Kapittel 2Innledning

Helsedirektoratet vil i denne rapporten besvare deloppdrag 1 og 2 om helsekartlegging.

Deloppdrag 3 og oppdraget om utvidelse av Pakkeforløp for tidlig kartlegging og utredning av psykisk helse og rus hos barn i barnevernet, vil starte opp våren 2022. Direktoratet legger til grunn at helsekartlegging omfatter psykisk helse og rus, somatisk helse, tannhelse og seksuell helse. Når det gjelder seksuell helse er det manglede forskning og kunnskapsgrunnlag for å si om en systematisk kartlegging av dette er hensiktsmessig i denne konteksten (vedlegg 1). Helsedirektoratets vurdering er at seksuell helse bør tematiseres i en helsekartlegging, men at det bør evalueres for å vurdere nytteverdi og bidra til kunnskapsutvikling.

Deloppdrag 4 leveres separat, i henhold til avtale.

Ang. deloppdrag 5 vil midlene på kr 5 mill. disponeres av Helse- og omsorgsdepartementet (HOD). For oppdraget om pakkeforløp, se over.

Når det gjelder punktet om at det på sikt skal vurderes om helsekartleggingen bør inkorporeres i Pakkeforløp for tidlig kartlegging og utredning av psykisk helse og rus hos barn og unge i barnevernet (heretter kalt Pakkeforløpet), omtales dette nærmere i et eget kapittel. Det vil være aktuelt når Pakkeforløpet er utvidet med somatisk helse, tannhelse og seksuell helse.

Rapporten beskriver en mulig prosess for helsekartlegging fra anmodning til endelig rapport, basert på Helsedirektoratets vurderinger og anbefalinger. Endelig løsning bør avklares lokalt, jf. anbefaling om en kombinasjon av barneavdelinger og Statens barnehus i kapittel Alternative modeller til organisering.

Grunnlag for rapporten

Helsedirektoratet har i rapporten lagt til grunn høringsnotat fra Barne- og familiedepartementet (BFD) av 22. desember 2020, og vi har sett hen til høringsinnspillene som har kommet inn, da høringsnotatet fortsatt er til behandling i departementet. Det har også vært tett dialog med HOD underveis i prosessen. 
Bufdir og Helsedirektoratet leverte i april 2020 en rapport: "Helsekartlegging av barn i barnevernet - Vurdering av behov for presisering og/eller endring i barnevernloven og helselovgivningen". Det er ikke vist til konkrete vurderinger og anbefalinger i rapporten fra april 2020, ettersom denne rapporten er en del av grunnlaget for høringsnotatet. Aktuelle problemstillinger er imidlertid omtalt med bakgrunn i høringsnotatet.

Bufdir har fått tilsvarende oppdrag som Helsedirektoratet. Som omtalt i kapittel om Arbeidsprosess, har Bufdir og Helsedirektoratet avklart at vi leverer separate rapporter. Direktoratene er kjent med hverandres rapportutkast og Helsedirektoratet viser til Bufdirs utkast til rapport der det er relevant.

Helsedirektoratet vil understreke utfordringer knyttet til tidspunktet for leveransen, med bakgrunn i at det parallelt pågår arbeid med å utvikle de rettslige rammene for helsekartlegging. Det er i dialog med HOD opplyst at BFD arbeider med oppfølging av høringsinnspillene og tar sikte på å legge frem en lovproposisjon om bl.a. helsekartlegging av barn i barnevernet i juni 2021. Dette fremgår også av Prop. 133 L (2020-2021) punkt 1.3 hvor helsekartlegging omtales.

Overordnet vil Helsedirektoratet påpeke betydningen av at mange forhold som kan påvirke innretning og innhold i en helsekartlegging fortsatt er uavklarte og dermed kan få implikasjoner for de anbefalingenes som gis i denne rapporten. Dette er også bakgrunnen for at vi anbefaler at departementene benytter høsten 2021 til nødvendige avklaringer og vurdere behov for ev. justeringer i våre anbefalinger på bakgrunn av dette.
Helsedirektoratet er innforstått med at Bufdir har i oppdrag å igangsette en utprøving av helsekartlegging høsten 2021. Helsedirektoratet stiller spørsmål ved tidspunktet for dette oppdraget ettersom regelverket ikke er avklart og at det dermed blir kort tid til å utarbeide en helhetlig modell for helsekartlegging - etablere systemer og rutiner, sikre god forankring og organisering og ikke minst rekruttere kvalifisert personell. Helsedirektoratet legger for øvrig til grunn at anbefalingene i denne rapporten vil være grunnlag for modellen(e) som ev. skal prøves ut fra høsten 2021.

