Kapittel 4Vurderinger av effekter av skolemåltid

Innføring av skolemåltid har blitt omtalt som et tiltak som kan gi mange gunstige effekter på ulike målområder. I en kartlegging av skolemåltid i EU identifiseres seks vanlige begrunnelser for å tilby skolemåltid: å forebygge eller redusere overvekt/fedme og senere livsstilssykdommer; å lære barn om ernæring og sunne vaner; å håndtere ustabil tilgang til mat for barn fra lavinntektsfamilier, å støtte utdanningsmessige, sosiale og økonomiske utfall for barn og familier, å skape et rom for barn for å utvikle vennskap, sosiale ferdigheter og lære lokale tradisjoner, og å respondere til bekymringer knyttet til miljø og bærekraft (Bruckmayer et al., 2021). Det foreligger imidlertid ikke dokumentasjon for alle disse mulige effektene. Få land evaluerer sine ordninger (Bruckmayer et al., 2021; E. Patterson et al., 2022) For vår analyse tar vi utgangspunkt i utfallene identifisert i kunnskapsoppsummeringen til FHI. I dette kapitlet vil vi derfor beskrive mulige effekter av skolemåltid på kosthold/helse, overvekt, læring, trivsel, bærekraft og sosial ulikhet.

4.1 Effekt på kosthold og helse

Kostholdet har en stor betydning for helsen. Et usunt kosthold er en av de viktigste risikofaktorene for ikke-smittsomme sykdommer og for tidlig død både i Norge og i resten av verden (Viewpoint Collaborators, 2020; WCRF et al., 2007; WHO, 2003). Det norske sykdomsbyrdeprosjektet har trukket fram usunt kosthold som en av de ti store folkehelseutfordringene i Norge (FHI, 2018). Helsedirektoratet har beregnet at det er betydelig helsegevinst av at befolkningen forbedrer kostholdet slik at det er mer i tråd med kostrådene (Helsedirektoratet, 2016b). Forskning viser at målrettede skolebaserte tiltak for å bedre barns kosthold har positiv effekt på barns kosthold (Micha et al., 2018; Pineda et al., 2021). Kunnskapsoppsummeringen til FHI viser at det også er nokså god dokumentasjon for at gratis skolemåltid kan ha positive effekter på kostholdet hos barn og unge, avhengig av skolemåltidets kvalitet, innhold og elevenes preferanser. Et universelt gratis skolemåltid kan ha særlig effekt for barn med lav sosioøkonomisk status. Dette ble illustrert i en norsk studie der den positive kostholdseffekten av skolemåltidet var størst blant elever med lav sosioøkonomisk status (Vik et al., 2019) og i en svensk studie (P. E. Colombo et al., 2020). FHI påpeker at flere av studiene som er gjennomført i Norge og Norden er begrenset av metodiske svakheter og at det  er behov for flere kontekstrelevante studier av høyere kvalitet (FHI, 2022a).

Flere studier vurdert av FHI som av god kvalitet, rapporterer økning i inntak av grønnsaker, nøtter, belgvekster og fisk som effekt av gratis skolemåltid (R. Andersen et al., 2015; R. Andersen et al., 2014; Sabinsky et al., 2019). En norsk studie viste 56 %, 21 % og 17 % økning i inntaket av frukt, grønnsaker og fisk som effekt av gratis skolemåltid (Illøkken et al., 2017). Spesifikke effektestimater som vi kunne hente ut av FHIs oppsummering er detaljert beskrevet i vedlegg 3.

Beregning av helsegevinst i Global Burden of Disease (GBD)-prosjektet

For å tallfeste og verdsette helseeffekter av skolemåltid benyttes det en metodikk som er basert på Global Burden of Disease (GBD)-data. Denne metodikken har vært brukt tidligere av Helsedirektoratet for å beregne potensielle effekter av endringer i kosthold (Helsedirektoratet, 2011, 2016a) og estimere samfunnskostnader forbundet med forskjellige sykdommer og risikofaktorer (Helsedirektoratet, 2015b, 2016c, 2019). Detaljert beskrivelse av GBD-prosjektet og den benyttede metodikken samt de antatte forutsetningene er gitt i avsnittene som følger.

GBD-prosjekt er et internasjonalt ledende prosjekt som på en systematisk og vitenskapelig måte estimerer helsetap og død som følge av sykdommer, skader og risikofaktorer (FHI, 2019a; GBD Secretariat, 2015; Vos et al., 2015). Disse estimatene er fordelt på alder, kjønn, og geografisk område, og er presentert over tid. Den siste studien fra GBD-prosjektet er Global Burden of Diseases, Injuries, and Risk Factors Study 2019. Denne studien er en analyse av nivåer og trender i eksponeringen for 87 risikofaktorer og kvantifiserer påvirkningen av disse risikofaktorene på befolkningens helse i 204 land, inkludert Norge. Videre presenterer denne studien en standardisert og omfattende evaluering av risikofaktorene og tilskrivbar sykdomsbyrde.

