Kapittel 2.6Diskusjon om hvilke momenter som bør inngå ved vurdering av om det skal gis tilbud om PGD

Gjeldende § 2A-1 andre ledd lyder:

"Preimplantasjonsdiagnostikk kan tilbys par eller enslige der en eller begge er bærere av alvorlig monogen eller kromosomal arvelig sykdom og det er stor fare for at sykdommen kan overføres til et kommende barn."

Arbeidsgruppa og referansegruppa har diskutert innholdet i vilkårene "alvorlig, arvelig sykdom" og "stor fare for at sykdommen kan overføres", og om disse vilkårene bør videreføres og ev. presiseres. Arbeidsgruppa og referansegruppa har også diskutert hvilke andre vurderinger som bør gjøres.

Diskusjonen tar utgangspunkt i forarbeidene til bioteknologiloven kapittel 2A og føringene fra Stortinget i Innst. 296 L (2019–2020).

Nedenfor følger en oppsummering av diskusjonen. 

2.6.1 Diskusjon om vilkåret "stor fare for at sykdommen kan overføres til et kommende barn"

Vilkåret "stor fare for at sykdommen kan overføres til et kommende barn", jf. bioteknologiloven § 2A-1 andre ledd, er sammensatt av flere elementer:

1. Sannsynlighet for at en alvorlig monogen eller kromosomal arvelig genetisk forandring overføres til et embryo/foster/barn.
2. Sannsynlighet for at et født barn får sykdommen/tilstanden gitt at den genetiske forandringen overføres (penetrans).
3. Hvorvidt barnet får sykdommen/tilstanden i en alvorlig form (ekspressivitet).
4. Sannsynlighet for at embryo/foster får overført den genetiske forandringen og dør i livmoren.

Fagmiljøene har spilt inn at det fremdeles bør være et vilkår om "stor fare" (eller liknende formulering) for alvorlig, arvelig sykdom hos et foster eller kommende barn. Det kan vurderes om vilkåret "fare" bør endres, for eksempel til "risiko" eller "sannsynlighet", se nærmere om dette i kapittel 5. Det kan være behov for å presisere innholdet i begrepet, for eksempel i et rundskriv.

Hvilke vurderinger bør gjøres og hvordan bør kriteriet "stor fare for at sykdommen kan overføres" forstås:

Vurderingen bør omfatte punktene 1 til 4 over.

Vilkåret "stor fare" omfatter både en vurdering av sannsynligheten for at den genetiske forandringen overføres til et foster/barn, og konsekvensen av dette (som omfatter vurdering av penetrans og ekspressivitet). Arbeidsgruppa og referansegruppa har gitt uttrykk for at både risiko for at den genetiske forandringen overføres og hva som skjer dersom den genetiske forandringen overføres (konsekvensen av overføringen) bør framgå tydeligere av loven.

Det er videre spilt inn at penetrans (pkt. 2 over) som hovedregel bør være moderat til sterk. Imidlertid må det kunne gis tillatelse til PGD for alvorlige sykdommer der det ikke er mulig å ta stilling til om et kommende barn vil få sykdommen i en alvorlig form (gjelder vurdering av ekspressivitet, pkt. 3 over). Dette er i tråd med praksis i dag.

Når sykdommen eller tilstanden er svært alvorlig, bør PGD fortsatt kunne innvilges selv om det er lav sannsynlighet for at den genetiske forandringen fører til at det fødes barn med den alvorlige sykdommen (gjelder for eksempel en del kromosomforandringer).  

Videre bør det avgjørende ved vurderingen være risikoen for at sykdommen overføres til parets avkom, enten det dør i livmoren eller blir født med en alvorlig sykdom. Dette er aktuelt for en del kromosomforandringer (translokasjoner). Hvis kromosomforandringen (translokasjonen) har ført til at fosteret dør i livmoren seinere i svangerskapet (utgangen av første trimester eller seinere), bør det kunne gis tilbud om PGD, jf. Ot.prp. nr. 26 (2006–2007) Om lov om endringer i bioteknologiloven (preimplantasjonsdiagnostikk og forskning på overtallige befruktede egg) pkt. 4.5.3. 