En utvidelse av Pakkeforløpet og integrering av helsekartlegging, kan bidra til å skape gode rammer for innføring av en helsekartlegging. Dersom det ikke blir aktuelt å integrere helsekartlegging i Pakkeforløpet, kan det ev unntas eller tilpasses de som inngår i helsekartlegging.

Som påpekt i kapittel om rekruttering vurderer Helsedirektoratets at det kan bli utfordringer knyttet til rekruttering av kvalifisert personell, selv med øremerkede midler. Dersom dette blir tilfelle, og helsekartlegging innføres fra høsten 2021, kan det medføre en betydelig belastning på ulike helsetjenester, bl.a. psykisk helsevern for barn og unge. Det kan igjen få konsekvenser for andre sårbare grupper. For å sikre et forsvarlig og godt tilbud om helsekartlegging, bør det også tilrettelegges for god opplæring av kartleggingsteamene før tilbudet etableres.

Helsedirektoratet vil også minne om at helsetjenesten fortsatt er i en situasjon hvor de skal håndtere en pandemi. Hele helsetjenesten er påvirket av dette, og det stilles spørsmål ved tidspunktet for innføring, og også en utprøving.

Anbefaling om helsekartlegging på et tidligere tidspunkt

Rapporten legger til grunn at oppdraget om helsekartlegging omfatter barn som plasseres utenfor hjemmet, jf. høringsnotatet. Helsedirektoratet anbefaler imidlertid at helsekartleggingen på sikt legges til et tidligere tidspunkt i barnevernsforløpet og dermed vil omfatte en større målgruppe. Rapportens faglige vurderinger og anbefalinger om organisering, innhold og innretning av helsekartleggingen vil imidlertid i all hovedsak gjelde, uavhengig av målgruppe.

Bakgrunnen for en anbefaling om utvidelse av målgruppen på sikt, er at barn i barnevernet har flere helseutfordringer enn andre barn og at en kartlegging av helsetilstand tidlig i et barnevernsforløp kan bidra til å unngå at barn lever med ubehandlede helsemessige utfordringer, samt at det kan være viktig informasjon mht. innretning og iverksettelse av tiltak og oppfølging.

Rapporten tar utgangspunkt i målgruppen beskrevet i høringsnotatet. Drøfting av en mulig utvidelse av målgruppen og ev implikasjoner omtales i kapittelet om Helsekartlegging som del av Pakkeforløp for tidlig kartlegging og utredning av psykisk helse og rus hos barn i barnevernet.

Anbefalingene i rapporten kan få implikasjoner for anbefalingene som ligger i Pakkeforløpet p.t.

Helsedirektoratet anbefaler at helsekartlegging på sikt integreres i Pakkeforløpet, når dette er utvidet til å omfatte somatisk helse, tannhelse og seksuell helse. Kunnskapsoppsummeringen fra NKVTS viser at somatisk helse og tannhelse bør inngå da barn og unge utsatt for vold og overgrep har mer helseplager enn andre barn (vedlegg 1). Anbefalingene i Pakkeforløpet er p.t. at barneverntjenesten bør vurdere behov for kartlegging av psykisk helse og rus for alle barn hvor det åpnes undersøkelsessak. En helsekartlegging kan først bli aktuell på et senere tidspunkt, men vurderingen bør gjøres så tidlig som mulig i barnevernsforløpet og ev gjentas.

Arbeidsprosess

Rapporten er utarbeidet av Helsedirektoratet.

