Vedlegg 5. Retningslinjer for stråleterapi ved maligne lymfomer

Generelle betraktninger

Denne rådgiver for strålebehandling av maligne lymfomer er basert på OUS og Norsk lymfomgruppes rutiner og erfaringer samt relevante internasjonale publikasjoner gjennom de siste 15 år. Den er et forsøk på å gi en innføring i stråleterapiens plass i den som regel multimodale behandlingen av de enkelte lymfomentiteter.. Videre vil den forsøke å standardisere tekniske aspekter rundt gjennomføringen av strålebehandlingen. Rådgiveren er skrevet for leger, slik at de områder av strålebehandlingen denne har ansvar for skal kunne standardiseres.

Stråleterapi ved de enkelte lymfomentiteter omtales under de enkelte terapikapitler (se tidligere). Dette kapitelet fokuserer på generelle forhold rundt stråleterapi ved lymfom og spesielle problemer knyttet til stråleterapi av forskjellig anatomiske områder.

Det meste av erfaringsgrunnlag innen strålebehandling ved lymfomer baserer seg på kjente eller antatte spredningsmønstre innenfor det lymfatiske system, erfaringer med bestråling av en eller flere lymfeknuteregioner eller ekstranodale områder med tilstøtende lymfeknute­stasjoner i målvolum av varierende størrelse samt relativt standardiserte feltoppsett. Ved tilpassing av CT-veiledet doseplanlegging har en de siste 10 år relativt konservativt forsøkt å bibeholde disse premissene i størst mulig grad. Ved bruk av CT basert konformal strålebehand­ling harhar både definisjon av målvolum/marginer samt mer kompliserte feltoppsett kommet tiltil Datagrunnlaget for bruk av nyere teknik­ker innen konformal strålebehandling (IMRT/Protonbestråling) ersparsomt, og vil kun omtales kort der det synes relevant.

Endring av anbefalt stråledose for pasienter med indolente lymfom og diffust storcellet B-celle lymfom

Norsk lymfomgruppe har i november 2011 diskutert endring av stråledoser ved NHL basert på en randomisert studie fra Storbritannia (Lowry et al., 2011). Studien viste i hovedsak at 30 Gy ved aggressive NHL og 24 Gy ved indolente NHL kunne være like effektivt som 40–45 Gy. Studien sammenfatter mange histologier, delvis pasienter med forskjellig kjemoterapi (de fleste uten rituximab) og delvis med både kurativ og palliativ behandlingsindikasjon. Ved gransking av data og tilbakemelding fra forfatterene av denne studien finner NLG at resultatene er mest relevant for to pasient grupper:

• Pasienter med DLBCL i stadium I-II der strålebehandling inngår som del av kombinert behandling. For pasienter som er i komplett remisjon (ingen resttumor eller PET negativ resttumor) kan man gi 30 Gy som konsoliderende strålebehandling der det anses som riktig å gi strålebehandling. For pasienter i partiell remisjon (resttumor med usikkert eller positivt PET opptak eller ukjent PET opptak) vil tidligere anbefalte stråledoser gjelde, dvs 36–40 Gy. De samme vurderinger vil gjelde for pasienter med DLBCL der strålebehandling vurderes for isolerte områder etter full kjemoterapi for utbredte stadier (restlesjoner, skjelettlesjoner, testikkelbestråling…) For andre pasientgrupper med aggressive NHL vil studien ikke gi pålitelig grunnlag for å endre stråledoser (f.eks. pasienter med kun strålebehandling for aggressivt lymfom, T-celle lymfomer etc).
• Pasienter med indolente lymfomer (follikulært lymfom grad I-II, marginalsonelymfom) i lokaliserte stadier som får kurativt rettet strålebehandling. Her viser studien klart at 24 Gy er like godt som 30 Gy. I analogi vil man anbefale 24 Gy til de som får RT med palliativt siktemål, men med langsiktig håp om lokal kontroll. For pasienter som får strålebehandling som konsolidering etter kjemoterapi for større resttumor vil også 24 Gy være retnings­givende, selv om en her ved mistanke om transformerte områder vil kunne vurdere høyere doser. For palliativ behandling med kortere forventet levetid vil doser individualiseres, men det skulle ikke være nødvendig å gi mer enn 24 Gy.

Definisjoner

For definisjon av målvolum og utforming av strålefelt benyttes ofte engelske uttrykk uten god oversettelse til norsk. Følgende definisjoner er delvis basert på StrålevernRapport 2003: 13, som igjen referer til ICRU50 og 62 samt NACP.

GTV (Gross Tumor Volume, Tumorvolum)

Dette er den palpable eller synlige utstrekning av malign vekst i øyeblikksbildet.

CTV (Clinical Target Volume, Tumorvolum)

Dette er det vevsvolum som inneholder GTV og/eller subklinisk mikroskopisk malign sykdom i øyeblikksbildet.

ITV (Internal Target Volume, Målvolum)

Dette er det volum som inneholder CTV pluss en indre margin som tar hensyn til indre bevegelser og eventuelle endringer av CTV. KVIST utvalget angir i StrålevernRapport2003: 12 at ITV vil være det naturlige volum en ønsker å gi en rekvirert dose, og at dette således i de fleste tilfeller er minimumskravet for planlegging av behandlingen (Levernes & Johannessen, 2003). Dette er en norsk tilnærming, og mulig ikke helt konform med alle internasjonale standarder.

PTV (Planning Target Volume, Planleggingsvolum)

Dette er et geometrisk volum som inneholder ITV med en setup margin som tar hensyn til antatte pasientbevegelser, samt variasjon i pasientopplegging og feltinnstilling (ytre bevegelser).

Feltgrense

Defineres som det forløpet 50 % isodosekurven utenfor målvolumet må ha for å gi en terapeu­tisk isodose (90 % isodose) som omslutter det målvolum en ønsker å behandle. Avstanden fra 90 til 50 % isodosen (penumbra) avhenger av flere forhold og ligger typisk på 5–7 mm.

Det er utarbeidet en tabell som sammenfatter standarder for bruk av begrepet GTV, for marginer for CTV og ITV samt utforming av feltgrensene ved strålebehandling av maligne lymfomer.

Involved node

Strålefelt som omslutter makroskopisk affisert lymfeknute alene med knapp margin. Definisjonen er så langt lite brukt i Norge, men er på vei internasjonalt i studier.

Involved site

Strålefelt som omfatter makroskopisk affisert lymfeknute eller organ med noe større margin(Wirth et al., 2020).(Wirth et al., 2020) Etter begrenset kjemoterapi ved lokaliserte lymfomer benyttes opprinnelig makroskopisk affisert område som grunnlag (med unntak av «ballong effekten»). Ved restforand­ringer etter full kjemoterapi for avanserte stadier benyttes som regel resterende tumor som grunnlag (flere unntak). Hva som er adekvat margin fra makrotumor avhenger av flere faktorer. For tidlige stadier av NHL og HL med ingen eller kort kjemoterapi (3–6 CHOP-baserte kurer, 2–4 ABVD eller tilsvarende) bør marginene fra initial tumor til CTV i lymfebanenes lengderetning være 1,5cm fra initial utbredelse, i transversalplanet 1 cm (med unntak av ballongeffekten, dvs normale strukturer som var forskjøvet ved oppstart av behandling, men faller tilbake til sin original plass når tumor krymper, tegnes ikke inn). Der det er mistanke om infiltrasjon av naboorganer opprinnelig, må dette inkluderes i CTV, men med hensyntagen til at målvolumet blir større. Ved restforandringer etter full kjemoterapi for avansert NHL og HL blir 1 cm fra resttumor til CTV brukt. Marginer for intern beveglighet til ITV kommer i tillegg der det er nødvendig. Som hovedregel ved nodal affeksjon inkluderer målvolumet hele lymfeknuteregionen i transversalplanet for de nivåer som inkluderes.

Ved ekstranodale lymfomer/organmanifestasjoner er det av og til naturlig å ha med hele organet (Glandula thyreoidea, ventrikkel, hjerne, medulla spinalis)(Yahalom et al., 2015). Også her en må ta høyde for intern bevegelighet, f.eks. ventrikkelbevegelse, bevegelse av lungegrenser etc. Ved flere organlokalisasjoner er dette ikke mulig å gi fulle doser til hele organet pga av toleransen for ioniserende stråling (lunge, lever, nyre), og feltene/doser må utformes deretter.

Involved field

Tidligere ble hele den affiserte lymfeknuteregionen fullstendig i kranio­kaudal retning inkludert i målvolumet, kalt involved field strålebehandling. Dette gav gjenkjennbare geometriske felt som har sine fordeler med henblikk på standardisering, reproduserbarhet, senere skjøt etc. Lymfe­knute­regionene, slik de defineres i Ann Arbor klassifikasjonen, representerer dog ingen biologisk funksjonelle enheter og er ikke tenkt som basis for strålebehandling. Således er det naturlig å se regionene som sammenhengende i lymfedrenasjens lengderetning og bruke marginer til affiserte lymfeknuter for å unngå bestråling av hele regioner (for eksempel i hals/supraclaviculærregionen, i mediastinum og retroperitoneum). Deler av naboregioner kan inkluderes for å innfri de minimumsmarginer som er angitt ovenfor. 

Extended field

Begrepet benyttes for felt som inkluderer makroskopiske affiserte regioner/organer og lymfeknuteregioner, der en antar at mikroskopisk sykdom foreligger. Dette kan da være nærmeste ikke makroskopisk affiserte region eller flere, mer fjerntliggende områder. Begrepet er utviklet for Hodgkin lymfom i en tid da strålebehandling ble brukt som eneste modalitet og gitt mot store områder med antatt mikroskopisk sykdom på en eller begge sider av diafragma (kappefelt, paraaortalfelt, omvendt Y-felt). For dagens praksis er begrepet extended field lite nyttig. For lokaliserte stadier av lavgradige NHL, der strålebehandling gis alene i kurativ intensjon, har en ved DNR valgt å inkludere nærmeste ikke-affiserte region i strålefeltet, altså et slags «minimally extended field», men dette gjøres ikke ved all norske stråleterapisentra. 

Konvensjonell simulering versus konformal strålebehandling

Inntil for 20 år siden ble det meste av strålebehandling ved maligne lymfomer planlagt konven­sjonelt ved gjennomlysning på simulator. Feltutforming ble foretatt ved å overføre informasjon fra den kliniske undersøkelse og radiologisk (og annen) diagnostikk til røntgenfilmer tatt på simulator. Doseberegninger ble gjort med konvensjonelle metoder i henhold til pasientens anatomi. Feltutformingen fulgte relativt standardiserte retningslinjer og orienterte seg stort sett etter synlige bløtvevs- og skjelettstrukturer og lymfeknuteregionenes og andre organers lokalisering i forhold til disse. Utforming av feltene er lettest å standardisere ved å se på dem som fragmenter av de store felter som tidligere ble gitt ved Hodgkin lymfom (høyt og lavt kappefelt, omvendt Y-felt). Det meste av erfaring innen strålebehandling av lymfomer, både nasjonalt og internasjonalt, har en fra stråleterapi som baserer seg på slike teknikker.

I dag får pasienter med kurativt rettet strålebehandling CT-doseplanlagt terapi. Dette er gjort ved større internasjonale sentra og har vist seg og være alt annet enn en triviell prosess (Gospodarowicz). Det etter hvert utarbeidet anbefalinger for fikseringsprosedyrer og selve CT‑under­søkelsen til bruk for de fleste situasjoner, standarder for inntegning av målvolum og marginer. Standarder for tolerable doser til risikoorganer er vanskeligere å definere, men dette er under utvikling. Generelt har en ved DNR forsøkt å bibeholde konvensjonelle feltoppsett ved overgang til konformal terapi med få hovedfelt inn i pasienten. Fordelen ved CT-doseplanlagt behandling ligger derfor hovedsaklig i å sikre definisjon målvolum i forhold til pasientens anatomi og tumorutbredelse, bedre dosefordeling ved bruk av segmenter innen hovedfelt, dokumentasjon av dosefordeling i målvolum og risikoorganer samt mulighet for modifikasjon av feltgrenser etter behov. I tillegg til disse fordelerkan feltoppsett via tredimensjonal terapi­plan­legging (IMRT, VMAT) være overlegent bedre i mange vanskelige tilfeller.

