Kapittel 12Helsekartlegging og pakkeforløp for tidlig kartlegging og utredning av psykisk helse og rus hos barn i barnevernet

Det er igangsatt flere tiltak nasjonalt for å sikre bedre helsehjelp til barn i barnevernet. Disse tiltakene må ses i sammenheng, noe som er en forutsetning for at tiltakene skal få størst mulig effekt.

Helsedirektoratet fikk i TB2021 i oppdrag å utvide Pakkeforløp for tidlig kartlegging og utredning av psykisk helse og rus hos barn i barnevernet med somatisk helse. Helsedirektoratet har i tillegg vurdert at Pakkeforløpet, i likhet med helsekartleggingen, også bør omfatte tannhelse og seksuell og reproduktiv helse. Etter avtale med HOD er dette oppdraget utsatt til 2022.

I deloppdrag 5 om Helsekartlegging har Helsedirektoratet fått i oppdrag å vurdere om helsekartleggingen på sikt kan inkluderes i Pakkeforløpet.

Jf. kapittelet om Grunnlag for rapporten, er det utfordrende å beskrive en mulig integrering i et Pakkeforløp som ennå ikke er ferdigstilt mht. utvidelse av somatisk helse, tannhelse og seksuell helse.

Integrering av helsekartlegging for barn som plasseres utenfor hjemmet

Helsedirektoratet legger til grunn at en integrering av helsekartlegging i Pakkeforløpet forutsetter at helsekartleggingen igangsettes på et tidligere tidspunkt enn ved omsorgsovertakelse. Dermed vil en integrering i Pakkeforløpet ha implikasjoner for både tidspunkt og målgruppe. Endring av tidspunkt og målgruppe kan også utfordre formålet med helsekartlegging, men ikke det overordnede målet om å sikre barnet videre tiltak og oppfølging.

En mulig utvidelse av tidspunkt og målgruppe er noe som bør vurderes på sikt, når Pakkeforløpet er ferdigstilt. Under følger en kort beskrivelse av Helsedirektoratets vurderinger knyttet til integrering av helsekartlegging i Pakkeforløpet for barn som plasseres utenfor hjemmet.

For barn som er i Pakkeforløpet p.t., vil psykisk helse og rustjenester være koblet på og bistå barneverntjenesten med vurdering eller kartlegging/utredning og/eller behandling. Dersom omsorgsovertakelse blir aktuelt, vil barnet og foreldre/omsorgspersoner få tilbud om helsekartlegging. Anmodning går da fra barneverntjenesten til Bufetat og videre til spesialisthelsetjenesten som får ansvar for å gjennomføre helsekartleggingen, jf. anbefalinger i kapittel om Anmodning om helsekartlegging.

Pakkeforløpet anbefaler p.t. at barneverntjenesten har plikt til å vurdere behov for kartlegging/utredning av psykisk helse og rus når det åpnes undersøkelsessak, samt begrunne vurderingen. Jf. Helsedirektoratets anbefaling om at barneverntjenesten bør få plikt til å tilby helsekartlegging, kan denne anbefalingen få implikasjoner når det gjelder kriterier for igangsetting av Pakkeforløpet, slik disse er beskrevet p.t.

Dette er også en grunn til at det anbefales å utsette innføring av helsekartlegging til 2022, inntil utvidelsen av Pakkeforløpet er ferdigstilt og grunnlag for igangsetting av Pakkeforløpet er avklart. Bufdir skriver bl.a. i sitt utkast til rapport at tverrfaglig helsekartlegging gjennomføres fordi barnet tilhører en indikert målgruppe, men uavhengig av indikasjon hos det enkelte barn. Pakkeforløpet iverksettes p.t ved indikasjon hos barnet.

Helsekartlegging og Pakkeforløpet bør ses i sammenheng slik at de kan understøtte og utfylle hverandre. Ved å integrere helsekartleggingen i Pakkeforløpet, vil samarbeidet mellom helsetjenester og barnevernstjenester skje innenfor rammen av Pakkeforløpet der ansvar for de ulike tjenestene og nivåer av tjenester er beskrevet. I tillegg vil dette samarbeidet ytterligere forsterkes gjennom samarbeidsavtaler.