Helsedirektoratet har fått innspill fra en arbeidsgruppe bestående av representanter fra regionale helseforetak (RHF-ene), Bufetat, brukerorganisasjoner, Legeforeningen, Landsgruppen for helsesykepleiere og ulike kompetansemiljø. De ulike representantene har lang og bred erfaring fra somatisk spesialisthelsetjeneste, allmennhelsetjeneste (fastlege), tannhelsetjeneste, helsestasjons- og skolehelsetjeneste, psykisk helsevern for barn og unge og voksne, samt barnevern.

Videre er det en referansegruppe med representanter fra ulike tjenester og organisasjoner med supplerende kompetanse, samt ulike kunnskapsmiljø.

Helsedirektoratet har hatt regelmessige samarbeidsmøter med Bufdir hvor oppdraget har vært drøftet. Bufdir er forespurt om deltakelse i arbeids- og referansegruppe og har utnevnt representanter fra Bufetat til å delta i arbeidsgruppen. Disse har også deltatt i tilsvarende arbeidsgruppe nedsatt av Bufdir. Grunnet bl.a. kort frist har direktoratene i dialog med sine respektive departementer avklart å utarbeide og levere hver sine rapporter. Direktoratene har imidlertid vært orientert om hverandres leveranser underveis.

NKVTS har bistått med en kunnskapsoppsummering om effekter av helsetjenester til barn i barnevernet.

FHI har bistått med en gjennomgang og vurdering, samt innspill knyttet til kunnskapsoppsummering fra NKVTS, modeller fra andre land og CARE-modellen. Videre har de gitt generelle innspill til rapporten.

RBUP har bistått med metodevurdering og anbefalinger knyttet til kartlegging av sped- og småbarn.

For fullstendig oversikt over arbeids- og referansegruppe, se vedlegg 2.

Statens ansvar for å tilby helsekartlegging

Helsedirektoratet slutter seg til høringsnotatets vurdering om at staten har et særlig ansvar for barn når den overtar omsorgen. Vi støtter derfor at det innføres en helsekartlegging for barn som plasseres utenfor hjemmet, samt at det må sikres at helsekartlegging blir et likeverdig tilbud for denne gruppen.

Helsedirektoratet har fått opplyst at Bufdir vurderer at tverrfaglig helsekartlegging gjennomføres fordi barnet tilhører en indikert målgruppe, men uavhengig av indikasjon hos det enkelte barn. Vi slutter oss til denne vurderingen.

Vi vil komme tilbake til erfaringer med helsekartlegging fra andre land, men fremhever det Norsk Tourettes forening skrev i sitt høringsinnspill;

"I Sverige ble det i 2017 vedtatt å innføre en ny lov som pålegger sosialstyrelsen (barneverntjenesten) å melde behov for helseundersøkelse til helsemyndighetene ved plassering utenfor hjemmet. Helsemyndighetene har tilsvarende plikt til å tilby en særlig helseundersøkelse til barn og unge som blir tatt under offentlig omsorg. Det er ikke grunnlag for at Norge skal ha et svakere lovverk".

Hvordan helsekartlegging bør lovfestes for både barneverntjeneste og Bufetat og ev. helsetjenesten må vurderes nærmere, jf. Helsedirektoratets anbefalinger i kapittel om Anmodning om helsekartlegging. Lovproposisjonen som det er varslet at BFD vil fremme i juni 2021 omhandler bl.a. lovfesting av helsekartlegging.

Å avklare helsetilstand og avdekke behov for helsehjelp bør som utgangspunktet sikres for alle barn i barnevernet.

Kunnskapsgrunnlaget for helsekartlegging

Barn i barnevernet har en høyere forekomst av helseutfordringer og særlig barn som er plassert utenfor hjemmet. Adverse Childhood Experiences (ACE-studien) viser en klar sammenheng mellom (ACEs - uønskede barndomsopplevelser) belastninger i barndommen og negative utfall senere i livet. Jo flere belastninger i barndommen, jo flere negative utfall innenfor helse og livskvalitet senere i livet.

NKVTS har på oppdrag fra Helsedirektoratet gjort en kort kunnskapsoppsummering (vedlegg 1).