Det følger av dette at det skal være mulig å tilby PGD også når det er risiko for å få et ikke-levedyktig foster. De faglige innspillene har vært at dette bør videreføres, men det er ulike meninger om hvilke typer kromosomforandringer som bør gi mulighet for PGD.

Noen medlemmer i arbeidsgruppa har argumentert for at arvebærer av en spesiell type kromosomforandringer, såkalte robertsonske translokasjoner, ikke bør få tilbud om PGD fordi det som regel er svært lav risiko for å få et foster med ubalansert kromosomtall. I tillegg vil embryo/foster som har arvet et ubalansert kromosomtall, nesten alltid dø i livmoren svært tidlig i svangerskapet, og det blir ikke født barn med alvorlige utviklingsavvik. Ifølge siste oppsummering fra European Society for Human Reproduction and Embryology utgjorde robertsonske translokasjoner ca. 20 prosent av behandlingene med PGD som utføres på indikasjonen strukturell kromosomforandring (PGT-SR)[50].

Flertallet i arbeidsgruppa har kommet til at det fremdeles bør være mulig å tilby PGD for kromosomforandringer som gir gjentatte spontanaborter tidlig i svangerskapet, inkludert såkalte robertsonske translokasjoner. Dette begrunnes med at genetisk fosterdiagnostikk ikke er et alternativ for disse parene, og mange kvinner i denne situasjonen har hatt et høyt antall spontanaborter over mange år, og dette er svært belastende.

Spesielt om gonademosaikk

Det har også vært diskusjon om hvorvidt PGD bør tilbys for tilstander som skyldes gonademosaikk, hvor en sykdomsgivende genetisk forandring kan være til stede i en del av kvinnens eggceller eller mannens sædceller, selv om forandringen ikke kan påvises i en blodprøve. I slike tilfeller er risiko for å få et affisert foster eller barn som regel lav (fra rundt 1 prosent opp til 7 prosent). Men, for noen få tilfeller kan risiko for å få et affisert foster eller barn være opp mot 50 prosent[51]. En forutsetning for å ev. tilby PGD i slike tilfeller er at den aktuelle genetiske forandringen er kjent og at det er indikasjon for at den er arvelig.

Det kan være en utfordring at den sykdomsgivende genetiske forandringen ikke kan påvises i en blodprøve. Gjentagelsesrisiko blir viktig i vurderingen. Hvis kvinnen/paret har fått flere fostre/barn med samme tilstand, uten at den genetiske forandringen er påvist i en blodprøve hos kvinnen eller mannen (se også kapittel 4), er det et tegn på at tilstanden skyldes en arvelig genetisk forandring i kjønnscellene hos mor eller far. Det finnes tilstander som skyldes gonademosaikk hvor man vet at gjentagelsesrisikoen kan være opp mot 50 prosent. Arbeidsgruppa mener derfor at selv om den genetiske forandringen ikke kan påvises i en blodprøve, bør PGD etter en konkret vurdering kunne tilbys dersom en enslig kvinne eller paret gjentatte ganger tidligere har fått barn eller foster med den alvorlige, arvelige tilstanden.

Det er en forutsetning at den genetiske forandringen som er årsak til tilstanden er kjent.

2.6.2 Diskusjon om vilkåret "alvorlig, arvelig sykdom":

Vilkåret "alvorlig, arvelig sykdom" inneholder også flere elementer:

1. om det finnes helbredende behandling for sykdommen.
    
2. om sykdommen kan behandles. Vurderingen skal omfatte hva behandlingen består i, og
   hva slags belastning behandlingen medfører.
    
3. hvordan det er å leve med sykdommen.
   
