Tiltak 33 – Indikatorundersøkelse (1)
FHI skal innen utgangen av 2020 utarbeide indikatorer tilpasset helseforetak og kommuner med tanke på rapportering. Dette skal skje i samarbeid med Helsetilsynet, Hdir og helsetjenesten og være basert på indikatorer anbefalt av WHO og ECDC.
Ansvar: FHI
Status
Indikatorundersøkelsen er en spørreundersøkelse fra FHI til helseinstitusjoner i kommunene og til sykehus/helseforetak, der en rekke indikatorer relatert til smittevern kartlegges. I tillegg til indikatorer som er relevante for handlingsplanen, kartlegges andre relevante og lovpålagte forhold knyttet til smittevernet, inkludert andre indikatorer som anbefales av WHO.
Arbeidet ble forsinket pga. pandemien, men det er utarbeidet en indikatorundersøkelse for sykehjem og en for helseforetak. Det er også laget et poengsystem og en resultatrapport-mal for hver av undersøkelsene. Se også avsnittet om tiltak 34.
Vurdering
Indikatorundersøkelsen er nyttig, da den gir informasjon om status på en rekke indikatorer og aktivitet knyttet til smittevernet i Norge. Styringsgruppen antar også at den er nyttig for å bevisstgjøre ledelsen i institusjoner om viktigheten av dette arbeidet.
Utfra foreløpige data fra undersøkelsen, ser det ut til at mye er på stell, men samtidig kan det være forbedringspotensial på en del punkter.
Undersøkelsen er besvart under en pågående pandemi, og det er nærliggende å tenke at resultatene og oppslutningen kan ha vært farget av det.
Anbefaling fra styringsgruppen
- Indikatorundersøkelsen bør gjentas med jevne mellomrom
Tiltak 34 – Indikatorundersøkelse (2)
Helseforetak skal, og kommuner bør, delta i FHIs indikatorundersøkelse fra og med 2021.
Ansvar: Helseforetak, kommuner (KS)
Status
Indikatorundersøkelser ble gjennomført i sykehjem i 2021 og i helseforetakene i 2022. Litt over halvparten av sykehjemmene og nesten alle sykehusene svarte. Se også omtale av tiltak 33 for nærmere detaljer. Resultatrapporter (poengoversikter) er sendt til alle deltagende helseforetak, sykehjem og kommuner, og det vil bli publisert en samlerapport (etternotat: samlerapporter om indikatorundersøkelsen i sykehjem og i sykehus ble publisert på FHIs nettsider februar 2024).
Vurdering
Deltakelsen i sykehjem burde vært bedre. Muligens kunne deltagelsen vært økt dersom handlingsplanen brukte formuleringen "skal" og ikke "bør" også for kommuner. Styringsgruppen anbefaler at både helseforetak og kommuner "skal" delta i indikatorundersøkelsene neste gang.
Tiltak 35 – Internrevisjon
Helseforetakene og kommunale helseinstitusjoner skal i løpet av handlingsplanperioden gjennomføre interne revisjoner om smittevern, inkludert utarbeide en oppfølgingsplan. Dette gjelder også private leverandører av helsetjenester.
Ansvar: RHF, kommuner
Regelverk og begreper
Etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 5 (lovdata.no) skal alle som yter helse- og omsorgstjenester opprette et internkontrollsystem for virksomheten:
Enhver som yter helse- og omsorgstjenester, skal etablere et internkontrollsystem for virksomheten og sørge for at virksomhet og tjenester planlegges, utføres og vedlikeholdes i samsvar med krav fastsatt i eller i medhold av lover og forskrifter.
Internkontroll kan defineres som en prosess, utført av en virksomhets styre, ledelse og øvrige ansatte, utformet for å gi rimelig sikkerhet for oppnåelse av målsettinger relatert til drift, rapportering og etterlevelse av eksterne og interne krav.
