5.6. Oversikt og samarbeid

Frisklivs­sentralen skal ha kjennskap til relevante tilbud, lede videre til disse når det er aktuelt og sam­arbeide med koordinerende enhet (4). Det anbefales at kommunen gjør oversikt over tilbud til­gjengelig for sine innbyggere. Frisklivs­sentralen bør kartlegge og kontakte aktuelle samarbeidspartnere, blant annet for å etablere rutiner for henvisning og dialog, og for å oppdatere informasjon om tilbud og tjenester. For eksempel kan møter og samarbeid med allmennlegerådet, fastlegene, NAV, spesialist­helsetjenesten og andre samarbeidspartnere være aktuelt.

Samarbeid mellom ulike offentlige, frivillige og private aktører og tilbud, på tvers av sektorer, er avgjørende for forebygging, tidlig innsats og koordinerte tjenester. Samarbeidet mellom frisklivs­sentralen og andre aktører bør være gjensidig forpliktende og kan gjerne formaliseres gjennom rutiner og skriftlige avtaler.

Se punkt 5.6.3.5 om samarbeid og samarbeidsavtaler mellom kommuner og spesialist­helse­tjenesten.

Det er opprettet 19 helsefelleskap der kommuner og helseforetak i hvert område samarbeider om å planlegge og utvikle tjenester. Personer med flere kroniske lidelser og sammensatte helse­utfordringer skal prioriteres (213). For mer informasjon, se veileder for personer med store og sammensatte behov (85).

Godt samarbeid mellom kommuner og fylker har vist seg å være viktig for kvalitet og stabilitet i drift og utvikling av frisklivssentraler (121).

Statsforvalteren er statens representant i fylket og har ansvar for å følge opp nasjonal politikk. Stats­for­valter har en myndighetsrolle når det gjelder helsetilbud og fortolkning av regelverk. De har ansvar for å følge opp det forebyggende helsearbeidet i kommunene, slik det framgår av virksomhets- og økonomi­instruks og det årlige tildelingsbrevet. Tilsyn med helse- og omsorgs­­tjenesten og helsepersonell er tillagt Statsforvalter. Statsforvalter har ansvar for kompe­tansehevende tiltak og annet kvalitetsarbeid for frisk­livs­sentraler. De har også forvalt­nings­ansvar for tilskudd. I mange fylker har Statsforvalter i samarbeid med fylkeskommunen etablert regionale nettverk for frisklivs­sentralene. Nettverkene bidrar til erfaringsutveksling, utvikling av kvalitet og kompetanse i frisklivssentraler, og til samarbeid mellom kommuner og fylker.

Fylkeskommunen er et regionalt folkevalgt styringsnivå med fylkestinget som øverste organ. Fylkeskom­munen skal understøtte folkehelsearbeidet i kommunene og være pådriver for å samordne folkehelse­arbeidet i fylket, for eksempel gjennom partnerskap. Fylkeskommunen er en regional utviklingsaktør og skal ha oversikt over helsetilstanden og påvirkningsfaktorer i fylket. Fylkeskommunen har også forvalt­ningsansvar for tilskudd. Fylkeskommunen driver kompetansehevende tiltak og utviklingsarbeid på folkehelseområdet og kan være en viktig samarbeidspartner for frisklivssentraler i utviklingsarbeid.

Helsedirektoratet er faglig rådgiver, skal iverksette vedtatt politikk og forvalte lov og regelverk innenfor helsesektoren. I tillegg har Helsedirektoratet et helhetlig ansvar for den nasjonale helseberedskapen. Helsedirektoratet er underlagt Helse- og omsorgsdepartementet.

Se oversikt over etater og virksomheter i helsesektoren (regjeringen.no).

Folkehelseinstituttet skal produsere, oppsummere og kommunisere kunnskap for å bidra til godt folke­helsearbeid og gode helse- og omsorgstjenester. Folkehelseinstituttet er en nasjonal kompetanse­insti­tu­sjon på følgende fagområder:

• smittevern
• psykisk og fysisk helse
• miljøfaktorer, rusmidler, tobakk, ernæring, fysisk aktivitet og andre forhold som påvirker helsetilstanden og ulikhet i helse
• helsefremmende og forebyggende tiltak i befolkningen
• internasjonal helse

5.6.1 Brukermedvirkning

Brukermedvirkning er nedfelt i lovverket. Målet er helse- og omsorgstjenester av god kvalitet som er best mulig tilpasset den enkeltes behov (12;64;214).

Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester (lovdata.no) § 3‑10 (12) setter krav til kommunene om pasienters og brukeres innflytelse på utforming av helsetjenesten. Brukerne har rett til å med­virke ved utforming, gjennomføring og evaluering av frisklivs­sentralens tilbud, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 3-1 (lovdata.no) og forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator § 4 (lovdata.no).

Kommunen skal legge til rette for samarbeid med brukergruppenes organisasjoner og med frivillige organisasjoner som arbeider med samme oppgaver som helse- og omsorgstjenesten. Det gjelder brukere i alle aldre. Samarbeidet kan med fordel formaliseres gjennom skriftlige avtaler.

Kommunen bør etablere systemer og rutiner som sikrer brukermedvirkning i utvikling og gjennom­føring av tjenester. Det anbefales å etablere møteplasser med brukere og bruker­orga­nisasjoner. Målet er å ivareta brukermedvirkning, både som en integrert del av de kommunale tjenestene (tjeneste- og systemnivå), og i møte med den enkelte bruker (individnivå). Bruker­organisasjoner skal representere brukerkompetansen og ivareta brukernes erfaringer, utover sin egen sak (215;216).

Kommuner og helseforetak skal ha systemer for pårørendeinvolvering. Helseforetak og kommuner skal sørge for opplæring, veiledning og støttetilbud til pårørende jf. helse- og omsorgstjenesteloven (lovdata.no) § 3‑10 (12) og Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten § 8 (217). Se Pårørendeveileder for mer informasjon (218).

For at retten til medvirkning skal bli reell, er det avgjørende med tilstrekkelig og tilpasset informasjon. Bruker eller brukers representant bør så langt som mulig få kjennskap til innholdet i tjenesten og hvilke rettigheter man har som tjenestemottaker. Som tjenesteyter skal frisklivs­sentralen sørge for god dialog med tjenestemottaker, slik at vedkommende opplever trygghet og likeverd. Informasjon og medvirkning skal tilpasses den enkeltes evne til å motta og forstå informasjon. Det kan blant annet innebære å bruke tolk ved behov (110;219).

5.6.2 Aktuelle samarbeidspartnere

Tabellen under beskriver noen aktuelle samarbeidspartnere for frisklivs­sentralen i en etablerings­fase, i drift og videre utvikling av tjenesten. Oversikten er ikke uttømmende. Kommunale planprosesser danner grunnlag for etablering av frisklivs­sentralen som en del av de kommunale helse- og omsorgstjenestene.

5.6.3 Frisklivs­sentralen og andre helsetjenester og tilbud

Det er nødvendig å se etablering og organisering av frisklivs­sentralen i sammenheng med øvrige tjenester og tilbud i primær- og spesialisthelsetjenesten. Målet er å skape helhetlige og koordinerte tjenester som utfyller hverandre og er basert på innbyggernes behov.

5.6.3.1 Fastlegen

Ifølge fastlegeforskriften skal fastlegen, basert på en medisinsk vurdering av behov, tilby fore­byggende tiltak (220). Fastlegen har medisinskfaglig ansvar for sine pasienter. Fastlegene kan for eksempel benytte takst 101 for livstilsintervensjon (legeforeningen.no). Det betyr ikke at alle tiltak må iverk­settes av fastlegen selv. De kan blant annet henvise til en frisklivssentral for hjelp til økt fysisk aktivitet, snus- og røykeslutt og sunnere kosthold.­ Behovet for tiltak i regi av, og oppfølging videre hos fastlegen eller andre må avgjøres i det enkelte tilfelle (279). I situasjoner der det avdekkes risiko for forverring av etablert sykdom eller funk­sjons­svikt, vil forebyggende tiltak inkludere både lærings- og mestringstiltak, og annen opp­følging eller behandling. Dette kan skje både hos fast­legen eller ved henvisning til andre tjeneste­ytere i den kommunale helse- og omsorgstjenesten eller spesialisthelse­tjenes­ten (220). For god forank­ring av frisklivs­sentralen anbefales det å etablere kontakt og å samarbeide med allmenn­legerådet i kommunene. Det anbefales også å etablere kontakt med den enkelte fastlege/​fastlegekontor/​primærhelseteam og utarbeide gode rutiner for samarbeid om henvisning og oppfølging av den enkelte bruker.

5.6.3.2 Habiliterings- og rehabiliteringstjenesten og koordinerende enhet

Frisklivs­sentralens kompetanse og tilbud er viktig innen sosial, psykososial og medisinsk habilitering og rehabilitering. Frisklivs­sentralen er en del av habiliterings- og rehabiliterings­tjenesten, og det bør sikres en god tilknytning til denne (4).