Strålebehandling ved lymfomer baserer seg på erfaringer gjort med store felt mot flere lymfe­knute­stasjoner slik de er utviklet i form av kappefelt og omvendt Y-felt. Disse felt brukes i dag sjelden, men mange pasienter er fortsatt i live etter tidligere å ha fått slik behandling. Strålebehandling av lymfatiske regioner i hode/hals området, supraclaviculært, infraclavi­culært, i mediastinum og aksiller og kombinasjoner av slike felt baserer på erfaringer med kappefelt. Likeledes kan bestråling av paraaortale, iliakale og inguinale/femorale lymfeknuter ses på som deler av omvendte Y-felt. Store felt som representerer modifikasjoner av kappefelt og omvendt Y-felt kan også forekomme den dag i dag. Det er således nyttig å ha satt seg inn i tankegangen og inntegningen av disse store feltene.

Kappefelt

Standard kappefelt brukes i dag sjelden. Behandling av øvre cervicale lymfeknuter (preauri­culære, eventuelt retroauriculære, lymfekuter) og Waldeyers ring (såkalt tonsillefelt) var tidligere inkludert i «høyt kappefelt». «Lavt kappefelt» inkluderte submentale, submandi­bulære og nuchale lymfeknuter som øverste stasjoner. Mediastinum kunne utelates i enkelte tilfeller for behandling av såkalt «minimantel». Simulering kunne foregå i en (opptak av simulatorbilde/prikkebilde og inntegning av blokker samtidig) eller to seanser. Fra leges synspunkt var det viktig å påse at pasienten var godt fiksert (tilfredsstillende hakestrekk [5° overstrekk i mandiblen], armer i abdusert stilling ved bestråling av aksiller, armer rotert oppad ved lavt kappefelt, rotert nedad når tonsillefelt skulle skjøtes). En vurderte å markere palpable lymfeknuter eller biopsiarr med blytråd for å gjenfinne disse på simulatorfilm. Hos kvinner kunne en forsøke å fiksere mammae best mulig under lungeblokker.

Et stort felt (opptil 50 cm x 50 cm) ble stilt inn med kranielle grense 1 cm ovenfor kjeve­vinkelen, dette representerte ved god hakestrekk en linje som går fra hakespissen, under øregangen og til bunnen av bakre skallegrop. Dersom det var synlig tumor i dette området måtte en høyere feltgrense, eller lavere grense med skjøt til tonsillefelt utenfor makrotumor vurderes. Kaudale feltgrense ble lagt ved Th10/11. Dersom det skulle skjøtes mot tonsillefelt eller senere paraaortalfelt måtte feltgrenser plasseres slik at skjøtflytt ble mulig, men skjøt ikke ble gående gjennom makroskopisk affiserte områder. Dette måtte planlegges ved simulering, og fysiker ble gjerne konsultert. Feltgrenser til siden måtte gå utenfor thoraksveggen og et stykke ut på humerus, slik at laterale deler av aksillen ble dekket godt. Legen definerte plassering av blokker (figur). Standard var larynxblokk over strupehodet i forfeltet og medullablokk over cervicalcolumna i bakfeltet. Lungeblokker, humerusblokker og aksilleblokker ble brukt i begge felt. Larynxblokk og medullablokk ble gjerne utelatett ved cervicale tumores nær midtlinjen. Lungeblokker ble tegnet eller lagt ca. 0,5–1 cm innenfor thoraxveggene lateralt, langs under­kant av 4. ribbe (for å dekke infraclaviculære regioner) og skulle følge konturen for øvre mediastinum og hilus med 1,5–2 cm margin inn i lungeparenchymet. Blokkene fulgte ikke hjerteskyggen på venstre side, men svingte inn under hilus, slik at venstre ventrikkel og lunge foran og bak hjertet ble skjermet. Humerusblokker ble tegnet fra sentrum av caput humeri og dekket deler av caput og halve humerusskaftet innenfor strålefeltet. Bløtvev og lunge kaudalt for aksillen ble skjermet med aksilleblokk (typisk i nivå med mamillen eller 6.–7. ribbes møte med laterale thoraxvegg). Inntegning av blokker kunne variere dersom tumors utbredelse tilsa dette, f.eks. kunne tumorinnvekst i fremre thoraxvegg nødvendiggjøre at større deler av fremre thoraxvegg må inkluderes. For mange pasienter var det aktuelt å blokke ut store deler av nedre mediastinum under hele eller deler av behandlingen for å redusere dosen til hjertet og hjerteklaffenivå.

Det er i dag sjelden aktuelt å gi hele kappefelt som anført ovenfor. Både ved HL og NHL gis i dag for det meste involved site strålebehandling mot affiserte områder og eventuelt antatt mikroskopisk affiserte naboregioner.

Tonsillefelter ved høyt kappefelt

Tonsillefeltene (som egentlig dekket store deler av Waldeyers ring, også kalt preaurikulærfelt) ble innstilt på simulator som motgående felt mot preaurikulære lymfeknuter og store deler av Waldeyers ring. Ved behandling mot høyt kappefelt ble det gitt kappefelt i kombinasjon med sidefelt i denne regionen. Kappefeltet ble stilt standardmessig inn slik at krysningspunktet for feltgrensene i for- og bakfeltet lå i et frontalplan gjennom øregangen. Ved bestråling mot tonsillefelt ble sidefeltene liggende helt eller delvis foran dette frontalplanet. Innstilling av grenser for tonsillefelt var standardmessig midt i sinus sphenoidalis som øvre grense (obs sella turcica med hypophysen samt orbitae), fremre grense bak tannrekken i over og underkjeven og nedre grense skjøtet mot øvre grense av kappefeltet. Bakre grense var standardmessig foran ytre øregang, men kunne ligge bak øregangen i enkelte situasjoner. Ved standard skjøt mot tonsillefelt ble skjøt plassert etter en utarbeidet standard i samråd med fysiker. Nedre grense for tonsillefelt med skjøt burde ikke gå i makrotumor, og ved høy cervical lymfadeno­pati måtte denne derfor flyttes kaudalt. Side­feltene måtte da inneholde submandibulære og occipitale knuter, og sidefeltene hadde da form av felt slik en også i dag kan bruke det i bestråling av Waldeyers ring. Ved skjøt lengre ned på halsen mot utvidete sidefelt måtte skjøt og skjøtflytt likeledes planlegges ved simulering.

I dag er det sjelden aktuelt med hele kappefelt skjøtet mot tonsillefelt eller større sidefelt mot Waldeyers ring og øvre cervicale lymfeknuter.

Omvendt Y-felt

Omvendt Y-felt dekket lymfeknutestasjonene paraaortalt, iliakalt og inguinalt samt øvre femorale knuter. Som for kappefelt brukes omvendt Y-felt i dag sjelden, men det er nyttig å kjenne prinsippene for innstilling av disse. Pasienten lå på ryggen med armene langs siden. Legen påså at pasienten var godt fiksert på simulator, bla. om det hos mannlige pasienter er god nok sprik mellom bena for plassering av gonadeskjerming (nærskjerming). Ved DNR ble detbrukt blybelte ved unilateralt bestråling i bekken/lyske (dog-leg felt eller L-felt), i tillegg en gonadeskjerm festet til behandlingsbordet. Ekstra blokking tilsvarende til sammen 10 halv­verdi­lag kunne vurderes i filterholderen. Ved bilateral bestråling i bekken/lyske ble det brukt en scrotum­kopp med blyblokk over i tillegg til enten blyskjerm med blæreblokk i filterholderen eller blokking ved standard mangebladskollimatorer med tillegg av ekstra blokking. For kvinner må en vurdere om det er behov for skjerming av ovarier, hvilket i praksis kan bety at en på forhånd må ha utført en kryopreservering eller ovaropexie, der ovariene er flyttet ut av det lille bekken eller inn i midtlinjen bak uterus ved kirurgi. I slike tilfeller bør operasjonsclips fortelle hvor ovariene befinner seg. I tillegg vil ovariene bli skjermet av ekstra tykke blokker (10 halv­verdilag) i filterholderen og eventuelt en gonadeskjerm (nærskjerming). Dersom det er usikkerhet om nyrenes funksjon, bør GFR med renografi blir gjort før simulering. For å lokalisere nyrene ved simulering gjøres intravenøs urografi, og en kan vurdere om andelen nyre som må ligge innen feltet nødvendiggjør senere endringer av feltene etter f.eks. 18–20 Gy. Vurder behov for å markere biopsi arr/palpable forandringer med blytråd.

Et stort rektangulært felt ble stilt inn med øvre feltgrense ThX/XI (figur). Nedre feltgrense nedenfor lysken med egnet margin i forhold f.eks. til palpable forandringer. Dersom også femorale lymfeknuteregioner skulle dekkes, kunne kaudale feltgrense legges ned på låret. Feltet ble begrenset lateralt av lyskeregionen største bredde, standard er her acetabulums laterale begrensning. Parallelt med nedre thorakal- og lumbalcolumna ned til L4 ble det lagt blokker for å skjerme nyrer og tarm. Standard var feltbredde som dekker tvertaggene bilateralt med 0,5–1cm margin, hvilket ga en bredde her på typisk 8–10 cm. Fra nedre kant L4 ble det tegnet blokk i en skrå linje ut mot acetabulums laterale grense. Fra acetabulum fortsetter feltgrense loddrett nedover.

Ved DNR har vi tradisjonelt brukt et filter i forfeltet med skrå linjer i nedre kant. Dette filter (flatfilter) skal ligge kaudalt for lyskebåndet, og har en standard vinkel (20 º) som gir en linje fra symfysen til laterale kant av acetabulum på begge sider. Nedenfor filtergrensen dekkes området kun av forfeltet, ovenfor gir forfeltet halvt dosebidrag med tillegg av bakfeltet. Dette gjøres for å redusere dose til caput femoris. Filtergrensen markeres med egen vinkelmal på simulatorbildet. Gonade og blæreskjerming for strålefeltet tegnes på simulatorbildet. Det har tradisjonelt vært brukt standard blokkmaler for dette. Dette er en egen blyblokk som settes i filterholderen i nedre del av feltet for å dekke gonadene og som har en rektangulær, forskyv­bar del som kan forlenge denne kranielt som blokking for blæren. I dagens situasjon er mange­bladskollimator med eventuelt tillegg av blokkmateriale (til sammen 10 halvverdilag) et mer naturlig alternativ.

Hadde pasienten tidligere hatt kappefelt skulle nedre grense på kappefeltet rekonstrueres i det akutelle leie og markeres på pasienten. Det skulle tas røntgenbilde av rekonstruksjonen, som godkjennes av lege. Det var rutine å legge medullablokk bakfra i skjøtområdet, 20 mm inn i feltet. Fysiker og lege måtte imidlertid godkjenne dette i hvert enkelt tilfelle.

Y-felt skulle vanligvis dekke begge lyskene, men i nyere tid er det langt mer vanlig at kun én side av bekkenet og lyske eller at kun lymfeknuter ned til Vv iliacae communes skal inkluderes. Det kunne hende at milten skal være med i målvolumet. Isolerte paraaortal-, inguinal- og lyskefelt kan ses som modifikasjoner av det samme Y-feltet. Innstillingsprosedyren var den samme som for Y-felt, men inklusivt/eksklusivt disse områdene.

Konvensjonell planlegging involved field strålebehandling

Som anført ovenfor er inntegning av involved field ved tradisjonell simulering lettest å standardisere ved å se på dem som deler av de klassiske felt. Vanligvis er det riktig å bestråle tumor sammen med den affiserte lymfeknuteregion eller deler av denne, omtrent slik disse er definert i Ann Arbor klassifikasjonen, for å få adekvate marginer både i retning for lymfedrenasjen og i transversalplanet. Dette gir lett gjenkjennbare feltoppsett som kan modifiseres basert på individuelle forhold i pasienten. I noen tilfeller inkluderes antatt mikroskopisk affiserte naboregioner. Således kan halsfelt, aksillefelt, paraaortalfelt etc. simuleres på grunnlag av de retningslinjer som er gitt for kappefelt og omvendt Y-felt.

