Kapittel 1Innledning og sammendrag

Bakgrunn

Denne rapporten er levert fra Helsedirektoratet til Tannhelseutvalget som ble oppnevnt 12. august 2022. Utvalget skal foreta en helhetlig gjennomgang av tannhelsetjenesten, herunder organisering, finansiering og lovverket inkludert regulering og rettigheter. Formålet er å legge frem ulike modeller for en tannhelsetjeneste som skal bidra til bedre tilgjengelighet i hele landet.

I tildelingsbrevet for 2023 fikk Helsedirektoratet et eget oppdrag om å levere datagrunnlag fra et mest mulig representativt utvalg av pasienter behandlet i tannhelsetjenesten.

Helsedirektoratet har utført oppdraget gjennom en ekstraordinær datafangst til Kommunalt pasient og brukerregister (KPR) fra den offentlige tannhelsetjenesten i Norge. Datagrunnlaget er levert i form av statistikk som er levert ut fra KPR og NPR, inklusive opplysninger fra offentlig tannhelsetjeneste. Dette er første gang det er samlet inn individbaserte registerdata fra offentlig tannhelsetjeneste tannhelsetjenesten i hele Norge.

Etter omorganisering av den sentrale helseforvaltningen i 2024 fikk FHI overført ansvaret for KPR. Medarbeidere i FHI har derfor bidratt med uttrekk og analyser til rapporten som ble utført i 2024. 

Det var en målsetning å også levere ut statistikk fra KPR om privat tannhelsetjenester. Helsedirektoratet har pålagt deler av privat tannhelse å rapportere til KPR. Rapporteringsenhetene mener Helsedirektoratet ikke har hjemmel til å behandle opplysninger fra privat tannhelsetjeneste. Vi har derfor ikke kunnet levere statistikk fra privat tannhelsetjeneste som planlagt.

Data og metode

Denne rapporten er utarbeidet med utgangspunkt i data innmeldt fra offentlig tannhelsetjeneste for perioden 2017 til 2023. Vi har redegjort for omfang av offentlig tannhelsetjeneste i Norge.

Vi har benyttet data fra Personregisteret slik at vi kan vise hvor stor andel av befolkningen etter kjønn, alder og bosted som er behandlet i offentlig tannhelsetjeneste.

Vi har benyttet data om brukere av kommunale helse- og omsorgstjenester for å se om disse brukerne behandles i offentlig tannhelsetjeneste i tråd med tannhelsetjenesteloven.

Vi har også benyttet data om behandling i spesialisthelsetjenesten fra Norsk pasientregister (NPR) for å se om antatt sårbare grupper, for eksempel pasienter med behandling i psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling, benytter offentlig tannhelsetjeneste i større grad enn befolkningen generelt.

Tilsvarende har vi sett om det er sammenheng mellom behandling i spesialisthelsetjenesten for alvorlig sykdom og mottatt trygderefusjon for tannbehandling, også for å se i hvilken grad folketrygdens stønader når antatt sårbare grupper.

Vi har også sett på utvikling i sykdomstilstand blant pasientene i offentlig tannhelsetjeneste basert på tenner som er skadet (decayed), fylt (filled) eller fjernet (missing) i 2022. Utgangspunktet er indikatorene for DMFT, men vi har ikke data om tidligere behandling for alle pasienter. Dermed vil en standard DMFT-indeks bli beregnet for lav. I stedet har vi sett på endring eller tilvekst av skader, fyllinger og ekstraksjoner som skyldes karies i 2022. Selv om denne statistikken ikke må forveksles med DMFT som mål på helsetilstand, tror vi tilvekst av sykdom kan være et brukbart utgangspunkt for å vurdere fremtidige behov for tannhelsetjenester.

Til slutt har vi også sett på opplysninger om forbruk av tjenester og endring i helsetilstand i Norge, Sverige og Danmark som grunnlag for vurderinger av fremtidige behov fortjenester. Vi tar med data fra Sverige og Danmark, fordi det finnes mer statistikk om forbruk og tilstand i den voksne befolkningen. Dersom det er samsvar mellom data fra Norge og de to andre landene, har vi et holdepunkt for at dette også gjelder på områder hvor det ikke finnes tilgjengelig statistikk fra Norge.