Rapporten består av tre deler:

1. Helsekonsekvenser av vold, overgrep og omsorgssvikt mot barn på kort og lang sikt.
2. Helseeffekter av medisinske undersøkelser for barn, på kort og lang sikt, ved mistanke om vold, overgrep og omsorgssvikt.
3. Hvilken nytte har barnevernet av at barn i barnevernet er til medisinsk undersøkelse/utredning (Hvordan medisinsk kunnskap om barnet hjelper barnevernet i deres vurderinger, tiltak og oppfølging).

​​​​​1. Helsekonsekvenser av vold, overgrep og omsorgssvikt

Her finnes et omfattende kunnskapsgrunnlag. NKVTS har summert det opp i følgende hovedpunkter:

• Kunnskapsgrunnlaget viser at vold, overgrep og omsorgssvikt i barndommen øker risikoen for somatiske og psykiske helseplager, både på kort og lang sikt.
• Det å være utsatt for flere former for barnemishandling vil øke risikoen ytterligere for psykiske og fysiske helseplager senere i livet.
• Kunnskapsgrunnlaget er sterkest for angst og depresjonstilstander, som også står for den største psykiske sykdomsbyrden verden over.
• Fysisk og seksuell vold ser ut til å kunne gi utslag i mer konkrete fysiske tilstander (for eksempel smertetilstander og underlivsplager), mens psykisk vold er forbundet med et bredt spekter av psykiske lidelser.
• Alvorlig omsorgssvikt i institusjon var forbundet med en rekke vansker senere, som for eksempel fysisk utvikling, kognitiv utvikling, tilknytning og psykiske helseplager. Varigheten og alvorligheten av omsorgssvikten påvirket hvor alvorlige de negative konsekvensene ble.
• For mange utsatte er oppvekstsituasjonene sammensatt med mange risikofaktorer til stede i tillegg til vold, noe som gjør det vanskelig å skille ut den rene effekten av vold. Det som er viktig er uansett at disse barna har langt dårligere utsikter til et friskt og godt liv enn barn som ikke lever i denne.

Studier av seksuell helse viser at seksuelle overgrep i barndommen er relatert til seksuell risikoatferd i ungdomsalder eller voksen alder. Seksuell risikoatferd beskrevet i disse studiene inkluderer lav debutalder, høyere antall partnere, kombinasjon av rus og sex, manglende prevensjonsbruk, sex for betaling og kombinasjonen rus og sex.

2. Helseeffekter av medisinske undersøkelser

Det finnes ikke studier som har fulgt opp barn over lang tid eller som har sammenlignet grupper av barn som har blitt undersøkt, med barn som ikke er blitt undersøkt. Studiene som er gjort viser imidlertid entydig at en stor andel av de undersøkte barna har uoppdagede helseproblemer og dårlig tannhelse. Det er vanskelig å se for seg at det ikke skulle være nyttig for barna å få disse problemene kartlagt og fulgt opp. Den norske CARE-studien fant også at en stor del av barna hadde uoppdagede helseproblemer. Det samme er funnet i kvalitetsregisteret i sosialpediatri på St. Olavs hospital. Blant pasientene på St. Olav var mange av helseproblemene ikke relatert til forholdet som lå til grunn for undersøkelsen.

3. Nytte av medisinske undersøkelser for barnevernet

Studiene som ble identifisert som relevante var svært få. De få studiene som ble identifisert viste imidlertid at det er en sammenheng mellom medisinske undersøkelser og utfall i saken, og at anbefalinger knyttet til medisinske forhold ved barnet i stor grad ble fulgt opp av barnevernstjenesten etter en tverrfaglig helseundersøkelse. Videre viste den norske CARE-studien at rapporter fra den tverrfaglige helseundersøkelsen ble aktivt brukt i beslutningstaking i barnevernet, og viste seg særlig relevante når saken ble lagt frem for fylkesnemnda eller retten. Samtidig viste alle de aktuelle studiene at det er noen praktiske forhold som står i veien for at samarbeidet mellom helsetjenesten og barnevernet skal være smidig og for mest effektiv bruk av helseundersøkelsen. Portvoktere i barnevernet, barnevernets vurderinger for behov for helsekartlegginger og hvordan rapporter skrives og hvem som er ansvarlig for oppfølging, er alle vesentlige punkter som potensielt fremmer eller hindrer effektiv bruk av helseundersøkelser i barnevernets arbeid. Det er mangel på systematisk forskning på modeller for helseundersøkelser, og dermed er det også vanskelig å konkludere med hvilken modell som best vil kunne ivareta de identifiserte barrierene for god samhandling og skape best mulige forutsetninger for at medisinske undersøkelser skal oppleves som nyttig i barnevernets beslutningsarbeid.