Bruk av CT til strålebehandling

Rekvirering og fiksering

Det er viktig å tenke igjennom nødvendig posisjonering og fiksering av pasienten før CT opptak.

Ved bestråling i hode og hals området vil pasienten gjerne ligge i ryggleie og fikseres i maske (prøv å få til hakestrekk, 5º overstrekk av mandibula mot vertikalen). Dersom aksiller og/eller supraclaviculærregionene skal behandles bør 5 punkts maske foretrekkes da denne gir en bedre reproduserbarhet av skulderposisjonen. Dersom aksillen skal bestråles bør en forsøke å abdusere armene lett for å få noe luft mellom overarm og thoraxveggen. For doser under 35 Gy mot aksiller kan det antas at det ikke er nødvendig med fullt abduserte skuldre for å forebygge dermatitt. Dersom det ikke aktuelt med sidefelt mot hode eller halsregionen kan en også velge fiksering i med eleverte armer (f.eks. «wingboard» som ved adjuvant lokoregional strålebehandling ved Ca. mammae). Dette gir større frihet for feltoppsett i toraks, for eksemel tangentialfelt mot bryster eller thoraksveggen.

For infradiafragmale felt bør det hos menn være god bensprik for plassering av gonade­skjerming og armene må ligge langs siden av truncus.

Ved bestilling av CT-doseplanlagt behandling bør man vurdere om det er behov for intravenøs kontrast, og erfaringene tilsier at dette bør gis med mindre allergi eller annet taler i mot dette – det er som regel bedre å se mer enn mindre. For strålebehandling av ventrikkel er det aktuelt med peroral kontrast (vann fungerer også for dette formål), hvilket må spesifiseres. Pasienter med myelomatose må helst ikke ha intravenøs kontrast.

Spesielle forhold rundt fiksering må angis, f.eks. hvorvidt det skal fikseres i 3 punkts eller 5 punkts maske, eller om markeringer skal foretas (palpable funn, smertepunkter, arr m.m.). Eventuelt bør lege være tilstede under fiksering og CT-opptak. Spesielle retningslinjer bør eksistere for enkeltre regioner, for eksempel CT-opptak for behandling av ventrikkel eller total hjerne og for hele nevroakse.

Inntegning av målvolum og feltutforming

For involved site strålebehandling, der synlig makrotumor (initialt eller etter behandling) er hovedmål for behandlingen kan en praktisk gjerne begynne med å tegne inn makrotumor som GTV, og generere et CTV med ønsket margin(Wirth et al., 2020). Lymfeknuteregionen eller organet som tumor sitter i, tegnes inn i samme CTV, slik at CTV får ønsket konfigurasjon i alle nivåer. For nodal affeksjon skal CTV i lengderetning for lymfedrenasjen ha en margin til GTV på 1–2 cm, og i transversalplanet skal CTV som hovedregel inkludere hele lymfeknuteregionens bredde. Man må unngå å utelate deler av en region i samme snitthøyde, bl.a. fordi senere kantresi­diver i dette området kan bli vanskelig å behandle. Eksempelvis strålebehandles en gitt høyde av mediastinum i sin helhet, ikke bare høyre eller venstre side. Dersom en hilusregion er affisert eller parakaridale knuter kun på en side av hjertet, kan en vurdere å begrese inntegning av CTV til denne delen av mediastinum/hilus, for å unngåmulg skadelig store volum. Likeledes behandles hele halsregionen på en side, ikke bare de laterale eller mediale andelene. CTV bør begrenses til naboorganer når det ikke er mistanke om innvekst i disse – for eksempel ved overgang mediastinum/lunge eller ved benete begrens­ninger. For behandling av involved site, der initialt volum før kjemoterapi er hovedmål for behandlingen, må CTV tegnes etter diagnostiske bilder før behandling. Tumors initiale utbredelse i bløtvev tegnes inn, men ikke frisktvev som tidligere var skjøvet til side av tumor, og som etter respons har falt tilbake på sin opprinnelige plass (viktig i mediastinum/​retroperiotoneum for å skåne lunge og nyrer, såkalt ballongeffekt). Forskjeller i pasientens posisjonering ved diagnostiske CT eller MR bilder og ved CT doseplanlegging nødvendiggjør tilpasninger. Der 4 D bilder brukes vil disse være med på bestemme CTV sin utbredelse i in- og ekspirasjon.

Når antatt mikroskopisk affiserte naboregioner skal inkluderes i målvolumet, tegnes disse inn etter tilsvarende prinsipper. Inntegnede naboregioner representerer definisjonsmessig CTV.

ITV genereres ved å ta høyde for intern bevegelighet. I hode-hals region og CNS bør intern bevegelighet kunne neglisjeres, likeledes i thorax når DIBH eller 4 D bilder. I abdomen er ofte behov for større marginer for mesenteriale målvolum, men man må en ta hensyn til at fikserte organer som nyre, retroperitoneum og skjelett begrenser bevegeligheten. Retningsvisende marginer for intern bevegelighet er angitt i tabell over. I praksis tegnes gjerne kun CTV inn, som ved manglende intern bevegelighet kan settes lik ITV, eller legen bør definere ITV i henhold til de vurderinger av bevegelighet som er skissert ovenfor.

Avdelingen har definert hvilke marginer for innstillingsunøyaktighet og margin for penumbra som kommer i tillegg til dette i avhengighet av lokalisasjon og feltstørrelse.

International Lymphoma Radiation Oncology Group (ILROG) har utarbeidet retningslinjer med bildeeksempler for de fleste anatomiske regioner som kan være nyttige å se på(Dabaja, Ng, Terezakis, Plastaras, Yunes, Wilson, Specht, et al., 2020; Dabaja, Ng, Terezakis, Plastaras, Yunes, Wilson, Yang, et al., 2020; Wirth et al., 2020).

Inntegning av risikoorganer, vurdering av feltoppsett, dosevolumhistogrammer til målvolum og risikoorganer følger generelle retningslinjer.

Strålebehandling av forskjellige anatomiske områder

Total hjerne

Inngår i behandlingsopplegg for PCNSL(Yahalom et al., 2015), som CNS behandling/profylakse ved lymfoblastsykdom/ALL, ved behandling/profylakse av CNS manifestasjon ved diverse maligne lymfomer og brukes som palliasjonsbehandling. Pga lymfomers diffuse vekst og tendens til meningeal affeksjon er det nærmest alltid indisert å gi behandling som total hjernebestråling med liquorrommene., Boost mot deler av hjerne kan være aktuelt, mens beståling av kun deler av hjerne normalt ikke gjøres.

Ved PCNSL inngikk tidligere bestråling av hjerne ofte som konsolidering etter CNS rettet kjemoterapi hos yngre (<60 år). Strålebehandlingens rolle, totaldose og fraksjonering er usikker(Benjamin Kasenda et al., 2016). I kurative opplegg etter kjemoterapi har hyperfraksjonert behandling mulig fordeler. Stråleterapi, særlig i kombinasjon med kjemoterapi, gir ofte betydelig nevro­toksisitet. Dette problemet er mest uttalt hos eldre pasienter. Derfor er strålebehandling hos eldre gjerne forbeholdt pasienter uten effekt av kjemoterapi eller med residiv. Ved multi­modale behandlingsopplegg for PCNSL er det normalt ikke aktuelt å gi strålebehandling mot medulla spinalis, selv om lumbalpunksjon har vist mer generalisert meningeal utsæd av tumorceller. Dersom det ikke foreligger kjent affeksjon av bulbus oculi, inkluderes bulbus ikke i strålefelt.

Ved behandling/profylakse for CNS-sykdom som ledd i kurative behandlingsopplegg ved ALL/lymfoblastsykdom brukes gjerne lavere doser (18–24 Gy i 1,8–2 Gy per fraksjon), oftest i kombinasjon med CNS rettet kjemoterapi/intratekal behandling. Det vil ofte være aktuelt å gi samtidig strålebehandling mot medulla spinalis.

Ved andre maligne lymfomer med CNS-affeksjon kan strålebehandling mot hjerne vurderes, enten som del av et kurativt opplegg eller palliativt. Også her kan det ved meningeal utsæd av tumorceller være aktuelt å kombinere med strålebehandling av medulla spinalis.

For strålebehandling av total hjerne (uten medulla) ligger pasienten i ryggleie og fikseres med maske. Det skal være lett fleksjon i nakken. Dersom det skal skjøtes mot medullafelt, må pasienten fikseres som beskrevet under kapittel total nevroakse. Ved CT-doseplanlagt behandling tegnes hele hjernen med ytre liqorrom inn som CTV. Ved nmange situasjoner skal øvre cervicalmarg inkluderes i CTV som da strekker seg lenger ned til f.eks. til C2/C3 eller C3/C4 nivå. Spesielt er dette relevant i de fleste protkoller for ALL. I praksis følges innsiden av ben i calvariet og spinalkanalen. Vær nøye med inntegningen ved skalle­basis. Durasekkene som følger nerverøttene et stykke på vei ut i foramina intervertebralia inkluderes i CTV. Linser tegnes inn som risikoorgan. Man må ofte akseptere en linsedose over 4 Gy for å få god dekning til strukturene nær lamina cribrosa.

Totaldose og fraksjonering er avhengig av flere faktorer. For PCNSL og ALL/lymfoblastsykdom følges de aktuelle protokoller. Som palliasjonsbehandling brukes ofte 3 Gy x 10.

Total hjerne med nevroakse

Total nevroakse strålebehandles oftest som ledd i protokoller for ALL, der det inngår som del av CNS-profylakse eller behandling av manifest CNS-sykdom. Hos enkelte pasienter med lymfom i CNS kan strålebehandling av total nevroakse også bli brukt. Oftest gis behandling sammen med eller i tilslutning til CNS-rettet kjemoterapi/intratekal kjemoterapi. Pasienten fikseres i bukleie ved hjelp av vacfix, hodestøtte for bukleie og maske. Pasienten bør ligge mest mulig behagelig og skal ligge med skuldre så langt ned som mulig. Det bør være en viss overstrekk i nakken for å få minst mulig utgangsdose i munnhulen. Columna bør rettes mest mulig ut. Sedering er som regel nødvendig for å gjennomføre både fiksering, simulering og behandling hos barn.

Doseplanlegging med CT anbefales for bestråling av total CNS akse. Totalhjerne og spinalkanalen ut mot benet begrensing ned til minimum S2 tegnes inn som CTV. Man bør være nøye med å sikre at utposninger av subarachnoidalrommet ved hjernenerver og nerverøtter dekkes godt. Det kan lønne seg å legge isosenter for det øverste medullafeltet relativt høyt, slik at en får geometrisk relativt ren skjøt mot sidefeltene mot hjernen. Skjøtflytt kan dermed bli unødvendig mellom hjerne og øvre medullafelt. Skjøtflytt mellom medullafeltene gjøres rutinemessig.

For ALL/lymfoblastsykdom gis sjelden mer enn 12–18 Gy i fraksjoner på 1,8–2 Gy mot medulla spinalis. Samtidig får totalhjerne 18–24 Gy gitt som fraksjoner på 1,8–2 Gy.

Linser og ovarier/testis er risikoorganer.

Orbita

Maligne lymfomer utgår gjerne fra hud på øyelokk, glandula lacrimalis, conjunctiva eller retro­orbitale strukturer, da oftest MALT-lymfomer med histologi marginalesonelymfom(Dabaja, Ng, Terezakis, Plastaras, Yunes, Wilson, Specht, et al., 2020; Yahalom et al., 2015). Ofte er disse lokaliserte lymfomer i stadium PeI. Intraokulære lymfomer er som regel histologisk DLBCL, forkommer gjerne som ledd i PCNSL og behandles som disse. Strålebehandlingen som del i multimodale opplegg bør da inkludere orbita. Aggressive lymfomer som DLBCL fore­kommer, gjerne som innvekst i orbita, ved mer lokalavansert sykdom i ØNH-gebetet.

