Det har kommet noen oppdrag fra Helse- og omsorgsdepartementet til helseforetakene som omhandler ernæring. Disse har etter vår forståelse vært relativt uspesifikke og åpne for tolkninger. De regionale helseforetakene har i liten grad svart ut de gitte oppdragene, og har heller ikke fått spesifikke krav til rapportering på ernæringsområdet.
En overordnet måte å rapportere fra ernæringsområdet kan være å innføre kvalitetsindikatorer. Per i dag finnes kvalitetsindikatorer innen ernæringsområdet i kommunehelsetjenesten, men ikke i spesialisthelsetjenesten. Vi er kjent med at Helsedirektoratet på oppdrag fra Helse- og omsorgsdepartementet har startet et arbeid med å se på kvalitetsindikatorer for ernæringsområdet i spesialisthelsetjenesten. Kvalitetsindikatorer innen ernæringsområdet i spesialisthelsetjenesten vil være viktig for å følge implementering av nasjonal faglig retningslinje og oppdrag fra Helse- og omsorgsdepartementet. Slik kan kvalitetsindikatorer gi mye av den informasjonen og innsikten i ernæringsarbeidet som vi i dag mangler.
Ernæring er en integrert del av behandlingstilbudet (oppdragsdokument 2010 og 2011)
Oppdragsdokumentene fra Helse- og omsorgsdepartementet til de regionale helseforetakene har i både 2010 og 2011 skrevet at helseforetakene skal sikre at ernæring er en integrert del av behandlingstilbudet (14;15). I 2011 ble det spesielt påpekt at «Eldres ernæringssituasjon skal ha spesiell oppmerksomhet” (15).
Et økt fokus på eldres ernæringssituasjon gjennspeiles også i stortingsmeldinger og nasjonale strategier som har fokus på ernæring hos eldre som bor hjemme eller på sykehjem, men ingen av disse har fokus på ernæring i spesialisthelsetjenesten (11-13).
Dette oppdraget reflekterer ønske om hvordan ernæringsområdet skal være i spesialisthelsetjensten, men er vanskelig å måle. Når vi vurderer implementering av nasjonal faglig retningslinje for forebygging og behandling av underernæring (kap. 3.2), ser vi imdiertid at det er store rom for forbedring innen ernæringsområdet.
I vår gjennomgang av årsmeldinger fra de regionale helseforetakene og litteratur, og med kjennskap til ernæringsområdet via regionale ernæringsnettverk finner vi enkelte planer, prosjekter og tiltak for å sikre ernæring som en integrert del av behandlingstilbudet i helseforetakene. Planene, prosjektene og tiltakene er imidlertid ofte tidsbegrenset, begrenset til en enkelt sengepost eller avdeling, og avhengige av enkeltpersoner eller avdelinger. Lokale forbedringsprosjekter har trolig en viss effekt, men det er behov for å sikre at kvaliteten på ernæingsområdet er god i hele spesialisthelsetjenesten.
Kompetanse som sikrer at ernæring er en integrert del av behandlingstilbudet (oppdragsdokument 2010 og 2011)
Oppdragsdokumentene fra Helse- og omsorgsdepartementet til de regionale helseforetakene har i både 2010 og 2011 skrevet at helseforetakene «skal ha rutiner og kompetanse som sikrer at ernæring er en integrert del av behandlingstilbudet» (14;15).
Ernæringsarbeid er tverrfaglig, og flere grupper av helsepersonell har derfor behov for kompetane innen ernæring. Tilgang på riktig og nødvendig kompetanse i spesialisthelsetjenesten er spesielt avhengig av at sykepleiere og leger har riktig og tilstrekkelig ernæringskompetanse, og klinisk ernæringsfysiolog er tilgjengelig på riktig sted og med nødvendig kapasitet. Leger og sykepleiere rapporterer om behov for mer kompetanse på ernæringsområdet i følge studiene vi har gjennomgått.
Manglende kunnskap blant leger og sykepleiere innen ernæring kan muligens spores tilbake til fravær av konkrete læringsutbytter innen ernæring i forskriften til disse helseprofesjonsutdanningene. I tillegg til manglende kompetanse fant vi manglende samsvar mellom kompetansekrav i utdanningene og ansvarsoppgaver slik det per i dag er beskrevet i blant annet nasjonal faglig retningslinje for forebygging og behandling av underernæring (5). Sykepleierne er tillagt et stort ansvar for ernæringsbehandlingen selv om de ikke har noen spesifikke krav til læringsutbytter på fagområdet ernæring i sin utdannelse. Legen har ansvar for den medisinske behandlingen, men det er uklart i hvilken grad ernæringsbehandling inngår i dette ansvaret, og hvor grensen går opp mot sykepleiernes ansvar for å sørge for tilstrekkelig mat og drikke.
