Kapittel 3.4Ledelse, lederrollen og handlingsrom

Lederspenn og ledertetthet

Lederspenn defineres som antall ansatte som en leder har personalansvar[1]. Ledelsesspennet har en sammenheng med blant annet prosjektgjennomføringsevne, prestasjoner og forekomst av uønskede forhold som for eksempel rollekonflikter og misnøye.

I kommunal helse- og omsorgstjeneste er lederspennet nesten fire ganger så høyt som i næringslivet ellers[2]. Lederspenn hos førstelinjeledere er i gjennomsnitt 39 ansatte, men variasjonen er derimot stor, og varierer fra 12 til 146 ansatte pr. leder[3]. Omtrent 95 prosent av lederne i kartleggingen hadde ansvar for færre enn 50 ansatte. Det er to tilnærminger som kan redusere lederspennet, enten å ha flere ledere per ansatt eller å få til en overgang til flere heltidsstillinger, som vil bety at en leder har færre ansatte[4].

Senter for omsorgsforskning (SOF) undersøkte ledertetthet i ulike kommunale tjenesteområder på oppdrag fra Helsedirektoratet i 2023[5]. Ledertettheten sier noe om forholdet mellom antall medarbeidere som ikke er ledere og antall personer som har en lederbetegnelse. Den totale ledertettheten er betydelig lavere i omsorgstjenesten, og aller lavest i sykehjem (ibid.). Dette kan tyde på at omsorgstjenesten i mindre grad enn andre sektorer har nådd frem eller blitt prioritert når det gjelder ledelse. Til sammenligning er ledertettheten betydelig lavere i sykehjem enn i barnehage og grunnskole (ibid.).

Førstelinjeledere defineres som ledere med et spesifikt ansvarsområde, og som leder en gruppe ansatte uten selv å ha noen underordnede ledere[6]. Ledere i førstelinjen spiller en avgjørende rolle for effektiv drift og kvalitet i tjenestene. De skal administrere bemanning, økonomi og utstyr. De kan være direkte involvert i pasientbehandling, og de skal kvalitetssikre etterlevelse av retningslinjer og være oppmerksomme på endringer og forbedringsarbeid i sektoren og samfunnet ellers. De har en sentral rolle i å inspirere sine ansatte, gi støtte til utvikling og bidra til et positivt arbeidsmiljø. I kommunale omsorgstjenester er sykefraværet høyt både for deltids- og heltidsansatte, noe som krever ekstra arbeid med blant annet vikaroppdekking. Undersøkelser viser at ledere bruker mye tid på daglige driftsoppgaver, og at de derfor har for lite tid til å sette av til nødvendig tjenesteutvikling (ibid.).

I sykehjem har førstelinjeledere i gjennomsnitt personalansvar for 39 ansatte, med en stor variasjonsbredde fra 12-46 ansatte per leder[7]. Det å ha personalansvar for mange ansatte, samtidig som det er få administrative og faglige ledere, bidrar til å begrense leders handlingsrom til nærledelse og kulturbygging. En styrking av faglederfunksjoner i sykehjem vil kunne bidra positivt for å løfte ledertettheten i sykehjem mer på nivå med kommunen for øvrig[8].  Det er et sterkt ønske om å drive nærledelse, men dette er det mange hindringer for å realisere i sykehjem (ibid.). Hindringer kan for eksempel være personell med lav formell kompetanse, utfordringer med rekruttering, kulturutfordringer, mange deltidsansatte og høyt sykefravær i tillegg til komplekse turnussystemer på døgnbasis (ibid.). Det har vært en større vekst i antallet med lederyrker enn vanlig ansatte i perioden fra 2015 til 2023, noe som bør sørge for at ledertettheten fremover vil bli større[9].

Sykefravær i helse- og omsorgstjenesten

Sykefraværet i de kommunale helse- og sosialtjenestene er fortsatt betydelig høyere enn i samtlige andre næringer, og har økt det siste året (jf. figur 19). Det er også markant høyere enn i spesialisthelsetjenesten (jf. figur 20). Sykefraværer totalt i den kommunale helse- og omsorgstjenesten er 8,5 prosent i 2023, opp fra 7,6 prosent i 2019. Fra 2022 til 2023 har sykefraværet kun økt 0,1 prosentpoeng. Ser man spesifikt på yrkesgrupper, er det kun små endringer opp eller ned siden 2022 (jf. tabell 60).