Andel av befolkningen som rammes av en sykdom er ofte målt ved insidens og prevalens. Jo høyere risiko for at sykdommen fører til død, og/eller nedsatt helse, desto høyere sykdomsalvorlighet. Tradisjonelt brukes dødelighet for å evaluere folkehelsetilstand. Selv om dødelighet er en viktig indikator i vurderingen av befolkningens helsetilstand, er det mange sykdommer som ikke, eller i en liten grad, er dødelige, men som fører til betydelig helsetap og som kan medføre vesentlig bruk av helseressurser (Helsedirektoratet, 2019). Eksempler på slike sykdommer er psykiske lidelser, hudsykdommer, og muskel- og skjelettsykdommer. Derfor tas både dødelighet og helsetap med i evalueringen av sykdomsbyrden. GBD (2019)-prosjektet estimerte sykdomsbyrde ved bruk av tre følgende effektmål: tapte leveår (years of life lost, YLL), leveår med helsetap som følge av sykdom eller uførhet (years lived with disability, YLD), helsetapsjusterte leveår (disability-adjusted life years, DALY) (IHME, 2019b). DALY er summen av både tapte leveår og helsetap (Worldbank, 1993).  DALY er et begrep som ble introdusert i Verdensbankens rapport "Investing in Health" publisert i 1993. Dette var også den første rapporten som beskrev global sykdomsbyrde. På begynnelsen av 2000-tallet ble ansvaret for sykdomsbyrdeprosjektet overtatt av Verdens Helseorganisasjon (WHO) og har siden da vært koordinert av Institute for Health Metrics and Evaluation (IHME) ved University of Washington, Seattle, USA. De tre nevnte effektmålene (YLL, YLD, og DALY) er brukt i siste og tidligere publiserte GBD-studier. I tillegg har FHI brukt disse effektmålene i deres vurdering av sykdomsbyrden i Norge (Knudsen et al., 2017) og i norske samfunnsøkonomiske analyser utført av Helsedirektoratet (Helsedirektoratet, 2015b, 2015c, 2016a, 2016b, 2016c, 2019).

Kostholdsrelaterte risikofaktorer og helsetapsjusterte leveår (DALY)

Blant de 87 risikofaktorene som er vurdert i GBD-prosjektet er det 15 kostholdsrelaterte risikofaktorer. For å estimere sykdomsbyrden forbundet med hver risikofaktor, analyseres det hvordan eksponering av risikofaktorer henger sammen med utfall av spesifikke sykdommer. Sammenhengen mellom risikofaktorer og sykdomsutfall må være støttet av vitenskapelig dokumentasjon av høy og overbevisende kvalitet, og som oftest er den identifisert gjennom systematiske litteraturoversikter. Detaljert informasjon om metoden som blir benyttet i GBD-prosjektet er oppgitt i  ADDIN EN.CITE.DATA Murray et al. (2020).

Det sist publiserte GBD-prosjektet brukte over 30 000 kilder for eksponering av risikofaktorer, relative risikoer, og "theoretical minimum risk exposure level" (TMREL) som representerer nivået av eksponering som fører til lavest mulig risiko, og viste at 47,8 % av DALY-ene globalt kunne tilskrives eksponering for de 87 risikofaktorene som ble vurdert i GBD-prosjektet  ADDIN EN.CITE.DATA (Murray et al., 2020). Kostholdskvalitet har den femte plassen blant de ledende risikofaktorene for tilskrevne antall av DALY-ene. Videre ble det påpekt i GBD-prosjektet at risikofaktorene som inkluderte kostholdskvalitet, fysisk inaktivitet og høy kroppsmasseindeks (KMI) ble tilskrevet en høy andel av sykdomsbyrden (11,9 % av alle DALY-ene i 2019). I Norge kunne 36,6 % av alle DALY-ene tilskrives eksponeringen for de 87 risikofaktorene i 2019, og 6,8 % (6,7-6,9 %) kunne tilskrives de 15 kostholdsrelaterte risikofaktorene (IHME, 2019a). 

GBD-kosthold

Antallet helsetapjusterte leveår (DALY) i Norge som kan tilskrives usunt kosthold var totalt 93 043 DALY i 2019 (18,6 % av alle DALY-ene forbundet med 87 risikofaktorene i Norge). De kostholdsrelaterte risikofaktorene som var forbundet med største antall DALY var lavt inntak av fullkorn (26 001 DALY; 5,2 %), høyt inntak av rødt kjøtt (17 675 DALY; 3,5 %), og høyt inntak av bearbeidet kjøtt (16 057 DALY; 3,2 %). Når man sammenligner resultatene for Norge med globale resultater for de 204 landene som ble inkludert i GBD-prosjektet i 2019, er ikke antallet DALY som kan tilskrives usunt kosthold vesentlig forskjellig, 18,6 % i Norge og 15,5 % globalt. Globalt er for høyt inntak av natrium (3,7 %) og for lavt inntak av fullkorn (3,5 %) og frukt (2,3 %) blant de tre ledende kostholdsrelaterte risikofaktorene.