Ansvar- og oppgaverfordelingen innen ernæringsområdet fremstår som uklar og ukjent for helsepersonell. Dette kan bl.a. være relatert til manglende kompetanse i ernæring, at mange helseprofesjoner potensielt er involvert, at helsepersonell ikke kjenner til foreslått oppgaverfordeling i nasjonal faglig retningslinje, at den foreslåtte oppgavefordelingen ikke er spesifikk nok, og at det er manglende ledelsesoppfølging. Det kan bidra til at det å prioritere ernæringsarbeid fremstår som til dels valgfritt.
Kliniske ernæringsfysiologer er beskrevet som en etterspurt og nyttig, men begrenset ressurs. Når klinisk ernæringsfysiolog er involvert er ernæringsrutiner, ernæringsdokumentasjonen og samarbeid rundt ernæring bedre.
Kun tre sykehus har dekning av klinisk ernæringsfysiolog som tilfredstiller den anbefalte dekningen for kliniske ernæringsfysiologer på 1,5 stilling per 100 senger for voksne inneliggende pasienter (55), og 17 av 23 (74 %) sykehus har under 1 kliniske ernæringsfysiolog-stilling per 100 senger for voksne inneliggende pasienter. Dette bekrefter at tilgangen på klinisk ernæringsfysiolog er lav i størsteparten av spesialisthelsetjenesten. Det bør også bemerkes at denne anbefalingen om dekning ble utarbeidet i 2009, og er basert på enda eldre tallgrunnlag, og allerede ved publikasjon ble kommentert å være for lav (55). Anbefalingen tar ikke høyde for behov innen psykisk helsevern, poliklinske kontakter eller andre oppgaver som kliniske ernæringsfysiologer utfører i helseforetakene. I tillegg har det vært en stor utvikling innen fagområdet klinisk ernæring siden anbefalingen ble utarbeidet..
Tilsvarende som for leger og sykepleiere, vurderes ansvarsområdene og oppgavene til kliniske ernæringsfysiloger å være uspesifikke. Kliniske ernæringsfysiologer har sammen med legen ansvar for å «rekvirere og tolke biokjemiske og andre mål som er nødvendig i kontroll og oppfølging av ernæringsbehandling». Videre har klinisk ernæringsfysilog ansvar for å utarbeide ernæringsplan, følge den opp i samarbeid med annet helsepersonell og pasient, og lage en plan for oppfølging og evaluering ved “alvorlig, kompleks eller sammensatt ernæringstilstand” (5). Det er svært subjektivt hva som er en alvorlig, kompleks eller sammensatt ernæringstilstand. Kliniske ernæringsfysiologer har autorisasjon for å arbeide med klinisk ernæring, men har lite spesifikt eller mangelfullt beskrevet ansvar innen ernæringsområdet.
Ifølge Helsepersonellkommisjonen (67) blir det færre helsepersonell per pasient i fremtiden. Da må ressursbruken og oppgavedelingen være hensiktsmessig og effektiv. Anbefalt minimumsbehov for kliniske ernæringsfysiologer i spesialisthelsetjenesten bør derfor oppdateres med tanke på hensiktsmessig oppgavedeling, effektiv bruk av personellressurser, og god tverrfaglig samhandling, i tillegg til at anbefalingen er utdatert og ikke tar høyde for alle arbeidsoppgaver.
I Norge er det et mål at tilbudet av helsetjenester skal være likeverdig uansett hvor i landet man bor. Helseatlas er en tjeneste fra Senter for klinisk dokumentasjon og evaluering (SKDE) i Helse Nord, og Helse Førde, og viser bruk og tilgang til helsetjenester i ulike geografiske områder (68). Helseatlas kunne vært en mulighet for å synliggjøre tilgang til klinisk ernæringsfysiolog i både spesialist- og primærhelsetjenesten. Per i dag finnes det ikke noe om kliniske ernæringsfysiologer eller underernæring i Helseatlas.
Dokumentasjon på ernæringsstatus og oppfølgingsbehov følger med pasienten når han/hun flytter til et annet tjenestenivå eller mellom behandlingsenheter (oppdragsdokument 2012)
I 2012 fikk de regionale helseforetakene i oppdrag å sørge for at “dokumentasjon på ernæringsstatus og oppfølgingsbehov følger med pasienten når vedkommende flytter til annet tjenestenivå eller mellom behandlingsenheter” (16). Videreformidling av ernæringsrelevant informasjon er også en “skal”-anbefaling i nasjonal faglig retningslinje for forebygging og behandling av underernæring. De regionale helseforetakene har ikke rapportert tilbake til Helse- og omsorgsdepartementet om dette oppdraget er implementert.
