske prøver og annen oppfølgning av ernæringsbehandling (5;7).

Kliniske ernæringsfysiologer har tilsvarende omkring 40 læringsutbytter som kan relateres til ernæring for voksne i spesialisthelsetjenesten (59) (Tabell 11). Beskrevet ansvarsområde er imidlertid generelt og gjelder kun biokjemiske prøver og annen oppfølgning av ernæringsbehandling (delt med legene), og spesielt kun ved sammensatte eller komplekse tilstander.

Dokumentasjonssystemer for ernæring

I litteraturgjennomgangen fant vi at mellom 13 % og 69 % av pasientene med underernæring eller i risiko for underernærng fikk dokumentert ernæringsplan eller ernæringsbehandling i journal. Videre fikk under 50 % av pasientene med underernæring ernæringsrelevant informasjon beskrevet i epikrise eller sammenfatning ved utskrivelse (23). Fra QuaNuT-studien vet vi at mange av utskrivelsesnotatene ikke inneholdt en samlet vurdering av ernæringsituasjonen til pasienten eller en ernæringsplan, men heller enkeltstående bruddstykker av ernæringsrelevant informasjon (f.eks. kun vekt eller kun en ICD-10 kode for underernæring).

Fra de kvalitative studiene fant vi at området «ernæringskartlegging» til en viss grad var dokumentert, men gjennomgående mangelfull, mens områdene «ernæringsbehandling» og «mål for ernæringsbehandlingen» svært sjelden var beskrevet i journal. I den grad målene ble beskrevet var de uspesifikke, og dokumentasjonen viste ikke noen retning for hva som skulle gjøres. Det var uklart hvor i journal mål for ernæringsbehandling skulle dokumenteres.

Manglende dokumentasjon av ernæringsrelevant informasjon kan bl.a. henge sammen med et annet, fremredende funn fra litteraturgjennomgangen; at dokumentasjonssystemene ikke legger til rette for å få et samlet bilde av ernæringsrelevant informasjon. Dette er godt illustrert ved følgende sitat hentet fra Gaustadnes og medarbeidere (60):

“Det var utfordrende å få et helhetlig bilde av pasientens ernæringsutfordringer i sykepleiedokumentasjonen. Man måtte ofte lese hele sykepleiejournalen for å få et bilde av pasientens ernæringsproblem.” (60)

For å illustrere kompleksiteten i registrering av ernæringsrelevant informasjon, har vi laget en oversikt over mulige dokumentasjonssteder for slik informasjon i journal- og kurvesystemet ved Oslo universitetssykehus (Tabell 12). Samme informasjon kan foreligge både i kurve (Metavision) og journal (DIPS Arena), og som strukturert variabel og fritekst. Det kompliserer det ytterligere at flere helseprofesjoner (lege, sykepleier, klinisk ernæringsfysiolog, m.fl.) kan kartlegge pasientens ernæringssituasjon, sette mål for ernæringsbehandlingen og foreslå ernæringsbehandling, og helseprofesjonene kan kun i noen få tilfeller dokumentere på samme sted. I eksempelet i Tabell 12 har vi tatt utgangspunkt i den informasjonen som skal dokumenteres i en «ernæringsplan» i følge nasjonal faglig retningslinje for forebygging og behandling av underernæring (5).