GBD-prosjektet utførte systematiske litteraturoversikter, meta-analyser og modelleringsanalyser for å estimere relative risikoer for spesifikke sykdommer som et resultat av eksponeringen for hver av de 87 risikofaktorene  ADDIN EN.CITE.DATA (Murray et al., 2020). For å estimere helsetap forbundet med eksponeringen for risikofaktorer, ble det brukt TMREL som er presentert for de 15 kostholdsrelaterte risikofaktorene i tabell 4.1.

Informasjon om inntak av kostens innhold i Norge som representer de 15 kostholdsrelaterte risikofaktorene inkludert i GBD-prosjektet ble basert på flere datakilder, inkludert Norkost (Totland et al., 2012), Data Food Networking Project (DAFNE) , Brustad et al. (2002, 2003); Euromonitor International ; Food and Agriculture Organization of the United Nations (FAO) ; Qureshi et al. (2014), Øverby et al. (2004), Hjartåker et al. (2015), som oppgitt av IHME (2019b). GBD bruker avanserte metoder og estimeringer for å komme frem til anslagene for norsk inntak. Siden datatilgangen og modelleringen stadig forbedres vil estimatene for norsk inntak i GBD-prosjektet variere noe fra år til år og trolig stadig forbedres. Selv om det i GBDs tilnærming hefter usikkerhet til estimatene, er disse anslagene for norsk inntak det beste tilgjengelig tallgrunnlaget vi har i dag for å kunne beregne mulig helsegevinst. GBDs tall for norsk inntak 2019 skiller seg noe fra 2013-tallene som lå til grunn i flere av Helsedirektoratets tidligere kost-nytte analyser. GBD-prosjektet bruker både tall for norsk inntak og estimater for TMREL for å beregne antallet DALY som er tilskrevet dårlig kosthold (tabell 4.1).  

^{a Norsk inntak blant voksne som GBD-prosjektet la til grunn i estimeringen av DALYs.}

^{b Helsetapjusterte leveår (DALY) ved usunt kosthold}

Kunnskapsgrunnlaget for inntaksdata hos barn og unge

Det er viktig å understreke at de nasjonale kostholdsundersøkelsene måler inntaket av mat og drikke i landsrepresentative utvalg i befolkningen og gir data for inntak av energi og næringsstoffer. For dette arbeidet ble data om niåringene fra Ungkost 3 utvalgt fordi de hadde lavere frafall enn trettenåringene i samme undersøkelse. En svakhet ved Ungkost 3 var at andelen foreldre med høyere utdanning var betydelig høyere blant deltakernes foreldre enn i den generelle befolkningen. Tall fra 2014 viser at andelen med mer enn fire års utdanning tilsvarende universitet eller høyskole var på 12 % i den generelle befolkningen, mens den var på henholdsvis 37 % og 30 % blant mødre og fedre i Ungkost 3 (Hansen et al., 2015). Det betyr at Ungkost 3 viser et gunstigere gjennomsnittskosthold enn hva som forekommer blant ni- og trettenåringer i populasjonen generelt. I tillegg vet vi fra kostholdsundersøkelser generelt at det er vanlig å overrapportere sunne matvarer og underrapportere usunne matvarer.  Når Ungkost 3 likevel benyttes som kunnskapsgrunnlag i rapporten, er det fordi det er inntakstall (i gram) og ikke frekvensdata (hvor hyppig en matvare inntas) som må benyttes i en analyse av helsegevinst basert på GBD-data, og fordi det er dette vi har tilgjengelig. Skjevheten ved utvalget i Ungkost 3 og mulig påvirkning på analysene må tas hensyn til i tolkningen av analyseresultatene.

Effekten av skolemåltid på kosthold

Det er forventet at innføring av skolemåltid vil påvirke det norske inntaket av de 15 kostholdsrelaterte risikofaktorene (heretter referert til som "kostfaktorene") som er brukt i GBD-prosjektet. De 7 foreslåtte skolemåltidsmodellene som er presentert i kapittel 2 har forskjellig potensiale for å føre til endringer i kostholdet. Forventede endringer i inntak av de 15 kostfaktorene som følge av hver av de foreslåtte skolemåltidsmodellene er presentert i tabell 4.2 og mer detaljert informasjon er gitt i vedlegg 3.

Ser man isolert på den ernæringsmessige sammensetningen i de syv modellene og potensiell effekt på kostholdet, har vi i dette arbeidet valgt å ta utgangspunkt i tre ulike alternativer for å hente ut potensiell helsegevinst med et skolemåltid. Helsegevinstalternativene skal i denne sammenhengen ikke forstås som forslag til ulike skolemåltidsmodeller, men en metode for å analysere ulike muligheter eller potensialer for helsegevinst basert på de 7 erfaringsmodellene. Helsegevinstpotensialene bygger på eksempelmenyer som tar hensyn til ernæringsmessig kvalitet, variasjon, kostrådet om å spise mer grønnsaker, frukt, bær og grove kornprodukter, hva som kan være realistisk å gjennomføre og hva som vil ha oppslutning hos elevene. Det vil si at måten skolemåltidet blir administrert på, hvordan det blir finansiert eller om måltidet er kaldt eller varmt ikke vil påvirke helsegevinsten i analysen. Helsegevinsten vil derimot være avhengig av hvordan skolemåltidet er sammensatt. De tre ulike potensialene for helsegevinst:

