Kapittel 2.5Nærmere om problemstillinger knyttet til føringene fra Stortinget

2.5.1 Eksklusjonstesting

Det er mulig å utføre PGD ved hjelp av såkalt eksklusjonstesting, det vil si at testen utføres uten at det avdekkes om mor eller far til det kommende barnet har den genetiske forandringen som gir opphav til familiens arvelige sykdom.

Eksklusjonstesting innebærer analyse av markører som stammer fra det kommende barnets syke bestemor eller bestefar (foreldre til barnets mor eller far). Metoden har hittil vært brukt ved svært alvorlige dominant arvelige sykdommer med nær 100 prosent penetrans[41] der det ikke er behandlingsmuligheter (eksempelvis Huntingtons sykdom). Metoden kan vise om embryo (eller fosteret) har genetiske markører som stammer fra den syke slektningen, og dermed påvise eller utelukke risiko for at et kommende barn arver den sykdomsgivende genetiske forandringen.

Eksempel: Hvis farmoren til det kommende barnet har Huntingtons sykdom, er det i utgangspunktet 50 prosent risiko for at det kommende barnets far har arvet den sykdomsgivende genetiske forandringen og dermed kommer til å bli syk. Så lenge fars bærerstatus ikke er kjent, er sannsynligheten 25 prosent for at det kommende barnet får den sykdomsgivende varianten. Men hvis far tester seg og ikke har arvet den sykdomsgivende genetiske forandringen, er det ingen risiko for at embryo kan ha den aktuelle genetiske forandringen. Hvis han får påvist den sykdomsgivende genetiske forandringen, er det 50 prosent risiko for at et embryo også har den aktuelle varianten.

Eksklusjonstesting i forbindelse med PGD gjøres i tilfeller der forelderen ikke ønsker å genteste seg. Man kan da gjøre en indirekte analyse, kalt genstrengsanalyse, av området rundt den sykdomsgivende genetiske forandringen i celler fra embryoet, og på den måten finne ut om embryo har arvet farmorens genstrengsmønster eller ikke. Hvis ja, er sannsynligheten 50/50 for at embryoet også har arvet den sykdomsgivende genetiske forandringen, fordi personer med Huntingtons sykdom bare har den sykdomsgivende genetiske forandringen på den ene genstrengen. Embryo som har arvet farmorens genstrengsmønster, settes ikke inn i livmoren. Hvis embryoet ikke har arvet genstrengsmønsteret i det aktuelle området fra farmoren, har embryoet heller ikke arvet den sykdomsgivende genetiske forandringen (og det er heller ingen risiko for at et kommende barn får sykdommen).

PGD-nemndas flertall har innvilget eksklusjonstesting i én søknad om PGD for Huntingtons sykdom. I etterkant av vedtaket presiserte departementet at bioteknologiloven ikke åpner for PGD ved ukjent bærerstatus. Bakgrunnen for departementets presisering var bl.a. at spørsmålet ble tatt opp[42] av Bioteknologirådet (den gangen Bioteknologinemnda) etter vedtaket i PGD-nemnda.

Departementet viste til ordlyden i § 2A-1 andre ledd som sier at PGD bare kan tilbys hvis paret er bærer av en alvorlig monogen eller kromosomal arvelig sykdom. Den sykdoms­givende genvarianten må være påvist hos en av foreldrene.

PGD med eksklusjonstesting er omdiskutert, og det finnes argumenter som taler for, og argumenter som taler mot:

• Hvis problemstillingen er Huntingtons sykdom (og paret ikke trenger assistert befruktning for å bli gravide), så er det 50 prosent sjanse for at kvinnen behandles med assistert befruktning med PGD uten at det er nødvendig. Dette gjelder enten det er hun selv eller mannen som kan ha arvet sykdomsgivende mutasjon fra en av sine foreldre.
• PGD er en kostbar metode. Ved eksklusjonstesting kan det være 50 prosent sjanse for at kostnadene utløses uten at det var nødvendig.
• Det kan være en stor belastning for det kommende barnets far eller mor å få vite om sin egen risiko for en sykdom som de kjenner fra sin familie, som de vet innebærer lidelse og smerte, og som ikke kan behandles. Dette taler for at det bør være mulig å tilby PGD uten å samtidig avsløre om mor eller far kommer til å få sykdommen.
  Forskning om PGD ved Huntingtons sykdom har vist at andel par som ønsker eksklusjonstesting varierer, eksempelvis fra 6 prosent av de undersøkte i en studie[43] til 30 prosent i en annen studie[44]. Eksklusjonstesting ved PGD er ikke tillatt i alle land som har tilbud om PGD.
• Respekt for kvinnen/parets rett til å velge, og deres rett til ikke å vite om egen risiko, kan tale for at eksklusjonstesting bør tillates i enkelttilfeller, for noen typer sykdommer.
• Kunnskap om at en forelder vil få en alvorlig sykdom kan ha betydning for den psykososiale vurderingen av kvinnen/paret, jf. bioteknologiloven § 2-6.