Modeller for helsekartlegging i andre land

I høringsnotatet fremkommer det at: "Ifølge en systematisk oversikt fra 2012, er kunnskapsgrunnlaget for effektive tiltak for forbedret helse og tilgang til helsetjenester for barn og unge som plasseres utenfor hjemmet, på et tidlig stadium".

"I en ny systematisk oversikt (Mensah et al., 2020) påpekes nødvendigheten av å øke kunnskapsgrunnlaget rundt effekter av organisatoriske modeller for helsefremmende tjenester til barn og unge som plasseres utenfor hjemmet. I gjennomgangen blir det ikke funnet et godt nok grunnlag for å kunne si noe om hva som er gode modeller å anbefale, og dermed anbefales det at når modeller implementeres må disse evalueres og slik bidra til et større kunnskapsgrunnlag på feltet. I en publikasjon tilknyttet CARE-prosjektet, peker forskerne på nødvendigheten av videre forskning for å få mer kunnskap om hvordan best kombinere instrumenter for kartlegging og screening av barn og unge som plasseres utenfor hjemmet. CARE-studien fremheves som særlig sentral ved at den vil tilby unik kunnskap om behov for helsehjelp og utvikling for barn og unge med høy risiko for problemutvikling".

I Europa er ulike systemer for helsekartlegging beskrevet i rapporten "Health care in Europe for children in societal out-of-home care". Rapporten er basert på en spørreundersøkelse gjennom det EU-finansierte prosjektet Models of Child Health Appraised (MOCHA). Kartleggingen omfattet 24 europeiske land. 

Modeller i Europa

Flere europeiske land har pålegg om helsekartlegging av barn som myndighetene overtar omsorgen for. Disse landene har retningslinjer for hva helsekartleggingen skal inneholde, men det er liten grad av standardisering.

De viktigste funnene fra kartleggingen:

• Somatisk helse: Kartlegging er pålagt eller anbefalt i 12 land. Av disse har 5 land standardiserte prosedyrer.
• Tannhelse: Kartlegging er pålagt i ett land (England).
• Psykisk helse: Screening for psykiske vansker er pålagt i ett land (England). Ingen land har pålegg om kartlegging av vold og overgrep, kriminalitet eller seksuell helse.
• Vaksinasjoner: Kun ett land (England) gir eksplisitt anbefaling om å kartlegge vaksinasjonsstatus.
• Forebyggende helsetjeneste: Ett land (Irland) har obligatorisk veiledning av fosterforeldre.

England: The Systematic Comprehensive Approach

I Europa er det England som har de mest spesifikke retningslinjene og det høyeste ambisjonsnivået. Ansvaret for helsekartleggingen ligger på nasjonalt nivå og utføres av egne leger og sykepleiere med spesialkompetanse. Retningslinjene anbefaler bruk av spørreskjemaet Strengths and Difficulties Questionnaire (SDQ) som screening for psykiske vansker. Det gis ikke konkrete anbefalinger om andre instrumenter, men det er definert fem kvalitetsindikatorer for helsekartleggingen:

• Andel med utført somatisk helsekontroll
• Andel med utført tannlegeundersøkelse
• Andel med komplette vaksinasjoner
• Andel screenet for utviklingsproblemer
• Andel screenet for psykiske vansker (SDQ)

The Systematic Comprehensive Approach inkluderer også videre oppfølging av barn og ungdommer som gjennomgår helsekartlegging.

Danmark: Mariagerfjord – lokal modell

Mariagerfjord-modellen består av kontroller som utføres av helsesykepleiere, som samarbeider med barneleger. Utfra beskrivelsen fremstår modellen som utilstrekkelig i forhold til ambisjonsnivået som er satt for den nye norske modellen.