Ved isolert hudaffeksjon på øyelokk kan lokal bestråling med elektroner eller røntgenstråler vurderes. Øyeskjold innenfor øyelokk kan i så fall brukes for å spare linse og retina. Ved mer dyptliggende lesjoner velges CT-doseplanlagt behandling med fotoner. Pasienten fikseres i maske. For å unngå senere skjøtproblematikk velges hele orbita innenfor benet begrensning som CTV. Ved stadium PeI tegnes lokale glandelstasjoner ikke inn som CTV. Vurdér bolus ved lesjoner nære hudoverflaten. Unngå varme områder i nærliggende risiko­organer som chiasma opticum og hypofyse. Ved marginalsonelymfomer i parrede organer generelt forekommer ofte residiv/nytt lymfom kontralateralt, kanskje spesielt ved affeksjon i orbita. Dette bør en ta høyde for når en velger feltoppsett, dvs. en bør unngå å spre dosen i friskt vev på kontralateralt side av hodet.

Ved marginalsonelymfom eller andre indolente lymfomer gis 2 Gy x 12. Ved aggressive lymfomer med innvekst i orbita som ledd i lokalavansert sykdom i ØNH-gebeter er fraksjoneringen 2 Gy x 15–20.

Nese/Bihuler

Dette er oftestOftest aggressive lymfomer (DLBCL, NK/T-celle lymfomer, Burkitt lymfom)(Dabaja, Ng, Terezakis, Plastaras, Yunes, Wilson, Specht, et al., 2020; Yahalom et al., 2015). Behandles gjerne med kjemoterapi initialt. Strålebehandling er aktuelt som konsoliderende behandling. Ved nasale NK-T celle lymfomer har strålebehandlingen en spesielt viktig plass.

Dersom feltene inkluderer over- og/eller underkjeven må pasientene ha vært vurdert av tannlege, og eventuell tannbehandling må avsluttes før fiksering og behandlingsstart. Pasien­tene fikseres med maske. Fordi det oftest er lokal­avansert vekst med benet destruksjon, brukes initialt tumorvolum med 1 cm margin som CTV, også etter full kjemoterapi. Ved aggressive lymfomer gis 2 Gy x 15–20, ved NK/T celle lymfomer er doser på 50 Gy standard ved kurative opplegg. Nærhet til viktige risiko­organer setter begrensninger selv om det ofte lar seg gjøre å holde dose til chiasma, øyne og hypofyse under 40 Gy. Unngå varme områder i risikoorganer ved kompliserte feltoppsett.

Waldeyers ring

Ved siden av GI traktus er Waldeyers ring en vanlig lokalisasjon for ekstranodale lymfomer. Vanligvis er lymfomer i denne regionen DLBCL, men også follikulære lymfomer forekommer relativt ofte. Den hyppigste lokalisasjon er i ganetonsillen, dernest nasopharynx. Ved lokaliserte stadier (I-II₁) av DLBCL gis strålebehandling etter CHOP basert kjemoterapi. Ved lokaliserte indolente lymfomer i Waldeyers ring (Stadium I-II₁) gis behandling i kurativ intensjon alene. Pasientene må ha vært vurdert av tannlege, og eventuell tannbehandling må avsluttes før fiksering og behandlingsstart. Pasientene fikseres med maske.

Ved aggressive lymfomer i lokaliserte stadier (3–6 CHOP baserte kurer eller tilsvarende) er CTV definert av initialt tumorvolum før kjemoterapi med 1 cm margin. En har tidligere ansett hele Waldeyers ring som CTV i en slik situasjon, men anbefaler nå kun å gi behandling mot tumoraffisert område, for eksempel en ganetonsille. Opprinnelig affiserte lymfeknuterområder inkluderes i CTV, og hele glandel­stasjonen i nivåer med lymfomaffeskjon inkluderes. Marginer i kaudal retning på hals bør være 1-2 cm fra opprinnelig lymfeknuteaffeksjon til grensen for CTV. Ved utbredt sykdom, der strålebehandling gis som konsolidering av restlesjoner etter lengre kjemoterapi brukes kun restlesjonen med 1 cm margin som CTV.

Ved lokaliserte indolente lymfomer i Waldeyers ring (Stadium I-II₁), der strålebehandling gis i kurativ intensjon, behandles Waldeyers ring med affiserte lymfeknuterområder, eventuelt med neste drenerende ikke-affiserte lymfeknutestasjon. Synlig tumor tegnes inn med 1 cm margin som CTV. Waldeyers ring inkluderes i CTV fra skallebasis til tonsilla lingualis på tungebasis ned til os hyoid. Lymfeknuter behandles i utgangspunktet unilateralt på hals, ved lymfomaffeskjon nære midtlinjen i Waldeyers ring eventuelt bilateralt. Ved stadium I inkluderes eventuelt ikke-affiserte drenerende lymfeknuter på halsen i CTV (retropharyngeale, preaurikulære, submandibulære, occipitale knuter samt øvre halsregion). Ved stadium II₁ eventuelt nærmeste ikke-affiserte lymfeknuteregion, dvs. nedre halsområde og eventuelt supraclaviculærregion med grense for CTV ved i nedkant av clavicula.

Inntegning av Waldeyers ring som CTV følger slimhinnene fra nedkant av skallebasis/sinus sphenoidalis, fremover til choncae og bakover til columna, der retropharyngeale knuter inkluderes. Området for munningen av Tuba eustachii tegnes inn. Tonsillae palatinae og tungeroten inkluderes ned til Os hyoid (eksempel). Ved synlig makrotumor inkluderes denne med 1 cm margin. Halslymfeknuter, inklusive retropharyngeale, submandibulære og submentale knuter, kan gjøres i henhold til retningslinjer utviklet for CT-diagnostikk (Dahancas nettsider, DAHANCA.oncology.dk).

Isosentrisk bestråling med halvblender muliggjør bestråling fra side til side mot Waldeyers ring, submandibulære, submentale og occipitale lymfeknuter på øvre del av hals og anteroposterior strålegang mot nedre del av hals/supraclaviculærregion (split field). Avanserte feltoppsett (VMAT) er å foretrekke ved unilateral bestråling for å skåne spyttkjertler best mulig. Standard fraksjonering 2 Gy x 15–20 ved aggressive lymfomer, 2 Gy x 12 ved indolente lymfomer. Risikoorganer: spyttkjertler, øyne, chiasma, hypofyse, tenner.

Glandula parotis og submandibularis

I spyttkjertler foreligger oftest indolente lymfomer i form av marginalesonelymfom. Slike lymfomer forekommer bl.a. ved underliggende Sjøgrens syndrom. Lokoregional begrenset sykdom er vanlig. Pasientene må ha vært vurdert av tannlege, og eventuell tannbehandling må avsluttes før fiksering og behandlingsstart. Pasientene fikseres med maske.

Ved isolert affeksjon av indolent lymfom i spyttkjertel på en side, defineres CTV som makrotumor med 1 cm margin. Ved synlig vekst utenfor spyttkjertelen inkluderes dette området i GTV med 1 cm margin i CTV. Resterende «friske» del av den affiserte spyttkjertel inkluderes også i CTV tuen videre margin. Glandula parotis kan gå ganske dypt inn mot pharynx. Ved indolente lymfomer med kurativ radioterapi for stadium PeI kan en vurdere å tegne inn drenerende ipsilaterale lymfeknuter på øvre del av halsen (submandibulært, submentalt og occiptialt samt øvre halsregion), ved PeII₁ affiserte lymfeknuter samt nærmeste drenerende ikke affiserte område (nedre halsregion, eventuelt supraclaviculærregionen). Inntegning av halslymfeknuter, inklusive submandibulære og submentale knuter, kan gjøres i henhold til retningslinjer utviklet for CT-diagnostikk (Dahancas nettsider, DAHANCA.oncology.dk). Ved bilateral affeksjon gjøres inntegningen tilsvarende på kontralateral side.

Ved isolert affeksjon av aggressivt lymfom i spyttkjertel på en side (stadium PeI-PeII₁) gis strålebehandling som regel etter CHOP basert kjemoterapi. Her defineres CTV som opprinnelig makrotumor før kjemoterapi med 1 cm margin. Ved synlig vekst utenfor spyttkjertelen inkluderes dette området med 1 cm margin i CTV. Resterende «friske» del av den affiserte spyttkjertel inkluderes også i CTV. Glandula parotis kan gå ganske dypt inn mot pharynx. Eventuelt affiserte regionale lymfeknuteområder inkluderes, med kaudal utstrekning av CTV til 1-2 cm nedenfor opprinnelig affiserte snitt. Glandelregionen inkluderes i sin helhet i transversalplanet i de snitt som er med i CTV.

Ved unilateral affeksjon av gl. parotis gjør feltoppsett slik at det er mulig å spare kontralateral parotis. Isosentrisk teknikk med halvblender (split field) omgår skjøtproblemer ved anteroposterior strålegang på hals/supraclaviculær områdene.

Fraksjonering ved indolente lymfomer 2 Gy x 12. Ved aggressive lymfomer brukes 2 Gy x 15–20. Risikoorganer: Spyttkjertler, spesielt Gl. parotis, tenner, øyne, linse, chiasma, hypofyse.

Halsregion og fossa supraclavicularis

Strålebehandling av lymfeknuter på hals forekommer i mange forskjellige sammenhenger. I Ann Arbor klassifikasjonen er hals med ipsilateral fossa supraclavicularis en region. For stråle­behandling er det i mange tilfeller naturlig å skille øvre halsregion, nedre halsregion og fossa supraclavicularis på hver side fra hverandre. Således er det ofte riktig ved behandling av Waldeyers ring, der ingen halslymfeknuter er affisert, kun å ha med øvre halsregion. Ved behandling av mediastinum er det ofte riktig kun å inkludere fossa supraclavicularis bilateralt for å ha egnet margin til den tumor som ønskes bestrålt. Videre kan Fossa supraclavicularis og infraclavicularis på samme side inkluderes når aksillen bestråles.

Ved bestråling av øvre del av halsen, der underkjeven skal inkluderes, må pasientene ha vært vurdert av tannlege. Eventuell tannbehandling må være ferdig utført før fiksering og behandlingsstart. For de fleste behov er fiksering i 3-punkts- eller 5-punkts maske med lett overstrekk av mandiblen (5º) en egnet fiksering. Palpable forandringer og biopsiarr kan med fordel markeres.

For CT-doseplanlagt behandling kan inntegning av halslymfeknuter med fordel studeres på Dahancas nettsider (DAHANCA.oncology.dk) Det er en For beståling uten kjemoterapi gis behandling mot synlig tumor (GTV) med 1 cm margin til CTV. For bestråling etter kjemoterapi er opprinnelig tumor veildende for GTV med 1 cm margin til CTV, men der en tar hensyn til opprinnelig disloserte normale strukturer som har falt tilbake til sin opprinnelige plass etter behandling. CTV utvides slik at hele glandelregionene er med i CTV i transversalplanet og utvides 1-2 cm kraniokaudalt.

Fraksjonering ved indolente lymfomer 2 Gy x 12. Ved aggressive lymfomer brukes 2 Gy x 15–20, ved Hodgkin lymfom 2 Gy x 10 eller 1,75 Gy x 17. Risikoorganer: Da dosene sjelden går over 40 Gy, legger risikoorganer som medulla ikke like store begrensninger på behandlingen. Skjoldbruskkjertelen vil ofte delvis eller helt bli inkludert i strålefeltene.

Aksilleregion

Armen må fikseres enten lett abdusert fra thorax eller over hodet i wing-board. Palpable funn og eventuelle arr/hudforandringer markeres med blytråd. Vurder å bruke DIBH teknikk eller 4 D bildeopptak.

Ved inntegning av aksillen på CT er det viktig å være klar over at standard fikseringen ikke tillater 90º abduksjon av skulder, og sårhet i huden kan derfor muligens påregnes ved doser over 35 Gy(Dabaja, Ng, Terezakis, Plastaras, Yunes, Wilson, Specht, et al., 2020). Vurder derfor wingboard med armer fiksert over hodet dersom det i slike situasjoner ikke skal gis felt mot hode-hals region fra side til side. For beståling uten kjemoterapi gis behandling mot synlig tumor (GTV) med 1 cm margin til CTV. For bestråling etter kjemoterapi er opprinnelig tumor veildende for GTV med 1 cm margin til CTV, men der en tar hensyn til opprinnelig disloserte normale strukturer som har falt tilbake til sin opprinnelige plass etter behandling. CTV utvides slik at hele glandelregionene er med i CTV i transversalplanet og utvides 1-2 cm karanikaudalt. Mot thoraksveggen begrensens CTV ved ribben. Aksilletoppen opp mot Musculus pectoralis minor må tenges inn i CTV.

