6.4. Oppfølging

Benigne polypper

Polyppenes antall, størrelse, vekstmønster og dysplasigrad utgjør grunnlaget for risikostratifi­sering av pasientene. Det er nylig publisert reviderte retningslinjer fra Storbritannia, ESGE og USMSTF (USA) (Gupta et al., 2020; Hassan et al., 2020; Rutter et al., 2020). Risikostratifiseringene varierer noe mellom de tre anbefalingene.

Evidensgrunnlaget for risikostratifisering i de norske anbefalingene er som følger:

Antall: Det er en mulig assosiasjon mellom antall fjernede polypper og senere risiko for utvikling av kreft i tykk- og endetarm. Mens det tidligere har vært enighet om at stigende antall øker risikoen har nyere studier vist at det ikke er forskjell i risiko for senere utvikling av kreft for pasienter med 4 eller færre adenomer, gitt at disse er små (under 10 mm i diameter) og ikke har høygradig dysplasi (Atkin, Wooldrage, et al., 2017; Hassan et al., 2020; He et al., 2020; Wieszczy et al., 2020). Pasienter med 5 eller flere adenomer har en noe høyere risiko for kreft senere i livet (Atkin, Wooldrage, et al., 2017; Hassan et al., 2020). Vi anbefaler at pasienter med ≥ 5 adenomer stratifiseres til høyrisikogruppen, i likhet med anbefalinger fra ESGE. Det finnes ikke god dokumentasjon for risiko ved multiple små sagtakkete polypper. Imidlertid er sagtakkete polypper forløper for 20–30 % av tarmkrefttilfellene. Samtidig forekomst av både adenomer og sagtakkete polypper kan øke kreftrisikoen. Vi har derfor valgt, i overensstemmelse med de britiske retningslinjene, at antall adenomer og sagtakkete polypper < 10 mm skal summeres.

Størrelse: Økende polyppstørrelse gir større sjanse for at en polypp inneholder tubulovilløse forandringer, høygradig neoplasi og malignitet (Hassan et al., 2010). For både adenomer og sagtakkede polypper benyttes 10 mm som en grense for å skille mellom polypper med lav og høy risiko. Det er usikkerhet knyttet til måling av polyppstørrelse og det anbefales å bruke en åpen biopsitang eller slynge som hjelp for å måle størrelsen (Hassan et al., 2020).

Villøsitet: Villøsitet er nært korrelert til polyppstørrelse, og små polypper med villøse elementer forekommer sjelden. I flere studier er ikke størrelse inkludert i multivariatanalyser, og villøsitet som uavhengig risikofaktor er derfor usikker (Coleman et al., 2015). I noen studier der både dysplas­igrad og størrelse inkluderes i mulitvariatanalyser, er ikke begge lenger uavhengige risikofaktorer for metakron cancer (Atkin, Wooldrage, et al., 2017; Fairley, Li, Komar, Steigerwalt, & Erlich, 2014). Inter-patolog variasjonen er også betydelig (J. A. Gibson & Odze, 2016). Villøsitet har aldri vært inkludert i britiske retningslinjer og er tatt ut som risikofaktor i de nylig publiserte ESGE-retningslinjene. Vi anbefaler derfor at pasienter med villøsitet i polypp som eneste risikofaktor ikke medfører stratifisering til høyrisikogruppen. Det er viktig å være oppmerksom på at det også kan være en betydlige inter-patolog variasjon også for vurdering av dysplasigrad (J. A. Gibson & Odze, 2016).

Dysplasi: Pasienter som har adenomer med høygradig dysplasi har betydelig høyere risiko for å få påvist kreft ved neste undersøkelse enn de med lavgradig dysplasi (Atkin, Brenner, et al., 2017; Click, Pinsky, Hickey, Doroudi, & Schoen, 2018; T. J. Lee et al., 2013; Wieszczy et al., 2020). I multi­variate analyser er dette en risikofaktor for senere utvikling av avanserte adenomer og kreft uavhengig av størrelse (Click et al., 2018). Vi anbefaler derfor at pasienter som har adenomer med høygradig dysplasi stratifiseres til høyrisikogruppen.