Avslutningsvis sier vi noe om hvilke data vi har fått tilgang til, hvilke vi kan få gitt dagens tekniske og juridiske rammer, og hvilke andre opplysninger det hadde vært ønskelig å få tilgang til om tannhelsetjenesten i Norge. Vi peker også på behovet for sterkere nasjonale føringer for bruk av standardiserte kodeverk eller terminologier ved registrering i EPJ i norsk tannhelsetjeneste.

Resultater

KPR inneholder nå opplysninger om ca. 2,2 mill. personer som har vært i kontakt med offentlig tannhelsetjeneste i periodene 2017 til 2023. Videre inneholder KPR opplysninger om pasienter som har mottatt trygderefusjon for tannbehandling. Vi har også koblet opplysninger fra KPR med opplysninger om tannbehandling i spesialisthelsetjenesten fra NPR.

I 2022 var det ca. 1,1 mill. registrerte kontakter i offentlige tannhelsetjenester. I disse kontaktene ble det gjennomført ca. 954 000 undersøkelser, ca. 94 000 pasienter ble behandlet med ekstraksjon og ca. 27 600 pasienter ble behandlete med tannfarget fylling. Videre ble ca. 8 000 pasienter behandlet med rotfylling, et tilsvarende antall fikk behandling med krone og ca. 1 000 pasienter ble behandlet med implantat. Det er små forskjeller mellom kjønn, men større forskjeller mellom fylkeskommuner. Vi ser også at personer bosatt i kommuner med få innbyggere, i større grad oppsøker offentlig tannhelsetjeneste enn personer bosatt i kommuner med mange innbyggere.

For 2022 anslår vi at det var 207 790 personer i Norge som mottok helse- og omsorgstjenester og samtidig hadde rettigheter til gratis offentlig tannbehandling. Dette utgjorde 3,6 % av befolkningen. De største andelene er i den eldste delen av befolkningen, men antallet tjenestemottagere under 67 år er ikke ubetydelige (70 231). Ca. 33% av personer med rettigheter til gratis tannbehandling på grunn av behovet for helse og omsorgstjenester er registrert med en eller flere kontakter i 2022. Ser vi på mottagere av helse- og omsorgstjenester i institusjon med rett til offentlig tannhelsetjeneste, er imidlertid andelen 63 %. Denne andelen varier mellom fylkene, høysete andel er 78 % (Oslo) og laveste andel er 54 % (Rogaland). Ser vi på andelen på mottagere av helse- og omsorgstjenester med helsetjenester i hjemmet institusjon rettigheter til offentlig tannhelsetjeneste er andelen lavest i Oslo (17 %), og høyest i Troms og Finnmark (36 %). Blant beboerne i institusjon fikk 96 % en undersøkelse, 21 % ble behandlet med tannfarget fylling og 0,3 % med rotfylling. Blant mottakere av helsehjelp i hjemmet fikk 85 % en undersøkelse, 21 % ble behandlet med tannfarget fylling og 2,8 % med rotfylling.

29 291 pasienter i spesialisthelsetjenesten fikk behandlet tenner eller munnhule i spesialisthelsetjenesten i 2022, det er ca. 0,5 % av befolkningen.

For 2022 finner vi 83 814 pasienter i Norsk pasientregister (NPR) med behandling i psykisk helsevern eller tverrfaglig spesialisert rusbehandling som også mottok behandling i offentlig tannhelsetjeneste. Dette er 28 % av alle pasienter med slik behandling i NPR, og altså en høyere andel enn hele befolkningen (18 %). Vi ser også at i alt 46 949 pasienter i Norsk pasientregister (NPR) med behandling i psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling også fikk refusjon for tannbehandling fra Folketrygden. Dette er en noe lavere andel av alle pasienter med denne behandlingen (16 %), enn hele befolkningen (18%).

Vi har også samvariasjon mellom tannbehandling og utvalgte diagnoser i NPR, med utgangspunkt i Charlsons komorbiditetsindeks som indikerer sannsynlighet for tidlig død. I 2022 ser vi at pasienter med høy score på komorbidetsindeksen i mindre grad mottar offentlig tannbehandling enn pasienter med lav score. Samtidig gir høy score på indeksen i hovedsak økt sannsynlighet for at pasientene mottar helserefusjon fra Folketrygden.

