Kapittel 5Hovedmål 1: Redusere forekomsten av helsetjenesteassosierte infeksjoner (HAI) i helseinstitusjoner

Delmål 1: Forekomst av helsetjenesteassosierte infeksjoner i sykehus og helseinstitusjoner i 2023 er redusert sammenlignet med 2017

Status

Dette er et sentralt delmål i handlingsplanen. Forekomsten skulle måles som beregnet insidens fra prevalensdata, samt fra insidensdata registrert i NOIS[10]. For å kunne svare på om delmål 1 er nådd, er nåværende nasjonale overvåking av helsetjenesteassosierte infeksjoner i NOIS viktig.

Punktprevalensundersøkelsene

Det er obligatorisk for sykehus og sykehjem å delta i punktprevalensundersøkelser to ganger årlig (NOIS-registerforskriften). Undersøkelsene gir øyeblikksbilder for de vanligste helsetjenesteassosierte infeksjonene: urinveisinfeksjoner, nedre luftveisinfeksjoner, postoperative infeksjoner i operasjonsområder, blodbaneinfeksjoner (sykehus) og hud/sårinfeksjoner (sykehjem).

• Sykehus – prevalens av HAI blant pasienter på målingstidspunktet: Nedgang fra våren 2017 til våren 2023 på 1,3 prosentpoeng (fra 4,5 % til 3,2 %). Se Figur 1.
• Sykehjem - prevalens av HAI blant beboere på målingstidspunktet: Nedgang fra våren 2017 til våren 2023 på 1,3 prosentpoeng (fra 5,2 til 3,9 %). Se figur 2.

NOIS-POSI

Det er også obligatorisk for alle norske sykehus og dagkirurgiske klinikker å kontinuerlig overvåke infeksjoner i operasjonsområder etter fem typer kirurgiske inngrep (NOIS-POSI (fhi.no)). Det ser ut til å være en nedgang i postoperative infeksjoner i operasjonsområder etter de fleste inngrepstypene. Nedgangen er statistisk signifikant etter innsetting av hemi- og totalproteser, samt etter koloninngrep (åpen og laparoskopisk, p<0,05). Se Figur 3.

Det er stort behov for vedlikehold og oppgradering av dataverktøyet som benyttes for innlevering av POSI-data til FHI, og stor usikkerhet knyttet til videre drift av / levetid for systemet. Oppgradering vil ikke bli prioritert på grunn av høye kostnader, og fordi systemet antageligvis vil bli erstattet av det automatiserte systemet NoHAI på sikt (se tiltak 9). Nasjonal overvåking i NOIS-POSI er viktig for å besvare delmål 1, inntil NoHAI eventuelt er etablert. Mindre kostnadskrevende nødløsninger for å sikre kontinuerlig overvåking av POSI vurderes. 

Vurdering

Det ser ut til å ha vært en nedgang i forekomst av helsetjenesteassosierte infeksjoner siden 2017, men tallene er beheftet med usikkerhet bortsett fra for postoperative infeksjoner i operasjonsområdet etter innsetting av hemi- og hofteproteser. Det er derfor usikkert om i hvilken grad delmål 1 er nådd. Smitteverntiltakene under pandemien gjør det også vanskelig å sammenligne pandemiårene med øvrige år. Styringsgruppen har imidlertid ingen grunn til å anta at det har vært en økning i handlingsplanperioden (bortsett fra når det gjelder covid-19).

Anbefaling fra styringsgruppen

• Styringsgruppen anbefaler at det jobbes videre med et system for å etablere automatisk overvåking av helsetjenesteassosierte infeksjoner og AMR, der data om antibiotika-bruk i helseinstitusjoner vil kunne inngå når de foreligger på pasientnivå.

Delmål 2: Forekomst av meldepliktige, kateterassosierte blodbaneinfeksjoner er redusert i 2023 sammenlignet med i 2021.

Status

Det var en forutsetning i handlingsplanen at helsetjenesteassosierte blodbaneinfeksjoner ble gjort meldepliktige (eller etablering av et automatisert overvåkningssystem), men det har så langt ikke blitt gjort. Blodbaneinfeksjoner registreres i punktprevalensundersøkelsene i sykehus, men det fremgår ikke om de er kateterassosierte.

Vurdering

Det er ukjent i hvilken grad tiltaket er oppnådd, da det ikke finnes gode data.