• Helsegevinstpotensial A: Eksempelmeny med brødbasert skolemåltid (modell 1, 3 og 4)
• Helsegevinstpotensial B: Eksempelmeny med grøt- eller kornbasert skolemåltid (modell 2)
• Helsegevinstpotensial C: Eksempelmeny basert på kombinasjon av ulike måltider som kan være kalde eller varme (modell 5, 6, og 7)

Utgangspunktet for beregningene av de ulike helsegevinstpotensialene er at måltidene er ernæringsmessig fullverdige og har en sammensetning som er i tråd med kostrådene og Nasjonal faglig retningslinje for mat og måltider i skolen, samt målsettinger i Nasjonal handlingsplan for bedre kosthold i befolkningen (Helse- og omsorgsdepartementet, 2017; Helsedirektoratet, 2011, 2015a). Alle helsegevinstpotensialene har i tillegg som forutsetning at grønnsaker og frukt eller bær, og melk som drikke blir tilgjengelig for alle, uavhengig av hvilken måte det blir administrert på.

Effektestimatene som anvendes for å beregne helsegevinst er basert på skjønnsmessig vurdering av potensialer ut ifra dagens kosthold og spisevaner blant barn og unge og effekter oppsummert i systematiske oversikter og enkeltstudier (primært nordiske studier og studier fra enkelte andre OECD-land) (vedlegg 3). Vi beregner kun endringer i lunsjmåltidet. Effektestimatene er realistiske eksempler på hvordan et skolemåltid kan øke eller redusere inntaket av de 15 kostfaktorene i en slik retning at kostholdet blir mer i tråd med kostrådene. Det betyr at kostholdet ikke nødvendigvis oppfyller nivåene anbefalt i kostrådene, eller blir optimalt, men forbedres.

Med unntak av grøt- og kornbasert skolemåltid er eksemplene på ukemenyer for helsegevinstpotensialene sammensatt av minst to dager med vegetarisk proteinkilde (belgvekster), og to til tre dager med animalske proteinkilder som fisk, hvitt kjøtt, egg og ost (vedlegg 3). Rødt kjøtt og bearbeidet kjøtt inngår ikke i noen av eksempelmenyene, av flere grunner. Vi forholder oss til GBD-prosjektets TMREL-verdier, som for rødt kjøtt og bearbeidet kjøtt er null  ADDIN EN.CITE.DATA (Murray et al., 2020). Å bidra til reduksjon i inntaket knyttet til disse kostfaktorene er i tråd med kostrådet om å begrense inntaket av rødt kjøtt og bearbeidet kjøtt, og bærekraftsmål om å spise mer plantebasert. Inntaket av rødt kjøtt og bearbeidet kjøtt er allerede høyere enn anbefalt i befolkningen og det antas at disse produktene fortsatt vil inntas hjemme for mange elever.  Fullkorn er identifisert av GBD som en av de mest potente kostfaktorene for å redusere sykdomsbyrden. GBD-prosjektets TMREL-verdier for fullkorn er 150 g som er betydelig høyere enn dagens inntak ifølge GBD-data for norsk inntak 2019 som er 14 g (FHI, 2022c). Som nevnt over, skal helsegevinstpotensialene ikke forstås som modeller eller menyer til bruk ved innføring av skolemåltid, men de er eksempler på hvordan helsegevinst kan oppnås.

Endringer som antas i barns kosthold gjennom å anvende effektestimatene vi har kommet frem til kan illustreres med noen eksempler. Et brødbasert skolemåltid (helsegevinstpotensial A) vil bidra til å øke en niårings inntak av grønnsaker med om lag 16 gram per dag, og redusere bearbeidet kjøtt med 10 gram per dag (vedlegg 3). Grønnsaksøkningen er basert på resultater fra tre nordiske studier i FHIs kunnskapsoppsummering (FHI, 2022a). Reduksjonen i bearbeidet kjøtt er basert på informasjon fra Ungkost 3 som viser at lunsjen til niåringene bidrar med 10 gram bearbeidet kjøtt per dag (L. F. Andersen et al., 2022). Belgvekster ble inkludert som kostfaktor i GBD i 2019 fordi lavt inntak har negativ effekt på sykdomsbyrde. Det vil derfor være positivt å øke inntaket av belgvekster i befolkningen. Det er et beskjedent inntak av denne matvaregruppen i norsk kosthold, så belgvekster er inkludert i to av helsegevinstpotensialene som erstatning for rødt kjøtt og bearbeidet kjøtt. Effektestimatet for fullkorn vil være relativt stort i et måltid basert på grøt eller korn der inntaket vil øke med om lag 11 g per dag i forhold til dagens situasjon. I et måltid basert på kombinerte retter (helsegevinstpotensial C) vil økningen i fullkorn være lavere (om lag 5 g) fordi det er færre kornprodukter i måltidene.

Effektestimatene er beregnet på inntak hos niåringer med gjennomsnittlig energiinntak på 1755 kcal per dag. For å ekstrapolere endringen i gram inntak per dag til voksne, til bruk i den samfunnsøkonomiske analysen, ble det tatt utgangspunkt i et energiinntak på 2390 kcal per dag, som er et standard estimat for en gjennomsnittlig voksen person (vedlegg 3 og www.kostholdsplanleggeren.no).