   Både fagspesialist, medisinsk genetiker og familien selv kan ha kunnskap om dette. Se forslag om vurdering i multidisiplinære team (MDT) i kapittel 4.3.1.
    
4. belastning og tapt livskvalitet som følge av sykdommen/tilstanden.
   
   Vurderingen skal omfatte belasting og tapt livskvalitet for et kommende barn som har arvet en genetisk forandring som gir høy sannsynlighet for å få den alvorlige sykdommen eller tilstanden. I tilfeller hvor det finnes en behandling som kan forebygge eller redusere risiko for sykdom, bør det likevel være mulig å tilby PGD hvis behandlingen er svært inngripende, belastende eller fører til betydelig redusert livskvalitet. Se forslag om vurdering i multidisiplinære team (MDT) i kapittel 4.3.1 og kapittel 5 med forslag til regulering.

Kriteriet "alvorlig, arvelig sykdom" bør videreføres. Det kan være hensiktsmessig at det gis nærmere veiledning om vilkåret og hvilke momenter det kan legges vekt på ved vurderingene, jf. momentene ovenfor.

2.6.3 Kostnad versus nytte

Det vil etter lovendringen være spesialisthelsetjenesten som vurderer om vilkårene i bioteknologiloven er oppfylt og om paret eller kvinnen kan tilbys PGD. Beslutningen om å tilby PGD eller ikke reguleres av bestemmelsene om saksbehandling og klage i pasient- og brukerrettighetsloven og retten til nødvendig helsehjelp etter pasient- og brukerrettighetsloven § 2-1b, jf. prioriteringsforskriften § 2[52].

Pasienten har rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten […] a) "når pasienten kan ha forventet nytte av helsehjelpen og b) den forventede ressursbruken står i et rimelig forhold til den forventede nytten av helsehjelpen […] [53]."

Begge vilkårene må være oppfylt for at pasienten skal ha rett til helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten.

Kostnad ved behandlingen må ses i sammenheng med muligheten for å få et barn uten den aktuelle alvorlige sykdommen eller tilstanden ("nytte" av behandlingen). Det er virksomheten som tilbyr utredning og ev. behandling som må vurdere om kostnadene ved behandlingen står i et rimelig forhold til den forventede nytten.

Vurdering av nytte må være helhetlig, og ta hensyn til mulighet for å lykkes med behandlingen. Forutsetninger for å lykkes med behandlingen omfatter både muligheten for å lykkes med den genetiske analysen, mulighet for å kunne velge et embryo uten den aktuelle genetiske forandringen og muligheten for å oppnå graviditet og få et barn uten den aktuelle sykdommen eller tilstanden.

I de fleste tilfeller er PGD en målrettet, genetisk undersøkelse av en spesifikk kromosomforandring/mutasjon.

Mulighet for å velge et embryo uten den aktuelle genetiske forandringen avhenger av at eggreservene er gode, slik at det er mulig å få et tilstrekkelig antall egg som kan befruktes. Dette igjen har betydning for hvor mange blastocyster som kan undersøkes med aktuell genetisk analyse. Kvinnens alder og respons på hormonbehandling spiller inn. Andre faktorer som har betydning for å lykkes med IVF-behandling må også vurderes[54].

Det er en forutsetning at kvinnen/paret er egnet for behandling med assistert befruktning jf. bioteknologiloven § 2A-4 og § 2-6 (se pkt. 2.6.4).

2.6.4 Spesielt om egnethetsvurdering ved PGD

Når det er aktuelt med PGD, er det nødvendig å gjøre en helthetlig medisinsk vurdering som omfatter både de aspektene ved behandlingen som er knyttet til den genetiske undersøkelsen og mulighet for seleksjon, og medisinske faktorer som gjelder IVF-delen av prosessen.

Krav om å vurdere om paret er egnet for behandling med assistert befruktning omfatter både en medisinsk og en psykososial vurdering, jf. bioteknologiloven § 2-6.

