4.3. Håndtering av pasienter med akutt promyelocyt leukemi (APL)

Anbefaling for den umiddelbare håndtering av pasienter med mistenkt APL:

• Alle norske sykehus skal ha all-trans-retin syre (Vesanoid/ATRA) tabletter tilgjengelig for umiddelbar bruk.
• Hos pasienter med akutt leukemi og der man ut fra klinisk bilde, morfologiske funn eller væskestrømcytometrisk undersøkelse mistenker APL, skal man umiddelbart starte med ATRA 45 mg/m² fordelt på to doser daglig. Pasientene skal snarest mulig overføres sykehus med tilstrekkelig kompetanse for endelig rask diagnostisk avklaring og eventuell start av APL behandling.
• Ved klinisk mistanke om APL kontinueres behandling med ATRA frem til mistanken er endelig avkreftet med genetiske analyser.
• Ved mistanke om APL gjøres genetisk utredning som for andre former for AML. Imidlertid må genetisk laboratorium varsles slik at svar på analyse av PML-RARA fusjonstranskript kan foreligge snarest mulig, det vil si innen et par dager.

Generelle retningslinjer for behandling av APL:

• Hos pasienter med nydiagnostisert APL skal man gi transfusjoner av trombocytt- og fibrinogenkonsentrat for å holde trombocytter over 30-50x10⁹/l og fibrinogen over 1,5 g/l fram til koagulopatien ikke lenger er til stede (evidensgrad A).
• Pasienter som etter oppstart av ATRA og eller arsenikk-trioksid (ATO) utvikler tegn på differesieringssyndrom skal umiddelbart starte behandling med intravenøs dexametason 10 mg morgen og kveld (evidensgrad A).
• Vi anbefaler generelt ikke profylaktisk behandling med dexamethason, men det kan overveies hos pasienter med nyresvikt og/ eller leukocytter over 10 x 10⁹/l (evidensgrad C)
• Pasienter med APL klassifiseres enten som lavrisiko-sykdom ved LPK <10 x 10⁹/l eller som høyrisikosykdom ved LPK på diagnosetidspunktet ≥ 10x10⁹/l (evidensgrad A).

Behandling av pasienter med lavrisiko APL:

• Pasienter med lavrisiko-sykdom behandles uansett alder med ATRA og ATO (evidensgrad A).
• Hos pasienter med lavrisikosykdom er det ikke aktuelt med vedlikeholds­behandling ut over 4 konsolideringskurer med ATRA og ATO. Det er kun anbefalt 1 MRD prøve som tas etter 3. konsolideringskur (evidensgrad B).

Behandling av pasienter med høyrisiko APL:

• Behandling av pasienter med høyrisikosykdom anbefales ATRA og ATO med tillegg av antracyclin (evidensgrad C).
• Pasienter med høyrisiko sykdom skal følges med MRD status i benmarg hver 3. måned i 1 år og hver 6. måneder i år 2 etter avsluttet behandling (evidensgrad A).

Behandling av APL tilbakefall:

• Pasienter under 70-75 år som etter primærbehandlingen opplever residiv (molekylærgenetisk eller morfologisk) bør få reinduksjon og påfølgende stamcelletransplantasjon (evidensgrad B).

Pasienter som etter induksjonsbehandlingen oppnår MRD negativ status, er kandidat for autolog stamcelletransplantasjon, mens pasienter som er vedvarende MRD positive bør vurderes for allogen stamcelletransplantasjon så sant det ikke foreligger kontraindikasjon (evidensgrad B).