16. Systematisk oppfølging etter kurativ behandling for kreft i tykk- og endetarm

Systematisk oppfølging etter kurativ behandling for kolorektal kreft har en lang tradisjon i Norge. Oppfølgingsprogrammet ble etablert på 1980- og 90 tallet (jfr «Grønnboka» utgitt fra NGICG). Målsettingen med slik oppfølging var å øke kreftoverlevelse på befolkningsnivå ved å oppdage og behandle residiv og metastaser i tidlig og asymptomatisk fase, og med bedre muligheter for å tilby kurativ behandling.

Det norske oppfølgingsprogrammet ble bare evaluert en gang for en kohort pasienter i tids­rommet 1996–1999 med tanke på hvilken effekt det har (Korner, Soreide, Stokkeland, & Soreide, 2005), og det ble gjort en omfattende revisjon i forbindelse med første utgave av nasjonalt behandlingsprogram i 2010 med tilpassing til nyeste standard innen bildediagnostikk.

Imidlertid har store nye randomiserte studier vist at intensiv oppfølging ikke øker overlevelsen på befolkningsnivå, selv om tiden til oppdagelse av tilbakefall var kortere (GILDA studie) (Rosati et al., 2016) og antall inngrep for kirurgisk behandling av metastaser var høyere ved intensiv oppfølging (FACS studie) (Primrose et al., 2014). Den nylig publiserte COLOFOL studien viser heller ingen effekt av intensiv oppfølging på kreft-relatert mortalitet (Wille-Jørgensen et al., 2018). Disse funn er i samsvar med en stor amerikansk registerstudie («comparative effectiveness» studie) som heller ikke finner en sammenheng mellom intensitet av oppfølgingen og kreft-relatert dødelighet (Snyder, Hu, Cuddy, & et al., 2018). Den nyeste oppdaterte systematiske oversikt fra Cochrane konkluderer også med at intensiv systematisk oppfølging etter kurativ kirurgi for kreft i tykk- og endetarm ikke forbedrer overlevelsen på befolknings­nivå, og at mulige skadelige effekter ikke er tilstrekkelig dokumentert i litteraturen (Jeffery, Hickey, & Hider, 2019). Det er dessuten tydelige tegn til at systematisk oppfølging praktiseres ulik i helsetjenesten i Norge, både innenfor sykehusene, men også hvordan oppfølgingen skjer i regi av primærhelse­tjenesten (Søreide et al., 2012). På denne bakgrunn kan nytten av systematisk oppfølging basert på tradisjonelt konsept ikke lenger forsvares i forhold til ressursene som hittil er brukt (Sanoff, 2018).

Imidlertid kan oppdagelse og behandling av en resektabel metastase/residiv være avgjørende for leveutsiktene på individnivå. Dette gjelder spesielt resektable levermetastaser som viktigste lokalisasjon for tilbakefall med et kurativt behandlingstilbud, og i mindre grad lungemetastaser. De fleste metastaser utvikler seg i løpet av de første tre år, og en neder­landsk studie viser at overdødeligheten knyttet til kolorektal kreft i stadium I-III er svært lav 3–5 år etter kurativ behandling, når man har overlevd de første 3 år uten at metastatisk sykdom ble påvist («conditional excess mortality», betinget relativ overlevelse) (Janssen-Heijnen et al., 2007).

Det er også et faktum at moderne behandling av kolorektal kreft har resultert i vesentlig bedre prognose og relativ overlevelse, og andel kreftoverlevere har økt betraktelig. Samtidig har en stadig høyere andel av langtidsoverlevere til dels betydelige senvirkninger etter kirurgisk og/eller onkologisk behandling, enten i form av mer generelle symptomer som fatigue eller mer spesifikke plager (Bregendahl, Emmertsen, Lindegaard, & Laurberg, 2015; Bregendahl, Emmertsen, Lous, & Laurberg, 2013). Dette gjelder spesielt pasienter som ble behandlet for kreft i endetarmen, men også ved tykktarmskreft etter tilleggsbehandling med cellegift. Den nye kreftstrategien slår fast at det er økt behov for å fokusere på seneffekter etter kreftbehandling ved å tilby målrettet behandling (Helse- og omsorgsdepartementet, 2018).