Forskning på pasientsentrert omsorg peker på at det å jobbe i helse- og omsorgstjenesten er krevende både fysisk, psykisk og emosjonelt. Og det finnes heller ikke tilstrekkelig lederstøtte og veiledning av personellet gjennom systematiske ivaretakende strukturer i en krevende arbeidshverdag[10]. Forskning fra Statens arbeidsmiljøinstitutt (STAMI) underbygger dette ved at de viser at ansatte i hjemmetjenesten er en av yrkesgruppene som sliter mest med psykisk utmattelse etter jobb, og de ligger høyt på statistikken over muskelskjelettplager og søvnmangel[11]. De viser videre til at de ansatte opplever høye emosjonelle krav og rollekonflikt[12]. Disse utfordringene gjelder også for andre deler av den kommunale helse- og omsorgstjenesten. I tillegg vil belastningen av turnusarbeid bidra til høyere sykefravær[13].

Tall fra STAMI viser også viser at ett av to sykefravær i hjemmetjenesten oppgis å være relatert til jobben, mens to av fem sykefravær ved sykehjem oppgis å være relatert til det samme. Til sammenlikning oppgis ett av fire sykefravær å være relatert til jobben blant de som jobber på sykehus[14].

Sykefraværet er høyere i omsorgstjenesten enn i kommunehelsetjenesten (jf. tabell 61, 62 og 63). Av de store personellgruppene er det sykepleiere uten videreutdanning (9,1 prosent) og helsefagarbeider (10,1 prosent), som har det høyeste sykefraværet i omsorgstjenesten (jf. tabell 61).

Den kommunale omsorgstjenesten skiller seg fra de fleste andre tjenesteområder og næringer, ved at sykefraværet er høyere blant de som jobber heltid enn de som jobber deltid[15]. Det økte sykefraværet for større stillinger i omsorgstjenesten, gjelder i hovedsak lønnstakere som jobber turnus. For lønnstakerne som ikke jobber turnus, faller sykefraværet med stillingsstørrelse, også i omsorgstjenesten. Det er imidlertid relativ få i omsorgstjenesten som ikke har en turnusstilling. Det er derfor grunn til å tro at økt sykefravær i omsorgstjenesten, med økning i stillingsprosent, henger sammen med arbeidsbelastningen. Samtidig kan ikke stor grad av turnusarbeid alene forklare hvorfor sykefraværet i omsorgtjenesten er høyest. Andre forhold kan være de STAMI omtaler, og som er nevnt ovenfor.

Andre interessante funn er for eksempel at i omsorgstjenesten og sykehusene er sykefraværet høyere eller like høyt for lønnstakere med kortere universitets- og høyskoleutdanning (bachelor) som høyeste fullførte utdanning, sammenliknet med lønnstakere som kun har grunnskoleutdanning eller videregående opplæring. Dette skiller seg fra hvordan det er ellers i arbeidslivet. Et annet eksempel er at sykepleiere er den gruppen med størst forskjell i sykefraværet mellom de kommunale omsorgstjenestene og sykehusene.

Vikarbruk i kommunale helse- og omsorgstjenester

Vikarbruken er tett knyttet til utfordringsbildet lederne står ovenfor, og viser hvorfor nytenkning i helse- og omsorgstjenesten om organisering, oppgavedeling og turnusplanlegging er viktig. Rapporten Helsedirektoratet bestilte i 2022 fra Fafo med samarbeidspartnere om vikarbruk i helse- og omsorgstjenestene er fortsatt aktuell[16].

Det vil alltid være et behov for vikarer blant annet som en følge av at fast ansatte ikke kan dekke alle vakter, og at hensynet til brukerne gjør at det er få oppgaver som kan utsettes[17]. Det er flere hindringer som gjør det vanskelig å dimensjonere den faste bemanningen slik at kjent fravær kan dekkes uten omfattende bruk av vikarer. Hindringene kan være ledernes manglende tid, kapasitet og myndighet. Det er flere tiltak som kan brukes for å begrense behovet for vikarer grunnet forventet fravær, som for eksempel bemanningsplaner og turnuser med økt fast bemanning, som bygger på grundige tjeneste- og fraværsanalyser som viktige tiltak (ibid.).

Underveisevalueringen av Tørn-programmet peker også på dette sentrale momentet om at grundig analysearbeid av tjenestebehovet må komme først, før man så adresserer bemanningsbehov og arbeidstidorganisering og turnusvalg for at kommunene kan organisere arbeidet og arbeidstiden på nye måter[18].

