Helsekartleggingen må utføres og organiseres slik at det ikke medfører ytterligere belastning for et barn i en allerede vanskelig situasjon. Dette må være sentralt i vurderingen av når kartleggingen bør gjennomføres.
I høringsnotatet fremkommer det at: "For å legge til rette for at kartleggingsresultatet, så langt det lar seg gjøre, foreligger før saken skal behandles i fylkesnemnda, foreslår departementet at barnevernstjenesten kan anmode om helsekartlegging av barnet når det besluttes at det skal fremmes sak til fylkesnemnda om omsorgsovertakelse eller atferdsplassering. Bestemmelsen angir fra hvilket tidspunkt barnevernstjenesten kan be Bufetat om helsekartlegging. Dette er imidlertid ikke til hinder for at barnevernstjenesten på et senere tidspunkt under plassering ber om helsekartlegging, Dette innebærer at barnevernstjenesten kan be om helsekartlegging i etterkant av at fylkesnemnda har fattet vedtak om omsorgsovertakelse eller atferdsplassering".
Helsedirektoratet støtter høringsnotatets vurdering om at anbefalt tidspunkt for kartleggingen bør vurderes ut fra situasjonen i barnevernssaken og vurderes individuelt. Vår anbefaling er at målgruppen bør tilbys helsekartlegging så tidlig som mulig. Der barnet eller foreldre/omsorgspersoner ikke samtykker, bør det tilbys på et senere tidspunkt, ev etter plassering. Tidspunkt må da tilpasses til når det vurderes hensiktsmessig å gjøre en helsekartlegging ut fra barnets situasjon. Det foreligger ikke noen entydig dokumentasjon på når det er hensiktsmessig å gjennomføre kartleggingen da ingen studier sammenlignet to tidspunkt (vedlegg 1).
Barn med særlige behov og tilstander som kan ha en biologisk komponent bør avklares så tidlig som mulig for å iverksette konkrete hjelpetiltak til familien.
Flere høringsinnspill påpeker at en kartlegging kan bidra til å igangsette tiltak som kan forhindre og forebygge en mulig omsorgsovertakelse, eller gi et bedre grunnlag for valg av ny omsorgsbase. Foreningen FRI peker bl.a. på at kunnskap om barnets kjønnsidentitet eller seksuelle orientering kan gi viktig informasjon om barnet og bidra til tiltak som står i forhold til barnets behov.
Helsedirektoratet vil i det følgende omtale noen problemstillinger knyttet til ulike alternative tidspunkt for en helsekartlegging.
Helsekartlegging før Fylkesnemndsak
Før det vurderes å flytte et barn eller ungdom ut av hjemmet, bør det gjennomføres en multisystemtisk undersøkelse som omfatter hele barnets livssituasjon, herunder barnet selv, familien, nærmiljø og skolesituasjon, samt venner og fritid. Som en del av en slik undersøkelse, bør også barnets fysiske, psykiske, seksuelle og orale helsetilstand vurderes. Barneverntjenesten har et overordnet ansvar for å sikre en slik helhetlig undersøkelse og vurdering. En helsekartlegging kan være en del av undersøkelsen og bistå med vurdering av og ev supplerende kartlegging av helsetilstand.
En helsekartlegging i påvente av at det vurderes å flytte barnet ut av hjemmet, kan gå på bekostning av hensynet til barnet og kvaliteten på kartleggingen og kan gjøre det vanskelig å tolke resultatene. Dette fremkommer også i flere høringsinnspill hvor det påpekes en betydelig risiko for feilvurdering når utredningen foregår i en periode hvor mye er usikkert, og hvor de som utfører kartleggingen har tidspress. Det gjelder for typiske symptomer på psykisk uhelse, så vel som ved fravær av slike symptomer. Noen barn reagerer på belastning ved tilsynelatende tilpasning og en ev psykisk lidelse blir synlig først på senere utviklingstrinn. Det er også en risiko for at både barn og foreldre/omsorgspersoner vil underrapportere på grunn av kommende behandling av saken i Fylkesnemnda.