Brødbasert skolemåltid (modell 1, 3 og 4)

Et brødbasert skolemåltid er det som likner mest på dagens ordning med medbrakt matpakke og kan bestå av grovt brød, knekkebrød, scones eller rundstykker. Administrasjon av måltidet vil være endret enten ved at det blir levert ferdig pakket eller gjort klart på skolen. Potensialet for å forbedre den ernæringsmessige sammensetningen av brødmåltidet tar utgangspunkt i det vi allerede vet om dagens skolemåltid og matpakkevaner hos elevene, og nasjonale føringer og mål for kostholdet (se kapittel 2). Sammenlignet med dagens matpakke, vil mulig helsegevinst med brødbasert skolemåltid være avhengig av blant annet økning i fullkorn og fiber, grønnsaker, belgvekster og fiskepålegg og en reduksjon av rødt kjøtt og bearbeidet kjøttpålegg.

Grøt- eller kornbasert skolemåltid (modell 2)

Et grøt- og kornbasert skolemåltid kan bestå av havre- eller byggrynsgrøt eller kornblanding med melk. Her vil mulig helsegevinst handle om økning i fullkorn og fiber fordi det fortrenger fint og mellomgrovt brød i dagens matpakke. Det vil også bety en økning i inntak av melk, kalsium, nøtter og frø, samt en reduksjon av rødt og bearbeidet kjøtt, fordi disse matvarene normalt ikke inngår i et grøt- eller kornbasert måltid.

Skolemåltid basert på kombinasjon av ulike retter (modell 5, 6, og 7)

Helsegevinsten ved et skolemåltid som varierer i type og innhold kan bestå av både varm og kald mat som eksempelvis salater, fylt pitabrød eller tortillalefse og gryterett med ris. Denne kombinasjonen rommer muligheten for å servere varme retter. Forutsetningen for helsegevinst er at basismatvarene som ris og pasta er fullkornsbasert, og at proteinkildene er fisk, hvitt kjøtt, egg, ost eller belgvekster. I disse rettene er potensialet for økning av belgvekster og fisk (flerumettede fettsyrer) større enn i de andre alternativene.

Vurderinger knyttet til langtidseffekter

Barns helse er viktig for barndom og oppvekst, men også for hvordan helsen blir i voksen alder (FHI, 2022b). Ved bruk av GBD-prosjektets tilnærming til beregning av helsegevinster blir imidlertid kun langtidsvirkninger på helse medberegnet. Gevinster av et sunt kosthold gjennom oppveksten blir derfor ikke tatt hensyn til i den samfunnsøkonomiske analysen. Dette henger sammen med at helseeffekter i form av sparte helsetapjusterte leveår og de sykdommene som er forbundet med dårlig kvalitet av kosthold, forekommer i voksenliv. Som følge av dette, blir helseeffekten per leveår større med økende alder. Ifølge GBD-dataene forekommer den første helseeffekten av forbedret kosthold når mennesker blir 25 år gamle, og nesten 60 % av hele helseeffekten (sparte DALYs) oppstår i alderen over 70 år  (IHME, 2019a).

FHI påpeker at det er begrenset kunnskap om langtidseffekter av skolemåltid (FHI, 2022a). En rapport som oppsummerer kunnskapsgrunnlaget for effekter av skolemåltid i Europa konkluderer med det samme; det er evidens for korttidseffekter av skolemåltid på kosthold, men kunnskapen om langtidseffekter er mangelfull (Bruckmayer et al., 2021). Det er kun én studie som beskrives av både FHI og den europeiske rapporten. Dette er en studie fra Sverige av Lundborg og kollegaer, som undersøkte langtidseffektene av universell gratis skolelunsj i Sverige mellom 1959 og 1969 på elevers økonomi, utdanning og helseutfall (Lundborg et al., 2021). Resultatene fra denne viste at gratis skolemåltid kan ha mulige, langvarige positive effekter på samfunnsøkonomiske, utdanningsrelaterte og helserelaterte utfall. Elevene som fikk gratis skolemåltid gjennom hele grunnskolen hadde tre prosent høyere livsinntekt sammenlignet med elever som ikke fikk gratis skolemåltid. Skolemåltidet hadde positiv sammenheng med varighet på utdannelse. Elever som ble eksponert var høyere og hadde bedre helse ved førstegangstjeneste til militæret. Barn fra lavinntektshusholdninger hadde størst nytte av ordningen. Videre viste resultatene at tidligere, og lengre eksponering var assosiert med større effekter (Lundborg et al., 2021). Studien er sjelden i sitt slag og utført i en tid der samfunnet var annerledes, men den viser at gratis skolemåltid kan være et potent virkemiddel.

