Kapittel 7.7Diskusjon (forbehold, konsistens og representativitet)

Landene[1] i Skandinavia har systemer for leveranse av tannhelsetjenester der prinsippene er like: 

• det offentlige tilbyr gratis tannhelsetjenester til hovedsakelig barn og ungdom 
• voksne tilbys private tannhelsetjenester, som betales fullt ut av pasientene

I tillegg har alle landene flere andre støttesystemer for tannbehandling til ulike grupper av befolkningen samt at kostnadene for noe tannbehandling til voksne også i ulik grad dekkes av de respektive trygdesystemene. 

Det som imidlertid skiller Danmark og Sverige fra Norge, er at både i Sverige og Danmark har en bedre oversikt over omfanget av behandling som utføres på den voksne del av befolkningen, også den delen av befolkningen som selv betaler for hoveddelen av behandlingen. Dette fordi en har knyttet rapporteringsplikten av tannhelsedata til utbetaling av ulike økonomiske stønader til tannbehandling. 

SSB har i en rapport[2] understreket at ved en sammenligning mellom Sverige og Norge om tannhelseforhold, viser det seg at bl.a. udekte behovet for tannlegetjenester er nokså likt. I begge land er økonomi den viktigste årsaken til at folk ikke går til tannlegen. En sammenligning av tannhelsetilstanden i de to landene viser sammenfallende resultater både når det gjelder kjønn, alder og ulike sosioøkonomiske bakgrunnskjennetegn. Bruken av tannhelsetjenesten er i tillegg sammenfallende etter alder, kjønn og ulike sosioøkonomiske bakgrunnskjennetegn. 

Det er ingen grunn til å tro at ikke de samme forholdene også gjelder for en sammenligning mellom Danmark og Norge. 

KPR data 2023 vs. danske og svenske tannhelsedata 

Felles for de tre skandinaviske landene er at alle barn og ungdommer har hatt et tilnærmet likt offentlig tannhelsetilbud i oppveksten. Tannhelseresultatene når de forlater de respektive offentlige tilbudene for barne- og ungdomstannpleien er gjennomgående likt. Dermed er startpunktet relativt likt når de starter voksenlivet. 

Dessverre har vi ikke fått inn data fra privat sektor, se kapittel 8.3 som forklarer nærmere hvorfor ikke det har skjedd. 

De funn vi har fått frem via datahøst i offentlig sektor og som er innrapportert til KPR i 2023, er gjengitt i rapportens kapitler 2-6. Her er det funnene i kapittel 6 som er av størst interesse. 

Tabell 6.1 viser at andelen med D-komponent (behandlingskrevende karies) er lav, for hele populasjonen har knapt 24 prosent behandlingskrevende karies. Som tabell 6.1. viser er variasjonen mellom 65 - 75 prosent som ikke har behandlingskrevende karies, avhengig av alder. Dette er funn som stemmer godt overens med det som er rapportert av SKaPa. for Sverige (her er sett bort fra barn alderen 6-11 år fordi de pga. manglende tenner pga. tannskifte har mindre behandlingskrevende karies). 

Tabell 6.2. viser gjennomsnittlig antall tenner med behandlingskrevende karies. Med unntak for de eldste aldersgruppene viser tabellen at dette er relativt likt det en ser i det danske materialet, se fig. 74. Årsaken til at det er en forskjell i de eldste gruppene, er sannsynligvis at en relativt stor andel av personer over 25 år som er registret i KPR har rettigheter i den offentlige tannhelsetjenesten. Årsaken til at de har rettigheter er at de sannsynligvis har større behov for tannhelsehjelp enn resten av befolkningen. 

Tabell 6.3 viser pasienter som enten får behandling i psykisk helsevern eller tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB). Andelen med behandlingskrevende karies er noe høyere enn det som er vist i tabell 6.2, men som vist i tabell 6.4 har pasienter over 25 år i denne gruppen litt høyere antall tenner som trenger behandling. Forskjellene er imidlertid ikke dramatiske, men til stede.