Et infeksjonskontrollprogram vil være en del av internkontrollen ved institusjonen og må innpasses i virksomhetens internkontrollsystem (som beskrevet i forskrift om smittevern i helse- og omsorgstjenesten § 2-1 (lovdata.no) og § 2-2 (lovdata.no)).
Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten (lovdata.no) stiller krav om å «minst en gang årlig systematisk gjennomgå og vurdere hele styringssystemet opp mot tilgjengelig statistikk og informasjon om virksomheten for å sikre at det fungerer som forutsatt og bidrar til kontinuerlig forbedring av virksomheten».
Veileder til Ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten - Helsedirektoratet utdyper hvordan forskriften skal forstås og gir veiledning om generelle krav til styring og kontroll i en virksomhet.
Internrevisjon utføres av interne personer i organisasjonen, og skal avdekke om kvalitetssystemet fungerer og følges, om fagkunnskapen er tilstrekkelig og om sikkerheten ivaretas (Store Norske leksikon). Internrevisjonens formål er å fremme og beskytte organisasjonens verdier gjennom å gi risikobaserte og objektive bekreftelser, råd og innsikt. Funksjonen skal være uavhengig og objektiv og ha faglig integritet. Internrevisjon kan være en del av den etablerte internkontrollen. Revisjonen gjøres på oppdrag fra ledelsen og er ofte starten på større forbedringsarbeid i virksomheter.
Nærmere om private leverandører av helsetjenester
Handlingsplanen definerer ikke hva som menes med private leverandører av helsetjenester. Styringsgruppen legger til grunn at tiltaket i prinsippet omfatter alle helseforetak og kommunale helseinstitusjoner som er omfattet av smittevernforskriften. Vi har imidlertid ingen god oversikt over det helprivate helsetilbudet.
Status
Mange institusjoner legger ned en betydelig innsats knyttet til internkontroll og internrevisjon av tjenestene. I indikatorundersøkelsen til sykehus i 2022 svarte 72 % ja på at det var gjennomført internrevisjoner innen smittevern i løpet av siste tre år. Av de som svarte ja, svarte videre 80 % ja på at sykehuset hadde utarbeidet en oppfølgingsplan for identifiserte forbedringspunkter.
Hovedandelen av sykehusene hadde gjennomført internrevisjoner og laget oppfølgingsplan for identifiserte forbedringspunkter.
Det er imidlertid ikke klart definert hvilket nivå en slik internrevisjon skal gjøres på og hva den skal omfatte. Antakelig gjøres slike revisjoner på ulike måter og nivåer, og vi har grunn til å anta at det er betydelig variasjon mtp. hvordan revisjonene gjennomføres.
Det er ikke spurt sykehjemmene om internrevisjoner i indikatorundersøkelsen.
Vurdering
Styringsgruppen vurderer at internrevisjoner på smittevern er nyttig og kan gjerne videreføres. Slike revisjoner gir mulighet til å kontrollere at god praksis følges og at lovverkets krav på området er ivaretatt. Indikatorundersøkelsen kan brukes til å følge opp status på dette tiltaket på et senere tidspunkt. I så fall bør man vurdere å også inkludere spørsmål om interne revisjoner til sykehjem neste gang.
Nærmere om behovet for standardisert mal for interne revisjoner om smittevern
FHI og Hdir har fått forespørsler fra HF om det kan utarbeides en nasjonal mal for internrevisjoner innen smittevern, som ev. tar utgangspunkt i indikatorundersøkelsene. I FHIs nylige erfaringsgjennomgang av smittevernet ifm. pandemien fikk man også tilbakemeldinger fra tjenestene som tilsier ønske om standardiserte maler for internrevisjon/audit.
