5.9. Dokumentasjon og journalføring

Kommunen skal legge til rette for at frisklivs­sentralen har relevante og effektive verktøy for doku­mentasjon, journalføring, rapportering og meldingsutveksling. Tjenesten skal sikre nød­vendig dokumentasjon og rapportere til kommunens ledelse.

5.9.1 Elektronisk journalsystem

Kommunen skal legge til rette for at helsepersonell kan ivareta sine lovpålagte oppgaver på en forsvarlig måte. Det følger av journalforskriften § 4 at en virksomhet som yter helsehjelp, har en selvstendig plikt til å opprette et journalsystem (228). Forskrift om standarder og nasjonale e-helseløsninger (lovdata.no) (229) krever elektronisk journalføring av helseopplysninger (jf. § 3). Forskriften pålegger dermed frisklivs­sentralen å ta i bruk elektronisk pasientjournalsystem.

Kommunen er ansvarlig for at deres elektroniske fagsystem tilfredsstiller forskriftens krav. Det er opp til hver enkelt kommune å velge system. Det finnes flere typer elektroniske journal­system. Det systemet som velges må oppfylle krav gitt i lov og forskrift, og herunder følge norm for informasjonssikkerhet (Normen) (230). Den sikrer også at personvernet blir ivaretatt. Se også Veileder for elektronisk meldingsutveksling (nhn.no) (18).

Dersom det i enkelttilfeller ikke er mulig med elektronisk journalføring, må det lages rutiner som sikrer at helseopplysningene dokumenteres på annen måte inntil de kan registreres elektronisk. Obligatoriske og anbefalte IKT-standarder for offentlig sektor finnes på Digdirs nettsider. Se mer informasjon om elektronisk pasientjournal.

5.9.2 Journalføring

Den som yter helsehjelp, skal i henhold til helsepersonelloven (lovdata.no) § 39 (208), nedtegne, registrere og opp­bevare opplysninger i en journal for den enkelte pasient. Siden helsepersonelloven gjel­der for alle som yter tjenester etter helse- og omsorgstjenesteloven (12), gjelder journalføringsplikten uavhengig av om det er autorisert helsepersonell eller ikke som utfører dette. Det avgjørende er om det ytes helsehjelp etter loven. Se også definisjonen i helsepersonellovens § 3 om hvem som omfattes av denne loven.

Helsesamtaler og individuell veiledning av brukere på frisklivssentraler anses som helsehjelp og skal journalføres. Dette avgrenses mot aktiviteter som ikke har et forebyggende, diagnostisk, behandlende, helsebevarende eller rehabiliterende formål. Opplysninger fra aktiviteter eller tiltak som i utgangs­punktet ikke regnes som helsehjelp, slik som deltakelse i kurs, skal likevel journalføres dersom de er relevante og nødvendige og utføres som et ledd i helsehjelpen, eller har en klar effekt eller påvirkning på helsetilstanden. Journalføringen skal ikke omfatte mer informasjon enn det som er nødvendig for å dokumentere helsehjelpen (228).

Utdypende bestemmelser er gitt i forskrift om pasientjournal (lovdata.no) (228). Det er kun relevante og nødvendige opplysninger om pasienten og helsehjelpen som skal journalføres. Helseopplysninger skal behandles i samsvar med pasientjournalloven (lovdata.no) (231).

Frivillige hjelpere eller tidligere brukere mv., yter ikke helsehjelp, og de er derfor ikke omfattet av journalføringsplikten.

5.9.3 Taushetsplikt

Helsepersonell og annet personell som yter helsetjenester plikter å hindre at andre får adgang eller kjennskap til pasientopplysninger (232). Pasient- og brukerrettighetsloven (lovdata.no) (64) § 3-6 gir brukeren tilsvarende rett til vern mot spredning av opplysninger. Personer som samarbeider med helsepersonell har samme taushetsplikt som helsepersonell jf. kapittel 5 i helseperso­nelloven (208) og veiledning til helsepersonelloven (233). Alt annet personell i kommunen har taushetsplikt etter forvaltningsloven (lovdata.no) § 13 f (234), med mindre de er omfattet av annet lovverk som har særskilte bestemmelser om taushetsplikt.