Å gjøre helsetjenesteassosierte blodbaneinfeksjoner meldepliktige ville medføre merarbeid for helseforetak og sykehjem. Det ville også innebære ny meldingslogikk i MSIS. Antakelig er det mer hensiktsmessig å få på plass automatisert overvåkning (NoHAI, tiltak 9).

Delmål 3: Det har ikke vært noen økning i andelen blodbaneinfeksjoner i perioden 2019-2023 for utvalgte resistente bakterier.

Med utvalgte resistente bakterier menes MRSA og E. coli resistent mot 3. generasjons cefalosporiner (resistens mot 3. gen. cefalosporiner er her omtalt generelt som ESBL, selv om det finnes mange varianter av ESBL). Disse to mikrobene medfører stor sykdomsbyrde i Europa; I ECDCs undersøkelse av sykdomsbyrde av AMR i perioden 2016-2020 var den største andelen av sykdomsbyrden forårsaket av E. coli resistent mot 3. generasjons cefalosporiner etterfulgt av MRSA på andreplass.

Handlingsplanen er ikke klar på om det med andel menes

1. Andelen av blodbaneinfeksjoner med S. aureus/E. coli som er resistente
2. MRSA/E.coli_ESBL som andel av totalt antall blodbaneinfeksjoner

Vi legger til grunn at målet knyttes til alternativ A. Denne andelen har vært vanlig å rapportere gjennom internasjonale systemer, og det finnes data på i Norsk overvåkningssystem for resistente mikrober (NORM). For alternativ B har vi ikke funnet publisert oppdaterte data på nasjonalt nivå.

Status

Andel blodbaneinfeksjoner med spesifikke mikrober som er resistente, publiseres i NORM, basert på mikrobiologiske prøver.

For MRSA var andelen lav og uten signifikant endring fra 2019 til 2022 (Figur 4. Merk imidlertid at prosentandelen er basert på et lavt antall funn). For E. coli_ESBL var andelen lett synkende mellom 2019 og 2022 (Figur 5, rød pil).

Vurdering

Andelen resistente blodbaneinfeksjoner med de utvalgte mikrobene har ikke økt så langt i handlingsplanerioden, og tiltaket kan således anses innfridd ihvertfall per 2022.

Som smittevernindikator må denne indikatoren tolkes med forbehold. En redusert andel resistente infeksjoner kan skyldes både at antallet resistente infeksjoner går ned, eller at det totale antallet infeksjoner går opp, og andelen kan også påvirkes av diagnostisk aktivitet[11]. Ideelt sett bør derfor disse tallene ses i sammenheng med insidensberegninger (se under). For MRSA er også tallene små.

Imidlertid er det også verdt å merke seg en MRSA-infeksjon ikke nødvendigvis kommer i stedet for en følsom infeksjon med gule stafylokokker (dvs. MRSA-infeksjoner kan være en "tilleggsbyrde"), hvilket styrker indikatorens betydning som mål på godt smittevern.

Styringsgruppen vurderer at disse indikatorene vil være viktige å følge også i neste periode, selv om det er enkelte forbehold knyttet til sammenhengen med smittevern/infeksjonsforebygging.

Klonale utbrudd av slike multiresistente bakterier har vært et uttalt sykehusproblem i mange land. Typiske "sykehusbakterier", som K. pneumoniae og karbapenemresistente bakterier, målt tilsvarende, ville kunne være nyttige som supplerende mål på smittevern i helsetjenesten.

Dataene i NORM er basert på mikrobiologisk diagnostikk, og er ikke knyttet opp mot f.eks. sykehusinnleggelser eller om infeksjonene er helsetjenesteassosierte. Det hadde derfor vært nyttig å koble slike data mot andre registre slik det er foreslått i NoHAI som så langt ikke er blitt realisert (se omtale av tiltak 9-11).

Selv om andelen resistente blodbaneinfeksjoner med de spesifiserte mikrobetypene ikke har økt, er det verdt å merke seg en betydelig økning i antall påvisninger av karbapenemresistente bakterier fra 2021 til 2023. De fleste var påvist via screening. En stor del av økningen er meldt som smittet i Ukraina, men det har også vært betydelig økning i antall påvisninger meldt smittet i øvrige land og i Norge.

Delmål 4: Forekomst av sekundærsmitte i helseinstitusjoner for hver enkelt av mikrobene MRSA, VRE, KPB (CPO) og C. difficile er redusert sammenlignet med basisåret 2020.