Videre er det viktig å gi mulighet for tilpassing av kontroller etter den enkelte pasientens behov basert på god samhandling mellom fastlege og spesialist.

Hensikten med kontrollene er:

• Å sikre god informasjon til pasient og pårørende etter primærbehandling
• Å sikre adekvat oppdagelse og behandling av resektable metastaser i lever og lungene
• Å kartlegge og behandle symptomer og funksjonsnedsettelse etter kreftbehandling

Det nye nasjonale oppfølgingsprogram etter kurativ behandling for kreft i tykk- og endetarm baseres på følgende premisser:

1. Screening for resektable metastaser i lever og lunge de første 3 år når risiko er høyest
2. Fokus på behandlingsrelaterte negative innvirkninger på funksjon/livskvalitet
   1. Tarm-/neo-rectum funksjon
   2. Funksjon av bekkenorganer
   3. Andre stråle-effekter (mikrofrakturer i bekken, nevropati)
   4. Effekter relatert til adjuvant kjemoterapi
   5. Generelle symptomer som fatigue
3. Mulighet for kontakt med helsevesenet mellom intervallene ved plager relatert til kreftbehandling
4. Kontrollopplegget forutsetter at det er gjort en fullstendig utredning av gjenværende tykk- og endetarm i forbindelse med primærbehandlingen av det aktuelle krefttilfellet.

Det er viktig å understreke at pasienter med uklare funn eller spesielle risikofaktorer kan få et individuelt tilpasset kontrollopplegg.

Hvilke pasienter skal følges opp

1. Pasienter med kurative reseksjoner av kreft i tykk- og endetarm i alle stadier skal kontrolleres 1 måned etter avsluttet behandling, og følges opp på individuell basis og ved behov med hensyn til seneffekter/funksjonsforstyrrelser knyttet til kreftbehandlingen
2. Screening for resektable metastaser i lever og lungene etter 1, 2 og 3 år skal tilbys pasienter med kurative reseksjoner av kreft i tykk- og endetarm i stadium II–III dersom helsetilstanden forøvrig tillater relevant onkologisk og kirurgisk behandling. Etter fylte 80 år anbefales ikke rutinemessig oppfølging.

Systematisk oppfølging etableres ved sykehusavdeling, mens videre oppfølging skjer i samarbeid mellom sykehus og fastlegen. Organisering av tilbudet kan innbefatte delegert sykepleier-basert poliklinikk av rutinekontroller med supervisjon av spesialist. Pasienten skal gis anledning til å delta i og ta ansvar for gjennomføring av kontrollene, og skal få utlevert skriftlig kontrollplan ved første kontroll etter en måned.

Rutinemessig rektoskopi etter lav fremre reseksjon for rectum cancer anbefales ikke lenger (Tronstad, Simpson, Olsen, Pfeffer, & Karliczek, 2020).

Pasienter med vedvarende symptomer knyttet til behandling/seneffekter skal i utgangspunkt ha god kontakt med fastlege, og kan på individuelt grunnlag få anledning til å ta direkte kontakt med behandlende kirurgisk avdeling.

Pasienter med symptomer tydende på intervall-residiv skal i utgangspunkt kontakte fastlege, men har også anledning å ta direkte kontakt med behandlende kirurgisk avdeling i løpet av de første tre år, forøvrig med fastlegen.

For oppfølging av pasienter med arvelige krefttilstander gjelder retningslinjene i kapittel Arvelig tykk- og endtarmskreft. Pasienter som er operert for lever- eller lungemetastaser følges opp etter eget skjema/retningslinjer fra HPB gruppen – se kapittel Behandling av resektable og potensielt resektable metastaser.