Kapittel 1Innledning

1.1 Oppdrag om skolemåltid

Denne rapporten er utarbeidet som svar på oppdrag gitt av Helse- og omsorgsdepartementet og Kunnskapsdepartementet 8. april 2022 (vedlegg 1). Det er en del av et felles oppdrag som Helsedirektoratet fikk sammen med Nasjonalt senter for mat, helse og fysisk aktivitet (MHFA) ved Høgskulen på Vestlandet, Folkehelseinstituttet (FHI), og Utdanningsdirektoratet i forbindelse med oppfølging av punktet om skolemåltid i Hurdalsplattformen (Regjeringen, 2021). I plattformen uttrykker Regjeringen at den vil innføre et daglig sunt, enkelt skolemåltid, med frihet for skolene til å organisere dette selv (Regjeringen, 2021). Helsedirektoratet har hovedansvar for oppdragets del 3, "å utrede samfunnsøkonomiske konsekvenser ved et avgrenset antall ulike modeller", inkludert "å sammenstille kostnader på nasjonalt nivå, bl.a. til opplegg for evaluering, oppfølging og veiledning". Oppdraget skulle, så langt som mulig, knyttes opp mot ulike utfallsmål for skolemåltid utredet av FHI jf. del 2 av oppdraget, og ses i lys av erfaringsinnhentingen gjennomført av MHFA jf. oppdragets del 1. Vurderinger av ulike skolemåltidsmodeller, inkludert en samfunnsøkonomisk analyse, har tidligere blitt gjennomført i 2005, men da kun for grunnskolen (Kunnskapsdepartementet, 2006). Det ble da anbefalt å innføre gratis melk og frukt/grønnsaker til alle elever i grunnskolen, samt at det burde vurderes å utvide dette tilbudet til et komplett brødmåltid for elever i ungdomsskolen, eller for hele grunnskolen. I dette oppdraget gjør vi tilsvarende vurderinger som ble gjort i 2005, men anvender en nytte-kostnadsanalyse med økonomisk verdsetting av potensielle nyttevirkninger.

1.2 Bruk av utredningsinstruksen når konseptvalget er gjort

I oppdraget har Helsedirektoratet tilstrebet å følge utredningsinstruksen (DFØ, 2018). Vi har tatt utgangspunkt i de seks spørsmålene som iht. utredningsinstruksen alltid skal besvares for å kunne forklare hvordan utredningen av samfunnsøkonomiske konsekvenser kan inngå som del av beslutningsgrunnlaget for politiske prioriteringer på folkehelseområdet (Helsedirektoratet (2021b) - kommende temaveileder, under utarbeidelse).

Ifølge utredningsinstruksen skal problemet en vil løse og det man vil oppnå med et tiltak, beskrives godt. Oppdraget om skolemåltid er imidlertid ikke relatert til ett problem og målsettinger på ett begrenset problemområde (jf. første spørsmål i utredningsinstruksen om problemet og mål). Oppdraget er relatert til et samfunnsområde, den norske skolen, hvor de politiske ambisjonene for skolemåltid først og fremst handler om økt trivsel for læring og bedre folkehelse, inkludert reduserte helseforskjeller. Andre mulige gevinster av et skolemåltid som er gjenstand for forskning er knyttet til overvekt, fravær/læringsmiljø og bærekraft (FHI, 2022a). Et skolemåltid er foreslått som et tiltak som forventes å kunne bidra til å redusere problemer på alle disse områdene og å realisere målsettinger. Det er derfor mer komplisert å besvare oppdraget enn om det var ett (hoved)problem som skulle løses. Utredningsinstruksen er mest relevant og lettest å følge for tilfeller med ett problem og når konseptvalget ikke allerede er gjort.[1] En samfunnsøkonomisk analyse er gjerne både ønsket og egnet til å belyse konseptvalg.

1.3 Hva som besvares og ikke besvares i oppdraget

I henhold til utredningsinstruksen er det relevant å gjøre oppmerksom på at det trolig vil kunne finnes alternative enkelttiltak som kan redusere problemene knyttet til folkehelse, sosial ulikhet og trivsel på en mer kostnadseffektiv måte enn et skolemåltid. Men det finnes kanskje ikke ett annet enkelttiltak som kan bidra til å redusere alle disse problemene samtidig, og hvis det finnes, kanskje da ikke på en like kostnadseffektiv måte. Det vil imidlertid ofte være slik at iverksetting av flere tiltak samtidig vil være hensiktsmessig for å løse et problem og oppnå ønsket virkning (DFØ, 2018).

