Utvikling av dysplasi og karsinom kan være en komplikasjon til inflammatorisk tarmsykdom (IBD), med forekomst av CRC ved ulcerøs kolitt (UC) på 2 % etter 10 år, 8 % etter 20 år og hele 18 % etter 30 år (J. A. Eaden, Abrams, & Mayberry, 2001). Nye populasjonsbaserte studier viser imidlertid lavere forekomst (C. N. Bernstein, Blanchard, Kliewer, & Wajda, 2001; Hovde et al., 2017; Jess et al., 2006; Lakatos et al., 2006; Palli et al., 2000; Winther, Jess, Langholz, Munkholm, & Binder, 2004), men det synes klart at pasienter med UC har en økt forekomst av CRC i forhold til normalbefolkningen. Risiko for CRC er relatert til lang sykdomsvarighet, utbredt sykdom, tidlig debut, høy intensitet av inflammasjon, forekomst av spontan CRC i slekt og samtidig forekomst av primær skleroserende kolangitt (PSC) (Magro et al., 2017). Crohns sykdom i tykktarm disponerer også for CRC, muligens på lik linje med UC (C. N. Bernstein et al., 2001; Friedman et al., 2001). Median alder ved diagnosen av CRC-IBD i Norge er 44 år (Brackmann et al., 2009). Besøk hos sykehusspesialist 1–2 ganger per år har vært assosiert med redusert risiko for CRC-IBD (J. Eaden, Abrams, Ekbom, Jackson, & Mayberry, 2000).
Dysplasi ved IBD
På grunn av manglende kunnskap om den naturlige utviklingen av dysplasi er det usikkerhet omkring hvilken behandlingsstrategi man skal velge ved påvist dysplasi. Det er ikke gjennomført randomiserte, kontrollerte studier der man har sammenlignet kolektomi med endoskopisk fjerning av neoplastiske lesjoner etterfulgt av koloskopikontroller.
Utifra dagens kunnskap og i tråd med ECCO (European Crohn and Colitis Organisation) sine anbefalinger kan påviste dysplastiske lesjoner i polypoide lesjoner fjernes endoskopisk (som regel ved EMR eller ESD) forutsatt at lesjonene fremstår som skarpt avgrenset og at det ikke påvises dysplasi i flat slimhinne rundt lesjonen (kriterier for resektabilitet). Lesjonene må kunne fjernes komplett, og det skal ikke påvises ikke-polypoid dysplasi andre steder i kolon/rektum. Pasienten må også kunne tilbys et kontrollopplegg med kromoendoskopi (evidensgrad D) (Laine et al., 2015). Ikke-polypoide lesjoner kan også bli behandlet med endoskopisk fjerning forutsatt at lesjonen kan fjernes komplett, og at det ikke foreligger ikke-polypoide dysplasi andre steder i kolon/rektum.
Ved påvist høygradig dysplasi i tilstøtende mucosa eller hvis lesjonen ikke kan fjernes fullstendig, bør (prokto)kolektomi anbefales. Ved lavgradig dysplasi er bildet mer sammensatt og behandlingsstrategien bør diskuteres med pasienten i samråd med multidisplinært team (Laine et al., 2015), og være avhengig av flere faktorer som pasientens holdning til hva som er akseptabel risiko for senere kreft, holdning til proktokolektomi, sykdomsaktivitet, alder og risiko ved kirurgisk inngrep. Det skal være lav terskel for å anbefale proktokolektomi, også hos de med moderat dysplasi. ECCO sine anbefalinger begrunner lav terskel for kirurgi ved lavgradig dysplasi med høy forekomst (15–54 %) av grov dysplasi/cancer i operasjonspreparater fra pasienter operert på indikasjonen lavgradig dysplasi (Fumery et al., 2017). Multifokalitet styrker operasjonsindikasjonen. Pasienten bør ved valg av operasjonsmetode få tilbud om samtale med kirurg med bred erfaring i operasjoner ved ulcerøs kolitt, inkludert reservoarkirurgi. Polypper lokalisert proksimalt for betennelsen ved ulcerøs kolitt bør anses som ordinære polypper og behandles deretter.
Anbefaling
- Dysplastiske lesjoner ved inflammatorisk tarmsykdom vurderes fjernet endoskopisk ved EMR eller ESD der dette er mulig, og pasienten bør tilbys oppfølging med kromoendokoskopi. Alternativt må (prokto)kolektomi vurderes og diskuteres med pasienten (evidensgrad D).
Kontroll ved IBD
Det mangler randomiserte studier for å anbefale endoskopisk overvåking av IBD-pasienter generelt, men en lang rekke caseserier indikerer en positiv effekt og to større caseserier har vist bedre overlevelse hos endoskopisk kontrollerte pasienter på grunn av tidlig oppdagelse av CRC. Den tredje European evidence-based consencus on diagnosis and managment of ulcerative colitis (Magro et al., 2017), anbefaler systematisk endoskopisk overvåking av alle, bortsett fra de med sykdomsaktivitet kun lokalisert til rektum. Det synes natulig at en i Norge inntil bedre dokumentasjon evt. foreligger forholder seg til disse anbefalingene.