Integrering av helsekartlegging på sikt

Under følger Helsedirektoratets vurderinger mht. hvordan helsekartlegging kan integreres i Pakkeforløpet på sikt. Helsedirektoratet understreker imidlertid at arbeidet med å utvide Pakkeforløpet kan få implikasjoner for de vurderinger og anbefalinger som følger i dette kapittelet.

Helsedirektoratet anbefaler at helsekartlegging på sikt integreres i Pakkeforløpet, når pakkeforløpet er ferdigstilt og også omfatter somatisk helse, tannhelse og seksuell helse. Det bør da legges til rette for at barn og unge tilbys helsekartlegging tidlig i barnevernsforløpet. Barnets helse og fungering bør fortrinnsvis kartlegges før barneverntjenesten konkluderer sin undersøkelse med henleggelse, hjelpetiltak eller tvangstiltak.

Bakgrunnen for å anbefale en utvidelse av målgruppen på sikt, er som nevnt at en kartlegging av helsetilstand tidlig i et barnevernsforløp kan bidra til å unngå at barn lever med ubehandlede helseutfordringer, samt at det kan være viktig informasjon mht. innretning og iverksettelse av tiltak og oppfølging.

Dersom det blir besluttet at barneverntjenesten ikke får plikt til å tilby helsekartlegging, ev at Bufetat ikke får bistandsplikt ved anmodning fra barneverntjenesten, kan modellen fra Stillasbyggernes omtalt under, være hensiktsmessig. Men det bør vurderes nærmere om og ev hvordan helseansvarlige, som ikke er helsepersonell, kan ivareta psykisk helse og rus, seksuell helse, somatisk helse og tannhelse i tilstrekkelig grad.

Pakkeforløpet kan på sikt sikre barn og unge kartlegging og utredning av ev helseutfordringer, samt sikre videre helsehjelp dersom det avdekkes behov for dette. En integrering av helsekartlegging i Pakkeforløpet, bidrar til at vi unngår at barn må vente til vurdering eller beslutning om plassering utenfor hjemmet, før de sikres nødvendig kartlegging og utredning.

En helsekartlegging, uavhengig av tidspunkt, vil innebære at de helseopplysningene som finnes om barnet, og ev foreldre/omsorgspersoner, sammenstilles og behovet for supplerende opplysninger vurderes.

Jf. rapportens vurderinger og anbefalinger bør helsekartlegging resultere i vurderinger og anbefalinger av både somatisk helse, psykisk helse og rus, tannhelse og seksuell helse som kan ha betydning for barnets behov for tiltak og oppfølging videre. Generelt vil de faglige vurderingene og anbefalingene som er knyttet til barn som plasseres utenfor hjemmet også gjelde for andre barn i barnevernet.

Helsekartlegging som ledd i en undersøkelsessak kan få praktiske og økonomiske implikasjoner. Samtidig bør ikke økonomiske forhold bidra til å frata barn som har behov for en helsekartlegging et slikt tilbud, jf. NOU 2012:5 Bedre beskyttelse av barns utvikling.

Målgruppe og formål

Helsedirektoratet anbefaler at helsekartlegging på sikt legges til et tidligere tidspunkt i barnevernsforløpet. Dette innebærer en utvidelse av målgruppen. Formålet vil i hovedsak være det samme for både den opprinnelige målgruppen og en ev utvidet målgruppe. En tidlig helsekartlegging vil i større grad innfri formålet om å sette barneverntjenesten bedre i stand til å sette inn tiltak som gir barn forsvarlig omsorg og oppfølging. Barn som bor hjemme med barneverntiltak har i stor grad de samme risikofaktorene for helseutfordringer som de barna som flyttes ut av hjemmet.

Tidspunkt

Informasjon om helsekartlegging, gjennomføring og videre oppfølging må settes inn i en sammenheng som fremstår som meningsfull og nyttig for barnet og familien. Helsekartleggingen skal hjelpe barnet og de rundt med å finne gode tiltak. En helsekartlegging på et tidligere tidspunkt, hvor omsorgsplassering ikke er aktualisert som tema, kan oppleves som en tryggere ramme. En tidlig helsekartlegging kan også bidra til at barnet ikke opplever ansvar for en beslutning om omsorgsovertakelse, dersom dette blir aktualisert på et senere tidspunkt.

