Koloskopi
Koloskopi regnes som gullstandard ved kolorektal diagnostikk og gir mulighet for vevsprøvetaking og terapi. Selv om koloskopi er gullstandard vet vi at patologi blir oversett (Zhao et al., 2019) og at dette kan ha konsekvenser for pasientene (Wieszczy, Regula, & Kaminski, 2017). Risikoen for å overse patologi er redusert hvis undersøkelsen er av høy kvalitet (Wieszczy et al., 2017). En koloskopi av «høy kvalitet» er definert ved at koloskopet er ført til og med cøkum, tarmtømmingen er av god kvalitet og alle polypper er fjernet, med unntak av små (<5 mm) hyperplastiske polypper i rektum.
Kvaliteten på skopier varierer mellom koloskopisentra og skopører (Lund, Trads, Njor, Erichsen, & Andersen, 2019), og pasienter som er koloskopert av leger med høy adenom deteksjonsrate har lavere risiko for senere forekomst og død av CRC sammenlignet med skopører med lav adenom deteksjonsrate (Corley, Levin, & Doubeni, 2014; Kaminski et al., 2010). Strukturert supervisjon på senternivå er assosiert med økt polypp deteksjonsrate (Kaminski et al., 2016) og lavere andel smertefulle undersøkelser (Hoff et al., 2021; Kaminski et al., 2016).
Anbefaling
- Endoskopienheter og koloskopører bør delta i nasjonalt kvalitetsregister for endoskopiske undersøkelser (Gastronet) (Evidensgrad D)
- Opplæring av nye koloskopører bør gjøres av instruktører som både kjenner prinsippene for strukturert supervisjon og kvaliteten på egne undersøkelser. (Evidensgrad D)
Benigne polypper
Behandling av benigne polypper gjøres for å forhindre utvikling av kreftsykdom. En må sikre seg at disse virkelig er benigne. Best grunnlag for dette gis ved fullstendig fjerning i én seanse (en bloc av polypper < 20 mm) for å vurdere reseksjonsflate. Polypper 20 mm og større fjernes vanligvis i flere deler (piece meal), men man bør også her vurdere en bloc reseksjon (f.eks ESD eller TEM i rektum). Alle polypper uavhengig av størrelse bør fjernes med mindre carcinomutvikling mistenkes. Unntaket er maligne stilkete polypper og bredbasete polypper der man kun mistenker overfladisk infiltrasjon. Det er ikke nødvendig å fjerne små (<5 mm) hyperplastiske polypper i rektum da disse ikke har noe malignitetspotensiale.
Overfladiske biopsier underestimerer dysplasigrad og kan bomme på cancerfoci – spesielt i store polypper (>10 mm) hvor polyppektomien er både diagnostisk og terapeutisk (Gondal et al., 2005). Alt polyppvev må derfor sendes til histopatologsk undersøkelse. Det er anslått at <1 % av adenomer med diameter <10 mm er maligne. Tilsvarende risiko for malignitet for større adenomer: 10 % med diameter 10–20 mm og 20–50 % med diameter >20 mm (Gastrointestinal pathology: an atlas and text, 1999). Perforasjonsfaren ved terapeutisk koloskopi er 0,5–2 per 1000 koloskopier (Rutter, Nickerson, Rees, Patnick, & Blanks, 2014). Blødningsfaren ved terapeutisk koloskopi er ca. 3–10 per 1000 polypectomier (Derbyshire, Hungin, Nickerson, & Rutter, 2017). Perforasjonsfaren er størst ved store polypper i coecum (Rutter et al., 2014). Polyppektomi må veies mot risiko ved inngrepet, alder, ko-morbiditet og den trusselen lesjonen forventes å utgjøre for resterende forventet levetid. Koloskopikontroller kan være et alternativ – forutsatt at pasienten følger opp kontrollavtaler.
Anbefaling
- Alle kolorektale polypper bør fjernes med unntak av små, hyperplastiske polypper i rektum. Mistanke om carcinomutvikling og fare for komplikasjoner må tas med i vurderingen. (Evidensgrad A)
- Alt polyppvev bør sendes til histopatologisk undersøkelse. (Evidensgrad C)
Maligne polypper
Ved påvist adenokarsinom i stilket polypp skal tumor klassifiseres etter Haggitt’s klassifikasjon mens en ved bredbasede polypper bruker sm klassifikasjon (Kikuchi) med angivelse av eventuell innvekst i blod- og lymfekar, differensieringsgrad samt eventuell tumor budding angis (Gschwantler et al., 2002; Haggitt, Glotzbach, Soffer, & Wruble, 1985; Hassan et al., 2007; Muto, Sawada, & Sugihara, 1991; Nakadoi et al., 2012; Netzer et al., 1998; Seitz et al., 2004; Shaukat et al., 2020).