Koordinerende enhet i kommuner og helseforetak skal være med å sikre at pasienter og brukere med behov for tjenester fra flere fag, nivåer og sektorer får et helhetlig og koordinert tjenestetilbud (66). Enheten har et overordnet ansvar for individuell plan og koordinator. Ansvaret omfatter alle pasient- og brukergrupper med behov for langvarige og koordinerte tjenester, og er ikke avgrenset til habilitering og rehabilitering. For at pasienter og brukere skal møte et samordnet og forutsigbart tjenesteapparat, er det behov for å etablere rutiner, avtaler, nettverk og møteplasser for samhandling, informasjonsutveksling og koordinering.

Koordinerende enhet er en viktig samarbeidspartner for frisklivs­sentralene og bør være godt informert om frisklivs­sentralens tilbud. For eksempel er frisklivs­sentralen et sted å henvise pasienter som trenger støtte til å endre levevaner både før, under og etter behandling. Ansatte i frisklivs­sentralene skal melde om behov for individuell plan til koordinerende enhet og even­tuelt delta i planarbeidet. Veileder for habilitering, rehabilitering, individuell plan og koordina­tor (4) beskriver oppgaver for koordinerende enhet i kommuner og helseforetak. De skal blant annet kartlegge og vurdere behovet for støtte til endring av levevaner og mestring av langvarig sykdom. Koordinerende enhet er også en sentral samar­beids­partner i kraft av sin oppgave i å ha oversikt over helsetjenester og tilbud både i kommunene og i spesialisthelse­tjenesten.

​​5.6.3.3 Kommunale lærings- og mestringstilbud

Lærings- og mestringstilbud har som formål at personer med langvarige helseutfordringer og deres pårørende får økt innsikt i, og opplever styrket mestring av, egen livssituasjon (221). Både helseforetak og kommuner skal ha lærings- og mestringstilbud (64).

Frisklivs­sentralens tilbud er en del av det samlede lærings- og mestringstilbudet i kommunen (4;87). Frisklivs­sentralen og øvrige kommu­nale lærings- og mestringstilbud utfyller og overlapper hverandre og må ses i sammenheng.

Frisklivs­sentralen har særlig kompetanse på levevaner og endringsprosesser samt det å mestre helse­utfordringer. Tilbudet tilrettelegges individuelt og tar hensyn til aktuelle diagnoser og helseutfordringer. Frisklivs­sentralen kan i tillegg ha tilbud som er spesielt tilrettelagt for ulike målgrupper, inkludert diagnosespesifikke mestringstilbud. Se kapitlene «Tilrettelegging av tilbudet for ulike alders- og målgrupper» og «Diagnosespesifikke tilbud». Deltakelse i frisklivs­sentralens tilbud kan bidra til at personer med kronisk sykdom og sammensatte helseutfordringer får kunnskap og støtte som gjør at de lever bedre med sine helseutfordringer.

Både frisklivssentraler og andre kommunale lærings- og mestringstilbud samarbeider med øvrige kommunale tjenester og med lærings- og mestringssentrene i helseforetakene. Det er viktig at kommunene har et formalisert samarbeid om tilbud og kompetanseutveksling med spesialisthelse­tjenesten. Nærmere beskrivelse av kommunale lærings- og mestringstilbud finnes i veileder for habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator (4).

5.6.3.4 Helsestasjons- og skolehelsetjenesten

Helsestasjons- og skolehelsetjenesten skal forebygge sykdom og fremme god fysisk og psykisk helse hos blivende foreldre, barn og ungdom 0–20 år (222;223). Tjenesten møter alle i sin målgruppe. Samarbei­det mellom frisklivs­sentralen og helsestasjons- og skolehelsetjenesten omfatter blant annet henvisning, rapportering, utveksling og utvikling av kompetanse. De kan også samarbeide om utvikling av tilbud, for eksempel om oppfølging av barn, unge og familier med overvekt og fedme. Gravide som har behov for hjelp til endring av levevaner kan henvises til frisklivs­sentralen. Mange frisklivssentraler og helse­stasjons- og skolehelsetjenester samarbeider om oppfølging av barn og unge og deres foresatte

5.6.3.5 Spesialisthelsetjenesten

Frisklivs­sentralen har tilbud som er aktuelle for pasienter i spesialisthelsetjenesten både før, under og etter behandling. Det kan for eksempel være hjelp til røykeslutt før kirurgi, støtte til fysisk aktivitet under og etter behandling eller til kostholdsendringer før eller etter sykehus- eller rehabiliterings­opphold.