Hva er status 

Utbrudd varsles til FHI gjennom varslingssystemet VESUV (fhi.no), men systemet gir ikke noen systematisk oversikt over sekundærsmitte (utbrudd) i helseinstitusjoner for de aktuelle mikrobene. Det er mange utbrudd som ikke varsles (se også delmål 5). 

Per i dag er det først og fremst VESUV som kan gi noe informasjon om sekundær smitte i helseinstitusjoner. MSIS[12] data kan også til en viss grad benyttes til dette formålet ved å se på antall meldte tilfeller som er rapportert med å være prøvetatt i forbindelse med smitteoppsporing. Denne overvåkingen vil basere seg på godt utfylte kliniker/laboratoriemeldinger. Per i dag mangler rundt 35 % av MSIS-meldingene informasjon om indikasjon for prøvetaking, herunder informasjon om prøven er relatert til smittesporing. Det er derfor vanskelig å benytte MSIS, slik systemet er i dag, som kilde til å si noe om sekundærsmitte.

Referanselaboratoriene gjør slektskapsanalyse av tilsendte isolater basert på sekvensering, men det er kun Nasjonal kompetansetjeneste for påvisning av antibiotikaresistens (K-res) som sekvenserer alle innsendte isolater. Sekvensering av isolater med påvist ESBL gjøres på ulike laboratorier ved behov, for eksempel i utbruddssammenheng. Nasjonalt referanselaboratorium for MRSA sekvenserer utvalgte isolater, samt i utbruddssammenheng. Nasjonalt referanselaboratorium for Clostridoides difficile sekvenserer per i dag svært få isolater. Det finnes ikke et nasjonalt system for å innhente informasjon om alle sekundærtilfeller selv om referanselaboratoriene har påvist slektskap mellom isolater og orienterer om dette til helsetjenesten lokalt. FHI orienteres om utbrudd via VESUV eller dersom rådgivningstjenesten kontaktes direkte.

Vurdering 

Det er ukjent i hvilken grad målet er oppnådd.

En utfordring er at FHI grunnet manglende hjemler i MSIS-forskriften ikke kan dele informasjon med referanselaboratoriene. Dette går utover kvalitet på data og norsk overvåking. Blant annet kan ikke Norge bidra til Europeisk overvåking innen dette området.

Et system for insidensovervåkning med kobling av eksisterende registre (NoHAI, se tiltak 9-11) ville gjøre det mulig å følge nærmere med på dette delmålet.

Dersom automatisert overvåkning (NoHAI) kommer på plass, vil det være nyttig å videreføre dette målet i en ny handlingsplan. Det er imidlertid problematisk å sammenligne med pandemiåret 2020 da det var generelle smitteverntiltak, og det må i så fall besluttes et nytt referanseår. 

Delmål 5: Antall varslede utbrudd i norske helseinstitusjoner skal hvert år være mindre enn i basisåret 2020.

Status

FHI publiserer årsrapporter om varslede utbrudd av smittsomme sykdommer i Norge. I I 2021 var det en solid økning i antall varslede utbrudd (fhi.no) sammenlignet med 2020, men økningen skyldtes utbrudd av covid-19. Antall varsler om utbrudd for andre agens var omtrent halvert i forhold til årene før pandemien (og slik var det også i 2020). Antall varslede utbrudd økte også i 2022 (fhi.no), og også dette året var utbrudd av covid-19 dominerende (86 %; 1233 av 1428 utbrudd).

Det er imidlertid viktig å påpeke at mange utbrudd ikke varsles, så rapporten gir ingen fullstendig oversikt over utbrudd. Det er også vanskelig å sammenligne pandemiårene med tidligere år. Under pandemien ble det påvist klar underrapportering til utbruddsvarslingssystemet VESUV sammenlignet med smitteclustere som ble påvist gjennom registerkobling (som var mulig gjennom det midlertidige beredskapsregisteret Beredt C19).

Vurdering

Det er ikke hensiktsmessig å vurdere antall varslede utbrudd opp mot 2020 grunnet pandemien.

Antall varslede utbrudd er en indikator som kan være vanskelig å tolke pga, bl.a. mulighet for rapporteringsbias (for eksempel kan økt antall varslede utbrudd skyldes økt oppmerksomhet om varsling snarere enn reell økning.) Men selv om indikatoren ikke gir et fullstendig bilde over smittesituasjonen, vurderes vi den som en nyttig indikator å følge med på i smittevernsammenheng, spesielt i en mer stabil situasjon.

Det hadde imidlertid vært mer effektivt å få implementert et automatisert overvåkningssystem (NoHAI, se tiltak 9-11).