At et sunt og gratis skolemåltid kan ha langsiktig virkning på helse er en imidlertid en viktig forutsetning for den samfunnsøkonomiske analysen som søker å tallfeste nettopp denne mulige effekten i et livsløpsperspektiv. Gitt det svært begrensede kunnskapsgrunnlaget for langtidsvirkninger, og at vi derfor ikke kan si sikkert hvordan et gratis skolemåltid i oppveksten vil påvirke elevenes kosthold etter endt skolegang, er det stor usikkerhet i beregningene. Det er ikke vurdert som realistisk eller forventet at endringer i kostholdet som oppnås i de årene elevene får skolemåltid, opprettholdes i sin helhet gjennom voksenlivet.

I analysen blir det derfor antatt at bare 50 % av de positive kostholdsendringene som følger gratis skolemåltid opprettholdes etter endt skolegang. For å illustrere hva denne antagelsen betyr for analysens resultater, ble det utført en følsomhetsanalyse der det ble antatt ingen effekt etter at elevene var ferdige med skolen og en følsomhetsanalyse som antok at hele effekten ble opprettholdt gjennom livsløpet. Det er imidlertid rimelig å anta at noen ernæringsmessige fordeler ved barns kosthold kan vedvare som følge av at de har tilvennet seg nye smaker og gode vaner gjennom et sunt skolemåltid gjennom oppveksten, inntatt i et trygt sosialt elevfellesskap med gode voksne rollemodeller til stede. Mye av det helsefremmende og forebyggende arbeidet handler om å etablere gode vaner nettopp fordi de ofte vedvarer. Gitt mangelen på studier av langtidsvirkninger av skolemåltid belyser vi nedenfor noe av den forskningslitteraturen som er med på å underbygge at slike virkninger er sannsynlige.

FHI viser i sin rapport (FHI, 2022a) til at gode kostholdsvaner fra ung alder er viktig siden disse har en tendens til å tas med inn i voksenlivet, med henvisning til forskning (Craigie et al., 2011; Mikkilä et al., 2005). Det samme påpekes i en nylig europeisk rapport om skolemåltid, med henvisning til en rekke enkeltstudier som viser dette (Bruckmayer et al., 2021). Sterkest synes kunnskapsgrunnlaget å være for stabilitet av kostholdsmønstre eller inntak av matvaregrupper gjennom barndommen (Lee et al., 2016; Lioret et al., 2015; Luque et al., 2018; Northstone et al., 2008), og fra barndom til ungomdstid (10-19 år) (Wang et al., 2002). Resultater fra studier som ser på stabilitet fra barndom til voksenliv er noe mer blandet (Craigie et al., 2011; Mikkilä et al., 2005), men konkluderer likevel med at tidlig innføring av gode kostholdsvaner har betydning for det fremtidige kostholdet. Mikkila og kolleger undersøkte kostholdet til 1768 finske deltakere i alderen 3-18 år og fulgte dem opp etter 6 og 21 år. De fant at 41 % og 38 % av deltakerne holdt seg stabile i sin kategori av kostholdsmønster etter 21 år, særlig de som var ungdommer ved start (Mikkilä et al., 2005).

Det foreligger også flere norske studier som viser stabilitet i kosthold over tid.  Bjelland og kolleger fant moderat stabilitet i inntak av frukt, grønnsaker og sukkerholdig drikke. Barna ble kategorisert i høyt, moderat og lavt inntak og fortsatte å være i samme kategori ved 3 og 7 års alder (Bjelland et al., 2013). Lien og kolleger fant at 50-70% av 14-åringer holdt seg stabile i sin kategori av spisemønster til de var 21 år gamle, men at en del også beveget seg over i motsatte kategorier av spisemønster (Lien et al., 2001). Hovdenak og kolleger fant bare lav til moderat stabilitet i inntaket av frukt, grønnsaker og usunn snacks blant 1950 elever over en 15 års periode (Hovdenak et al., 2019). Stabilitet er også sett i sammenheng med overvekt hos barn og unge. Oellingrath og kolleger studerte kostholdet til 427 elever de gikk i fjerde klasse og igjen i syvende klasse. De fant at barna med overvekt som hadde spisemønster som samsvarte med variert norsk kosthold både i fjerde og syvende klasse hadde lavere risiko for å forbli overvektig, sammenlignet med de som avvek fra dette spisemønsteret da de var blitt syvendeklassinger (Oellingrath et al., 2011).

4.2 Effekt på overvekt

Det anslås at andelen barn og unge mellom 8 og 15 år med overvekt eller fedme ligger på mellom 14 og 21% (Hovengen et al., 2014). Forekomsten varierer med foreldrenes utdanningsnivå (Biehl et al., 2013). Skolemåltid blir i mange sammenhenger nevnt som et mulig tiltak for å forebygge overvekt og fedme blant barn og unge. Det er for eksempel en uttrykt målsetting i mange europeiske lands retningslinjer for skolemåltid (Storcksdiek et al., 2014). Det er relativt godt dokumentert at skolemåltid kan ha positiv effekt på barns generelle kosthold, som igjen er forbundet med helsegevinst. Selv om det ikke er en etablert årsakssammenheng mellom skolemåltid og reduksjon i overvekt, kan man tenke seg at et riktig sammensatt skolemåltid kan virke normgivende og ha effekt på holdninger, adferd og kunnskap om kosthold, som igjen kan ha positiv langvarig effekt på den enkeltes valg for eget kosthold.