Sverige: Uppsala län

Uppsala Län har utviklet en egen modell som består av somatisk legeundersøkelse og innhenting av informasjon fra tannlege. Det gjøres tannlegeundersøkelse hvis det er gått mer enn et år siden forrige undersøkelse. Klinikken står i kontakt med barne- og ungdomspsykiatrisk kompetanse som kan kalles inn ved behov. Undersøkelsen inkluderer ikke systematisk kartlegging av psykisk helse. Det gjøres heller ikke kartlegging av evnenivå, daglig fungering, traumer eller tilknytning.

USA: The Medical Home for Children in Foster Care

I USA foregår helsekartlegging etter retningslinjer fra American Academy of Pediatrics. Disse ble laget i 1988 og er fortsatt i bruk. Kartleggingen består av to deler, en «initial health screening visit» som skal utføres innen 72 timer etter omsorgsovertagelse og en «comprehensive health assessment» som skal utføres innen 30 dager.

«Comprehensive health assessment» består av følgende:

• Somatisk sykehistorie og legeundersøkelse
• Screening for mishandling og omsorgssvikt
• Screening for utviklingsproblemer
• Psykiatrisk screening
• Kartlegging av traumer
• Kartlegging av skoleprestasjoner
• Kartlegging av tannhelse
• Kartlegging av vaksinasjonsstatus
• Undersøkelse av syn og hørsel

Det finnes ikke noen standardisert protokoll for kartleggingen, og det anbefales ikke spesifikke undersøkelsesinstrumenter.

Læring for Norge fra utenlandske modeller

Det er solid evidens fra mange land for at barn under myndighetenes omsorg har høy forekomst av helseproblemer og stort behov for helsekartlegging. Det finnes imidlertid ikke standardiserte modeller, og det er i liten grad gjort systematiske evalueringer. Når en konkret modell for helsekartlegging skal utformes i Norge, er det begrenset med kunnskap å bygge på fra utlandet.

Premisser for helsekartlegging

Informasjon og medvirkning

Målet med en helsekartlegging må være barnets beste. Helsekartlegging må derfor gjøres oversiktlig, tydelig og forståelig for barn og foreldre/omsorgspersoner, og barnet må oppleve å få medvirke. Kartlegging og oppfølging bør skje i et nært og tillitsbasert samarbeid med barnet og omsorgsgiver.

Det bør utarbeides standardisert skriftlig informasjon til barn og foreldre/omsorgspersoner om hva en helsekartlegging innebærer, hva den kan si noe om (og begrensninger), hva den skal brukes til, samt skjema for informert samtykke. Videre må det sikres at denne informasjonen meddeles barn og unge på en slik måte at barnet forstår intensjonen med kartleggingen og hvordan den skal gjennomføres og benyttes.

For å unngå tillitsbrudd, må det sikres at informasjonen ikke benyttes utover det barnet og foreldre/omsorgspersoner har fått informasjon om. Der barn og/eller foreldre/omsorgspersoner ikke samtykker til helsekartlegging, må det jobbes med å motivere dem, samtidig som barneverntjenesten må vurdere hvordan barnets mulige helseutfordringer best kan ivaretas.

Tverrfaglig helsekartlegging

I utkastet sitt til rapport fremholder Bufdir at formålet med kartleggingen er en helsestatus ved plasseringstidspunkt og tilstrekkelig informasjon til å avdekke eventuelle behov for tiltak. I motsetning til en ren helsefaglig kartlegging, med mål om å kartlegge behov for utredning, diagnose og helsehjelp, skal en tverrfaglig tilnærming samtidig sikre en vurdering av helse og utvikling også fra et sosial, oppvekst og miljøperspektiv. De påpeker at sentrale elementer, som barnets adferd eller reaksjoner er fenomener hvor perspektivet i seg selv, er avgjørende for om det dreier seg om en helse eller barnevernfaglig vurdering.

Helsedirektoratets vurdering er at tverrfaglighet i helsekartlegging kan forstås på ulike måter, men understreker betydningen av helsefaglig kompetanse. Gitt disse barnas økte risiko for særlige helseutfordringer, anbefaler Helsedirektoratet at barnets helhetlige helsetilstand vurderes, herunder psykisk helse og rus, somatisk helse, tannhelse og seksuell helse. Deretter blir det viktig å benytte barnevernfaglig kompetanse til å gjøre disse helseopplysningene nyttige for både barneverntjeneste og andre.