Styringsgruppen ser at det kan være nyttig og tidsbesparende å standardisere disse prosessene. Gruppen har flere ganger drøftet om FHI og Hdir bør utarbeide en nasjonal mal for internrevisjon, eventuelt i samarbeid med Helsetilsynet. Et viktig spørsmål blir da på hvilket nivå og av hvilket omfang en slik mal bør utarbeides. I den ene enden av spekteret kan man se for seg et nasjonalt normerende produkt utgitt av Helsedirektoratet. I den andre enden kunne man sett for seg at tjenestene samarbeidet om å utarbeide prosedyrer og sjekklister over relevante krav og standarder.
Et annet spørsmål er på hvilket nivå i institusjonen slike revisjoner bør utføres. I den ene enden av spekteret kan gjøres en begrenset gjennomgang på avdelings/fagnivå – i motsatt ende full toppledelsesinitiert revisjon, eventuelt med eksternrevisor).
Helsedirektoratet ønsker i utgangspunktet ikke å lage en normerende nasjonal mal, av følgende hovedgrunner:
- Produkter som utgis av Helsedirektoratet oppfattes som normerende, og vil i praksis bety et nytt pålegg for tjenestene. Dette vil redusere mulighetsrommet for å fokusere ressursene på områder med spesielt behov lokalt.
- Den generelle metodikken er allerede beskrevet i Veileder til forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring.
- Normerende produkter er svært omfattende og ressurskrevende å utvikle – ofte kreves årsverk. Det gjøres derfor en streng prioritering før oppstart av nye normerende produkter. Det er betraktelig mindre ressurskrevende om tjenestene kunne dele prosedyrer og sjekklister over faglige standarder, og ev. samarbeide om utarbeidelse av disse. Antakelig finnes en del materiale og erfaring i tjenestene allerede.
Representanter i styringsgruppen påpeker imidlertid at tilbakemeldingene fra tjenestene tyder på at
- den generelle veiledningen ikke gir tilstrekkelig støtte, og at det synes å være stor variasjon i tilnærmingen til slike revisjoner i tjenestene.
- Tjenesteproduserte sjekklister for prosedyrer og faglige standarder kan besvare alle uklarheter, som f.eks hvilket nivå man skal legge revisjonen på (full, topplederinitiert ekstern revisjon versus "runde i fagmiljøet").
Fra tjenestehold fremholdes således ønsket om en standardisert mal. Styringsgruppens medlemmer fremstår noe delt i synet på om en slik mal burde utarbeides sentralt som en "nasjonal" mal, eller om tjenestene selv heller bør samarbeide om mer lokale maler og fremgangsmåter (prosedyrer og sjekklister mm), eller eventuelt som ledd i prosjektet rundt metodebok.no (se under).
Videre vil det antakelig være mest aktuelt å utarbeide separate maler for sykehus og sykehjem/kommunale helseinstitusjoner. Vi har ikke systematisk kunnskap om hvor mange sykehjem som har gjennomført interne revisjoner om smittevern, da dette ikke ble kartlagt i indikatorundersøkelsen til sykehjem. Styringsgruppen har heller ikke kartlagt etterspørselen etter slik veiledning i primærhelsetjenesten.
ECDC har tidligere gjennomført internrevisjon ved Vestre Viken. Uansett nivå og metodikk, vil det antakelig være fornuftig å se til metoden som ble benyttet der, i en fremtidig prosess med å utarbeide mal.
Nærmere om metodebok.no
Det er startet opp et samarbeid om publisering og forvaltning av metodebøker på tvers av RHF-ene, knyttet til samlesiden metodebok.no. Noe av formålet er å koordinere ressursbruk og effektivisere arbeidet med å etablere og vedlikeholde prosedyrer og metodebøker, basert på desentralisert produksjon og interregionalt samarbeid om forvaltning. På overordnet nivå er det besluttet en interregional forvaltningsgruppe med representanter fra alle fire RHF. Styringsgruppen for handlingsplanen har ikke utredet i hvilken grad metodebok-prosjektet eventuelt kan egne seg for en tjenestedrevet utarbeiding av felles mal for internrevisjoner.