Eksempler på alternative tiltak for å fremme et sunt kosthold blant barn kan være regulering av markedsføring av usunn mat og drikke, finans- og prispolitiske virkemidler, merking av matvarer, skolebaserte intervensjoner og opplysningskampanjer (WHO, 2022). Når det gjelder å fremme trivsel i skolen er eksempler på alternative tiltak økt lærertetthet, tverrfaglig samarbeid for å fremme et godt psykososialt skolemiljø, et godt skole-hjem samarbeid, elevmedvirkning, en mer tilgjengelig skolehelsetjeneste, et godt fysisk miljø og tidlig innsats for å sikre at elever blir sett og får hjelp ved behov (Helsedirektoratet, 2015d; Kunnskapsdepartementet, 2019). For å redusere sosial ulikhet i helse anbefalte fagrådet for sosial ulikhet i helse i 2018 en rekke tiltak innenfor følgende temaområder: oppvekst, inntektsulikhet, utdanning, arbeidsliv, helseadferd, helsetjenester og strukturelle tiltak og implementering (Arntzen et al., 2018). Ett av tiltakene fagrådet anbefalte var økt barnetrygd. Et annet tiltak de foreslo var gratis skolemåltid for alle elever.

Verken spørsmålet om hva som er det mest kostnadseffektive tiltaket som kan redusere hvert av delproblemene nevnt over, eller om det finnes et annet tiltak enn et skolemåltid som kan redusere alle disse problemene samtidig, vil bli besvart i dette oppdraget. Det er det verken tid, ressurser eller tilstrekkelig kunnskap til å gjøre på en god måte. Det som blir besvart er: Gitt at det skal innføres et skolemåltid, hvilken modell vil da i størst grad bidra til å redusere de ulike delproblemene nevnt over?

Den valgte tilnærmingen har dermed klare paralleller til eksempelet i DFØs Veileder for samfunnsøkonomiske analyser: Innføring av elektronisk faktura i kommunal sektor (DFØ, 2018). I den analysen var det konseptuelle valget allerede tatt siden Regjeringen hadde besluttet at det skulle satses på e-faktura. Det fantes imidlertid ulike måter å innføre e-faktura på. Eksempelet viser nytten av å gjøre en samfunnsøkonomisk analyse også i de tilfeller der valg av konsept allerede er tatt.

1.4 Beslutningsgrunnlag og politiske valg

Er det et stort problem at de fundamentale spørsmålene i utredningsinstruksen om ulike problem og ulike tiltaks kostnadseffektivitet ikke blir besvart? Det kan det være dersom et best mulig beslutningsgrunnlag og gode samfunnsøkonomiske løsninger er en målsetting. Men dersom det er (tverr)politisk enighet om å redusere alle de problemene som et skolemåltid kan bidra til å redusere, vil en eller flere ulike modeller for utforming av skolemåltid i prinsippet kunne få politisk tilslutning. Hvis ikke det er en slik (tverr)politisk enighet, vil en måtte se på hvert problem isolert og fremskaffe et beslutningsgrunnlag for hvert delproblem. Dette tar vi ikke stilling til her, men vi nøyer oss med å levere en utredning, der konseptvalget (innføring av skolemåltid) antas å være gjort, og der ulike modeller for skolemåltider vurderes mht. måloppnåelse for de ulike delproblemene og samlet sett.[2] Det er også et politisk valg hvordan et skolemåltid for alle elever skal finansieres. I analysen legger vi til grunn at skolemåltidet skal være gratis for elevene/familiene, uten å ta videre stilling til finansering.

