Behovet for fysioterapi innen denne pasientgruppen vil variere mye. Det vil være store forskjeller i de fysiske funksjonsforstyrrelser den enkelte pasient får som følge av sykdom og behandling. Et viktig prinsipp i fysioterapi innen onkologi er å optimalisere funksjon. For lymfompasientene vil det ofte være visse kritiske faser hvor fysioterapi er nødvendig for å redusere funksjonstap.
Følgende «hovedområder» utpeker seg med særlig behov for fysioterapi – intervensjon.
- Diagnose og oppstart av cellegiftbehandling og ev. strålebehandling
- Høydosebehandling med autolog stamcellestøtte og allogen stamcelletransplantasjon
- Perifer polynevropati
- Stråleskade
- Kronisk fatigue
- Muskel- og skjelettplager utover stråleskade
- Lymfødem
- Rehabilitering/opptrening
- Palliasjon
Dette er ingen fullstendig liste, og listen er bare ment som et hjelpemiddel til å identifisere utfordringene.
Lymfompasienter kan også få lymfødem, lunge/hjertekomplikasjoner og ulike sentrale og perifere nevrologiske utfall. Fysioterapitiltakene følger retningslinjer innen disse spesialfeltene (Lenker til andre handlingsplaner). Når det gjelder lymfødem kan oversikter over fysioterapeuter med lymfødemkompetanse innhentes på www.lymfoedem.no.
Fysioterapitiltak i forbindelse med diagnose og oppstart av behandling
A. Bakgrunn/Målsetting/Indikasjon
Fordi en langvarig behandlingsperiode ofte fører til generelle og spesielle fysiske funksjonsvansker er det viktig med en kartlegging av pasientens fysiske funksjonsnivå ved oppstart av behandling.
Tiltak: Generelle og spesifikke muskelstyrketester, balansetester, sensibilitetsundersøkelser, lungefunksjonprøver (spirometri) og testing av kondisjon (ergometersykkeltest) bør inngå i kartleggingen av risikopasienters fysiske funksjon før behandlingen.
Etter erfaringer ved Radiumhospitalet de siste årene anbefales det at pasientene får råd og veiledning i forhold til fysisk aktivitet/trening under selve behandlingsperioden. Pasienten bør ved hjelp av fysioterapeut eller idrettspedagog få utarbeidet et tilpasset treningsprogram.
B. Bakgrunn/Målsetting/Indikasjon
Mange lymfompasienter plages av kvalme som følge av cellegiftbehandlingen.
Tiltak: Elektroterapi i form av transkutan elektrisk nervestimulering (TENS) har vist seg å være et godt kvalmestillende tiltak (Dundee, Yang, & McMillan, 1991). Det kan også være aktuelt å tilby akupunktur mot kvalme (Ezzo et al., 2005).
C. Bakgrunn/Målsetting/Indikasjon
Lymfombehandlingen er langvarig og sammensatt og fører til store endringer i pasientens liv.
Tiltak: Det tverrfaglige team bør vurdere å utarbeide en Individuell Rehabiliteringsplan (IP) for pasienten. Norsk fysioterapiforbund og Kreftforeningen ser nytten av å definere rehabilitering som en prosess som starter ved diagnosen. I alle fall bør rehabiliteringsrettede tiltak iverksettes så snart behovet for dem er avdekket.
Terskelen for å henvise til fysioterapeut kan være lav, omfanget av fysioterapiintervensjonen tilpasses den enkelte pasients aktuelle funksjonsvansker.
Fysioterapitiltak i forbindelse med høydosebehandling
A. Bakgrunn/Målsetting/Indikasjon
Isolatperioden etter høydosebehandlingen er en periode hvor pasienten er særlig utsatt for infeksjoner og komplikasjoner. Et viktig mål for fysioterapien er å begrense omfanget av f.eks. pneumoni og muskelatrofi.
Tiltak: Ved de sykehusene i Norge som gir denne behandlingen er det retningslinjer i forhold til oppfølging av fysioterapeut. Det er stor likhet med hensyn på tiltak, men de er varierende når det gjelder hyppighet av tilbudet.
Som et minimum må alle pasienter motta informasjon om nytten av fysisk aktivitet under isolatperioden. De må også få veiledning og instruksjon i enkle øvelser/treningsprogram før oppstart av høydosebehandlingen.
Deretter bør pasienten få oppfølging minst tre ganger i uken (Dimeo, Stieglitz, Novelli-Fischer, Fetscher, & Keul, 1999; Knols, Aaronson, Uebelhart, Fransen, & Aufdemkampe, 2005). Aktuelle tiltak er lungefysioterapi og lavdoserte øvelser for bevegelighet, styrke og kondisjon. Massasje, tøyninger og avspenningsbehandling er også aktuelt.
Kontraindikasjoner for trening avtales ved den enkelte onkologiske avdeling. Per i dag tar man hensyn til feber og blodverdier, men med litt forskjellige grenser.
Ved utskrivelse bør det foreligge en individuell plan (IP) for videre rehabilitering.
Fysioterapeut bør følge opp denne planen for eksempel ved 3 mnd kontroll.
Perifer polynevropati
A. Bakgrunn/Målsetting/Indikasjon
En kjent bivirkning av cellegift-behandling er symptomer på mulig nerveskade i armer og bein. Av og til får pasientene diagnosen perifer polynevropati (Quasthoff & Hartung, 2002). En rekke cellegifter kan gi toksisk polynevropati, som for eksempel cisplatin, oncovin og taxol. Pasienter med lymfom er blant de som ofte rapporterer symptomer på mulig nerveskade. Avhengig av type cellegift, opplever pasienten plager i form av nedsatt hørsel, treg mage, autonome og/eller sensomotoriske utfall distalt i armer og bein.
