Vi gjennomgår her vilkårene for PGD i bioteknologiloven § 2A-1 andre ledd og tidligere føringer til PGD-nemnda i bioteknologiloven § 2A-4 (opphevet ved lovendringen 26. mai 2020). Deretter følger en gjennomgang av PGD-nemndas vedtak og en oppsummering av noen problemstillinger/saker som har vært utfordrende. Dette gjøres bl.a. for å beskrive gjeldende rett og hvordan bioteknologilovens bestemmelser om PGD har blitt tolket i praksis. Gjennomgangen skal også synliggjøre ev. forskjeller i praksis mellom PGD og fosterdiagnostikk. Se også nærmere om dette i kapittel 5.
2.2.1 Vilkår for PGD
Vilkårene for PGD framgår av bioteknologiloven § 2A-1 andre ledd:
"Preimplantasjonsdiagnostikk kan tilbys par eller enslige der en eller begge er bærere av alvorlig monogen eller kromosomal arvelig sykdom og det er stor fare for at sykdommen kan overføres til et kommende barn."
Når det gjelder den nærmere avgrensningen av hva som skal anses som alvorlig, arvelig sykdom, viser vi til Ot. prp. nr. 26 (2006–2007) pkt. 4.5.3[33].
Det framgår her at spørsmålet om behandlingsmuligheter vil være et moment i denne vurderingen:
"Mulighetene for behandling av sykdom vil være tett knyttet til hvor alvorlig sykdommen må anses. Dersom det finnes tilfredsstillende behandling, vil sykdommen ikke lenger anses alvorlig. Vurderingen må ses i sammenheng med hva helsetjenesten kan tilby av forebyggende, lindrende og livsforlengende behandling."
Vurderingen av alvorlig, arvelig sykdom skal videre ses i sammenheng med hvordan begrepet forstås i forbindelse med vilkår for svangerskapsavbrudd etter abortloven § 2 tredje ledd bokstav c og indikasjoner for genetisk fosterdiagnostikk. Vi viser til Ot. prp. nr. 26 (2006–2007) der det framgår at:
"Forståelsen av abortlovens vilkår om «alvorlig sykdom, som følge av arvelige anlegg» skal legges til grunn for vurderingen av hva som kan anses som alvorlig, arvelig sykdom etter § 2A-1."
Det framgår videre av forarbeidene at:
"Ettersom man i dag tillater fosterdiagnostikk med påfølgende provosert abort dersom det er «stor fare for at barnet kan få alvorlig sykdom», mener departementet at det på samme grunnlag bør være mulig å vurdere befruktede egg ut fra kriteriet «alvorlig, arvelig sykdom» før innsetting i livmoren."
Det presiseres videre at:
"Når det gjelder den etiske vurderingen av om PGD bør tillates, er det ulike hensyn som må veies opp mot hverandre. Departementet viser til at flere høringsinstanser anser PGD som en form for genetisk fosterdiagnostikk. For de parene som har en kjent risiko for å få et alvorlig sykt barn, vil genetisk fosterdiagnostikk og en eventuell abort være et alternativ til PGD. Mange høringsinstanser hevder at en genetisk undersøkelse av befruktede egg i denne sammenheng er mindre etisk problematisk. I og med at PGD nå er en behandlingsform som tilbys i flere land, mener departementet det er riktig å legge til rette for at også norske par skal kunne få anledning til å vurdere PGD som et alternativ. Bioteknologinemnda understreker at det også finnes andre løsninger, bl.a. adopsjon eller assistert befruktning med sæddonasjon dersom mannen er bærer av den arvelige sykdommen. Departementet er enig i at dette er en viktig presisering. Men det må være opp til paret selv, på bakgrunn av god, nøytral og balansert informasjon, å velge blant de muligheter som samfunnet, innenfor etisk, faglig og økonomisk forsvarlige rammer, kan tilby."
Når det gjelder hva som skal anses som alvorlig sykdom, presiseres det at "det er relevant å se hen til i hvilken grad sykdommen eller tilstanden antas å redusere barnets livslengde, herunder hvilke smerter og belastninger tilstanden kan medføre for det syke barnet." Vurderingen skal ta hensyn til hvordan det er å leve med sykdommen.
Når det gjelder kravet om bærertilstand framgår det:
"Når det er krav om at det må foreligge en alvorlig monogen arvelig sykdom (dvs. at det er forandringer i ett enkelt gen) eller kromosomal arvelig sykdom som kvinnen og/eller mannen er bærer av, utelukker dette grupper av multifaktoriell arv, der man antar at en kombinasjon av flere nedarvede «sårbarhetsgener» og miljøfaktorer til sammen kan gi en viss økt risiko for sykdom[34]."
Det presiseres at «stor fare» innebærer en vurdering både av risiko for at barnet arver den aktuelle genfeilen og risiko for at barnet blir sykt:
"For at paret eller den enslige kvinnen skal få tilbud om PGD, må den aktuelle arvelige tilstanden innebære stor fare for at et barn unnfanget på vanlig måte vil arve den aktuelle genfeilen eller kromosomanomalien. I tillegg må det være høy penetrans, det vil si at det må foreligge høy risiko for at et barn eller foster som får overført den genetiske forandringen (mutasjon eller kromosomanomali/translokasjon) blir affisert av sykdommen".