I praksis forekommer isolerte aksillefelt sjelden, og regionene behandles oftest sammen med tilstøtende supra- og infracalviculærregioner som da også tenges inn i CTV. Dersom det brukes DIBH må ingen ytterligere margin påregnes. Ved bruk a 4 D teknikk vil bilder i inspirasjon og ekspirasjon gi råd om inntegning av CTV slik at ingen ytterligere margin er nødvendig.

Infraclavikulærregionen

Dette er en egen region i Ann Arbor klassifikasjonen, men sjelden affisert alene. Den behandles nærmest alltid sammen med aksille og supraclaviculærregionen. Se ovenfor.

Mediastinum/lungehilus

I Ann Arbor Klassifikasjonen er mediastinum en region, og skilles fra hiluslymfeknutene på hver sin side. For behandling er det naturlig å se på mediastinum som en øvre region ovenfor carina, en midtre region rundt carina som inkluderer tracheobronkiale og bronkopulmonale lymfeknuter (altså lungehilus på begge sider) og lymfeknuter rett subcarinalt og ved basis cordis, samt en bakre/nedre region med lymfeknuter tydelig nedenfor carina beliggende bak hjertet lang øsophagus, aorta descendens og thoracalcolumna. Lymfomaffeksjon i media­stinum forekommer også, gjerne som store konglomerattumores, i nær relasjon til hjertet. Ved siden av affeksjon i midtre og bakre mediastinum forekommer parakardialt affeksjon langs/i pericard ventralt, ventrolateralt på høyre eller venstre side og i de cardiophreniske vinklene. Lymfomaffeksjon nære hjertet er ofte en stor utfordring for planleggingen av stråleterapi.

Fiksering av pasienter for strålebehandling av mediastinum avhenger av hvilke andre regioner som også skal behandles (armer lett abdusert, wingboard ved aksillebestråling, eller maske [fortrinnsvis 5 punkts maske] dersom hals skal inkluderes). DIBH urde være standard for de aller fleste pasienter, alternativt 4 D opptak av CT for å monitorere bevegelser ved pust. Ved direkte simulering bør den kraniokaudale utbredelsen av strålefelt i mediastinum individualiseres, slik at tumors utbredelse (initialt eller etter kjemoterapi) dekkes med riktig margin til feltgrense i kraniokaudal retning. Selv etter begrenset kjemoterapi er det alltid det aktuelle tumorvolum etter kjemoterapi som definerer margin ut i lunge, ikke initialt volum (ballongeffekten). Ved god effekt av den begrensede kjemoterapien kan det være aktuelt med noe snauere margin til basis cordis, for å skåne nivået med hjerteklaffer og avgang av coronar­arteriene. For behandling etter full kjemoterapi, der resttumor er målvolum, er dette kranio­kaudal utbredelse for GTV med egnet margin til feltgrense. Mediastinum strålebehand­les alltid i sin fulle bredde i de nivåer som inkluderes. Dette betyr at feltgrensene lateralt ligger 1,5–2 cm ut i lungevev, og følger hiluskonturene på simulatorbildet (se kappefelt). Dersom det har vært tumorutbredelse i thoraxveggen, og dette er med i det initiale tumorvolum som skal bestråles, må feltbredden tilpasses, eventuelt må det skjøtes mot elektronfelt eller tangentiale fotonfelt. Dersom øvre mediastinum er med i strålefeltet, er det av og til nødvendig å inkludere fossa supraclavicularis bilateralt for å få adekvat margin til makrotumor.

Mediastinum egner seg godt til CT-doseplanlagt behandling(Dabaja, Ng, Terezakis, Plastaras, Yunes, Wilson, Yang, et al., 2020). Inntegning etter begrenset kjemoterapi for f.eks tidlige stadier av Hodgkin lymfom skal følge opprinnelig tumorvolum. Opprinnelig tumor er defor GTV med 1 cm til CTV. CTV begrenses der tidligere ikke affiserte organer faller tilbake på sin orrinelige plass, slik som lunger lateralt eller muskulatur. CTV har en margin på 1 cm karniokaudalt. Hele mediastinums bredder er som regel inkludert i øvre mediastium der dette områdetområder er affisert, men i bakre og nedre del må tilpasninger gjøres for å unndå unødvendig beatåling av hjerte. CTV tilpasses ved 4 D inntegning til å dekke tumor i alle respirasjonfaser, men ellers ingen margin til ITV, ei heller ved DIBH.

Kritiske organer ved mediastinalbestråling er lunge, hjerte, medulla og mamma hos kvinner. Standard felt­oppsett er felter forfra og bakfra da slike oppsett unngår å fordele dosen til større volumer av friskt vev. Innenfor denne løsningen er likevel mm er avanserte feltoppsett aktuelle, som såklat «Butterfly» teknikk(Voong et al., 2014). Ved vurdering av dose-volum-histogrammer bør en tenke på at samlet dose til hjerte ofte er liten, men at de kritiske strukturene i klaffenivå/avgang av coronar­arteriene ofte får full terapeutisk dose. Dette gjør at betraktninger rundt bestråling av partielle volumer av hjertet og tolerabilitet kan ha begrenset nytteverdi mht å forutsi senere hjertesykdom.

Lunge

Lungeaffeksjon forekommer sjelden isolert, av og til mer disseminert, både ved HL og NHL, som regel som ledd i generalisert sykdom(Yahalom et al., 2015). De fleste pasienter er kandidater for full kjemo­terapi for sin respektive sykdom, og lungebestråling brukes da kun konsoliderende ved usikre restlesjoner. Noen ganger foreligger isolert affeksjon av lunge ved indolente lymfom (marginalsone lymfom blant annet). Da er primær bestråling av tumor mulig i kurativ intensjon(Yahalom et al., 2015). Det er sjelden aktuelt med unilateral lungebestråling, menmen noen ganger gis total lunge­bestråling sammen med mediastinalfelt. Det er sjelden at en må gi total lungebestrålinglungebestårling ved dagens protokollerprotkoller for lymfom.

Vedsimulering ligger pasienten med armene lett abdusert langs siden men ut fra overkroppen. DIBH bør brukes, alternativt 4 D opptak av CT bilder. For isolerte lungelesjoner kan stereotaktisk bestråling vurderes. Lungebestråling gjøres CT doseplanlagt.

total lungebeståling er Siden som regel mediastinum er med i målvolumet.  Begge lunger og hele mediastinum tegnes inn på innsiden av thoraxveggen som et CTV. CTV justeres ved 4¤ D inntegning til å dekke lunger i alle pustefaser, ellers må ingen ytterligere margin påregnes ved DIBH. Eventuelle strukturer i mediastinum som skal behandles samtidig må defineres som et eget CTV. Eventuelt større fraksjonsdoser til mediastinum kan gis som konkomitant boost. Dosering til CTV lungerer da f.eks. 1,2 Gy x 10 og til mediastinum 1,75 Gy x 17, der 0,55 Gy gis til målvolummålvolum i mediastinum som konkomitant boost ved de første 10 fraksjonene, og deretter får CTV i mediastinum alene 1,75 Gy ved de siste 7 fraksjonene.

Enkeltlesjoner i lungen ved primær kurativ bestråling eller ved konsolidering etter kjemoterapi tenges inn som GTV, og det genereres en margin på 1 cm til CTV. CTV justeres ved 4 D bilder, mens ytterligere margin ikke er nødvendig ved DIBH. Uten 4 D eller DIBH må egnet margin til ITV velges, gjerne 1-2 cm karaniokaudlat og 1 cm transversal, mer i nedre enn i øvre del av lungene da førstnevnte beveger seg mer ved pusting.

Totaldosen til hele eller større deler av lungen bør ikke overstige 15–18 Gy. Vanlig dose/fraksjonering, avhengig av forutgående kjemoterapi, er 12 eller 15 Gy i 1,2–1,5 Gy fraksjoner. Ved bestråling av enkeltlesjoner brukes ved indolente lymfomer 2 Gy x 12, ved aggressive lymfomer 2 Gy x 15–20 og ved Hodgkin lymfom 1,75 Gy x 17. En kan vurdere stereotaktisk bestråling.

Paraaortalregion

Lymfeknuter paraaortalt, paracavalt og interaortocavalt fra diafragmakuppelen til aortabi­furkaturen dekkes av et paraortalfelt. Strålebehandling mot paraaortalregionen forekommer i mange sammenhenger. Paraaortalfelt anses som en del av et omvendt Y-felt. Pasienten ligger prpr ryggen og armene langs siden.det brukes ikke knepute. Hos mannlige pasienter må det være god nok sprik mellom bena for plassering av gonadeskjerming (gonadeblokk eller blybelte). For kvinner må en vurdere om det er behov for skjerming av ovarier, kryopreser­vering eller ovaropexi. I slike tilfeller bør operasjonsclips fortelle hvor ovariene befinner seg. I tillegg vil ovariene bli skjermet av en gonadeskjerm (nærskjerming). Dersom det er usikkerhet om nyrenes funksjon, bør GFR med renografi blir gjort før simulering. For inntegning av paraaortalfelt på simulator ligger standardmessig øvre feltgrense ved Th10/11 og nedre feltgrense i nedkant av L4 eller L5. Avhengig av tumors kraniokaudale utbredelse bør feltgrense dog ha minimum 4–5 cm margin til initialt tumorvolum (ved kurativ behandling for lokaliserte indolente lymfomer eller etter begrenset kjemoterapi for tidlige stadier av HL og aggressive NHL) eller 2 cm margin til resttumor etter full kjemoterapi ved utbredt sykdom. Laterale feltgrenser må individualiseres i avhengighet av tumorutbredelse, nyrenes lokalisasjon, nyrefunksjon og totaldose. Tumorutbredelse i transversalplanet etter kjemoterapi med 2 cm margin definerer feltbredden. Dette gjelder også ved tidlige stadier av lymfom etter kort systembehandling, der skrumpning av tumor kan ha ført til at margin til nyre og tarm er bedret etter kjemoterapi (ballongeffekten). Som for andre regioner, stråle­behandles paraaortalregionen i hele bredden i de nivåer der det er indisert. Standard feltbredde er slik at tverrtaggene ligger innenfor feltet med ca. 1 cm margin, hvilket gir feltbredde på 8–10 cm.

For CT-doseplanlagt behandling følger inntegning de samme prinsipper. Tumorvolum (GTV) initialt (for tidlige stadier etter begrenset kjemoterapi eller ved strålebehandling alene) eller etter kjemoterapi (avanserte stadier) med henholdsvis 1-2 (mer ved begrenset kjemoterapi) cm margin gir CTV i kranio­kaudal retning. Aktuelt tumorvolum med 1 cm margin er CTV i transversalplanet, som alltid inkluderer paraortalregionen i sin fulle bredde i de aktuelle snitt. Der tumor opprinnelig skjøv på omliggende organer, men som etter behandling har flyttet seg tilbake, tegnes disse ikke inn i CTV. Kkun om det var innvekst i dsse, skal også dette området med i CTV.

Standard feltoppsett er anteroposterior strålegang, men i mange sammenhenger kan tumorutbredelsen i nyre­regionen, sideforskjeller i nyrefunksjon o.l. nødvendiggjøre andre feltoppsett med bedre skjerming av friskt nyrevev, f.eks. skråstilte felt eller sidefelt. Paraortalfelt eller deler av dette kan gis sammen med bestråling av milthilus og/eller milt (se nedenfor), iliakalregionen (doglegfelt) eller iliakal, lyske og femoralregionene.

Risikoorganer er tarm og nyre.

