Tiltak 1 – Kommunene har ansvar for sine infeksjonskontrollprogram
Tiltaket
Kommunene skal innen utgangen av 2020 ha oppdaterte og ledelsesforankrete infeksjonskontrollprogram i sine helseinstitusjoner. I tillegg bør kommunen definere lokale mål for smittevern- og pasientsikkerhetsarbeidet som gjennomgås jevnlig med hensyn til måloppnåelse.
Ansvar: Kommunene
Plikt til infeksjonskontrollprogram i helseinstitusjoner i spesialist – og kommunehelsetjenesten er hjemlet i Forskrift om smittevern i helse- og omsorgstjenesten § 2-1. Forskriften inneholder krav om en rekke elementer som skal være på plass, og som forutsettes integrert i den daglige driften ved institusjonen. Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten stiller også krav til virksomheten som er relevante i denne sammenhengen, inkludert plikt til å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere.
Status
Indikatorundersøkelsen er en spørreundersøkelse fra FHI til helseinstitusjoner i kommunene og til sykehus/helseforetak, der en rekke indikatorer relatert til smittevern kartlegges (se tiltak 33). Undersøkelsen ble gjennomført i sykehjem i 2021, og inkluderte spørsmål om sykehjemmene har oppdaterte og ledelsesforankrede infeksjonskontrollprogram.
Litt over halvparten av sykehjemmene svarte (54 %, 455 av omtrent 850 sykehjem). Her fremgår at en stor andel av sykehjemmene har infeksjonskontrollprogram (85 %). Av alle som svarte, anga ca. 2/3 at infeksjonskontrollprogrammet nylig var gjennomgått (24 mnd.) og basert på risikovurdering. En andel på 43 % av respondentene anga at sykehjemmets infeksjonskontrollprogram var basert på en lokal risikovurdering OG oppdatert siste 24 måneder.
På spørsmål om sykehjemsledelsen har tatt beslutninger om konkrete forbedringsområder innen smittevern siste 12 måneder, svarte over 90 % ja. På spørsmål om sykehjemsledelsen har avsatt ressurser til forbedringsområdene innen smittevern, svarte 60 % ja. På spørsmål om hvor ofte sykehjemsledelsen etterspør milepæler og resultater innen smittevern, var svarfordelingen som følger: Ukentlig/månedlig (32 %), Halvårlig (21 %), Årlig (14 %), Aldri/Vet ikke (33 %). Svarene må ses i lys av pågående covid-19 pandemi.
Vurdering
Det finnes ingen komplett nasjonal oversikt over status i landets kommuner og sykehjem. Indikatorundersøkelsen gir et inntrykk, men andelen sykehjem som besvarte undersøkelsen var begrenset, og det er ikke sikkert at utvalget var representativt (god mulighet for rapporteringsskjevhet). Det er vanskelig å vite hvordan forholdene er i den store andelen av sykehjem som ikke har svart. Det fremstår som det kan være stor variasjon - noen kommuner har mye på plass, og noen har kommet veldig kort.
Det bør nevnes at indikatorundersøkelsen ble gjennomført midt under pandemien, og at begrensede ressurser i den forbindelse kan ha påvirket svarandelen. Videre antar vi at det kan være aktuelt for mange kommuner å gjennomgå infeksjonskontrollprogram og andre mål og rutiner knyttet til smittevern nå i etterkant av pandemien. Det er mål om å gjenta indikatorundersøkelsen hvert tredje eller fjerde år.
Styringsgruppen vurderer at gode og ledelsesforankrede infeksjonskontrollprogram er viktige for godt og systematisk smittevernarbeid i helseinstitusjoner. Vi vurderer at resultatene fra indikatorundersøkelsen vil være nyttige i det videre arbeidet med smittevern institusjonene. Indikatorsvarene bør gjennomgås av smittevernansvarlige og ledelsen av institusjonen/kommunen. Indikatorundersøkelsen bør gjentas. I den aktuelle handlingsplanen var helseforetakene mer forpliktet til deltakelse enn kommunene (skal versus bør), hvilket kan ha bidratt til redusert deltakelse i sykehjemmene. I en ny handlingsplan bør også kommunene få i oppgave å delta i indikatorundersøkelsen.