Når det gjelder sannsynligheten for å føde et alvorlig sykt barn presiseres det videre:
"For translokasjoner og andre strukturelle kromosomfeil vil sannsynligheten for at fosteret blir affisert kunne være stor. Sannsynligheten for å føde et alvorlig sykt barn vil imidlertid være mindre fordi svangerskapet oftere kan ende i spontanabort på grunn av den alvorlige kromosomfeilen. Slik departementet ser det, må slike tilfeller kunne betraktes på samme måte som om det foreligger høy risiko for at et alvorlig sykt barn blir født. Det avgjørende må være risikoen for at sykdommen overføres til parets avkom, enten det dør i livmoren eller blir født med en alvorlig sykdom.
For øvrig må det overlates til et medisinskfaglig skjønn å avgjøre hvorvidt det foreligger en tilstrekkelig høy risiko for alvorlig, arvelig sykdom. I vurderingen må legene forholde seg til den vitenskapelige dokumenterte risikoen".
I tillegg inneholder bioteknologiloven kapittel 2A bestemmelser om samtykke i § 2A-2, bestemmelser om informasjon og genetisk veiledning i § 2A-3, og bestemmelser om godkjenning for virksomheter som skal tilby PGD-behandling i § 2A-5.
Bioteknologiloven § 2A-3 stiller krav om at alle kvinner og par som søker behandling med PGD, skal utredes ved en medisinsk-genetisk avdeling.
De generelle vilkårene for assistert befruktning gjelder, med unntak av krav om befruktningsudyktighet, se bioteknologiloven § 2A-4. Det innebærer at vilkår for beslutning om å tilby assistert befruktning etter § 2-6 også gjelder ved PGD. Legen skal foreta en vurdering av kvinnens eller parets omsorgsevne og hensynet til barnets beste også ved behandling av søknader om PGD.
Bioteknologiloven tillater ikke at PGD brukes for å velge kjønn – med mindre det er fare for at barnet kan få en alvorlig, arvelig kjønnsbundet sykdom.
Preimplantasjonsdiagnostikk skal heller ikke benyttes for å kartlegge eller velge andre egenskaper ved embryo, enn det som framgår av loven, jf. bioteknologiloven § 2A-1 fjerde ledd.
Loven tillater heller ikke PGD for å screene for unormalt antall kromosomer (preimplantasjonsgenetisk screening/aneuploidi – PGS). I slike tilfeller er man ikke ute etter å utelukke arvelig sykdom som skyldes en bestemt genetisk forandring, men man gjør en generell undersøkelse av antall kromosomer i et embryo før det settes inn i livmoren, jf. Ot.prp. nr. 26 (2006–2007) pkt. 4.5. Formålet PGS er å finne et embryo med normalt antall kromosomer for å øke sannsynlighet for å oppnå graviditet.
Det er heller ikke tillatt å undersøke embryo for mange ulike genetiske egenskaper samtidig, for eksempel ved bruk av genomsekvensering (genetisk screening av embryo).
2.2.2 Føringer til PGD-nemnda i tidligere bioteknologilov § 2A-4
Tidligere bioteknologilov § 2A-4 andre ledd ga føringer til PGD-nemndas behandling av søknader om preimplantasjonsdiagnostikk. PGD-nemnda skulle vurdere sykdommens alvorlighetsgrad "konkret i det enkelte tilfellet, ut fra kriterier som redusert livslengde, hvilke smerter og belastninger sykdommen fører med seg og hvilke lindrende eller livsforlengende behandlingsmuligheter som finnes."
2.2.3 Kost-nyttevurdering
Etter tidligere bioteknologilov § 2A-4 fjerde ledd skulle PGD-nemnda også vurdere om de forventede kostnadene knyttet til preimplantasjonsdiagnostikk stod i et rimelig forhold til effekten av behandlingen.
2.2.4 PGD-nemndas praksis
Helsedirektoratet har tidligere gått gjennom PGD-nemndas vedtak i perioden 2004 til og med 2014[35]. I denne perioden behandlet PGD-nemnda 276 søknader om PGD (og PGD/HLA). Av disse ble 247 søknader innvilget, 20 søkere fikk avslag og 9 søknader ble avvist.
De medlemmene av arbeidsgruppa som har vært medlemmer i PGD-nemnda, har gått gjennom PGD-nemndas vedtak i perioden 2015 til og med juni 2020, og de har oppsummert praksis ved vurdering av par som ønsker PGD. Fordi denne oppsummeringen skal brukes som grunnlag for videre vurdering av aktuelle vilkår for PGD og behov for regulering, ble det lagt vekt på å identifisere problemstillinger og vurderinger som har vært vanskelige.
Inntrykket er at de fleste vedtakene har vært godt begrunnet. Avslag eller avvisning av søknader har stort sett vært pga. formelle feil (for eksempel manglende dokumentasjon), at det fantes gode behandlingsmuligheter for tilstanden, eller fordi søkeren ikke kunne prioriteres; for eksempel fordi paret allerede hadde to eller flere barn uten den aktuelle sykdommen eller tilstanden.