Iliakalregion

Iliakalregionene dekker lymfeknuter langs iliakakarene fra aortabifurkaturen til ligamentum inguinale. Som regel strålebehandles iliacaregionen enten sammen med paraaortalfelt (doglegfelt) eller sammen med inguinal/femoralregionen. Strålebehandling mot iliakalregionen forekommer i mange sammenhenger. Strålebehandling av inguinalregion kan anses som en del av et omvendt Y-felt. Pasienten ligger med armene langs siden. Hos mannlige pasienter må det være god nok sprik mellom bena for plassering av gonadeskjerming (gonadeblokk eller blybelte). Ved bestråling av iliakalregionen på en side brukes gjerne blybelte, der scrotum trekkes over på kontralateral side.. Ved bilateral bestråling brukes om mulig skrotumkopp/gonadeblokk. For jenter og kvinner i fertil alder må en vurdere om det er behov for skjerming av ovarier, kryopreservering og/eller ovaropexi. I slike tilfeller bør operasjonsclips fortelle hvor ovariene befinner seg. I tillegg vil ovariene bli skjermet av en gonadeskjerm (nærskjerming). Dersom det er usikkerhet om nyrenes plassering i forhold til feltene og nyrenes funksjon, bør GFR med renografi blir gjort før simulering

For CT-doseplanlagt behandling følger inntegning de samme prinsipper om ovenfor. Tumorvolum (GTV) initialt (for tidlige stadier etter begrenset kjemoterapi eller ved strålebehandling alene) eller etter kjemoterapi (avanserte stadier) med henholdsvis 2og2–3 og 1-2 (mer ved begrenset kjemoterapi) cm margin gir CTV i kranio¬kaudal retning. Aktuelt tumorvolum med 1 cm margin er CTV i transversalplanet, som alltid inkluderer paraortalregionen i sin fulle bredde i de aktuelle snitt. Der tumor opprinnelig skjøv på omliggende organer, men som etter behandling har flyttet seg tilbake, tegnes disse ikke inn i CTV. Kun om det var innvekst i disse, skal også dette området med i CTV. 

Inguinal- og femoralregionen

Lymfeknuter ved lyskebåndet og øvre del av låret defineres av Ann Arbor klassifikasjonen som en region. Lymfomaffeksjon forkommer i femoralregionen med relativt stor variasjon hva angår kaudal utbredelse. Strålebehandling mot inguinal/femoralregionen forekommer i mange sammenhenger(Dabaja, Ng, Terezakis, Plastaras, Yunes, Wilson, Specht, et al., 2020).

Strålebehandling av inguinal/femoralregionen kan anses som en del av et omvendt Y-felt. Pasienten ligger armene langs siden. Hos mannlige pasienter må det være god nok sprik mellom bena for plassering av gonadeskjerming (gonadeblokk eller blybelte). Ved bestråling av lyskeregionen på en side brukes gjerne blybelte eller annen form for fiksering, der scrotum trekkes over på kontralateral side. Ved bilateral bestråling brukes om mulig skrotumkopp/gonadeblokk. For jenter og kvinner i fertil alder må en vurdere om det er behov for skjerming av ovarier, kryopreservering og/eller ovaropexi. I slike tilfeller bør operasjonsclips fortelle hvor ovariene befinner seg. I tillegg vil ovariene bli skjermet av en gonadeskjerm (nærskjerming). Vurder behov for å markere biopsi arr/palpable forandringer med blytråd.

For CT-doseplanlagt behandling følger inntegning de samme prinsipper om ovenfor Tumorvolum (GTV) initialt (for tidlige stadier etter begrenset kjemoterapi eller ved strålebehandling alene) eller etter kjemoterapi (avanserte stadier) med henholdsvis 2–3 og 1-2 (mer ved begrenset kjemoterapi) cm margin gir CTV i kranio¬kaudal retning. Aktuelt tumorvolum med 1 cm margin er CTV i transversalplanet, som alltid inkluderer paraortalregionen i sin fulle bredde i de aktuelle snitt. Der tumor opprinnelig skjøv på omliggende organer, men som etter behandling har flyttet seg tilbake, tegnes disse ikke inn i CTV. Kun om det var innvekst i disse, skal også dette området med i CTV.

Distale iliakalregion opp til deling av A. iliaca communis kan tas med i CTV om det foreligger et stadium IA av indolent lymfom i lysken.

Milt

Milt og lymfeknuter langs miltkarene og ved milthilus oppfattes som en lymfatisk region i Ann Arbor klassifikasjonen. Behandling av milt, milthilus og lymfeknuter langs miltkarene inkluderer av og til også de øvre paraaortale lymfeknuter. Behandling bare av milten kan forekomme ved konsolidering av restlesjoner eller som palliasjon ved lymfominfiltrasjon i milt med splenomegali, abdominalt ubehag, hypersplenisme etc. Her er strålebehandling av milten også mulig som palliativ behandling ved leukemier og andre hematologiske lidelser(Zaorsky et al., 2017).

Lymfomaffeskjon i milt forekommer oftest som ledd i generalisert sykdom. Resttumor i milten etter full kjemoterapi for avansert Hodgkins lymfom (6–8 ABVD, 8 BEACOPP eller tilsvarende) eller aggressive lymfomer (6–8 CHOP baserte kurer eller tilsvarende) kan være gjenstand for konsoliderende strålebehandling, da mot hele milten. Alternativene kan være splenektomi, eller ved negativ biopsi, observasjon alene.

Ved lokaliserte stadier av Hodgkins lymfom (stadium IA/IIA) med miltaffeksjon, i den grad dette forkommer, kan tenkes gitt konsoliderende strålebehandling mot involved site etter 2–4 ABVD kurer eller tilsvarende. Ved lokaliserte stadier av aggressive lymfomer (stadium I -II₁) gis konsoliderende strålebehandling etter CHOP basert kjemoterapi eller tilsvarende mot initialt tumorvolum før kjemoterapi. I begge sistnevnte tilfeller vil en velge å inkludere lymfeknuter langs miltkarene og om nødvendig øvre retroperitoneale lymfeknuter, slik at adekvate marginer til primært tumorområde oppnås. Ved store strålefelt vil kjemoterapi som ved utbredt sykdom kunne vurderes som et alternativ, med strålebehandling kun mot eventuelle restlesjoner. Som ved splenektomi bør pasienten ha fått pneumokokkvaksine minimum 2 uker før oppstart av strålebehandling av milten (se kapittel 18).

Pasienten liggerligger på ryggen med armer ned langs siden. Venstre nyre vil alltid delvis eller helt affiseres av behandlingen og kontroll av nyrefunksjon (totalt og hver side for seg) og nyrenes posisjon utføres før simulering/doseplanlegging dersom stråledosen vil bli over 20 Gy. DIBH bør velges, alterntativt 4 D opptak av CT. For CT-basert planlegging tegnes milt og eventuelt lymfeknuter i milthilus, langs miltkarene og øvre paraaortalregion inn som CTV. Dersom 4 D bilder er tatt, justeres CTV slik at det dekker milt og andre omårder i alle pustefaser, ellers kan CT anses som lik ITV.

Venstre nyre er risikoorgan.

Ventrikkelområdet

For pasienter med marginalsonelymfomer med H. pylori infeksjon regnes trippelbehandling som standardbehandling i Norge såfremt man følger retningslinjer for diagnostikk, behandling og kontroller. Pasienter med stadium PeI uten H. pylori infeksjon, pasienter som ikke kan eller ikke ønsker å følge det skisserte kontrollopplegg for eradikasjonsbehandling og sannsynligvis også pasienter der ugunstige cytogenetiske aberrasjoner er påvist er kandidater for primær strålebehandling. Likeledes kan pasienter med lymfom også i regionale lymfeknuter (primært stadium PeII₁) og pasienter med lokalt residiv etter eradikasjonsbehandling behandles med stråleterapi. Ved andre former for indolente ventrikkellymfomer i stadium PeIA og PeII₁ kan primærbehandlingen være lokal strålebehandling.

Ved alvorlig blødning og/eller massiv gjennomvekst til serosa med perforasjonsfare vurderes ventrikkelreseksjon eller gastrectomi etter tverrfaglig diskusjon mellom onkolog og kirurg. Hvis inngrepet er radikalt, gis ingen ytterligere behandling ved stadium PeI, og supplerende strålebehandling 2 Gy x 12, totalt 24 Gy, mot eventuell ventrikkelrest og mot regionale lymfeknuter ved stadium PeII.

Aggressive ventrikkellymfomer utgjøres for det meste av mantelcellelymfomer og diffuse storcellete B-celle lymfomer. Ved lokalisert sykdom (stadium PeI og PeII₁) behandles disse likt og følger de samme prinsipper som beskrevet for storcellet B-celle lymfom stadium I/II.

Strålebehandling av ventrikkel og regionale lymfeknuter bør gjøres CT-veiledet(Dabaja, Ng, Terezakis, Plastaras, Yunes, Wilson, Specht, et al., 2020; Yahalom et al., 2015). Pasienten bør ligge på ryggen. Standarder må eksistere, slik at pasienten f.eks. møter med tom ventrikkel (faste minimum 6 timer), for hvor mye kontrast pasienten bør drikke før simulering (et lite glass vann fungerer best), og behandlingen bør gis fastende på morgenen på samme måte. DIBH eller 4 D opptak er veldig nyttig for å begrense bevegelighet av ventrikkel i tillegg. Nyre er risiko organ og ved tvil om funksjonen av venstre nyre bør GFR måles ved renografi.

Eventuelle synlige tumores representerer GTV og CTV genereres med 1 cm margin. Eventuelle endoskopiske funn kan også være til hjelp til å definere synlig tumor. Uansett inkluderes hele ventrikkelen eller eventuelle rester av denne etter operasjon i CTV. I stadium PeI inkluderes drenerende lymfeknuter som antas å ligge langs curvaturae minor et major, ved milthilus, ved truncus coelicacus og subpyloriske lymfeknuter. Ved stadium PeII₁, der de nærmeste drenerende lymfeknutene er affisert, bør kanskje også sekundære lymfeknutestasjoner tas med, og disse går både over mot lever, pancreas og nedover paraaortalregionene. Ventrikkelen er bevegelig og det bør legges gode marginer til ITV. Ved 4 D bilder vil CTV kunne jsteres etter pustefaser, ved DIBH er dette ikke nødvending. Bevelgihet for intestinal bevegelse av vetrikkel og tarm og forskjellig fylning av magesekken må påregnes, slik av vi anbefaler en margin på 1-2 cm til ITV, i hvert fall i retninger kaudalt og transversalt. Kontrollbilder under behandling kan være nyttig for å vurdere om man treffer godt.

Standard fraksjonering er 2 Gy x 12 for marginalsonelymfomer og andre indolente lymfomer og 2 Gy x 15–20 for aggressive lymfomer. Som regel vil man ende opp med flerfelts-teknikker, gjerne anteroposteriore og laterale motgående felt.

Mesenteriet

Mesenteriale lymfeknuter utgjør en egen lymfeknuteregion i Ann Arbor klassifikasjonen. Regionen er dog stor i utbredelse og lesjoner i mesenteriet kjennetegnes av stor intern bevegelighet. Lymfomaffeksjon i mesenteriet forkommer i forekommer i mange sammenhenger.

Behandlingen gjøres etter CT-veiledet doseplanlegging(Dabaja, Ng, Terezakis, Plastaras, Yunes, Wilson, Specht, et al., 2020; Wirth et al., 2020). Pasienten ligger på ryggen. DIBH og 4 D bør vurders, spesielt for lesjoner som ligger høyt opp i bukien og påvirkes av pustebevegelser. For mannlige pasienter må det være god nok sprik mellom bena for plassering av gonadeskjerming (gonadeblokk eller blybelte). For kvinner må en vurdere om det er behov for skjerming av ovarier, kryopreservering av ovar eller eventuelt en ovaropexi. I slike tilfeller bør operasjons­clips fortelle hvor ovariene befinner seg. I tillegg vil ovariene bli skjermet av ekstra tykke blokker (10 halvverdilag) i filterholderen og en gonadeskjerm (nærskjerming). Dersom det er usikkerhet om nyrenes funksjon, bør GFR med renografi blir gjort før simulering. Vurder behov for å markere biopsi arr/palpable forandringer med blytråd.

Synlig tumor tegnes inn som et GTV og det legges en margin på 1 cm til CTV. Der dette er resttumor som skal bestråles etter kjemoterapi eller ingen kjemoterapi er gitt, er dette det endelige CTV. Om opprinnelig tumor skal inkluderes slik den var før systembehandling, utvides CTV til å dekke dette området. Det legges 2–3 cm margin for intern bevegelighet for ITV. ITV bør igjen begrenses, for eksempel er bevegeligheten inn mot de retroperitoneale strukturer som nyre og columna betydelig mindre enn i selve peritonealhulen. Avhengig av tumors lokalisasjon utgjør nyre, lever, tarm, rektum, blære og gonader viktige risikoorganer.