Oppsummeringsstudien til Cohen og kollegaer konkluderte med at et gratis skolemåltid ikke førte til reduksjon i KMI (Cohen et al., 2021). Det samme fant en annen kunnskapsoppsummering på feltet, som beskriver at kostholdsrelaterte intervensjoner i skolen ofte vil gjøre noe med den ernæringsmessige kvaliteten, men ikke nødvendigvis med måltidets størrelse (Micha et al., 2018). Nordiske studier viste heller ingen positiv effekt på KMI, men fant økt livvidde og økt KMI i en dansk og en norsk studie (Damsgaard et al., 2014; Vik et al., 2019). I kunnskapsoppsummeringen som beskriver effekter av gratis skolemåltid konkluderer derfor FHI med at det er uklart hvorvidt et slikt tiltak kan ha effekt på vektutvikling hos barn (FHI, 2022a). Helsedirektoratet har derfor ikke inkludert overvekt/fedme som et mulig utfallsmål for en skolemåltidsordning.

4.3 Effekt på læring

FHIs systematiske kunnskapsoppsummering identifiserte flere studier som undersøkte effekten av gratis skolemåltid på elevenes skoleprestasjon (Bellisle, 2004; Bryan et al., 2004; Delange, 2000; Glewwe et al., 2001; Kliegman et al., 2007; Lieberman, 2003; Mahoney et al., 2005; Pollitt, 1993; Sandstead, 2000). Basert på de identifiserte studiene, der noen fant positiv effekt og andre ikke fant noen effekt, forblir sammenhengen mellom skolemåltid og læring usikker (FHI, 2022a). Helsedirektoratet vurderte likevel om det var mulig å tallfeste og verdsette en potensiell effekt på læring. Grunnlaget for vurderingen var studier som undersøkte om utbytte av ferdigheter og potensiell forbedring i skoleprestasjoner var positivt assosiert med høyere fremtidige inntekter, som for eksempel studien publisert av Hanushek et al. (2013). Konklusjonen ble at usikkerheten rundt sammenhengen mellom skolemåltid og skoleprestasjoner er for stor til å kunne tallfeste effekten av skolemåltid på læring. Den har likevel blitt inkludert som en mulig positiv effekt, men som en ikke-prissatt virkning ved bruk av pluss-minusmetoden (DFØ, 2018).

4.4 Effekt på trivsel

Skolemåltid representerer et sosialt samlingspunkt og kan spille en viktig rolle for felleskapet og for å skape trivsel. Opplæringsloven slår fast at alle elever har rett til et trygt og godt skolemiljø som fremmer helse, trivsel og læring. Betydningen av å fremme trivsel gjennom skolemåltid er nærmere beskrevet i Forskrift om miljørettet helsevern for barnehager og skoler mv. og Nasjonal faglig retningslinje for mat og måltider i skolen, som beskriver betydningen av at det legges til rette for bespisning som ivaretar måltidets sosiale funksjon.

Siden elevers fravær i skolen kan henge sammen med fysisk og psykisk helse, mobbing og skolemiljø, ble fravær vurdert som et mulig utfallsmål for en gratis skolemåltidsordning i FHIs kunnskapsoppsummering. Kunnskapsoppsummeringen (FHI, 2022a) viste at rundt halvparten av de amerikanske studiene fant en positiv sammenheng mellom gratis skolemåltid og oppmøte på skolen, mens ingen andre studier fra andre OECD-land fant noen effekt. En effekt av gratis skolemåltid på oppmøte er derfor lite trolig i en norsk setting. Ingen av de kvantitative studiene påviste noen sammenheng mellom skolemåltid og trivsel/skolemiljø bortsett fra en norsk studie som viste økt tilfredshet hos gutter som følge av gratis skolefrokost (FHI, 2022a). FHI viser imidlertid til at flere norske kvalitative studier har funnet at skolemåltidet har en verdi for trivsel og skolemiljø, men at det er usikkert hvorvidt dette kan knyttes til at barna spiser sammen i en hyggelig spisesituasjon eller om det handler om å innta et felles skolemåltid. Likeledes fant MHFA gjennom sin erfaringsinnhenting at skolemåltidet i flere tilfeller ble ansett mer som et trivsels- og inkluderingstiltak enn som et kostholdstiltak (Musland et al., 2022). Basert på FHIs og MHFAs rapporter konkluderte vi med at skolemåltid kan ha en mulig positiv effekt på trivsel. Denne effekten ble derfor vurdert kvalitativt og inkludert i analysen ved bruk av pluss-minusmetoden.