Oppfølging av helsekartlegging

Mange av barna i målgruppen har allerede mistet tillit til hjelpeapparatet etter ulike utredninger som ikke har resultert i endring. En helsekartlegging og ev videre helsehjelp må derfor innebære konkrete tiltak, som oppleves nyttige for barnet og foreldre/omsorgspersoner. Som en følge av dette, er Helsedirektoratets vurdering at en helsekartlegging bør medføre en forpliktelse for barneverntjenesten til å følge opp anbefalingene som gis etter en helsekartlegging. Videre må det legges til rette for at foreldre/omsorgspersoner/institusjon og ev andre relevante aktører/tjenester får tilgang til nødvendige resultater av kartleggingen, slik at de er best mulig rustet til å ivareta omsorgen for barnet og ev oppfølgingsbehov.

Tilrettelegging og oppfølging av anbefalinger påpekes også i Autismeforeningen sitt høringsinnspill:

"Barn flyttes i dag på feil grunnlag; av mangel på tilrettelegging/tjenester som ender i omsorgsoverdragelse. Barn skal ikke flyttes pga. mangel på kommunale tjenester og før tiltak er igangsatt".

Uavhengig av om barnet bor hjemme eller ikke, bør barneverntjenesten ha ansvar for å legge til rette for at barnet møter til konsultasjoner i helsetjenesten for å sikre nødvendig utredning og/eller behandling. Dette ansvaret vil naturligvis delegeres til foreldre/omsorgspersoner, fosterhjem eller institusjon som utøver den daglige omsorgen, avhengig av hvor barnet bor. Men det overordnede ansvaret bør tillegges barneverntjenesten. For barn over 16 år og som er helserettslig myndige, kan det være en utfordring dersom de ikke ønsker helsehjelp. Det er likevel viktig å jobbe med å motivere og tilrettelegge for både helsekartlegging og videre helsehjelp som gjør det mulig for barnet å ta imot hjelp.

Helsedirektoratet anbefaler at det inngås samarbeidsavtaler mellom de aktuelle tjenestene om å følge opp anbefalinger fra helsekartleggingen. Dette innebærer at helsepersonell som bistår i kartleggingen forpliktes til å henvise videre dersom de vurderer at det er behov for helsehjelp (vedlegg 1). Det kan være til fastlege og/eller tannhelsetjeneste eller til spesialisthelsetjeneste.

Når det gjelder videre oppfølging, må det tilrettelegges for strukturer som sikrer barnet kontinuitet i helsehjelpen og at anbefalinger fra helsekartleggingen følges opp. Det bør derfor også avklares, ev i samarbeid med barnet, hvorvidt det er hensiktsmessig at barnet ev bytter til fastlege som er geografisk nærmere der barnet befinner seg.

Når det gjelder plasseringer som fører til brudd i fosterhjem, bør dette også ses i sammenheng med rekruttering og oppfølging av fosterhjemmene. Kartleggingsteamene vil etter hvert opparbeide seg erfaring med og få god kompetanse i hvordan informasjon om barnets helsetilstand kan bidra til bedre hjelp til barnet og familien. På sikt bør det vurderes om denne kompetansen kan benyttes også ved rekruttering av fosterhjem og i bistand til veiledning og oppfølging av fosterhjem.