Samtidig kan en helsekartlegging i forkant av en fylkesnemndsak gi viktig informasjon og bidra til å styrke/redusere en mulig mistanke om overgrep og/eller omsorgssvikt. Resultatene fra en helsekartlegging vil, uavhengig av funn, bidra til å belyse barnets sak og dermed være en del av beslutningsgrunnlaget og ha betydning for Fylkesnemnda sin avgjørelse.
Mange barn og foreldre/omsorgspersoner vil være i en krisesituasjon når det planlegges omsorgsovertakelse. For andre kan det være en planlagt flytting og familien kan oppleve avklaring og ro. Dette viser behovet for fleksibilitet når det gjelder tidspunkt for helsekartlegging, noe også høringsnotatet understreker.
Høringsnotatet sier at en forsvarlig helsekartlegging forutsetter samtykke. Tidspunktet rundt en fylkesnemndsak kan imidlertid være utfordrende mht. samtykke fra foreldre/omsorgspersoner, og det kan stilles spørsmål ved om det oppleves som et reelt samtykke.
Helsedirektoratet støtter Fylkesnemndenes vurdering av at barneverntjenestens beslutning om å plassere barnet utenfor hjemmet, bør være fattet på et så bredt grunnlag som mulig. En helsekartlegging i etterkant av flytting kan medføre at Fylkesnemndas beslutning blir fattet på noe svakere grunnlag enn hvis kartleggingen ble gjort i forkant. Helsedirektoratets vurdering er imidlertid at Bufdir sitt høringsinnspill om: "Kartleggingen bør gjennomføres før saken skal behandles i fylkesnemnda. og kommunen må på selvstendig grunnlag vurdere og avgjøre hvordan de vil bruke helsekartleggingen", bidrar til å skape usikkerhet rundt helsekartleggingens faktiske formål. Dette kan medføre utfordringer med å gi god informasjon til barn og foreldre/omsorgspersoner om formålet med helsekartleggingen. Uklarhet om hvordan helsekartleggingen vil benyttes kan bidra til at barn og/eller foreldre/omsorgspersoner ikke vil samtykke, og medføre at kartleggingen først blir aktuell etter flytting. Dette vil i så fall innebære at informasjon som kunne vært benyttet til valg av mer tilpassede tiltak, ikke blir tilgjengelig før etter valg av tiltak.
Bufdir viser videre til at undersøkelsesaktiviteter ikke krever samtykke. Det er ikke mer inngripende med en tverrfaglig helsekartlegging enn en sakkyndig utredning eller en familieutredning. Det er derfor ikke gode grunner for behov for samtykke, dersom kartleggingen er en del av undersøkelsen. Videre kan et krav om samtykke føre til at barn ikke får den helsekartleggingen de har behov for.
Helsedirektoratets anbefaler at høringsnotatets omtale av samtykke som forutsetning for helsekartlegging, legges til grunn, selv om andre aktiviteter i undersøkelsessaker ikke fordrer samtykke, jf Bufdirs høringsinnspill. Som høringsnotatet påpeker, kan dette ha betydning for samarbeidet med barnet og foreldre/omsorgspersoner og dermed for kvaliteten på en helsekartlegging.
Ved behov for ytterligere undersøkelser, jf. kapittel om Helsekartlegging, vil kvaliteten av en helsekartlegging være avhengig av barnets og foreldre/omsorgspersonenes deltakelse. Det bør derfor tilstrebes å innhente samtykke, slik at kartleggingen kan gjøre på et tidspunkt og en form som sikrer at barnet og foreldre/omsorgspersonene bidrar mest mulig.
Å sikre et godt samarbeid med familien, gjør at det oppleves som mindre belastende for både barn og foreldre/omsorgspersoner, og de vil sannsynligvis ha større tillit til at en slik kartlegging kan være nyttig med tanke på konkrete hjelpetiltak. Det kan også gjøre barnet tryggere at foreldre/omsorgspersoner gir "tillatelse" til å fortelle om hjemmesituasjonen. Tiltak som kan oppleves belastende, oppleves lettere når barn og foreldre/omsorgspersoner får medvirke og således opplever mulighet til å påvirke sin egen situasjon.