Lever

Lever er oftest affisert av lymfom som ledd i utbredt sykdom, og gjerne da med flere lesjoner eller diffus utbredelse i leveren. Dette gjelder både for Hodgkin lymfom og alle former for non-Hodgkin lymfom. I de fleste tilfeller vil pasientene være kandidater for kjemoterapi primært som ved utbredt sykdom, og kun isolerte restlesjoner vil være aktuelle for stråle­behandling. Da toleransen for ioniserende stråler for hele leveren sannsynligvis ligger i underkant av 30 Gy (TD5/5 mht leversvikt) vil bestråling av hele organet være vanskelig dersom en ønsker å gi doser som ved maligne lymfomer for øvrig. Bestråling av opptil 1/3 av leveren er derimot godt mulig med doser opptil 50 Gy. Isolerte restlesjoner etter kjemoterapi kan derfor egne seg for konsoliderende strålebehandling. Primært ekstranodal affeksjon i leveren med lokalisert fokal lymfomutbredelse i lever er svært sjelden.

Skjelett

Primært utgangspunkt i skjelett er uvanlig ved maligne lymfomer, med unntak av solitært plasmocytom(Dabaja, Ng, Terezakis, Plastaras, Yunes, Wilson, Specht, et al., 2020; Tsang et al., 2018; Yahalom et al., 2015). Dersom lokaliserte maligne lymfomer i skjelett forekommer, er det ofte tvil om disse skal stadiesettes til PeI og behandles deretter, eller om disse skal oppfattes som primært generaliserte sykdomstilfeller. Skjelettaffeksjon forkommer oftest som ledd i generalisert sykdom ved alle histologiske undergrupper av HL og NHL. Myelomatose er som regel assosiert med skjelettpatologi som kan bli aktuell for strålebehandling. Skjelettaffeksjon kan også forekomme ved lokal ekstensjon av lymfom i ben, f.eks. ved ekstranodale lymfomer i bihuler, mediastinaltumor med innvekst i sternum eller thoraks, og ved retroperitonal glandelsvulst.

Ved isolert skjelettaffeksjon av et indolent lymfom kan dette være aktuelt for primær kurativ strålebehanlding, men dette er en sjelden konstallasjon. Solitære plasmactyomer er mer vanlige. Her tegnes synlig tumor ut i ben, evnt inklusive bløtdelstumor inn som et GTV. Et CTV genereres med 1 cm margin i transversalplanet, men inkluderer hele skjelettstrukturen i transversalplanet. Ved lange rørknokler er det nok lurt å ha en større margin i lengderetning, gjerne 4 -5 cm til CTV. Vanligvis er det ingen margin for intern bevegelighet, ved bestråling av thoraxskjelett må inntegning basert på 4 D eller DIBH vurderes.

Skjelettaffeksjon som ledd i generalisert sykdom eller ved ekstensjon til ben fra omliggende strukturer er det indisert å strålebehandle disse etter kjemoterapi, men kun dersom det foreligger 1 eller maksimalt 2 områder med benaffeksjon. Dersom det gis strålebehandling, skal behandling gis mot hele området med initial benaffeksjon som CTV, inklusive bløtdelstumor der denne har infiltrert andre strukturer, selv om tumor har respondert godt på kjemoterapi. Ved mer enn 2 områder med benaffeksjon vil spredning til skjelett måtte anses som såpass generalisert at stråle­behandling ikke er fornuftig med mindre skjelettdestruksjon ønskes sikret for å forebygge frakturer.

Etter vanlige palliative retningslinjer er det aktuelt å stråle­behand­le skjelettaffeksjon med frakturfare, smerter eller kompresjon av medulla spinalis og annet nevrogent vev.

Feltene bør følge vanlige geometriske retningslinjer, slik at senere skjøt og rebehandling blir lettest mulig. Eksempelvis legges feltgrenser i columna alltid i intervertebralspaltene og hele virvelcorpus med tverrtagger og ryggtagger inkluderes. Likeledes bestråles lange rørknokler i full bredde med god margin i marghulens lengderetning. Ved bestråling av ekstremiteter er det viktig å være klar over en stor grad av innstillingsusikkerhet fra en fraksjon til den neste. Videre bør en forsøke å utelate en brem av friskt bløtvev fra strålefeltet for å forebygge lymfødemutvikling.

Fraksjonering ved kurativt siktemål/palliativt siktemål med mulig langvarig remisjon 2 Gy x 12 (indolente lymfomer), 1,75 Gy x 17 (Hodgkin lymfom) og 2 Gy x 15–20 (aggressive lymfomer). Ved palliativ indikasjon vurderes 3 Gy x 10 (frakturfare, bærende skjelettstrukturer), 4 Gy x 5 eller 8 Gy x 1 (smerte som indikasjon). For solitært plasmocytom med kurativt siktemål brukes 2 Gy x 20.

Hud

Det forekommer primære kutane lymfomer (PCL) og hudaffeksjon som ledd i generalisert sykdom(Specht, Dabaja, Illidge, Wilson, & Hoppe, 2015; Rein Willemze et al., 2019). PCL er definert som lymfomer som antas å oppstå i hud og som primært manifesterer seg kun i hud. Av T-celle lymfomer (ca. 70 % av PCL) dominerer mycosis fungoides, fulgt av storcellet anaplastisk CD30+ T-cellelymfom, lymfomatoid papulose og T-celle-lymfomer av forskjellig art. Av B-celle lymfomer (ca. 30 % av PCL) er marginalsone lymfomer og DLBCL vanligst. Det histologiske bildet korrelerer dårligere med det kliniske forløpet enn ved andre lymfomer (storcellet anaplastisk T-celle lymfom og DLBCL isolert i hud har relativt god prognose) og hudområdet for den primære lokalisasjonen kan ha betydning for prognosen (DLBCL på underekstremitet har en dårligere prognose enn øvrige PCL av typen DLBCL).

MF og lymfomatoid papulose er ofte diffust utbredt i hud og prognosen er generelt god. Lymfomatoid papulose er en benign lidelse som nesten alltid går i spontan regress og ikke behøver stråleterapi. For MF vil strålebehandling ofte være et ledd blant flere lokale tiltak. Avhengig av områdets størrelse og fare for kosmetisk skjemmende senreaksjoner i hud velges ofte fraksjonering 2 Gy x 15 eller 3 Gy x 8. I litteraturen anbefales også 8 Gy x 1 eller 4 Gy x 2 som en svært enkel behandling, men denne er ikke mye brukt ved OUS(Trautinger et al., 2006). Rebestråling er ofte mulig både en og to ganger ved fraksjonert behandling med rundt 24 Gy. Ved generalisert sykdom i hud som ikke lar seg behandle med andre lokale tiltak, er helhud elektronbestråling en mulighet (se nedenfor). CD30+ ALCL er ofte lokaliserte til et eller få områder i hud, og egner seg ofte for lokal stråle­behandling, 20-40 Gy i fraksjoner på 2-2,5 Gy anbefales i litteraturen(Melchers et al., 2017). CD30- ACLC har selv med primær affeksjon i hud en dårligere prognose, og behandles gjerne med kjemoterapi som ved aggressive T-celle lymfomer generelt, eventuelt etterfulgt av strålebehandling. Ved lokali­sert affeksjon (Stadium PeI) gis f.eks. 3 CHOP-baserte kurer etterfulgt av strålebehandling 2 Gy x 15–20. Ved mer utbredt hudaffeksjon oppfattes sykdommen som generalisert (Stadium IV) og behandles med 6 kurer og strålebehandling gis mot eventuelle restlesjoner, 2 Gy x 20. Det er mange grupper av cutane T-celle lymfomer som må ses hver for seg avhenging av histologisk entitet(Specht et al., 2015).

Ved PCL av typen B-celle lymfom er det noe dårligere med litteratur, også her er mye basert på ikke randomiserte historiske data(Specht et al., 2015). Indolente lymfomer (marginalsonelymfom, follikulære lymfom) med lokalisert sykdom (stadium PeI) eller få områder med affeksjon i hud behandles med strålebehandling alene, 2 Gy x 12. Ved utbredt sykdom i hud (stadium IV) kan behand­lingen avventes og eventuelt gis til symptomatiske eller kosmetiske skjemmende områder. Systemisk behandling brukes kun dersom lokalbehandling ikke gir god nok kontroll. Ved aggressive B-celle lymfomer (DLBCL) gis strålebehandling i tilsutning til kjemoterapi i henhold til stadieadaptert opplegg. Ved lokalisert affeksjon (stadium PeI) gis 3 CHOP-baserte kurer og strålebehandling 2 Gy x 15–20, ved utbredt hudaffeksjon (stadium IV) 6 kurer, eventuelt etterfulgt av strålebehandling mot gjenværende restlesjoner.

Dersom lokale hudområder skal behandles, brukes som regel elektroner der energien og bruk av bolus tilpasses hvert enkelt tilfelle(Dabaja, Ng, Terezakis, Plastaras, Yunes, Wilson, Specht, et al., 2020). Feltgrensen bør være 2 cm fra synlig tumor ved kurative opplegg, mindre ved palliative. Røntgen­stråler (fotoner med 50–150 keV) kan vurderes ved svært overfladiske lesjoner opptil 2–3 mm, men har sammenliknet med elektroner en lengre hale på dybdedosekurven, og gir således større dose til dypere strukturer. Ved kurvede overflater kan elektroner være vanskelig å bruke, og gjennombestråling ved fotoner med bolus, f.eks. av deler av en ekstremitet, kan være enklere.

Helhuds elektronbestråling

Bestråling av hele huden med elektroner blir brukt i behandling av maligne sykdommer med utbredelse i store områder av huden, for eksempel mycosis fungoides og andre non-Hodgkin lymfom med diffus utbredelse i hud(Trautinger et al., 2006). Oslo universitetssykehus har et etablert opplegg for gjennomføring av denne krevende behandlingsformen.

Det brukes to felt med elektroner med stor avstand fra kilde til pasient og feltene vinkles med nær horisontal strålegang skrått nedenifra og skrått ovenifra. Feltene vil da addere hverandre for å gi en relativt jevn dosefordeling i hele pasientens høyde. Ved å la pasienten rotere på en taburett under bestrålingen blir dosefordelingen tilnærmet jevn på huden. Pasienten skal stå sentrert på taburetten med føttene fra hverandre og holde seg med en hånd (om nødvendig med begge hender) i støtteanordningen som henger fra taket. Pasienten alternerer mellom fraksjonene med å holde høyre respektive venstre hånd opp. Den andre hånden holdes 10–15 cm ut fra kroppen. Måldosen, 1,2 Gy per fraksjon, gis med to felt per fraksjon, fem frak­sjoner per uke. Det anbefales å gi 30–36 Gy målt som dosen i hudoverflaten, hvilket er i samsvar med internasjonale anbefalinger. Elektronenergien fra kilden (6 MeV) er lavere i hudoverflaten til pasienten med dybdedosekurve deretter, 80 % isodosen ligger på dyp 4 mm. Fordi store deler av dosen gis som tangentialbestråling, er dosemaksimum i hudoverflaten, til forskjell fra hudbestråling med elektroner vinkelrett på overflaten. Feltet vinklet nedenifra gir primært dose til huden på øvre kroppshalvdel, mens feltet vinklet ovenifra bidrar vesentlig med dose til huden på nedre kroppshalvdel. Bestrålingen bør starte på forskjellige steder under rotasjonen hver dag.

Behandlingen dekker ikke perineum, fotsålen og issen, slik at det kan bli aktuelt med tilleggsfelt mot disse lokalisasjonene. Disse gis som regel i form av felt med 2 Gy per fraksjon i siste del av behandlingen. Eventuelle plaque/tumorøse lesjoner som trenger behandling med større dybdedoser enn huden for øvrig, bør vurderes for lokale tilleggsfelt.