Lymfompasienter opplever smerter i form av brenning, stikking og prikking som regel mest utbredt i fingre og tær. Andre sensoriske forstyrrelser arter seg som nummenhet og såkalt «putefølelse» under føttene. Noen utvikler kraftig overfølsomhet for trykk og berøring.
Det kan også forekomme autonome utfall som gir forstyrrelser i temperatur-reguleringen, (Raynauds fenomen) og treg mave. Det oppstår også motoriske utfall som forårsaker svekket balanse og andre, til dels alvorlige, funksjonshemninger. En del pasienter får muskelkramper, hyppigst i leggene. Mange av pasientene har betydelige funksjonsforstyrrelser som nedsetter livskvaliteten.
Tiltak: Alle pasienter som rapporterer symptomer på mulig perifer polynevropati bør vurderes av fysioterapeut. Det viktigste blir å avgjøre om pasienten trenger ortopediske eller tekniske hjelpemidler for å hindre fall.
Anerkjente lærebøker innenfor fysioterapi (Gjerstad, Skjeldal, & Helseth, 2003; Wittink & Michel, 2002) og medisin (Melsack & Wall, 1999) omtaler fysioterapitiltak i forhold til perifer polynevropati generelt. Tiltak som anbefales er: ulike former for sansemotorisk stimulering og sirkulasjonsfremmende tiltak (f.eks. massasje, aktive øvelser, leddmobilisering, balanseøvelser elektroterapi og akupunktur). I tillegg forordnes og tilpasses ulike hjelpemidler, bandasjer og støtteskinner, sistnevnte i samarbeid med legespesialister og ortopedi-ingeniører. Fysioterapeuter benytter ulike tilnærminger for å lindre perifer polynevropatisk smerte, høyfrekventert TENS bør prøves ut (Lofthus & Allen, 2006).
Mange av lymfompasientene kan ha rett til fri fysioterapi når de har fått cellegiftindusert polynevropati. Viser til Folketrygdlovens «Forskrift om stønad til dekning av utgifter til fysioterapi» C. Nevrologi, pkt. 3 «Alvorlig generalisert polynevropati».
Stråleskade
Strålebehandling kan gi varige skader i form av fibrosering som gir nedsatt elastisitet og tøybarhet av hud, fascier, sene- og muskelvev. Blod og lymfesirkulasjon kan bli nedsatt og nevropatier kan oppstå. Se også Nasjonalt handlingsprogram for brystkreft (Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av pasienter med brystkreft, 2018).
Tiltak: Klinisk erfaring tilsier at massasje, øvelser og lette tøyninger bidrar til å redusere (sen)skadene av strålebehandling.
Fri fysioterapi kan ytes etter forskriftens pkt. H. pkt 5 b. «Følgetilstand etter stråleskade».
Nedsatt hjerte-lunge funksjon som følge av strålebehandling mot mediastinum.
Tiltak: Lungefysioterapi, kondisjonstrening og styrketrening være aktuelt. (Se andre handlingsplaner.)
Kronisk fatigue
Kronisk fatigue er et hyppig forekommende symptom hos lymfompasienter. Denne spesielle følelsen av utmattelse og kraftløshet er plagsom og invalidiserende (Curt et al., 2000; Loge et al., 1999)
Tiltak: Forskning har vist at tilpasset trening/fysisk aktivitet kan redusere fatigue hos kreftpasienter (Dimeo et al., 1999; Knols et al., 2005). Enkelte fagmiljøer, særlig innen psykomotorisk fysioterapi og adferdspsykiatere/psykologer peker også på avspenningsbehandling som tiltak mot fatigue. Helt klare anbefalninger når det gjelder intensitet, varighet og frekvens i forhold til fysisk trening finnes ikke.
Muskel- og leddplage (utover stråleskade)
Mange lymfompasienter rapporterer smerter, muskelsvakhet, kramper, stivhet og diffuse plager (influensalignende) fra ledd og muskler.
Tiltak: Tiltak som massasje, varme/kuldebehandling, tøyninger, lett til moderat aktivitet og ulike sirkulasjonsfremmende tiltak synes å hjelpe.
TENS og annen elektroterapi kan dempe smertene.
Metastaser til skjelettet kan gi brudd og truende tverrsnittsituasjon.
Tiltak: Se Nasjonalt handlingsprogram for brystkreft (Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av pasienter med brystkreft, 2018) og Nasjonalt handlingsprogram for lungekreft (Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av lungekreft, mesoteliom og thymom, 2018).
Rehabilitering/fysisk opptrening
Dette er et område hvor det gjenstår å utarbeide faktabaserte tiltak. Rehabilitering må inngå i lymfombehandlingen på en annen måte enn i dag. Ved avdeling for kreftbehandling OUS har vi innført at pasienten skal få veiledning av fysioterapeut ved kontroll 3 måneder etter HMAS. De får også mulighet til veiledning av våre idrettspedagoger som har kompetanse innen fysisk trening av kreftpasienter. Se også andre handlingsplaner.
Palliasjon
Se Nasjonalt handlingsprogram for palliasjon (Nasjonalt handlingsprogram for palliasjon i kreftomsorgen, 2015).