4.5 Effekt på sosial ulikhet

Når det gjelder dokumenterte effekter av skolemåltid på sosial ulikhet i helse, er den oppsummerte internasjonale forskningslitteraturen mangelfull (Cohen et al., 2021; Pineda et al., 2021). Som beskrevet nærmere i rapporten fra FHI (2022a), viser imidlertid studier både fra Norge og Sverige at skolemåltidet kan bidra til å jevne ut sosiale ulikheter i spisevaner. Skolematprosjektet i Agder viste at barn som fikk gratis skolemåltid i ett år spiste sunnere enn barn som ikke fikk gratis skolemåltid, og at effekten var størst for barna med lav sosioøkonomisk status (Vik et al., 2019). En annen norsk studie som så på effekter av gratis versus foreldrebetalt skolefrukt viste at ordninger med foreldrebetaling kan øke forskjellene mellom grupper med ulik sosioøkonomisk status (Bere et al., 2005). I en undersøkelse blant videregående skoler i Viken, Oslo og Vestland fant FHI (upublisert) at omtrent en fjerdedel av elevene nesten aldri spiser frokost i løpet av skoleuka. Tid og mangel på appetitt ble oppgitt som grunner, men samtidig var andelen høyest blant dem som opplevde dårlig familieøkonomi (FHI, 2022a).

I Sverige viste Colombo og kolleger (2020) at skolemåltid bidrar til å utjevne sosiale ulikheter i kosthold ved at barn med lav sosioøkonomisk status spiste tilnærmet den samme maten som barn med høy sosioøkonomisk status i skolemåltidet mens de på hjemmebane spiste mer usunt. Som oppsummert i FHI (2022a), viser også langtidsstudier fra både Norge og Sverige at gratis skolemåltid, henholdsvis Oslofrokosten i 1920- og 30-årene og innføring av skolemåltid i Sverige i 1950- og 60-årene, hadde positive virkninger, og særlig for gruppene med dårlig kosthold eller dårligst økonomi. Det er imidlertid usikkert i hvilken grad disse funnene er relevante for situasjonen i Norge i dag. Oppsummert viser FHIs kunnskapsoppsummering at et tilbud om gratis skolemåltid kan bidra til å redusere sosiale forskjeller i kostholdet, men at effektene vil være  avhengig av implementeringen, for eksempel knyttet til ernæringsmessig kvalitet og deltakelse (FHI, 2022a). Utjevning av sosial ulikhet ble derfor tatt med i analysen som en ikke-prissatt nyttevirkning.

4.6 Effekt på bærekraft

Kunnskapsoppsummering fra FHI viser til én studie som undersøkte effekt av skolemåltid på bærekraftsutfall (FHI, 2022a). Den danske OPUS-studien viste at matsvinn var høyere når elevene fikk gratis varm lunsj sammenlignet med når de spiste matpakke (Thorsen et al., 2015). Matsvinnet varierte i henhold til det som ble servert, og det var mer matsvinn de dagene det ble servert retter som elevene ikke likte. Å introdusere elever til bærekraftige og helsefremmende skolemåltider kan på sikt fremme folkehelse og redusere klimaavtrykk, ifølge den svenske OPTIMAT-studien (Elinder et al., 2020). De viser at det er mulig å redusere utslipp av drivhusgasser fra måltider i offentlig sektor, inkludert fra skolemåltider, uten at det går på bekostning av ernæringsmessig kvalitet og pris (E. P. Colombo et al., 2019). Forskere bak en britisk studie viste at et skolemåltid med lavt innhold av salt, sukker og mettet fett kan redusere utslipp av drivhusgasser med inntil 24 % (Wickramasinghe et al., 2016).

Det finnes ikke gode data om hvor mye matsvinn hver av de vurderte modellene kommer til å føre til, men det forventes at noen av modellene vil føre til mer matsvinn enn andre. Hver av de 7 skolemåltidsmodellene ble derfor vurdert på en skala fra 0 til 10 i forhold til grad av matsvinn (0 betyr ingen matsvinn og 10 betyr høy grad av matsvinn). Modell 2, havregrøt/kornblanding produsert på skolen ble forbundet med minst matsvinn og fikk grad 1.  Dette fordi maten kan oppbevares og serveres dagen etter, og det kan brukes frossen frukt. Deretter vurderte vi at smørelunsj produsert på skolen eller eksternt (modell 3 og 4) vil føre til mastvinn av grad 3. Basert på Forskningskampanjen (2018), som viser at 18-24% av elever med matpakke hjemmefra kaster en eller flere deler av maten, vurderte vi at matpakke hjemmefra fører til matsvinn av grad 4, og at matpakke produsert eksternt samt lunsjbuffet/salatbar vil føre til omtrent samme grad av matsvinn. Vi vurderte at disse skolemåltidsmodellene vil føre til litt høyere matsvinn enn smørelunsj fordi smørelunsj lettere kan tilpasses mengden av maten som blir tilbudt (over 50 % av elevene som rapporterte årsaken til å kaste maten oppga at de ble mette) og gi et valg til elevene. Samtidig vurderte vi at lunsjbuffet/salatbar vil føre til litt høyere matsvinn enn smørelunsj fordi denne formen for skolemåltid kan inneholde varmretter. De skolemåltidene vi vurderte som høyest matsvinn (grad 6) var varmmat produsert enten på skolen eller eksternt. Dette er basert på grunn av få valgmuligheter og på tidligere undersøkelser som viste at en mindre andel av elevene likte maten og spiste opp når det ble servert varmmat sammenlignet med smørelunsj (Bjørndal et al., 2020).