Dersom barn og/eller foreldre/omsorgspersoner motsetter seg en helsekartlegging, bør det jobbes med å motivere dem og gi god informasjon om formålet. Dersom dette ikke lykkes, kan det være aktuelt med helsekartlegging først etter at barnet er flyttet ut av hjemmet. Barnets alder kan også tilsi at helsekartlegging kan gjøres uavhengig av foreldre/omsorgspersoners samtykke fra 16 år. Det må også gjøres en vurdering av hvilke deler av en helsekartlegging barnet ev. kan samtykke til selv, og hva det er nødvendig at foreldre/omsorgspersoner samtykker til.
Ved mistanke om vold og seksuelle overgrep kan helsekartlegging pålegges uten samtykke fra foreldre/omsorgspersoner, jf. kapittel om Rettsgrunnlag og tilsyn , og det må vurderes om barnet kan samtykke til deler av helsekartleggingen. For å gjennomføre en helsekartlegging forutsettes det enten at barnet samtykker eller ikke motsetter seg helsekartleggingen. Før en sosialpediatrisk helseundersøkelse vil barnet bli forklart formålet og spurt om samtykke.
Dersom resultater fra en helsekartlegging benyttes i en fylkesnemndsak på et senere tidspunkt, bør det vurderes om barneverntjenesten bør ha en plikt til å dokumentere hvordan helsekartleggingen ble fulgt opp og om det skal foretas en evaluering av iverksatte tiltak. Dette vil synliggjøre om aktuelle tjenester har fulgt opp helsekartleggingen i tråd med anbefalingene.
Helsekartlegging etter Fylkesnemndsak
Helsedirektoratet anbefaler fleksibilitet og individuell vurdering som grunnlag for tidspunkt for helsekartlegging.
CARE-studien la opp til helsekartlegging i etterkant av plassering. Dette har noen fordeler ved at barnet har en mer stabil omsorgsbase. Men plasseringsstedet er i en del tilfeller ikke varig omsorgsbase. Det kan være beredskapshjem eller andre midlertidige plasseringer, noe som utfordrer tidsvinduet for en helsekartlegging med tanke på å unngå videre utilsiktede flyttinger.
For den nye omsorgsbasen, kan en helsekartlegging bidra til å bygge en relasjon og kjennskap til barnet. Det vil i større grad også være mulig å gjøre en kartlegging som kan skille symptomer på helsemessige utfordringer fra symptomer på en ev krisesituasjon eller turbulent omsorgssituasjon. Det vil imidlertid, jf. flere høringsinnspill, være uheldig dersom det i en helsekartlegging fremkommer opplysninger som kunne medført at flytting ut av hjemmet ikke var nødvendig og at beslutningen ble fattet på feil eller manglende grunnlag. Selv om barnet tilbakeføres til foreldre/omsorgspersoner, kan det for mange oppleves som traumatisk.
Helsedirektoratet anbefaler også at det bør vurderes om barn som allerede er plassert i fosterhjem eller på institusjon, og kanskje har vært det en periode, kan tilbys helsekartlegging, for å unngå nye utilsiktede flyttinger. Dette kan være tilfeller hvor det ved plassering ikke forelå tilstrekkelig informasjon om barnets helse til å gi anbefalinger om nødvendig omsorg og oppfølging.
Generelt er Helsedirektoratets anbefaling at en helsekartlegging bør tilbys så tidlig som mulig i barnevernsforløpet. Valg av tidspunkt må vurderes ut ifra hva som vil være til det beste for barnet, men at det bør tilbys tidlig i forløpet og ev gjenta tilbudet dersom barnet og/eller foreldre/omsorgspersoner ikke ønsker helsekartlegging.