Eksklusjonstesting er også mulig ved fosterdiagnostikk. I slike tilfeller kan påvist genstrengsmønster fra farmor føre til senabort selv om det kun er 50 prosent sannsynlighet for at fosteret har arvet den sykdomsgivende genetiske forandringen. Eksklusjonstesting ved fosterdiagnostikk er derfor omdiskutert.

2.5.2 Sykdommer som debuterer først i voksen alder

PGD tilbys i dag for noen svært alvorlige sykdommer som først debuterer i voksen alder, og der det ikke finnes helbredende behandling. Et eksempel er Huntingtons sykdom. PGD tilbys også for enkelte andre sent debuterende alvorlige sykdommer hvor behandlingen ikke anses tilfredsstillende.

Arvelig kreft som debuterer først i voksen alder

PGD i forbindelse med arvelig kreft som debuterer først i voksen alder, har vært omdiskutert. Det er flere grunner til dette:

• Det finnes en rekke genetiske tilstander som påvirker risiko for ulike kreftformer. Risikoen for kreft ved de ulike tilstandene varierer mye, fra høy til lav. Eksempler er multippel endokrin neoplasi (MEN), der livstidsrisikoen for skjoldbruskkjertelkreft og/eller kreft i andre kjertler er 90 til 100 prosent, Lynchs syndrom, hvor risiko for kreft i tykktarm og/eller andre organer er 60 til 80 prosent, BRCA1 og -2, hvor utgangsrisiko for å få bryst og/eller eggstokkreft er henholdsvis 55 til 85 prosent og 20 til 40 prosent; nevrofibromatose type 1, der risiko for nervekreft på ikke forutsigbare steder i kroppen er opp til 10 prosent, ved visse genetiske forandringer ved Beckwith-Wiedemanns syndrom er risiko for nyrekreft rundt 7,5 prosent og ved multiple osteokondromer er risikoen for kreft i skjelettet 2 til 3 prosent.
   
• Samtidig er kreft en vanlig folkesykdom, der risikoen i befolkningen for å få en form for kreft i løpet av livet i dag er ca. 40 prosent for begge kjønn. Det er oppgitt at kvinner i befolkningen har 13 prosent risiko for brystkreft, og at menn har 12 prosent risiko for prostatakreft.
   
• For noen av de arvelige kreftsykdommene finnes det effektive behandlingsmuligheter eller forebyggende tiltak. Det gjelder særlig kreftformer som rammer spesifikke organer som er lett tilgjengelig for tidlig diagnostikk eller forebyggende behandling. De fleste tilfeller av arvelig bryst- og eggstokkreft kan i dag forebygges ved kirurgisk fjerning av brystvev fra 25 års alder og eggstokker etter 35 års alder. Personens risiko for kreft etter behandlingen ender opp med å være lavere enn risikoen for kreft i den øvrige befolkningen. 
  
  Ved den nevnte formen for Beckwith-Wiedemanns syndrom kontrolleres pasienten med bildediagnostikk av nyrene, som kan påvise svulsten på et tilfredsstillende tidlig stadium.
  
  Ved multippel endokrin neoplasi (MEN) kan tilfellene med skjoldbruskkjertelkreft forebygges effektivt ved tidlig fjerning av denne kjertelen, mens kreft i indre organer, slik som bukspyttkjertel eller binyrer, ikke kan forebygges.
   
• En del av de forebyggende behandlingsmulighetene ved arvelige kreftformer er inngripende, kan få store konsekvenser for livskvalitet og/eller er ikke tilstrekkelig effektive.
  
  Det er publisert en rekke vitenskapelige studier av livskvalitet etter forebyggende kirurgi pga. arvelig bryst- og eggstokkreft. Det har vært bekymring for at livskvaliteten etter slike inngrep er betydelig redusert fordi forebyggende fjerning av eggstokker, som er anbefalt ved 35 til 45 års alder, vil utløse tidlig overgangsalder og dermed mulig økt risiko for relatert sykdom (osteoporose, hjerte-karsykdom mm). Dette er bl.a. omtalt i retningslinjer fra ESHRE[45].
  
  Når det gjelder bryst- og eggstokkreft, er behandling med medikamentell hormonerstatning nå tilgjengelig for de fleste, og forskning på nye behandlingsmåter[46] og langtids helseeffekter inkludert effekter på livskvalitet pågår[47]. Studier av livskvalitet har vist at kvinnene i hovedsak rapporterer at de har god livskvalitet[48][49] selv om hormonbehandlingen ikke forebygger alle overgangsplagene46.

Fotnoter