Følgende fellestrekk gjelder for tannhelsen i de skandinaviske landene: 

• for befolkningen som helhet er tannhelsen svært god, og den blir stadigvekk bedre
• tannhelseforbedringen som har skjedd siden ca. 1970 blir med de ulike årskullene gjennom voksenlivet 
• fordi tannhelsen bedres suksessivt opp gjennom årsklassene, minsker også behandlingsbehovet for de eldre årsklassene
• for befolkningen som helhet er behandlingsbehovet drastisk redusert fortløpende de siste ti-årene
• det understrekes fra alle land at det stadig er personer som av ulike årsaker har mindre god tannhelse og behov for mer omfattende tannbehandling  

Estimering av behandlingsbehov for voksne del av befolkningen 

Vi mangler fremdeles et helhetsbilde av tannhelsen blant voksne nordmenn. Det er derfor naturlig å legge til grunn de tannhelse- og behandlingsdata en finner i Sverige og Danmark for å si noe om et fremtidig tannbehandlingsbehov for den voksne del av befolkningen i Norge. 

Den forbedrede tannhelsen blant befolkningen en har sett de siste ti-år må sees i lys av flere faktorer. 

Generell bedring av levekår, mer vanlig å bruke fluor /tannkrem, bedret daglig tannhygiene og endringer i behandlingsfilosofi, -kriterier og -teknikker. Det har vært en gradvis utvikling der forebyggende og ikke-operativ kariesbehandling er blitt viktigere. Med dagens fyllingsmaterialer bevarer en mer tannsubstans enn hva som var mulig med andre fyllingsmaterialer som f.eks. amalgam.

Bedringen i tannhelse fra 1960-årene tilskrives primært fluorider. 

I Norge startet bruk av fluorider i kariesforebyggende arbeid ca. 1950[3], med fluorpenslinger med 2% natriumfluorid. Så kom skolebaserte fluorprogram i 1960 årene, og etter hvert startet også gratis utdeling av fluortabletter fra helsestasjoner og i offentlig tannhelsetjeneste. Fluortannkrem kom i fritt salg fra 1971, og har dominert markedet fra midten av 1980-tallet i alle aldersgrupper

Karieserfaringen blant barn var høy i Norge allerede i 1897[4], den sank under andre verdenskrig, økte deretter til midt på 1960-tallet for så å synke frem til årtusenskiftet, og har sunket ytterligere.  Fra slutten av 60-årene fikk barn og ungdom stadig bedre tannhelse ved at færre tenner ble fylt eller ekstrahert. Endringene frem til 1983 tilsvarte ca. 60 % reduksjon i antall fylte flater. Færre incisiver og premolarer ble fylt slik at mesteparten av fyllingsterapien ble utført på molarer. 

Behovet for fyllinger har fortsatt å synke, slik som vist ved DMFT for 18-åringer se fig.

7.2. Bedringen i tannstatus fra 1960-årene har skjedd over hele landet, og den har vært synlig hos barn, ungdom og voksne. 

Oppsummert har det i Norge de siste 50-60 årene skjedd følgende endringer i tannhelsen i Norge: 

• færre tenner er trukket på grunn av karies
• det er færre tenner med tannrestaurering (fylling/kroner) 
• de er flere personer som er uten karieserfaring

Tilgjengelig data viser at de eldre voksne (60-70 år) som dro fordel av en bedret tannhelse som barn og ungdom fra midten av 1960- og begynnelsen av 1970-tallet, beholder den gjennom livet og har en mye bedre tannhelsesituasjon enn hva eldre generasjoner (80 +) har, se fig. 7.8. 

De eldre aldersgruppene har ikke hatt tilgang til samme forebyggende tiltak som dagens barn og ungdom, og har fått tannbehandling i en periode der behandlingsfilosofi og fyllingsmaterialer førte til flere og større restaureringer.

Helsepersonellkommisjonen påpeker[5] at den forbedrede tannhelsen gjør at finnes det tegn på at det er overkapasitet i den private tannhelsetjenesten i sentrale strøk. Fremtidens eldre forventes jevnt over å få bedre tannhelse enn i dag, og derfor vil trolig behovet for tannhelsetjenester etter alder falle. Samtidig påpeker kommisjonen at eventuelle reformer som gir utvidede rettigheter for voksne innen offentlige tannhelsetjenester, vil kunne påvirke fremtidig behov for tannhelsepersonell.