Andre kommentarer
FHI har tidligere utarbeidet en veileder til forskrift om smittevern i helse- og omsorgstjenesten (fhi.no) der det finnes mer informasjon om hvordan man kan bygge opp et infeksjonskontrollprogram.
Tiltak 2 – Fylkesmannen har oversikt over infeksjonskontrollprogram i kommunene
Fylkesmannen vil få i oppdrag å ha oversikt over hvorvidt kommunene har oppdaterte og ledelsesforankrete infeksjonskontrollprogram i sine helseinstitusjoner. I tillegg skal fylkesmannen innhente informasjon om kommunen har definert lokale mål for smittevern- og pasientsikkerhetsarbeidet som gjennomgås jevnlig med hensyn til måloppnåelse. Dette skal skje innen utgangen av 2021 og videreføres ut handlingsplanperioden.
Ansvar: Statsforvalterne
For overordnet forklaring av hva infeksjonskontrollprogram er, se avsnittet over om tiltak 1.
Status
Statsforvalteren skal ifølge styringsdokumentene bistå i arbeidet med implementering av generelle smitteverntiltak og følge opp arbeidet med riktig bruk av antibiotika og bedre smittevern. Så langt styringsgruppen er kjent med, har imidlertid ikke statsforvalterne mottatt spesifikt oppdrag om å ha oversikt over status for infeksjonskontrollprogram i kommunene, slik handlingsplanen la opp til.
Det vil nå være mulig for statsforvalterne å benytte seg av informasjon fra Indikatorundersøkelsen (se tiltak 33, samt overordnet beskrivelse over i avsnittet om tiltak 1).
Indikatorundersøkelsen kartlegger spesifikt om de kommunale institusjonene har oppdaterte og ledelsesforankrede infeksjonskontrollprogram, i tillegg til andre indikatorer og mål for smittevernarbeidet. I tillegg kan statsforvalteren uansett, under utøvelsen av sin tilsynsfunksjon, be om å få se infeksjonskontrollprogram.
Vi har ikke innhentet noen systematisk tilbakemelding fra statsforvalterne på dette tiltaket.
Vurdering
Det ser ut til at aktiviteten knyttet til dette tiltaket har vært begrenset, antakelig fordi det ikke kom noe oppdrag slik handlingsplanen la opp til. Likevel kan statsforvalterne nå benytte seg av data fra indikatorundersøkelsen i sin oppfølging av kommunene. Imidlertid begrenses oversiktene fra indikatorundersøkelsen noe av at svarandelen var begrenset. Ettersom resultatene fra undersøkelsen relativt nylig er sendt ut, er det antakelig for tidlig å vurdere i hvilken grad de har vært brukt i statsforvalternes oppfølging av smittevernet i kommunene.
Merk også at statsforvalteren under utøvelse av sin tilsynsfunksjon uansett kan be om å få se programmet (forskrift om smittevern i helse- og omsorgstjenesten, merknader til §2-1).
Styringsgruppen antar at oppmerksomhet fra statsforvalter kan bidra til økt fokus på infeksjonskontrollprogram i kommunene.
Andre kommentarer
Også Statens Helsetilsyn fører tilsyn med smittevernet i kommunal sektor. Det ble tidligere gjort en oppsummering av status på infeksjonskontrollprogram i sykehjem i 2005 (Infeksjonskontrollprogram i sykehjem og kommunenes tuberkulosekontrollprogram - oppsummering av rapportering (helsetilsynet.no), Oppsummering av rapportering på smittevernområdet for 2004 (helsetilsynet.no)) på bakgrunn av oppdrag i tildelingsbrev. Styringsgruppen kjenner ikke til at Helsetilsynet har gjort opp status på dette feltet i nyere tid.