Mulige utfordringer

Helsedirektoratet vil også påpeke mulige risiko ved å innføre rutinemessig helsekartlegging. En risiko kan være at helsemessige årsaksforklaringer vender søkelyset bort fra barnets reaksjoner og kompenserende tilpasning til mulige utviklingshemmende omsorgsbetingelser. Og at synlige helseproblemer hos barnet får oppmerksomhet på bekostning av andre faktorer som kan true barnets utvikling og helse. Helsedirektoratets vurdering er at det er en mulig risiko for at helsekartlegging kan bidra til fokus på sykdom og symptomer, heller enn et friskhetsfokus. Ev symptomer kan være en normalreaksjon på en unormal situasjon. Videre er det en fare for at reaksjoner på omsorgssvikt tolkes som uttrykk for atferdsproblemer. Dette påpekes også i flere høringsinnspill, bl.a. Bufetat Øst som vektlegger betydningen av en multisystemisk (helhetlig undersøkelse som omfatter hele barnets livssituasjon, herunder barnet selv, familien, nærmiljø og skolesituasjon, samt venner og fritid) og Forandringsfabrikken som påpeker at for stort fokus på psykisk helse kan bidra til en sykeliggjøring av barnet. Dette understreker betydningen av høy kompetanse. Helsedirektoratet anbefaler derfor at kartleggingsteamet sikres høy kompetanse i differensialdiagnostikk knyttet til sykdom og traumebaserte symptomuttrykk.

Det vil likevel være slik at noen barn og/eller foreldre/omsorgspersoner eller barneverntjenester kan være uenige i vurderinger og anbefalinger etter en helsekartlegging. Det legges til grunn at kartleggingsteamet gjennomgår rapporten med barn og foreldre/omsorgspersoner/institusjon og barneverntjeneste i tilbakemeldingsmøter. Dersom det oppstår uenighet om resultat av kartleggingen og/eller anbefalingene, kan barnet og foreldre/omsorgspersoner eller barneverntjenesten be om at deres vurderinger eller kommentarer, legges inn i rapporten. Slik vil barnets og foreldre/omsorgspersoners tilbakemeldinger foreligge, dersom rapporten benyttes på et senere tidspunkt.

En «second opinion» vil være ressurskrevende og bør være unntaket. I særlig krevende saker med stor uenighet, kan det være grunnlag for å vurdere sakkyndig utredning.

Helsedirektoratets vurdering er at innføring av en helsekartlegging fordrer oppbygging av kompetanse til å ivareta de behovene disse barna har både i barneverntjeneste, Bufetat, fosterhjem og institusjoner. En helsekartlegging må innrettes slik at den sikrer kunnskap om barnets helse som fører til konkrete tiltak og dermed oppleves meningsfull. Det fremgår ikke av høringsnotatet hvilke konkrete tiltak som følger av innføring av helsekartlegging mht. utfordringer knyttet til å rekruttere tilstrekkelig med fosterhjem og institusjoner med tilstrekkelig kompetanse. Flere høringsinstanser påpeker også utfordringer med mangel på egnede tiltak og valgmuligheter. Og behovet for å videreutvikle tilstrekkelig spesialisert og differensiert kompetanse og tjenestetilbud innen barnevernet, slik at barn og unge kan få de tiltak og tjenester som ivaretar behovene helsekartleggingen avdekker. Dette henger sammen med de forpliktelser ulike sektorer må ha til oppfølging av anbefalinger fra en helsekartlegging. Det kan også omfatte nødvendig oppfølging og veiledning til fosterhjem og institusjoner for å redusere utilsiktede flyttinger.

Helsetilsynet understreker også dette i sitt høringsinnspill; innføring av en helsekartlegging kan ha negative konsekvenser dersom det avdekkes behov som i liten grad kan avhjelpes av helsetjenestene, men medfører større utfordringer med å finne rett tiltak og fosterhjem. De sier videre:

• Helsetjenesten har en etisk forpliktelse til å tilby riktig behandling i helsetjenesten når det avdekkes og identifiseres helsemessige behov hos barn.
• Bufetat har en forpliktelse til å overholde bistandsplikten og finne et omsorgstilbud som ivaretar barnets behov.

Dersom helsekartleggingen ikke avdekker behov for videre helsehjelp, bør ev senere indikasjon følges opp via ordinære tjenester.

Oppgaver som i rapporten tillegges psykologspesialister kan i noen grad ivaretas av barne- og ungdomspsykiatere. Pga. særlige utfordringer med tilgang på barne- og ungdomspsykiatere benyttes i hovedsak psykologspesialist i rapporten. Det er også begrenset tilgang til barneleger med sosialpediatrisk kompetanse. Her vil det være behov for å satse på økt rekruttering og opplæring. Mulige utfordringer med å rekruttere kvalifisert personell blir nærmere omtalt i kapittel om Ressursbruk.