Vi fant at helsepersonell rapporterer om mangel på ernæringsrelevant informasjon i overgangen mellom omsorgsledd. Det stemmer også overens med funn fra en studie der under halvparten av de underernærte hadde noe som helst ernæringsrelevant informasjon i epikrise ved utskrivelse (23).
Per i dag er dokumentasjonssystemen i helseforetakene en barriere for ernæringsdokumentasjon, og det er sannsynligvis en viktig årsak til mangelfull videreformidlig av ernæringsrelevant dokumentasjon. Dette diskuteres ytterligere i kapittel 3.4.1.
Ernæringsstrategier (oppdragsdokument 2013)
I 2013 fikk helseforetakene i oppdrag å etablere en ernæringsstrategi (17). Etablering av ernæringsstrategier skulle føre til bedre forankring av ernæringsarbeidet og systemer på tvers av avdelinger, men også gode systemer for samhandling og veiledning til kommunene, for å sikre helhetlige pasientforløp.
Selv om de regionale helseforetakene ble bedt om å årlig rapportere på “Andel helseforetak som har ernæringsstrategi” er denne styringsparameteren ikke gjentatt i de påfølgende oppdragsdokumentene, og de regionale helseforetakene har heller ikke rapportert på denne styringsparameteren i etterkant av 2013.
Elleve år etter at oppdraget ble gitt har kun 45 % av foretakene en gjeldene ernæringsstrategi, og andelen helseforetak med ernæringsstrategi var aldri over 55 %. NKSU er gjort kjent med at noen helseforetak ikke lenger har separate strategier for ulike temaer, men heller en overordnet utviklingsplan hvor de inkluderer sine strategiske mål (slik som ernæringsstrategier). Vi har imidlertid ikke funnet ernæring nevnt spesielt i noen av de tilgjengelige utviklingsplanene til helseforetakene. Dette på tross av at Kliniske ernæringsfysiologers forening (KEFF) har sendt høringsinnspill til regionale utviklingsplaner i både Helse Vest (69) og Helse Midt-Norge (70).
Gjennom kartleggingen gjort av NKSU ble det også avdekket at de regionale helseforetakene ikke alltid kjente til hvilke helseforetak i egen region som hadde ernæringsstrategi. Den lave andelen helseforetak med overordnet ernæringsstrategi, må antas å reflektere ledelses prioritering av den tildelte oppgaven, men også mangelfull oppfølging av denne tildelte oppgaven fra både foretakene og helsemyndighetene. Implementering er et ledelsesansvar, og ledelsesforankring er en forutsetning for å få ernæringsstrategiene inn i foretakenes styringssystemer.
Vi har i denne rapporten sett på antall strategier, ikke innholdet i strategiene eller i hvilken grad de har blitt implementert eller kjent. Vi kjenner ikke til at det er undersøkt om ernæringsstrategiene er implementert, men kartleggingen vi har gjennomført avdekker at det er mangler i mange ledd av ernæringsarbeidet i sykehusene. Vi har ikke informasjon om at helseforetakene med ernæringsstrategi har bedre rutiner for ernæringsarbeid enn de foretakene som ikke har ernæringsstrategi.
Via NKSU sin kontakt med de regionale ernæringsnettverkene, kjenner vi til at oppdraget fra Helse- og omsorgsdepartementet har vært viktig for å kunne løfte ernæringsarbeid i mange helseforetak, og derfor har gitt et mulighetsrom for fagmiljøet til å fremme ernæringsarbeid i lederlinjene i helseforetakene. På tross av at oppfølging av oppdraget har vært mangelfull fra helsemyndighetene og tildels fra helseforetakene, konkluderer vi derfor allikevel med at oppdraget om ernæringsstrategi har vært viktig for ernæringsarbeidet i flere av helseforetakene.
Underernæring som innsatsområde innen pasientsikkerhet
Oppdragsdokumentet for 2016 gav helseforetakene som mål å spre alle innsatsområder i pasientsikkerhetskampanjen til relevante enheter (71). Underernæring var med som innsatsområde i pasientsikkerhetsprogrammet fra 2016.
Helse Vest har som eneste regionale helseforetak rapportert tilbake spesifikt på implementering av innsatsområdet for underernæring, og skriver i 2018 at 67 av 87 enheter (77 %) har implementert dette innsatsområdet (19).