Tiltak 3 – Helseforetakene har infeksjonskontrollprogram
De regionale helseforetakene vil få i oppdrag å rapportere til styringsgruppen for handlingsplanen om oppdaterte og ledelsesforankrete infeksjonskontrollprogram i helseforetakene i sin helseregion. I tillegg skal RHF-ene etterspørre at foretakene har definerte lokale mål for smittevern- og pasientsikkerhets-arbeidet som gjennomgås jevnlig med hensyn til måloppnåelse. Rapporteringen skal skje gjennom RKS-ene innen utgangen av 2020 og ut handlingsplanperioden.
Ansvar: RHF-ene
For overordnet omtale av infeksjonskontrollprogram, se tidligere avsnitt om tiltak 1.
Status
I oppdragsdokumentene til RHF-ene for 2020 er det angitt at handlingsplanen for et bedre smittevern inngår blant dokumentene som skal legges til grunn for utvikling av tjenesten. Men styringsgruppen kjenner ikke til at det er gitt konkret oppdrag om å rapportere på infeksjonskontrollprogram, slik handlingsplanen la opp til. Føringer om infeksjonskontrollprogram finnes imidlertid i alle de regionale smittevernplanene.
RKS i HSØ og HN har så langt ikke innhentet status for infeksjonskontrollprogram eller lokale mål for smittevern og pasientsikkerhetsarbeidet, og de har heller ikke mottatt rapportering fra HF-ene på dette. RKS HSØ har innhentet rapport fra alle regionens helseforetak på måloppnåelse for målene satt i regional smittevernplan, (altså for regionale mål). RKS Helse Vest har innhentet status for måloppnåelse for alle risikoreduserende tiltak og mål i regional smittevernplan og rapporterer på vegne av Helse Vest RHF på utvalgte tiltak i regional smittevernplan til Styret i Helse Vest.
Imidlertid er mye informasjon samlet inn gjennom Indikatorundersøkelsen. Undersøkelsen kartlegger hvor mange sykehus/helseforetak som har oppdaterte og ledelsesforankrede infeksjonskontrollprogram, i tillegg til andre indikatorer og mål for smittevern- og pasientsikkerhetsarbeid (se også tiltak 33). Indikatorundersøkelsen ble gjennomført i sykehus i første halvdel av 2022, og svarprosenten blant sykehusene var høy - 65 av 66, (98 %) deltok. Alle sykehusene som svarte (43 av 66), hadde infeksjonskontrollprogram (100 %). Av disse svarte 65 % ja på at programmet er basert på en risikovurdering og identifisering av kritiske punkter i sykehuset. En andel på 53 % svarte at sykehusledelsen har rutiner for å gjennomgå infeksjonskontrollprogrammet. 86 % svarte at sykehusledelsen har tatt beslutninger om konkrete forbedringer på smittevernområdet siste 12 måneder. Antakelig er det noe variasjon mellom helseforetakene når det gjelder systemer og rutiner for gjennomgang og oppdatering.
For øvrig er det lite fokus på smittevern i de siste årenes oppdragsdokumenter til RHF-ene (Det har imidlertid blitt gitt føringer mtp. pasientsikkerhet).
Vurdering
Som også beskrevet under tiltak 1, vurderer styringsgruppen at gode og ledelsesforankrede infeksjonskontrollprogram er viktige for godt og systematisk smittevernarbeid i sykehus. Indikatorundersøkelsen i sykehus viser at mye er på plass. Styringsgruppen vurderer at resultatene fra indikatorundersøkelsen vil være nyttige i det videre arbeidet med smittevern sykehusene. Indikatorsvarene bør gjennomgås av smittevernansvarlige og ledelsen av institusjonen/kommunen, f.eks. ifm. internrevisjon (se tiltak 35). Resultatene fra den gjennomførte indikatorundersøkelsen må ses i lys av pågående pandemihåndtering. Undersøkelsen bør gjentas for å følge utviklingen og smittevern revisjoner/audits bør gjennomføres med utgangspunkt i disse undersøkelsene. Det er mål om å gjenta indikatorundersøkelsen hvert tredje eller fjerde år.