For helhud elektronbestråling for MF eller SS velges vanligvis 30-36 Gy i 1,5 Gy per fraksjon. 30-36 Gy er internasjonalt en konvensjonell dosering, men lavere doser er vurdert. Dette gir lavere akutt toksistet og mulighet for rebestråling(Jones et al., 2002; Kamstrup et al., 2015).

Ved helhuds elektronbestråling av hud ses bivirkninger først og fremst i hud, øyelinsene, neglene, hår, fingre og tær. Nærmest obligate bivirkninger er erytem i hud, ødem på hender og føtter (som kan vedvare noe tid etter behandlingen), stopp i negleveksten (men tap av negler er lite vanlig) og reversibel komplett alopeci. Sårdannelse på hender og føtter (eventuelt med superinfeksjon) og såre øyne (eventuelt med superinfeksjon) kan forekomme. Dersom syk­dom­men ikke er utbredt til hodebunnen, fingre og tær kan en vurdere å skjerme med blymatter/plater som tilpasses anatomien. Det benyttes øyeskjold, som regel av bly som støpt inn i voks eller gullbelagte messingblokker. Dersom også området utenfor øynene skal skjermes, kan man tilpasse blymatter som tapes fast. Hos menn er det fare for at testikler får relevante doser, og sædbanking bør vurderes før strålebehandling.

Scrotum/Testikler

Lymfom i testikler har oftest en aggressiv histologi der diffust storcellet B-celle lymfom, Burkitt lymfom eller lymfoblastisk lymfom/ALL dominerer(Yahalom et al., 2015). Diffuse storcellete B-celle lymfomer forekommer hyppigst hos eldre pasienter. Behandlingen av DLBCL i testikler følger angitte retningslinjer for diffust storcellet B-celle lymfom, se også spesielt behov for CNS profylakse. Lymfomet er ofte lokalisert til begge testikler, selv om kun en testikkel synes affisert klinisk og/eller radiologisk. Etter orchiektomi og adekvat kjemoterapi opptrer residiver ikke sjelden i gjenværende testikkel. Bestråling av scrotum/gjenværende testikler er muligens også viktig som ledd i profylakse for senere CNS-progresjon. Adjuvant strålebehandling mot scrotum anbefales derfor rutinemessig uansett stadium, uavhengig av om der er gjort orchiectomi og uansett forutgående kjemoterapi. Ved lymfoblastlymfom/ALL og Burkitts lymfom med testisaffeksjon er det diskutert om strålebehandling mot scrotum har en verdi som supplement til systemisk kjemoterapi, bla. under antagelsen av at blod-testis barrieren kan redusere kjemoterapiens effekt i testiklene. I fravær av gode data på dette området, må dette i så fall avgjøres i de individuelle tilfellene og protokollen det behandles etter.

Pasienten ligger i ryggleie med god bensprik. Det bør være varmt på rommet, pasienten mest mulig avslappet og pasienten berøres med mest mulig varme hender. Penis fikseres ut av strålegangen. Dersom anatomien tillater det, gis behandling med scrotum liggende på «benk». Scrotum med testikler pakkes inn i bolusmateriale, da scrotalhuden er tynn og en ellers ikke vil oppnå full dekning til testikler. Hele scrotum bør være med i målvolumet og kraniale grense for feltet må gå et stykke opp på penisroten, for å sikre at testiklene også ved retraksjon av funikkelen blir liggende innenfor feltet. Det kan gis fotoner forfra eller elektroner, der hele scrotums dybde må sikres full dose. Ved elektroner bør da eksempelvis 90 prosent isodosen i bakkant av målvolumet ligge i scrotalhuden dorsalt eller i bolusmaterialet under scrotum.

Alternativer til et slikt opplegg vil være nødvendig dersom scrotalhuden ikke er fleksibel nok. En kan da for eksempel vurdere elektroner gitt på egnet dyp inn skrått forfra mot scrotum/perineum med bruk av bolus.

Helkroppsbestråling

Helkroppsbestråling (Total Body Irradiation, TBI) representerer en ekstremvariant av strålebehandling, der hele kroppen utgjør målvolumet. Behandlingen representer en stor utfordring rent geometrisk, dosimetrisk og logistisk. Ved sidene av sykdommer utgående fra myeloide celler, er lymfatiske neoplasier kandidater for bruk av TBI av to grunner. Maligne lymfatiske sykdommer er strålefølsomme og må som oftest antas å være generalisert i utbredelse. Dosene som kan gis ved TBI er derimot sterkt begrenset, hovedsakelig pga akutt toksisitet fra benmargen (denne overvinnes ved etterfølgende transplantasjon av hematopoietiske stamceller) og lunger. Toksisiteten forbundet med TBI er betydelig.

Lav-dose TBI (mindre enn 2 Gy) gitt som enkelt fraksjon eller med fraksjoner 0,05–0,15 Gy/fraksjon med 2–5 fraskjoner per uke har tidligere vært brukt uten hematopoietisk stamcellestøtte, spesielt ved KLL og lavgradige lymfomer. Benmargsdepresjon, spesielt som trombocytopeni, er uttalt. Denne behandlingsformen brukes per i dag ikke i Norge.

TBI brukes i dag hovedsakelig som ledd i kondisjonering ved hematopoietisk stamcelle­transplantasjon ved myeloide og lymfoide neoplasier og beslektede tilstander(Wong, Filippi, Dabaja, Yahalom, & Specht, 2018). Ved autolog eller syngen stamcelletransplantasjon er anti-tumor effekten av strålebehandlingen den tilsiktede virkning, som regel sammen med kjemoterapi. Ved allogen stamcelletrans­plantasjon vil bestråling gitt i egnede doser også medvirke til å supprimere pasientens eget immunforsvar slik at faren for avstøtning av de allogene stamcellene (host versus graft reaction, graft rejection) reduseres. Ved tradisjonell myeloablativ stamcelletransplantasjon gis gjerne doser høyere enn 9 Gy. Når en ser på faren for strålepneumonitt, tradisjonelt den mest alvorlige akutte toksisitet ved TBI, har det vist seg at fraksjonert behandling med 1,2–2 Gy per fraksjon gitt 1–2 ganger daglig kan være å foretrekke fremfor enkeltfraksjoner over 9 Gy, og at totaldosen ved fraksjonert behandling kan økes. Doseraten, varierende mellom 0,05–0,1 Gy/min (lav doserate) til 0,5–0,7 Gy/min (høy doserate) spiller også en viktig strålebiologisk rolle. Det vanligste kondisjoneringsregime inneholdende TBI ved OUS består av 13 Gy med fraksjonering 1,3 Gy x 10 med to fraksjoner daglig med lav doserate etterfulgt av høydose cyclofosfamid med 3 g/m2 daglig på to etterfølgende dager (totalt 6 g/m2). Et annet regime i senere år er 2 Gy x 6 gitt over tre dager sammen med kjemoterapi. Lungene skjermes i begge regimene for å redusere lungedosen ned mot eller under 10 Gy.

TBI har mulig en plass i kondisjoneringen ved såkalt allogen stamcelle transplantasjon med redusert kondisjonering (mini-allo transplantasjon). Her gis TBI i lavere doser, gjerne som en engangsfraksjon, men med doser langt under 8 Gy. Hensikten med TBI ved mini-allo er hovedsakelig å supprimere pasientens friske gjenværende immunsystem for å forebygge avstøtning av de allogene stamcellene. Det mest brukte regimet ved OUS er det såkalte Seattle-regimet der TBI med 2 Gy som en fraksjon kombineres med fludarabin.

Bruk av TBI som ledd i kondisjonering før stamcelletransplantasjon er en vurdering i hvert enkelt tilfelle. De vanligste indikasjonene for TBI er i dag som del av kondisjonering ved allogen stamcelletransplantasjon for enkeltpasienter med akutte leukemier, MDS og aplastisk anemi. TBI brukes i dag sjelden ved autologe stamcelletransplantasjoner der kondisjoneringsregimer bestående av cytostatika alene er mest brukt.

Det teoretiske grunnlaget for TBI er komplisert, og omtales her svært forenklet slik det relevant for prosedyren ved DNR. For å få plass til hele kroppen i et strålefelt må avstanden fra kilde til hud økes, og dette oppnås ved å stille inn strålekilden med horisontal strålegang slik at denne ligger lengst mulig fra den ene veggen i bunkeren. Pasienten posisjoneres lengst mulig vekk i den andre enden av bunkeren i ønsket posisjon. Apparatinnstilling og pasientposisjonering brukt ved OUS er vist i figur. Pasienten kan ligge på rygg og/eller i sideleie avhengig av om man vil gi strålebehandlingen med anteroposteriore felt, laterale felt eller en kombinasjon av dette. Ved OUS ligger pasienten, eventuelt med lett vinklede ben, på en egen seng og midtveis ved hver fraksjon snus sengen pasienten ligger på, 180 grader. I tillegg varieres mellom rygg og sideleie, for å få mest mulig homogen dosefordeling. Armene posisjoneres slik at de kompenserer for «manglende bløtvev» i lungene ved de fraksjoner der lungene ikke skal skjermes. Lungene skjermes ved fraksjonene 4 og 8 av 10, og pasientene holder armene unna lungenes forflater ved disse fraksjonene. RR bruker et støpt underlag av vacfix for å få et best mulig reproduserbart sideleie. For å få fulldekning i hud må det benyttes en skjerm av pleksiglass i egnet avstand mellom kilden og pasienten som genererer scatterelektroner.

Pga store variasjoner i pasienttykkelsen i retning for strålegangen og pga. store forskjeller i tetthet i vevet, spesielt i thorax med luftholdige lunger, er det en utfordring å få til en homo­gen dosefordeling i hele kroppen. Problemet er avhengig av posisjoneringen, dvs. om stråle­gangen er i anteroposterior retning eller fra siden. Armene kan delvis brukes som kompen­sasjon for «manglende bløtvev» i thorax og posisjoneringen av disse er derfor viktig ved de forskjellige stillingene pasienter skal innta under behandlingen. Kompensasjon er også nød­vendig for å ta høyde for at hode og hals har et mindre tverrmål, spesielt ved lateral stråle­gang. De komplekse forhold knyttet til dosimetri løses i dag ved at planleggingen foregår CT-veiledet. Individuelle lungeblokker utformes ved simuleringen og posisjoneres på samme sted ved de fraksjonene der lungeblokker skal anvendes.

Før behandling må logistikken rundt hele stamcelletransplantasjonen være nøye planlagt. Stamceller må være tilgjengelig og klarert for bruk, enten de er høstet fra pasienten selv eller donor. Dager for strålebehandling må planlegges i forhold til innleggelse, transport til og fra stråleterapiavdelingen, dager for eventuell kjemoterapi og planlagt stamcellereinfusjon samt nødvendig oppfølging i forhold til eventuell aplasiperiode. Pga prosedyrens kompleksitet, morbiditet og mortalitet er god informasjon til pasienten og pårørende, også fra stråleterapi­ansvarlig onkolog, svært viktig. Tett dialog mellom hematolog og onkolog er viktig. Behand­lings­­opplegget krever en høy grad av compliance fra pasientens side. Behandling av barn, som krever narkose, utgjør et spesielt problem.

Planleggingen foregår i dag ved CT. Det lages en vacfix som stabiliserer pasienten i sideleie og som skal brukes ved de fraksjonene der lungene skal blokkes ut. Ved engangsfraksjon på 2 Gy er prosedyren enklere, da pasienten ligger i kun et leie (som regel ryggleie) og det ikke brukes lungeblokk.

Legen tegner inn lungeblokker på doseplanleggingsverktøyet. Ved selve behandlingen er pasienten innlagt senest dagen før behandling. Pasienten bør kvel­den før 1. fraksjon starte med antiemetisk profylakse (minimum Ondansetron 8 mg x 2 eller tilsvarende) samt hydrering. Serotoninantagonist suppleres eventuelt med annen behand­ling, steroider kan bli nødvendig mot kvalme, hodepine og svimmelhet. Pasienten er som ledd i sin kondisjoneringsbehandling på vei inn i en alvorlig benmargsaplasi og bør håndteres både på post og ved behandlingsapparatet i forhold til dette. Smitteverntiltak kan være påkrevd som ved beskyttet isolasjon for neutropeni og fare for kontaktsmitte.