En tidlig helsekartlegging kan bidra til at barneverntjenesten, men også barnet og foreldre/omsorgspersoner får informasjon om barnets helse, som kan ha stor betydning for hvordan foreldre/omsorgspersoner yter omsorg til barnet. Det vil også gjøre det mulig å iverksette konkrete og målrettede tiltak fra barnevernet tidligere, der det er behov for det, og potensielt bidra til å forhindre en omsorgsovertakelse.

Jf. anbefaling om tidspunkt for helsekartlegging og anbefaling om samtykkebasert helsekartlegging for barn som plasseres utenfor hjemmet, bør det legges til rette for fleksibilitet mht. når det er hensiktsmessig å gjennomføre en helsekartlegging, også i en undersøkelsessak.

Uavhengig av når og hvordan barn og unge kommer inn i barnevernet, bør helsekartlegging tilbys så tidlig som mulig. Dersom tidspunktet for helsekartlegging flyttes til tidlig i undersøkelsessaken, vil bl.a. sped- og småbarn bli en naturlig del av målgruppen, jf. høringsnotatets spørsmål om hvorvidt denne gruppen bør omfattes av helsekartlegging.

Målsetting for Pakkeforløpet

Pakkeforløpet p.t. beskriver ansvar, oppgaver og samarbeid mellom den kommunale barnevernstjenesten, kommunal helse- og omsorgstjeneste og psykisk helsevern for barn og unge. Pakkeforløpet beskriver en systematisk og rutinemessig måte å jobbe på, med formål å sikre kartlegging og utredning av psykisk helse og rus, slik at barnet kan få nødvendig helsehjelp ved behov. Kriterier for igangsetting av Pakkeforløpet p.t. følger under.

Barnevernstjenesten skal, som en del av sin undersøkelse, innhente informasjon om barnet og familien for å vurdere start av pakkeforløpet. Barnevernstjenesten skal skriftlig dokumentere hvorfor/hvorfor ikke forløpet har startet innen 12 uker etter det er besluttet undersøkelse. Det presiseres at vurdering av igangsetting av Pakkeforløpet skal vurderes så tidlig som mulig i perioden barnevernstjenesten foretar undersøkelse etter barnevernsloven § 4-3, eller når vilkårene er oppfylt også utover undersøkelsessaken der det ikke var grunnlag for oppstart av Pakkeforløpet i løpet av undersøkelsessaken. Dette innebærer at barnevernstjenesten er gitt et ansvar for fortløpende å foreta en vurdering av behovet for kartlegging og utredning av barnets psykiske helse og ev rusproblemer.

Ved en integrering av helsekartlegging, er Helsedirektoratets vurdering at barneverntjenesten bør tilby helsekartlegging i løpet av undersøkelsesperioden. Jf. anbefaling om at helsekartlegging bør være samtykkebasert, er dette et tilbud til barnet og foreldre/omsorgspersoner. Dersom de ikke ønsker en helsekartlegging, kan tilbudet gjentas i løpet av undersøkelsessaken, dersom det vurderes som aktuelt. Ev kan en helsekartlegging utebli eller gjennomføres i forbindelse med en plassering utenfor hjemmet, dersom det blir aktuelt.

Det ligger også i Pakkeforløpet at barn og unge skal få nødvendig helsehjelp (behandling og oppfølging) når det gjennom kartlegging og utredning avdekkes behov for dette. Ved integrering av helsekartlegging i Pakkeforløpet, bør helsekartlegging ha tilsvarende formål.

Beskrivelsen av Pakkeforløpet under tar utgangspunkt i Pakkeforløpet p.t., som omhandler psykisk helse og rus. Noen av beskrivelsene under kan endre seg i forbindelse med utvidelse med somatisk helse, tannhelse og seksuell og reproduktiv helse.

Pakkeforløpet sikrer nødvendig samarbeid mellom helse- og barnevernstjenester, og ivaretar samarbeid mellom de ulike nivåene i, både innen helse og barnevern. Ansvars- og oppgavedeling tydeliggjøres i et standardisert forløp.

Pakkeforløpet starter når barnevernstjenesten vurderer at ett eller flere av disse kriteriene er til stede:

• Barnet ønsker hjelp for sine psykiske vansker eller rusmiddelproblemer, og/eller når foreldre/omsorgspersoner ønsker at barnet skal få hjelp for sine psykiske vansker eller rusmiddelproblemer.
• Akutte symptomer på psykiske vansker eller lidelser.
• Barnevernstjenesten vurderer at det er behov for at helsetjenesten kartlegger barnets behov for psykisk helsehjelp eller rusmiddelproblemer.
• Når bekymringsmeldingen til barnevernstjenesten kommer fra helsetjenesten, er det ofte grunnlag for å starte forløpet.