Foci med dysplasi ved UC er ofte vanskelig å erkjenne endoskopisk fordi lesjonene oftest er flate. I tillegg kan tarmslimhinnen være forandret pga. kronisk inflammasjon. Det er derfor viktig å bruke endoskop med høyoppløselige bilder ved disse undersøkelsene og, om mulig, tilstrebe å undersøke ved inaktiv sykdom. Tradisjonelt har IBD-pasienter med venstresidig kolitt og totalkolitt blitt fulgt med koloskopi og ikke-målrettede kvadrantbiopsier for hver 10. cm av kolon. Ved en slik tilnærming vil dysplasi kun påvises i om lag 1 av 1000 biopsier (Laine et al., 2015). I 2015 ble den såkalte SCENIC consensus statement (Surveillance for Colorectal Endoscopic Neoplasia Detection and Management in Inflammatory Bowel Disease Patients) publisert (Laine et al., 2015). Ved bruk av kromoendoskopi (farging av slimhinnen) dobles sannsynligheten for å se dysplastiske lesjoner (absolutt risikoøkning 6 %), og ekspertgruppen anbefalte derfor at koloskopikontroller utføres som kromoendoskopi med målrettede biopsier. Man anslår at ca. 10 % av dysplastiske IBD-lesjoner er «usynlige» ved kromendoskopi og kun kan oppdages ved ikke-målrettede biopsier. Ekspertgruppen kIarte ikke å oppnå enighet om det skulle utføres ikke-målrettede biopsier i tillegg til målrettede biopsier ved kromendoskopi, men konklusjonen er at endoskopisk overvåking, hvis mulig, bør utføres med kromoendoskopi (Beaugerie et al., 2013).
I tråd med de europeiske anbefalingene bør screeningkoloskopi tilbys åtte år etter symptomdebut hos alle pasienter for å revurdere sykdomsutbredelse og utelukke dysplasi. Hos pasienter med samtidig primær skleroserende kolangitt (PSC) bør årlig screeningkoloskopi utføres så snart diagnosen PSC er stilt, uavhengig av sykdomsaktivitet, -utbredelse og ‑varighet. Høyrisikopasienter (PSC, strikturer eller påvist dysplasi i løpet av de siste fem årene, eller totalkolitt med stor sykdomsaktivitet) bør følges med årlig koloskopi. Pasienter med moderat risiko (totalkolitt med moderat eller liten aktivitet, postinflammatoriske polypper eller familiehistorie med CRC) bør følges med koloskopi hvert 2. til 3. år. Pasienter uten høy eller moderat risiko anbefales fulgt med koloskopi hvert 5. år. Det er viktig at pasienten revurderes med henblikk på høy, moderat eller lav risiko i forbindelse med hver koloskopi, slik at kontrollintervallet eventuelt endres (Magro et al., 2017).
Morfologisk inndeles dysplastiske IBD-lesjoner i polypoide (Paris klasse I) eller ikke-polypoide (Paris klasse II). I tillegg beskrives hvorvidt lesjonen er skarpt avgrenset mot omgivende flat slimhinne (kriterium for endoskopisk resektabilitet). Å ta rikelig med biopsier rundt lesjonen er derfor nødvendig for å avdekke dysplasi i tilstøtende flat slimhinne. Det er uklart om de to undertypene har forskjellig malignitetspotensiale. I en metaanalyse av 10 studier der 376 pasienter fikk fjernet polypoide lesjoner og ble fulgt i 54 måneder med kontrollkoloskopier, var den årlige CRC-risikoen 0,5 % (Wanders et al., 2014). Histopatologisk inndeles dysplasi ved IBD i høygradig og lavgradig. I tillegg kan en bruke betegnelsen uviss dysplasi («indefinite for dysplasia»), eks. ved mye inflammasjon kan det være vanskelig å skille regenerative forandringer fra premalign dysplasi. Den gamle betegnelsen DALM («dysplasia-associated lesions or mass») er ikke lenger i bruk. Dysplasidiagnosen bør bekreftes av to patologer.
Kromoendoskopi utføres med fargestoff (indigocarmin eller metylenblått) tilsatt saltvann eller vanlig vann. Én ampulle (5 ml) indigocarmin (8 mg/ml) eller én ampulle (10 ml) metylenblått (5 mg/ml) tilsatt 100 ml vann (hhv. 0,04 % eller 0,05 %) er som regel tilstrekkelig for en orienterende farging av tarmsegmentene. For detaljert inspeksjon av suspekte lesjoner i slimhinnen anbefales det høyere konsentrasjon (tre ampuller indigocarmin eller metylenblått/100 ml vann). Fargeløsningen appliseres på slimhinnen med spraykateter eller direkte tilsatt spylevæsken. Det er helt nødvendig med en komplett rengjort tarm for å få til en vellykket kromendoskopi.
Anbefaling
- Pasienter med IBD-kolitt > 8 år bør inngå i et kontrollopplegg med koloskopi (evidensgrad C)
- Kontrollintervallene ved IBD-kolitt bør justeres etter vurdering av risiko (evidensgrad D)
- Overvåkingskoloskopier ved IBD-kolitt bør utføres som kromoendoskopi (evidensgrad D)