Data fra offentlig tannhelsetjeneste i KPR inneholder ikke tilstrekkelige opplysninger til at vi kan vise helsetilstand i form av skadede, fylte eller manglende tenner pga. karies (DMFT). Vi ser imidlertid at tilveksten av pasienter med skadete, fylte eller ekstraherte tenner på grunn av karies var på 301 342 i 2022. Dette var ca. en tredjedel av alle pasienter som var i kontakt med den offentlige tannhelsetjenesten det året. Pasienter under 9 år er trukket fra i både teller og nevner her.

Det en finner fra ulike kilder er at tannhelsen målt ved kariesutvikling er blitt bedre blant barn og ungdom, og at forbedringen fortsetter. Derimot foreligger det ikke nasjonale studier som viser hvordan den bedrede tannhelsen blant barn og ungdom ev. gir effekter for tannhelsen og behandlingsbehov for voksne. Ser vi på statistikk fra Sverige og Danmark, ser vi også der at tannhelsen er blitt bedre blant barn og unge, og at behandlingsbehovet i den voksne befolkningen er blitt mindre over tid. Hva dette konkret betyr for det fremtidige behovet for tannhelsetjenester i Norge har vi ikke gått nærmere inn på her.

Det må også nevnes at Helsedirektoratet endret KPR forskriften i november 2022 for at KPR kunne inneholde data fra privat tannhelsetjeneste.  I september 2023 bad Helsedirektoratet de tre største kjedene innenfor privat tannhelsetjeneste om å melde inn helseopplysninger til KPR. Med henvisning til en klage sendt fra Den norske tannlegeforening til, har kjedene motsatt seg å etterkomme Helsedirektoratets pålegg om innmelding. Begrunnelsen for dette er en oppfatning av at Helsedirektoratet ikke har lovhjemmel til å behandle disse opplysningene. Helsedirektoratet og Helse- og omsorgsdepartementet mener hjemmelsgrunnlaget tydelig går frem av KPR-forskriftens § 3. Vi kan derfor ikke i denne rapporten legge frem statistikk om privat tannhelsetjeneste i Norge. 

Avslutningsvis beskrives kort status og planer for videre arbeid med tannhelsedata i KPR, behov for tiltak ut over innmelding fra eksisterende data i EPJ som kan gi bedre tannhelsedata i KPR på lengre sikt, og muligheter for å supplere denne rapporten med analyser for Tannhelseutvalget i 2024.

Forbehold, konsistens og representativitet

Data innmeldt fra offentlig tannhelsetjeneste behandles for første gang i KPR, og derfor er det noe usikkerhet om datakvalitet og metode i statistikken som presenteres.

Metode for uttrekk og analyse av data er utviklet i samarbeid med ansatte i fylkeskommunal tannhelsetjeneste.

Resultatene har vært presentert og drøftet i en ekstern arbeidsgruppe med deltagere fra Norsk tannpleierforening, Den norske tannlegeforening, Fylkeskommunal tannhelsetjeneste og Helsedirektoratet.

Der det har vært mulig er også statistikk basert på tannhelsedata i KPR sammenlignet med tilsvarende statistikk utarbeidet for KOSTRA i SSB. KOSTRA statistikk er basert på manuell innrapportering av statistikk fra hver fylkeskommune. Det er i hovedsak samsvar mellom de to statistikkildene, og den variasjonen som observeres kan til dels forklares ved litt ulike definisjoner.

Fylkeskommunene har ikke kunnet kvalitetssikre uttrekk av data, eller korrigere data etter innsending. Denne ulempen oppveies etter vårt syn i noen grad av at tannhelsedata i journal har en god struktur slik at like data blir registrert likt i hele den offentlige tannhelsetjenesten. Vi kan heller ikke utelukke at variasjoner i lokal registreringspraksis. Opplysningene har tidligere ikke vært hentet inn på og analysert sentralt, og tannhelsetjenesten har ikke fått tilbakemeldinger på resultater for å vurdere om lokal variasjon skyldes ulik registreringspraksis. Vi antar likevel at registreringspraksis er ganske lik i tannhelsetjenesten, siden registrering i hovedsak skjer i grafiske grensesnitt der helsepersonell markerer tann og tannflate. Videre registreres tilstander og behandlinger (takster) ved hjelp av standardiserte menyer. Fritekst som kan ha mer lokal variasjon er ikke lagret og benyttet i disse analysene.