Det er vesentlig at informasjon og vurderinger som allerede er innhentet og utarbeidet, legges til grunn for vurdering av behov for ytterligere undersøkelser. Dette er i samsvar med anbefalinger om første fase i en helsekartlegging.

Det understrekes også at Pakkeforløpet skal reaktiveres dersom behov for psykisk helsehjelp oppstår på et senere tidspunkt. Barneverntjenesten skal starte Pakkeforløpet, også utover undersøkelsessaken, der det er indikasjon på at barnet eller ungdommen kan ha behov for psykisk helsehjelp. Hvis barnet bor i barnevernsinstitusjon eller fosterhjem, bør barnevernsinstitusjonen eller fosterhjemmet kontakte den kommunale barnevernstjenesten for å ta initiativ til å starte eller reaktivere Pakkeforløpet ved behov.

Stillasbyggerne

Stillasbyggerne ved Ahus gjør i dag en helhetlig vurdering av helse- og omsorgsbehovene til barn som er plassert utenfor hjemmet, som grunnlag for sitt videre arbeid. De anbefaler at helsekartlegging gjøres på et tidligere tidspunkt og skisserer en modell for helsekartlegging som del av Pakkeforløpet.

Modellen legger til grunn at Pakkeforløpet starter når undersøkelsessak åpnes i barneverntjenesten. Videre ser de for seg at det etableres en funksjon som helseansvarlig i barneverntjenesten, tilsvarende det som finnes i barneverninstitusjoner.

Helseansvarlig er sammen med saksbehandler/kontaktperson og teamleder eller tilsvarende funksjon med fagansvar ansvarlig for innhenting av opplysninger, særlig i undersøkelsesfasen. Stillasbyggernes erfaring er at det finnes mye informasjon, men at det er behov for å samle og analysere informasjonen og nedtegne det i en rapport.

Helseansvarlig vil, sammen med leder ha ansvar for å bistå saksbehandler/kontaktpersoner med å analysere dokumentasjon og skrive oppsummeringsrapporter. Helseansvarlig kan bistå kontaktperson med å identifisere og vurdere sentrale kriterier i ulike helseopplysninger.

For at funksjonen helseansvarlig skal lykkes, vil det være behov for kompetanseheving på hvordan relevant og nødvendig informasjon kan innhentes. Stillasbyggerne kan på forespørsel bidra med veiledning og implementeringsstøtte via et planlagt kompetansesenter, men dette er ikke ferdig utviklet ennå. Det er også viktig å understreke at det ofte finnes kompetanse i kommunen og blant (tidligere) samarbeidspartnere til å bistå i dette arbeidet.

Hvem som vil være informanter i Stillasbyggernes helsekartlegginger vil variere, men et minimum er de som er i Gruppe 1. Ved behov benyttes også informanter fra Gruppe 2. Deretter gjøres det en vurdering av om denne kartleggingen gir tilstrekkelig informasjon eller om det er behov for ytterligere undersøkelser.

Helsedirektoratet har vært i dialog med Stillasbyggerne underveis i prosessen og de har også deltatt i referansegruppen. Helsedirektoratets vurdering er at Stillasbyggerne sitt forslag til hvordan helsekartlegging kan integreres i Pakkeforløpet, i stor grad samsvarer med direktoratets anbefaling.

Dersom det blir besluttet at barneverntjenesten ikke får plikt til å tilby helsekartlegging, ev at Bufetat ikke får plikt til å bistå ved anmodning fra barneverntjenesten, vil som nevnt Stillasbyggernes modell være en god løsning for å sikre at helseopplysninger analyseres og sammenstilles for alle barn i barnevernet. Helsedirektoratet ser imidlertid at det er en risiko ved at helseansvarlige ikke er helsepersonell og dermed ikke vil ha forutsetninger for å avdekke endel helseutfordringer når det gjelder psykisk helse og rus, seksuell helse, somatisk helse og tannhelse. Det bør derfor vurderes nærmere hvordan dette best mulig kan ivaretas i modellen deres.