For den delen av den voksne befolkningen som i dag har rett til offentlig finansiering av sine tannhelsetjenester, er rettighetene i hovedsak hjemlet i lov 3. juni 1983 nr. 54 om tannhelsetjenesten (tannhelsetjenesteloven)  og lov 28. februar 1997 nr. 19 om folketrygd (folketrygdloven). 

Begge lovene gir rettigheter til grupper av befolkningen som er utformet med bakgrunn i tannhelsesituasjonen slik den var på 1960, -70 og -80 tallet. 

Felles for begge rettighetslovene er at det i hovedsak gis offentlig stønad til grupper av befolkningen, ikke pga. et odontologisk behandlingsbehov, men som en avledet rettighet fordi de enten har en lidelse/sykdom eller mottar ulike typer av tjenester. Det å gi rettigheter til deler av den voksne befolkningen på denne måten var relativt treffsikkert i og med at størsteparten av den voksne befolkningen hadde omfattende tannhelseproblemer sammenlignet med dagens situasjon. 

Problemet med i dag å basere rettigheter til offentlig finansiering til grupper av den voksne befolkningen som en konsekvens at de har lidelse/sykdom eller mottar ulike typer av tjenester, er at personene i disse gruppene har svært ulikt behov for tjenester.

Slik det er vist med data i dette kapittelet er tannhelsen i befolkningen gjennomgående god, og befolkningen generelt har ikke lengre et stort behov for tannhelsehjelp (fig. 7.8 og 7.9). Som vist i tabell 7.2 har under 5 prosent av et årskull 18-åringer hatt omfattende tannbehandling, slik at flertallet av unge mennesker starter voksenlivet med et relativt lite behov for tannhelsehjelp senere i livet. 

Om man regner med at ca. 5 prosent av den voksne befolkningen kan ha et omfattende behov for tannbehandling, betyr dette ca.210 000 voksne personer over 20 år.

 Jo bedre den generelle tannhelsen i befolkningen blir, med påfølgende mindre behandlingsbehov, jo mindre treffsikkert vil det være å gi offentlig finansiering til grupper av befolkningen. Dette fordi av gruppene vil være svært heterogene, der noen få har et stort behov for tannhelsetjenester, mens mange ikke har det.

Årsaken til at det gis stønad fra folketrygden skal være et forhøyet behov for tannhelsetjenester, der stønadsbeløpet reflekterer behandlingsbehovet. Som vist av folketrygdens utbetalinger til stønad for tannbehandling vil flertallet, 85 prosent, av stønadsmottakere over 20 år motta beskjedne stønadsbeløp noe som tyder på at de har en bra tannhelse og lite behandlingsbehov. 

En mulig måte å få til bedre treffsikre ordninger kan være å basere rett til offentlig finansiering mer på det odontologiske behovet. Det å gi offentlig finansiering ut en persons tannhelsesituasjon vil kunne bidra til å få offentlig finansiering av tannhelsetjenester mer i overenstemmelse med finansieringen av helseutgifter i det øvrige helsevesenet. 

Samtidig vil den eldste delen av befolkningen fremdeles ga gjennomgått betydelig tannbehandling siden tidlig barne- og ungdomsår, og det må derfor regnes med at i et kort perspektiv vil den eldste delen av befolkningen i en periode ha behov for mer tannbehandling, før behandlingsbehovet vil synke betydelig ettersom årskull med betydelig mindre erfart tannbehandling blir eldre. ("pukkeleffekt"). Imidlertid er det ikke slik at alle i de eldste årsklassene nødvendigvis verken har bruk for omfattende helse- og tannhelsehjelp. 

Oppsummert

• den tannhelseforbedring som er oppnådd blant ungdom de siste ti-år ser det ut som at beholdes gjennom livsløpet
• en ser tannhelseforbedring opp til vel 70 -årsalder, og vil antagelig fortsett når disse blir eldre
• behovet for tannbehandling er betydelig redusert i befolkningen, og det ser ut som reduksjonen fortsetter blant alle aldersgrupper
• det å rettighetsbasere offentlig finansiering ut fra avledede rettigheter på gruppenivå er lite treffsikkert om en ønsker å hjelpe de med størst odontologisk behandlingsbehov
• det er mere treffsikkert å gi basere rettigheter på det odontologiske behovet 

på kort sikt vil de eldste aldersgruppene kunne ha et omfattende behov for tannhelsehjelp som en konsekvens av tidligere tannbehandlingserfaring