Uttrekket fra EPJ er gjennomført som en ren uthenting av relevante data fra EPJ basert på EPJ sitt innhold og struktur. Det betyr at det har vært nødvendig å tolke data i etterkant, tilpasset de analysene som er gjennomført. Helsedirektoratet har måttet gjøre antagelser om best mulig fortolkning av data, hvilke koder i EPJ (Opus dental) som kan brukes til å definere en behandling, undersøkelse og funn. Fortolkningene er gjort bistand fra fylkeskommuner, særlig Vestfold og Telemark. Fortolkningene er basert på tidligere uttrekk av data som er kodet med SNOMED CT. Mye av metoden er gjenbrukt i analysene her. Selv om det er gjort mye godt arbeid i samarbeid med fylkeskommuner om tolkning av data, er det en viss grad av usikkerhet knyttet til analysene på grunn av måten data er hentet inn på.

Det har tidligere vært gjennomført uttrekk av data fra offentlig tannhelsetjeneste i samarbeid med EPJ-leverandør (Opus), hvor lokale data er konvertert til SNOMED CT begreper før overføring. Det ble også gjort en implementering som løpende etablerte SNOMED CT koder som resultat av journalføringen. Uttrekket som er grunnlaget for denne rapporten, er imidlertid gjennomført uavhengig av EPJ-leverandøren. Vi har derfor ikke kunnet be om konverterte data til SNOMED CT begreper før innsending, fordi løsningen ikke har blitt vedlikeholdt og oppdatert som nødvendig.

I analysene har vi funnet det hensiktsmessige å konvertere utvalgte koder fra Opus til SNOMED CT begreper for å kunne identifisere forekomst av bestemte fenomener. En del av analysen har derfor vært å identifisere hvilke koder i Opus som kan grupperes til fenomener som f.eks. undesøkelser og behandlinger. Dette er nærmere omtalt i kapittel 2 nedenfor.

I tillegg til leveranser av analyser til Tannhelseutvalget, har Helsedirektoratet (fra 1.1.2024 Folkehelseinstituttet) også et oppdrag fra Helse- og omsorgsdepartementet å etablere en permanent løsning for innmelding av opplysninger fra tannhelsetjenesten til KPR, basert på løpende uttrekk av opplysninger i journal. For dette formålet kreves et nasjonalt rapporteringsformat med strukturert informasjon som kan hentes ut fra alle EPJ-løsninger som er eller vil bli brukt i tannhelsetjenesten. Vi mener det er hensiktsmessige å bruke SNOMED CT som kodeverk i det nasjonale rapporteringsformatet.

Ifølge KPR-forskriftens §2-2 første ledd kan den registrerte «motsette seg registrering av helseopplysninger om … tannhelsetjenester». Per 29.11.2023 var det 141 personer som hadde reservert seg. For å forenkle analysene har disse personene blitt fjernet helt fra datagrunnlaget.

På grunn av usikkerhet om kvalitet og kompletthet i data, har vi begrenset oss til i å hovedsak beskrive antall og andel pasienter registrert med tannbehandling i KPR og NPR. Pasientene er gruppert etter kjønn, alder, bosted, mottak av andre helse og omsorgstjenester i spesialist- og primærhelsetjenesten. Det er også sett på antall og andel pasienter registrert med enkelte typer behandlinger, som tannfarget fyllingsmateriale og ferdigstilt rotbehandling (endodonti). Analysene har ikke som formål å belyse årsak til observerte variasjoner, bare vise antall observasjoner og variasjon der den finnes.

Data- og metode er også beskrevet grundigere i resultatdelen av de ulike delkapitlene. Det er gjort nærmere rede for konkrete valg og tilnærming for de ulike sidene ved tjenestene som har vært analysert.