1.5 Et bidrag til kommende folkehelsemelding

I dette oppdraget der Helsedirektoratet er bedt om å "bidra i arbeid med oppfølging av punkt i Hurdalsplattformen om mat og måltid og fysisk aktivitet i skolen”, vil vi anta at det konseptuelle valget om å innføre "et daglig sunt, enkelt skolemåltid" allerede er tatt. Men når det tilføyes "gradvis" og "med frihet for skolene til å organisere dette selv," kan dette likevel forstås som at skoler/kommuner kan velge den/de modellene som passer best. Videre kan dette forstås som at skoler mulig også kan velge å ikke innføre et skolemåltid avhengig av finansiering. Mer spesifikt, dersom skolemåltidet skal finansieres over kommune-/skolebudsjettene, vil en måtte prioritere ressursbruk til skolemåltid opp mot annen kommunal ressursbruk. Den politiske diskusjonen om frukt/skolemåltid versus lærere og annet undervisningsmateriell kan på nytt aktualiseres. Dette er en politisk diskusjon, og politisk prioritering, som besvarelsen av dette oppdraget ikke bidrar med beslutningsgrunnlag til. Men besvarelsen er et bidrag til mer kunnskap om folkehelsevirkninger av et skolemåltid og har således relevans f.eks. i forbindelse med kommende folkehelsemelding.

Det vil også være en politisk diskusjon om hvordan skolemåltid kan iverksettes i en kommune og samtidig oppnå andre virkninger som kan anses som positive for et lokalsamfunn. Eksempler på dette kan være bruk av mat produsert i eget nærområde/kommune og bruk av arbeidskraft med spesielle behov som et sysselsettingstiltak. Potensialet for den slags virkninger som berører distriktspolitikk, landbrukspolitikk, arbeidsmarkedspolitikk, og eventuelle andre politikkområder som kan påvirkes av hvordan skolemåltidstiltaket iverksettes, vil trolig variere svært fra kommune til kommune. Dette vil derfor i stor grad være lokale politiske avveininger som vi i liten grad vil omtale i denne rapporten ettersom vi har en mer overordnet samfunnsøkonomisk tilnærming.

1.6 Samfunnsøkonomiske vurderinger

En viktig begrunnelse for en samfunnsøkonomisk vurdering er at ressursene er begrenset. Ressursene bør derfor anvendes på de tiltakene som potensielt kan gi størst samfunnsverdi. En samfunnsøkonomisk analyse kan gi et forbedret beslutningsgrunnlag når en skal vurdere hvilke tiltak som bør prioriteres. Spesielt dersom virkningene kan dokumenteres og kvantifiseres vil en samfunnsøkonomisk analyse være nyttig for å kunne gi gode anbefalinger. I motsatt fall må man være mer forsiktig med anbefalinger.

Utredningsinstruksen stiller krav om å anvende samfunnsøkonomiske analyser i tilfeller der virkningene er vesentlige og/eller mange mennesker berøres (DFØ, 2018). Dette er metodikk som kan anvendes til å sortere og vekte ulike effekter til tross for at disse kan være relatert til ulike problem- og målområder. Og til tross for at det kan være ulike politiske oppfatninger om hva som er et problem og hvilke mål en skal ha på ulike samfunnsområder. Utredningsinstruksen, med tilhørende samfunnsøkonomiske vurderinger, er derfor relevant for oppdraget.

1.7 Nytte-kostnadsanalyse som samfunnsøkonomisk analysemetode

Ettersom et skolemåltid er et tiltak som har mange mulige nytteeffekter på ulike problemområder vil en kostnadseffektivitetsanalyse (en analysemetode der en oftest har fokus på ett fysisk nyttemål) være uhensiktsmessig. Som samfunnsøkonomisk analysemetode i dette oppdraget vil vi derfor bruke en nytte-kostnadsanalyse. Dette er en analysemetode der en verdsetter nyttevirkninger økonomisk så langt dette lar seg gjøre, og supplerer dem med kvalitative vurderinger av nyttevirkninger som p.t. for eksempel ikke anses som mulig å verdsette økonomisk. Ettersom trolig ikke alle nyttevirkningene av et skolemåltid kan verdsettes økonomisk, og nyttevirkningene vil kunne være ulike, vil analysen også ha karakter av å være en kostnadsvirkningsanalyse. Ved slike analyser rangeres ikke tiltakene bare etter kostnadseffektivitet – også en kvalitativ vurdering av nyttevirkningene vil kunne påvirke rangeringen av tiltakene (DFØ, 2018; Helsedirektoratet, 2018).