Alle helseforetak har inngått samarbeidsavtaler med kommunene. Avtalene skal blant annet omfatte samarbeid om forebyggende og helsefremmende tjenester. Det anbefales at samar­bei­det med primær­helsetjenesten inkluderer frisklivs­sentralen, og at det formaliseres og konkretiseres gjennom disse samarbeidsavtalene. Se også Veileder til samarbeidsavtaler mel­lom helseforetak og kommuner (224). Samarbeidet mellom frisklivs­sentralen og spesialist­helse­tjenesten omfatter blant annet henvisning, rapportering, utveksling og utvikling av kompe­tanse. Stadig flere frisklivssentraler samarbeider med ulike deler av spesialisthelse­tjenesten.

Spesialisthelsetjenesten har kompetanse som det er behov for lokalt. Kommuner og helse­foretak har gjensidig veiledningsansvar. Veiledning til kommunene kan blant annet gis i forbindelse med planlegging og gjennomføring av kurs og fagdager. Spesialisthelsetjenesten skal også etablere interne rutiner som gjør at frisklivs­sentralene får nødvendig og relevant informasjon fra elektroniske pleie- og omsorgs­meldinger (nhn.no) (225) om pasienter som utskrives fra sykehus og som skal ha oppfølging ved frisklivs­sent­ralene (3). Dersom brukere er henvist fra spesialisthelsetjenesten, skal frisklivs­sentralen sende epikrise til henviser i tillegg til fastlegen.

Alle helseforetak har etablert lærings- og mestringstjenester. Ansvaret for pasient- og pårørende­opp­læring i helseforetakene ligger til de kliniske avdelingene (226). Frisklivs­sent­ralen skal samarbeide med lærings- og mestringstjenesten i spesialisthelsetjenesten om hen­visning, kompetanseutveksling, utvik­ling og gjennomføring av kurs. Nasjonal kompetanse­tjeneste for læring og mestring innen helse (mestring.no) skal støtte faglig opp under lærings- og mestrings­tilbud i helseforetak og kommuner. Se også oversikt over lærings- og mestringssentre i helseforetakene (mestring.no).

5.6.3.6 Bedriftshelsetjenesten, NAV og arbeidslivssentre

Både bedriftshelsetjenesten, NAV og arbeidslivssentre kan henvise til frisklivs­sentralen. Frisklivs­sent­ralen bør samarbeide med bedrifter, bedriftshelsetjenester, NAV og arbeidslivs­sentre om oppfølging av sykmeldte arbeidstakere, og om brukere uten arbeidstilknytning som har som mål å komme tilbake i jobb. Samarbeidet kan også omfatte utveksling av relevant kompetanse samt utvikling og gjennomføring av tilbud. Målet er at tilbudene utfyller hverandre og at brukeren bedrer sin helse og funksjon, mestrer helseplager og kommer raskere tilbake i arbeid.

Samarbeid med bedriftshelsetjenesten kan være særlig aktuelt for brukere som periodevis arbei­der uten­for hjemkommunen og ikke kan følge tilbudet ved frisklivs­sentralen uten av­brudd i 12 uker. Det kan for eksempel gjelde de som jobber på sjøen eller offshore. Koordi­nering av oppfølging i hjemkommune og på arbeidsplassen kan være avgjørende for at brukeren skal få nødvendig helsehjelp og et sammen­hengende tilbud.

5.6.3.7 Likepersonsarbeid og selvorganisert selvhjelp

For noen brukere kan deltakelse i likemannsgrupper og frivillig arbeid være aktuelt etter avslut­tet tilbud ved frisklivs­sentralen. Gjensidig utveksling av erfaringer, hjelp og støtte kan gi økt kunnskap om egen situasjon og bedre mestringsopplevelser. Frisklivs­sentralen bør ha en støttefunksjon når det gjelder etablering og drift av likepersonsgrupper, opplæring og opp­følging av likepersoner.

Selvorganisert selvhjelp kan være til hjelp for brukere etter gjennomført tilbud ved frisklivs­sentralen. Brukeren skal få informasjon om selvorganisert selvhjelp. Frisklivs­sentralen kan bistå med å tilrettelegge for etablering av selvhjelpsgrupper. Selvhjelp Norge (118) har oversikt over aktører som driver eller planlegger å starte opp selvorganiserte selvhjelpsgrupper og tilbyr blant annet introduksjonsseminarer om selvhjelp og igangsetterkurs.