Bredbasede sagtakkede lesjoner (BSL) utgjør en liten andel (ca. 2–8 %) av polyppene i kolon og av disse er kun ca. 0,5 % klassifisert som tradisjonelle sagtakkede adenomer (TSA) (Crockett & Nagtegaal, 2019; Erichsen et al., 2016). Odds ratio for CRC var > eller = 2–3 hos pasienter med BSL, BSL med dysplasi og tradisjonelle sagtakkede adenomer sammenlignet med pasienter uten adenomer (Erichsen et al., 2016). Vi anbefaler at pasienter med BSL med dysplasi, uavhengig av størrelse stratifiseres til høyrisikogruppen og at pasienter med TSA, uavhengig av størrelse og dysplasigrad stratifiseres til høyrisikogruppen.

Oppsummert anbefales en inndeling i en høy- og lavrisikogruppe ift kontrollintervaller med koloskopi:

Som høy risiko for metakron cancer regnes individer med:

• 5 eller flere adenomer og/eller sagtakkete polypper < 10 mm^# eller
• Minst ett adenom eller sagtakket polypp ≥ 10 mm eller
• Minst ett adenom med høygradig dysplasi eller
• Minst en sagtakket polypp med dysplasi

Som lav risiko for metakron cancer regnes individer med:

• 4 eller færre (summert):
  • Adenomer < 10 mm og med lavgradig dysplasi og/eller
  • Sagtakkete lesjoner < 10 mm# og uten dysplasi

^# Små (< 5 mm) hyerplastiske polypper i rektum skal ikke telles med.

Gevinsten ved rutinemessig koloskopikontroll etter polyppfjerning er høyst usikker, og de valgte tidsintervallene er arbitrære og dårlig dokumentert. Det finnes ingen randomiserte studier som viser at kontroll med koloskopi reduserer forekomst av CRC eller død av CRC. Observasjonsstudier har vist bortimot halvert risiko for CRC for deltakere som gjennomførte en eller flere koloskoipikontroller i høyrisikogruppen. Disse studiene er vanskelige å tolke på grunn av seleksjonsbias (Atkin, Wooldrage, et al., 2017; Cottet et al., 2012; Cross et al., 2020).

Usikkerheten ved nytten av kontroll-koloskopier gir seg utslag i svært ulike anbefalinger i internasjonale retningslinjer. For høyrisikogruppen er man både i Europa og USA havnet på anbefaling om 3-års intervall, noe vi også anbefaler i Norge.

For lavrisikogruppen derimot, varierer anbefalingene fra ingen anbefalt kontroll til kontroll etter 5 eller 10 år (Gupta et al., 2020; Hassan et al., 2020; Rutter et al., 2020). Lavrisikogruppen utgjør om lag to tredjedeler av alle individer med adenomer (Bretthauer et al., 2016). En nylig publisert meta-analyse viste en HR for CRC insidens på 1,26 (95 % KI 1,06–1,51) og 1,15 (95 % KI 0,76–1,74) for CRC død i lavrisikogruppen sammenlignet med en gruppe uten adenomer ved koloskopi. Gjennomsnittlig oppfølgingstid var 8,5 år.

Retningslinjer fra Storbritannia og ESGE anbefaler ikke rutinemessig kontroll av lavrisiko­grup­pen. Imidlertid anbefales det at personer i lavrisikogruppen deltar i screeningprogrammer for tarmkreft på lik linje med befolkningen forøvrig. Hvis screening ikke er tilgjengelig, anbefaler ESGEs retningslinjer at man skal vurdere en ny koloskopi etter 10 år.

I Norge er det aldersgruppen 55–65 år som får tilbud om screening med test for blod i avføringen. Dersom man har vært til koloskopi i regi av screeningprogrammet, blir man ikke invitert til nye screeningrunder med test for blod i avføringen.

