Prognosen for den enkelte AML pasient avhenger av sykdommens karakteristika og pasientrelaterte faktorer som alder og komorbiditet (tabell 4.6 og vedlegg 1–4). I Norge benyttes risikostratifiseringen etter European Leukemia Net (ELN) der man vektlegger de genetiske avvik sammen med respons på første induksjonskur og grad av leukemisering. ELN har de tre risikonivåene god, intermediær og dårlig.
De genetiske avvikene inv(16)(p 13.1q22), t(16;16) (p 13.1;q22) og t(8;21)(q22;q22) er assosiert med en relativt god prognose; omlag 80 % av disse pasientene oppnår komplett remisjon og mindre enn 35 % får residiv etter kjemoterapi alene. Residivfrekvensen ved t(8;21) og leukocyttall over 20 x 109/L på diagnosetidspunktet er imidlertid høyere. Av de molekylær-genetiske avvikene er intern tandemduplikasjon (ITD) i FLT3 genet assosiert med dårligere prognose mens mutasjon i NPM1- og biallelisk mutasjon i CEBPA-genet har også uavhengig prognostisk utsagnskraft og er assosiert med god prognose (for ytterligere informasjon, se tabell 4.6). Allogen stamcelletransplantasjon i første remisjon er vanligvis ikke aktuell hos pasienter med «gunstige» kromosomavvik av de typene som er beskrevet tidligere, fordi prognosen ved kjemoterapi alene er relativt god (Cornelissen et al., 2012; Döhner et al., 2017).
For pasienter i intermediær og ugunstig prognosegruppe skal man som hovedregel alltid overveie allogen stamcelletransplantasjon for pasienter inntil 70–75 år. Disse pasientene bør søkes til vurdering ved Norsk gruppe for allogen stamcelletransplantasjon. Nytte ved allogen stamcelletransplantasjon må alltid veies opp mot risiko for terapirelatert mortalitet Dette gjelder spesielt eldre pasienter med komorbiditet eller påviste genetiske avvik som predikerer svært dårlig overlevelse.
Tidligere benyttet man også risikostratifisering etter samarbeidsgruppen. I tillegg til cytogenetiske og molekylærgenetiske endringer i leukemicellene er de kliniske parameterne leukocyttall og respons på første induksjonskur tatt med. I Norge er det enighet om at man ikke lenger benytter denne prognosemodellen som grunnlag med tanke på indikasjonsstillingen for allogen stamcelletransplantasjon i første remisjon.
Anbefaling:
- Man benytter European Leukemia Nets klassifisering av AML-assosierte genetiske avvik som grunnlag for den prognostiske vurderingen av pasienter med AML.
Tabell 4.6: ELN-klassifiseringen av molekylærgenetiske og cytogenetiske avvik med prognostisk utsagnskraft ved AML (APL er utelatt) (Döhner et al., 2017)
Genetisk gruppe | Avvik |
|---|---|
Gunstige | t(8;21)(q22;q22.1); RUNX1-RUNX1T1 inv(16)(p 13.1q22) eller t(16;16)(p 13.1;q22); CBFB-MYH11 Mutert NPM1 og ikke mutert FLT3-ITD eller med Flt3-ITDlavt allel ratio (definert som allel ratio <0,5*) Biallelisk mutert CEBPA |
Intermediær | Mutert NPM1 og mutert FLT3-ITDhøyt allel ratio (allel ratio ≥0,5*) Ikke-mutert NPM1 og ingen FLT3-ITD eller med FLT3-ITDlavt allel ratio* (ingen ugunstige cytogenetiske avvik) t(9;11)(p 21.3; q23.3); MLLT3-KMT2A (MLL); påvist t(9;11) er avgjørende dersom det samtidig påvises sjeldne, høy-risiko mutasjoner. Cytogenetiske avvik ikke klassifisert som gunstige eller ugunstige |
Ugunstige | t(6;9)(p 23;q34.1); DEK-NUP214 t(v; 11q23.3); KMT2A (MLL) rearrangert t(9;22)(q34.1;q11.2); BCR-ABL Inv(3)(q21.3q26.2) eller t(3;3)(q21.3;q26.2); GATA2,MECOM(EVI1) -5 eller del(5q); -7 -17/abnl(17p). Kompleks karyotype; defineres som ≥3 kromosomforandringer men ikke dersom man har t(8;21), inv(16), t(16;16) og t(9;11). Monosomal karyotype, defineres som en enkelt monosomi (ikke tap av X eller Y) sammen med minst en tilleggs-monosomi eller et strukturelt kromosomavvik (ikke core-binding factor AML). Ikke-mutert NPM1 med FLT3-ITDhøyt allel ratio. Mutert RUNX1 eller ASXL når man ikke samtidig har gunstig klassifisering. TP53 mutasjon (ofte samtidig kompleks eller monosomal karyotype). |
* FLT3-ITD allel ratio er i ELN definret som FLT3-ITD/FLT3-WT.