Slyngereseksjon anses som tilstrekkelig behandling ved karsinom dersom slyngen er lagt på makroskopisk fri stilk og polyppen ble fjernet i ett stykke (ikke stykkevis). I tillegg må infiltrasjonen ikke være dypere enn til og med Haggitt nivå 3, og det må være mikroskopisk sikker fri rand (Haggitt et al., 1985) For at slyngereseksjon skal anses som tilstrekkelig behandling, må tumor heller ikke være lavt differensiert, og det må ikke være påvist infiltrasjon i blod- eller lymfekar eller påvist budding.
Ved Haggit grad 4 er risiko for lymfeknutemetastaser i flere materialer over 10 % (risiko ved Haggit 1-3 er < 1 %) (Nivatvongs et al., 1991; Resch & Langner, 2015), men det er en heterogen gruppe med varierende grad av differensiering eller påvist blod- eller karinfiltrasjon eller budding som uansett bør anbefales stor operasjon. Hvis disse risikofaktorer ikke er til stede og det er teknisk mulig å oppnå frie render kan en gjøre lokal re-reseksjon av tomten. Dette er vanligvis greit i rectum med TEM og av og til også endoskopisk i kolon. Polypptomten må da klassifisere ut fra dybdevekst av tumor som ved bredbasede polypper (se under) og en kan bruke samme kriterier som for bredbasede polypper med tanke på om lokal reseksjon er tilstrekkelig da risiko for lymfeknutemetastaser er tilnærmet lik for bredbasede polypper og Haggitt 4 (Resch & Langner, 2015).
Bredbasede polypper med tidlig cancer (T1), samt stilkede polypper Haggitt nivå 4, skal klassifiseres etter sm klassifikasjonen (Kikuchi). Sm klassifikasjonen er avhengig av tilstedeværelse av muskularis propria for å gjøre tredelingen (sm 1 til 3). Der hvor det er gjort submucosal reseksjon skal dybdevekst i antall mikrometer fra muscularis mucosa bli angitt. Dyp infiltrasjon tilsvarer dybdevekst lik eller mer enn 1000 mikrometer og tilsvarer sm 2 eller mer (Choi et al., 2015; Shaukat et al., 2020).
Forekomsten av lymfeknutemetastaser ved reseksjonskirurgi etter funn av maligne polypper med T1 cancer er rapportert til 6–10 %, mens det ved T1 sm1 eller invasjonsdybde mindre enn 1000 mikrometer er 0–4 % (Choi et al., 2015; Nakadoi et al., 2012; Shaukat et al., 2020).
Risiko for lymfeknutemetastaser ved T1 cancer avhenger av følgende risikofaktorer: differensieringsgrad, lymfatisk invasjon, vaskulær infiltrasjon, budding grad 2 eller 3 og dybdevekst. Odds Ratio for lymfeknutemetastaser er høyest for de lavt differensierte og deretter i avtagende grad ut fra angitt rekkefølge over (Choi et al., 2015; Shaukat et al., 2020).
Forutsatt at dybdevekst ikke er dypere enn sm 1 og ingen andre risikofaktorer (se over), kan disse fjernes med lokal reseksjon enten endoskopisk i colon eller TEM/TAMIS/endoskopisk i rectum (Choi et al., 2015; Shaukat et al., 2020). Forutsetning er at de er komplett fjernet med sikker fri rand (mer enn 1 millimeter) (Shaukat et al., 2020).
Flere studier viser at selv ved dypere dybdevekst (sm2 og dels sm3) forutsatt at andre risikofaktorer ikke er til stede, er det lav risiko (1,2–1,9 %) for glandelmetastaser (Nakadoi et al., 2012; Yoshii et al., 2014). 100 dagers mortalitet i Norge er 3,0 % ved reseksjonskirurgi av colon, og for rectum 1,8 % (Nasjonalt kvalitetsregister for tykk- og endetarmskreft, 2021). Ut fra dette kan dypere infiltrasjon, forutsatt ikke andre risikofaktorer til stede, vurderes på individuell basis i samråd med pasient hvor morbiditet knyttet til inngrepet (f.eks rectum amputasjon) er lite akseptabelt eller alder og eller komorbiditet gjør at stor kirurgi er risikabelt.
Ved mistanke om tidlig cancer og lokal fjerning er det viktig at prosedyren gjøres av leger med stor erfaring i dette. I rectum bør ultralyd gjøres for å bedømme dybdevekst av svulsten da dette er en bedre undersøkelse enn MR for bedømming av dybdevekst på tidlig cancer i rectum.
Anbefaling
- Sm 1 cancere eller submucosal invasjon mindre enn 1 millimeter i colon og rectum uten andre risikofaktorer kan anses radikalt fjernet med lokal eksisjon (endoskopisk i colon og eller TEM/Tamis/endoskopisk i rectum). (Evidensgrad C).
- Behandling av flate/bredbasete maligne polypper bør diskuteres i tverrfaglig møte, fortrinnsvis med patolog til stede. (Evidensgrad D).
- Stilkete polypper Haggit 1-3 med fri stilk ≥ 1 mm og uten andre risikofaktorer kan anses radikalt fjernet endoskopisk (Evidensgrad C).