I Rundskriv om vurdering av egnethet ved assistert befruktning har Helsedirektoratet pekt på at legen må være oppmerksom på sårbarhetsfaktorer som kan påvirke kvinnens/parets omsorgsevne. Alvorlig sykdom hos en av foreldrene er nevnt som et eksempel. Det er relevant å vurdere om og ev. i hvilken grad sykdom vil påvirke kvinnen/parets omsorgsevne. Risiko for at kvinnen/en av foreldrene senere får svekket omsorgsevne fordi hun/han selv er bærer av det aktuelle sykdomsgenet og kommer til å bli syk, er også en faktor som bør tas med i vurderingen.

2.6.5 Sikre lik praksis ved vurdering av søknader om PGD

Kriterier for PGD bør være klare og utformes slik at de sikrer forutsigbarhet og lik praksis for de aktuelle kvinnene/parene som søker om tillatelse til PGD.

Det ble i Ot.prp. nr. 26 (2006–2007) Om lov om endringer i bioteknologiloven (preimplantasjonsdiagnostikk og forskning på overtallige befruktede egg) ikke ansett hensiktsmessig å lage en liste over sykdommer som var alvorlige nok til å begrunne et tilbud om PGD. Dette ble begrunnet med at det på dette området ville være behov for elastisitet, bl.a. på grunn av medisinsk og teknologisk utvikling. Det framgår at hver søknad måtte vurderes individuelt og skjønnsmessig, og at det måtte overlates til et medisinskfaglig skjønn å avgjøre hvorvidt det forelå en tilstrekkelig høy risiko for alvorlig, arvelig sykdom.

Like saker skal behandles likt, og det er viktig at det utvikles en ensartet praksis.

Virksomhetene som er godkjent for PGD bør etablere rutiner for å sikre lik behandling av søknadene. Dette gjelder både innen den enkelte virksomhet og på tvers, slik at praksis blir ensartet også nasjonalt. St. Olavs hospital og Oslo universitetssykehus har søkt om godkjenning som flerregional behandlingstjeneste for PGD[55]. En slik tjeneste forutsetter tett samarbeid mellom virksomhetene.

Det bør også sikres ensartet praksis ved prioriteringsbeslutninger. Arbeidsgruppa har spilt inn at det må være anledning til å prioritere kvinner/par som ikke har barn fra før og par som allerede har et alvorlig sykt barn, foran kvinner og par som allerede har friske barn. Dette er spesielt aktuelt hvis det er mangel på kapasitet og lang ventetid. Det kan være anledning til å legge vekt på for eksempel kapasitetshensyn dersom sykehuset synliggjør at det er slik de prioriterer. Sykehuset må imidlertid unngå vilkårlig eller usaklig forskjellsbehandling.

Vi viser her til Infertilitet - Helsedirektoratet, som omtaler vurderinger ved infertilitet.

Selv om mange av kvinnene/parene som er aktuelle for PGD ikke er infertile, er det likevel relevant å se hen til denne veilederen[56]. Det er bl.a. listet opp forhold som må vurderes:

• overvekt og alder over 38
• barn fra før
• komorbiditet
• intrakavitære polypper, myomer eller andre funn som kan behandles kirurgisk
• tidligere behandlingsforsøk

Det er satt en øvre aldersgrense for behandling med assistert befruktning i bioteknologiloven § 2-3 a ved at kvinnen ikke kan være eldre enn 46 år når det befruktede egget settes inn. Dette vil også gjelde ved PGD.

Vanskelige saker bør drøftes med klinisk etikkomite, jf. nasjonalt mandat for de kliniske etikkomiteer i helseforetak fra Helse- og omsorgsdepartementet, der det blant annet framgår at etikkomiteene skal bidra til økt forståelse av forholdet mellom klinisk-etiske problemstillinger og spørsmål knyttet til ressursbruk og prioriteringer i helseforetakene.

Se ellers vurderinger i kapittel 4.