Av de 222 søknadene som ble vurdert i denne perioden, ble 172 innvilget. De innvilgede søknadene omfattet 104 ulike diagnoser. Halvparten gjaldt strukturelle kromosomfeil og halvparten monogene sykdommer. Søknadene som ble avslått omfattet 19 ulike diagnoser, som alle var monogene sykdommer.
101 (97 prosent) av diagnosene ble alltid vurdert likt av PGD-nemnda. Nemnda gjorde forskjellige vurderinger for tre diagnoser i perioden. Det dreide seg om:
1) blødersykdom (hemofili A), som det har vært mye diskusjon om. Det finnes effektiv behandling[36], men noen utvikler antistoffer mot den.
2) dystrophia myotonica type 1. Her ble det skilt mellom små og store mutasjoner og om mor eller far var bærer, noe som kan forklare at det ble gjort ulike vurderinger.
3) Marfans syndrom ble først avslått, men etter at det ble publisert en ny, norsk forskningsstudie i 2018 som viste betydelig redusert levealder og komplikasjoner av kirurgi ved Marfans syndrom, ble det senere innvilget PGD for denne tilstanden.
I den aktuelle perioden ble i alt 50 søknader avslått eller avvist. Av disse ble 22 (10 prosent) avslått på medisinsk grunnlag (sykdommen ble ikke ansett som alvorlig nok). Her inngår en søknad om PGD pga. arvelig brystkreft (BRCA). PGD-nemnda kom i vedtaket til at vilkåret om alvorlig, arvelig sykdom ikke var oppfylt. Avslaget ble blant annet begrunnet med at det fantes tilfredsstillende forebyggende, lindrende og livsforlengende behandling for sykdommen.
I tillegg ble 28 søknader avvist eller avslått på grunn av at søknaden var mangelfull eller på bakgrunn av kost-nytte-vurdering (for eksempel lave eggreserver).
Kartleggingen utført av arbeidsgruppa har identifisert følgende problemstillinger som har vært gjenstand for drøfting i PGD-nemnda:
- bærertilstander for kromosomtranslokasjoner med lav risiko for levendefødt barn med kromosomsykdom
- alvorlige sykdomstilstander hvor det foreligger behandlingsmuligheter (f.eks. livsvarig diettbehandling)
- autosomalt dominant nedarvede tilstander med redusert penetrans og varierende alvorlighetsgrad
- tilstander som medfører høy opplevd sykelighet, men hvor forkortelse i livslengde ikke er dokumentert
- tilstander som medfører en økt disposisjon for å utvikle alvorlig sykdom, men der mange som får overført den genetiske forandringen, forblir friske og det finnes forebyggende behandling (for eksempel fjerning av organer)
Forskrift om preimplantasjonsdiagnostikknemnda[37] fastsatte blant annet saksbehandlingsregler for PGD-nemnda. Forskriften § 4 fastslo at nemnda skulle treffe avgjørelser ved alminnelig flertall, og ved stemmelikhet var møtelederens (nemndas leder) stemme avgjørende. I noen saker har PGD-nemnda fattet vedtak med dissens. Noen eksempler på tilstander i søknader som er innvilget eller avslått med dissens, er listet nedenfor:
- Lebers kongenitte amaurose (innvilget med dissens)
- Hemofili A
I ett tilfelle ble en søknad avslått med dissens. Senere ble en søknad for samme tilstand innvilget, også denne med dissens. Det framgår av vedtaket om innvilgelse at det ble innhentet en ny sakkyndig vurdering, og at ny kunnskap førte til at flertallet i nemnda i denne saken kom til at det ikke fantes tilfredsstillende behandling for tilstanden. - Fenylketonuri (avslått med dissens).
- Multiple osteokondromer (avslått med dissens)
- Pleuropulmonary Blastoma familial tumor predispositon (avslått med dissens)
- Facio-scapulo-humeral muskeldystrofi (avslått med dissens)
- Crouzon syndrom (innvilget med dissens)
- Dystrofia myotonica (ikke risiko for medfødt sykdom; avslått tre ganger med dissens)
- Arvelig diffus kreft i magesekk (innvilget med dissens)
Arbeidsgruppas tidligere medlemmer av PGD-nemnda har bl.a. pekt på følgende utfordringer knyttet til vurderingene i PGD-nemnda:
- ulike syn på hvordan risiko for spontanabort vurderes mot risiko for at det fødes et barn med den alvorlige tilstanden
- ulike syn på hva som er «god nok» behandling
- søknader som er sammenlignbare mht. penetrans og behandlingsmuligheter, kan få ulike utfall
- ikke mulighet til å vektlegge pasientens/parets egen opplevelse av sykdommens alvorlighet
- mange av søknadene gjaldt svært sjeldne tilstander hvor erfaring, litteratur og dokumentasjon om tilstanden er begrenset/mangelfull
- svært mange genetisk betingede tilstander utviser stor grad av inter- og -intrafamiliær variasjon, og dette gjør at det vil være usikkerhet om klinisk utfall for individet ved nedarving