For lavrisikogruppen anbefales det etter gjennomføring av høykvalitets koloskopi med fjerning av alle premaligne polypper å delta i screeningprogram der dette tilbys på lik linje med befolkningen forøvrig. Ut over dette har vi ikke grunnlag for å anbefale kontrollkoloskopi i denne gruppen. Et unntak kan være yngre pasienter med adenomer i lavrisikogruppen uten kjent genetisk disposisjon som har mer enn ti år til de vil inngå i et screeningprogram (<45 år). For disse anbefaler vi kontroll koloskopi innen 10 år eller etter en individuell vurdering.

Dersom man har vært ved 3-års kontroll i høyrisikogruppen, men man ikke finner nye polypper som gir grunnlag for fortsatt å være i høyrisikogruppen, anbefales en kontroll etter 5 år.

Anbefaling

• Personer i høyrisikogruppen bør tilbys koloskopikontroll etter 3 år (evidensgrad C)
• Personer i lavrisikogruppen tilbys ikke rutinemessig koloskopikontroll. Personer i lavrisikogruppen bør oppfordres til å delta i Tarmscreeningprogrammet på lik linje med befokningen forøvrig. Hos unge pasienter med mer enn 10 år til deltakelse i screeningprogrammet (< 45 år), anbefales koloskopi innen 10 år eller etter en individuell vurdering (evidensgrad D)

Forutsetning for anbefalte kontrollintervaller

Det er en forutsetning for de veiledende kontrollintervallene i figur 6.1 under at den initiale koloskopien er av høy kvalitet (cøkum intubert, god tømmingskvalitet, komplett fjerning av alle polypper unntatt små (<5 mm) hyperplastiske polypper i rektum).

Funn ved første undersøkelse

Kontrollintervall vil også avhenge av reseksjonsmetode

Polypper skal i så stor grad som mulig fjernes komplett og i ett stykke. Dette muliggjør vurde­ring av reseksjonsranden. Dersom polyppen er fjernet i flere stykker (piecemeal resek­sjon), har studier vist at 20 % av lesjoner <20 mm fjernes ufullstendig (Pohl et al., 2013). Residiv eller residualvev etter reseksjon av lesjoner 10–20 mm kan påvises ved så mange som 18 % av pasientene (Belderbos, Leenders, Moons, & Siersema, 2014). Ved piecemeal reseksjon av polypper ≥20 mm har studier vist residivrater på 12–24 % 3–6 måneder etter indeksskopien (tidlig residiv). 75 % av residivene oppdages innen 3 måneder, mens 90 % oppdages innen 6 måneder (Belderbos et al., 2014; Pellise et al., 2017). Det forekommer også senresidiv, 4–12 % 15–18 måneder etter indeksskopien (Belderbos et al., 2014; Klein et al., 2019; A. Moss et al., 2015; Pellise et al., 2017).

Anbefaling

• Piecemeal reseksjon av polypper <20 mm: Polypptomten bør kontrolleres etter 6 måneder (Evidensgrad C).
• Piecemeal reseksjon av polypper ≥20 mm: Polypptomten bør kontrolleres 6 og 18 måneder etter indeksskopien (Evidensgrad C).
• Ved komplett reseksjon og normale tomtekontroller, anbefales koloskopi kontroll i henhold til flytskjema (3 år etter siste kontroll) (se figur 6.1 over) (Evidensgrad D).

Maligne polypper

Det finnes lite litteratur på dette, men forutsetning for denne anbefalingen er at polyppen er radikalt fjernet med fri reseksjonsrand og uten risikofaktorer (lav differensieringsgrad, lymfatisk invasjon, vaskulær infiltrasjon, budding grad 2 eller 3 og dybdevekst ≥1 mm eller Haggitt nivå 4). De fleste residiv og metakrone cancere oppstår de første tre årene etter behandling, og vi har lagt oss på den engelske anbefalingen at ved radikal fjerning bør pasienten kontrolleres med full koloskopi etter 3 år (Rutter et al., 2020).

Anbefaling 

Ved radikal fjerning av maligne polypper med vurderbare render, fri reseksjonsrand på minst 1 mm og uten risikofaktorer, bør pasienten kontrolleres med full koloskopi etter 3 år, og deretter følge kontrollopplegg i figur 6.1 (Evidensgrad D).