1.8 Målsetninger knyttet til kosthold og utjevning av sosial ulikhet

Tilrettelegging for sunne måltider i skolen har lenge vært fremmet som et viktig tiltak i helsepolitiske styringsdokumenter. Blant annet slår den tverrdepartementale Handlingsplan for bedre kosthold (gjeldende for perioden 2017–2023) fast at alle barn og unge må gis muligheter for sunt kosthold i barnehager og skoler (Helse- og omsorgsdepartementet, 2017). Egne tiltak i planen er å fremme gode måltider og matordninger i skole og skolefritidsordning (tiltak 1.2), å bidra til at helsemyndighetenes anbefaling om 20 minutters spisetid følges opp i skolen (tiltak 1.3), og å mobilisere barn for matglede og et sunt og bærekraftig kosthold (tiltak 1.4).  Planen peker på betydningen av at barn og unge utvikler smakspreferansene sine tidlig for at de skal bli inspirert til å spise variert. Planen beskriver kvantitative mål om blant annet 50 % reduksjon av andelen femtenåringer som spiser godteri fem ganger i uken eller oftere, 50 % økning i andelen som spiser frukt og grønnsaker daglig og 30 % økning i andelen som spiser frokost daglig (Helse- og omsorgsdepartementet, 2017). Midtveisevalueringen av handlingsplanen i 2019 kunne imidlertid ikke vurdere statusen for endringer i barn og unges kosthold opp mot målene på grunn av manglende datagrunnlag (FHI, 2019b). Et viktig mål i handlingsplanen er å redusere sosiale forskjeller i kosthold, men heller ikke på dette området kunne midtveisevalueringen vurdere måloppnåelse på grunn av mangel på kunnskap om effekt av tiltak i ulike grupper av befolkningen.

Barn og unges kosthold og spisevaner henger i stor grad sammen med foreldres sosioøkonomiske status, enten den måles basert på utdanningsnivå (Hansen et al., 2015) eller som en kombinasjon av familiens sosiale, økonomiske og kulturelle ressurser (Bakken, 2022). Generelt ser man at elever som kommer fra hjem med høyere sosioøkonomisk status oftere spiser sunn mat enn ungdom fra hjem med lavere sosioøkonomisk status (NOVA, 2022). Sosiale helseforskjeller manifesterer seg imidlertid ikke som en forskjell mellom ytterpunktene på den sosioøkonomiske målestokken, men kommer til uttrykk som en gradient, eller trapp, gjennom hele befolkningen. Funn fra Ungdata viser at ungdoms spisevaner følger en sosial gradient gjennom fem kategorier for sosioøkonomisk status  (NOVA, 2022). Basert på at forskjellene følger en sosial gradient, er universelle tiltak som når alle mest formålstjenlig sammenlignet med mer målrettede strategier (Dahl et al., 2022) . At universelle tiltak er mer effektivt for å redusere sosiale ulikheter enn målrettede tiltak trekkes også frem i FHIs rapport (FHI, 2022a).

Den nasjonale strategien for å utjevne sosiale helseforskjeller (St.meld. nr. 20 (2006-2007)) trakk frem gratis frukt og grønnsaker til alle elever som et tiltak som kan bidra til å utjevne sosiale forskjeller i kosthold ved at et høyt inntak etableres allerede i barndommen (Helse- og omsorgsdepartementet, 2017). I 2018 fulgte Fagrådet for sosial ulikhet i helse opp og la frem en rekke forslag til tiltak for å utjevne sosiale helseforskjeller. For å fremme helsebringende atferd i alle sosiale grupper foreslo de "gratis sunt måltid til alle barn i alle skoler i hele landet hver dag." Forslaget knyttes til forskning som peker på betydningen av strukturelle forhold for helseatferd, og at individrettede tiltak kan være stigmatiserende, kostbare og ha utilstrekkelig effekt  (Arntzen et al., 2018). I 2020 kom et ekspertpanel, sammensatt av norske fagpersoner innen ernæring og folkehelse, med forslag til tiltak for sunnere matomgivelser i Norge. Basert på gjeldende politikk og anbefalinger, foreslo panelet blant annet skolemåltid som et tiltak med stort potensial til å utjevne sosiale forskjeller (Torheim et al., 2020).