5.9.4 Opplysningsplikt til helse- og omsorgstjenesten og barnevernet

Alt helsepersonell som arbeider med voksne, skal ha spesiell oppmerksomhet på barn og unge som pårørende for å sikre at de blir tidlig fanget opp av hjelpeapparatet ved behov. Helsepersonell må bidra til å sette i gang prosesser som gjør at hele familien bedre kan mestre situasjonen når en forelder er syk, slik at det blir mulig å forebygge problemer hos alle de involverte (235).

Helsepersonell plikter, uten hinder av taushetsplikt, å gi opplysninger til helse- og omsorgs­tjenesten når det er grunn til å tro at en gravid kvinne misbruker rusmidler på en slik måte at det er overveiende sann­synlig at barnet blir født med skade, jf. helsepersonelloven (208) § 32 og helse- og omsorgs­tjeneste­loven § 10‑3.

Helsepersonell skal sende bekymringsmeldinger til barnevernstjenesten hvis de er bekymret for et barn eller en familie. Den som yter helsehjelp skal gi opplysninger til barneverns­tjenes­ten når det er grunn til å tro at et barn blir mishandlet i hjemmet eller det foreligger andre former for alvorlig omsorgssvikt. jf. helsepersonelloven § 33 (208). Se rundskriv IS17/2006 om helsepersonells plikt og rett til å gi opplys­ninger til barneverntjenesten og merknad til helse­personelloven § 33 i rundskriv IS8/2012 om helse­perso­nel­loven (233). Barnevernet kan gi veiledning og rådgivning til annet personell gjennom anonymiserte konsultasjoner.

5.9.5 Oppbevaring og arkivering

Personopplysninger og journaler må oppbevares på en forsvarlig måte, og i samsvar med reglene for taushetsplikt, jf. helsepersonelloven (lovdata.no) (12) og personopplysningsloven (lovdata.no) (236). Oppbevaring og arkivering skal skje i tråd med gjeldende Norsk Arkivstandard (p.t. Noark 5) (arkivverket.no) (237).

5.9.6 Epikrise

Epikrise er en skriftlig sammenfatning av brukerens journalopplysninger. Epikrise utarbeides etter at undersøkelse og behandling er ferdig og skal sendes til det helsepersonell som trenger opplysninger for å kunne gi brukeren forsvarlig oppfølging. Normalt kan helsepersonell sende epikrise uten brukerens samtykke, men brukeren har rett til å motsette seg at epikrise sendes (12;228). Frisklivs­sentralen skal sende epikrise til fastlege og til henviser, dersom dette ikke er fastlegen. For personer som har regelmessig kontakt med NAV, kan det være hensiktsmessig at epikrise sendes til veileder hos NAV.

I henhold til taushetsplikten anbefales det å innhente samtykke fra brukeren til å sende relevant informasjon til fastlege og annet helsepersonell. Dersom den som sender epikrisen har grunn til å tro at brukeren ikke ønsker opplysningene videreformidlet, skal brukeren spørres. Når det gjelder mindreårige er hovedregelen at foreldre, eller andre med foreldre­ansvar, har rett til å samtykke til helsehjelp for brukere under 16 år og mellom 16 og 18 år som ikke har samtykkekompetanse jf. pasient- og brukerrettighetsloven (lovdata.no) (64) § 4‑4 og § 4‑5. For mer informasjon om samtykke på vegne av barn og ungdom, se rundskriv til pasient- og brukerrettighetsloven med kommentarer (238) eller Veileder for helsestasjon- og skolehelsetjeneste (223). Det eksisterer ikke noe formkrav til samtykke. Et muntlig samtykke er like bindende som et skriftlig.