Statsforvalter melder i sin rapportering for 2023 at de opplever en dreining i kommunene til økt fokus på å etablere turnusordninger som sikrer bruk av egne ansatte. Dette løser kommunene gjennom å tilby større stillingsbrøker. Videre tilrettelegges det for bedre kompetanseplanlegging, som en del av det strategiske arbeidet for å beholde ansatte, og sikre nødvendig kompetanse for forsvarlige tjenester. Helsedirektoratet ser positivt på denne rapporteringen.

Mobilitet i helsetjenestene

En utfordring i den kommunale helse- og omsorgstjenesten er en vedvarende høy turnover.

Tallene fra KS' Pai-register viser at det var en nedgang i turnover på 1,5 prosentpoeng i den kommunale helsesektoren fra 2022 (23,7 prosent) til 2023 (22,2 prosent) (jf. figur G). Med denne nedgangen er nivået som før pandemien. Ved å se på turnover kun for de som slutter i kommunesektoren har den blitt redusert fra 16 prosent i 2022 til 14,7 prosent i 2023 (jf. figur G). Det er positivt at turnover ser ut til å normaliseres etter pandemien og at det høye nivået vi så de årene ikke vedvarer. Hovedårsaken til høy turnover ut av kommunesektoren i 2022 var antakeligantagelig at mange av de som jobbet med pandemirelaterte oppgaver sluttet.

Kilde: Spesialbestilte data fra KS

Merknad til figur: Turnover måles fra 1. desember til 1. desember året etter (for eksempel er turnover for 2016 målt fra 1. desember 2015 til 1. desember 2016). Kategorien All turnover er om en ansatt har (1) sluttet i kommunesektoren, (2) byttet kommune, (3) byttet til en annen deltjeneste i kommunen

Det var nedgang i turnover i hjemmetjenesten, boliger for utviklingshemmede, alders- og sykehjem og helsestasjons- og skolehelsetjenesten fra 2022 til 2023 (jf. tabell 45). Det er vedvarende betydelig høyere turnover i omsorgstjenestene, enn i helsestasjon- og skolehelsetjenesten. I 2023 er den på mellom 22,1 og 22,9 prosent i de ulike omsorgstjenestene, og tilsvarende 15,5 prosent i helsestasjon- og skolehelsetjenesten (jf. tabell 45). Omsorgstjenestene har betydelig høyere turnover enn det er i kommunen for øvrig, mens det er interessant å se at helsestasjons- og skolehelsetjenesten og tannhelsetjenesten har lavere turnover enn kommunen for øvrig (jf. tabell 49).

Turnover er høyest hos ansatte under 30 år og blant de over 60 år, mens ansatte mellom 40-59 år er de som bytter jobb minst (jf. figur 14). Det er høyest turnover i gruppene personell uten helse- og sosialfaglig utdanning (34,7 prosent) og leger (30,3 prosent) i 2023 (jf. tabell 47).

For helsefagarbeidere og sykepleiere har det blitt henholdsvis 0,8 og 1,5 prosentpoeng lavere turnover fra 2022 til 2023. Ser vi bare på sykepleiere og helsefagarbeidere som slutter i kommunesektoren har det økt fra 2019, men det er en nedgang fra 2022 (jf. tabell 53). Med tanke på personellutfordringene i kommunene er det viktig at få av dem som slutter i jobben forsvinner ut av kommunesektoren.

Mange av dem som bytter jobb velger å bli innenfor det tjenesteområdet de allerede jobber og de fleste holder seg i helsesektoren[19]. Det har også Statistisk sentralbyrå vist for sykepleiere[20]. Det er et mønster i mobiliteten at den er lavest for de med høyest utdanningsnivå, med unntak av allmennlegene. Sykepleiere, spesielt sykepleiere med videreutdanning, er den mest stabile yrkesgruppen med hensyn til mobilitet (ibid.).

Mobiliteten er overraskende lik i de store og de minste kommunene. I den kommunale helse- og omsorgstjenesten er mobiliteten høyest i de største kommunene, mens det i sykehusene er lavest mobilitet i de største kommunene. Det er størst mobilitet i de mest sentrale kommunene. Av de som bytter jobb er det omtrent halvparten som bytter til jobb i en annen kommune, mens bare en av ti flytter til en annen kommune (ibid.).