2.8. Overvåkning og behandling ved akutt hjerneblødning

Sterk anbefaling vil gjelde for de aller fleste pasienter i de aller fleste situasjoner. Uttrykk som brukes er "bør" og "anbefaler". Hvis anbefalingen er så klart faglig forankret at det sjelden er forsvarlig ikke å følge den, brukes uttrykkene "skal" og "må".

Overvåking og behandling av fysiologiske parametere hos pasienter med akutt hjerneblødning bør skje i en slagenhet alternativ i intensiv eller overvåkingsavdeling (Se anbefaling om behandling i slagenheter.). Grad av overvåking tilpasses alvorlighet av hjerneblødningen hos den enkelte pasient.

Behandling iverksettes og tilpasses den enkelte pasient ved avvik i blodtrykk, glukosenivå, temperatur, oksygenmetning og hjerterytme.

Monitorering kan gå på bekostning av mulighet for mobilisering, og overvåkning utover 2-3 døgn foreslås bare når det er sterk indikasjon for videre intensiv kontroll av den fysiologiske homeostase.

Denne anbefalingen gjelder spontane intracerebrale blødninger definert som ikke-traumatiske intracerebrale blødninger og omfatter ikke blødningsårsaker betinget i aneurismer, arteriovenøse malformasjoner, og andre makrovaskulære årsaker, svulster, infeksjoner eller inflammasjon.

Praktisk informasjon om overvåking

Behandling i slagenhet med monitorering av fysiologiske parametere og rask behandling ved avvik er det best dokumenterte behandlingstiltak ved akutt hjerneblødning og kan redusere dødelighet og gi bedre funksjon. Slagenheter som eventuelt ikke har etablert gode rutiner for kontroll og behandling av fysiologiske parametere bør etablere dette. Om overvåkning bør være kontinuerlig eller intermitterende er ut fra eksisterende forskningsdokumentasjon usikkert. Lokale forhold vil avgjøre hvordan slagenhetene løser sine overvåkningsoppgaver. Noen slagenheter har egne overvåkningssenger, andre har etablert automatiske målinger som kan avleses i en sentral overvåkningssentral. Ved en del sykehus vil behandling i en overvåknings- eller intensivavdeling være aktuelt hvis den kliniske tilstand tilsier en særlig nøye overvåkning initialt. For mange pasienter vil imidlertid intermitterende kontroll med de fysiologiske parametere være tilstrekkelig og dokumentasjonen når det gjelder nytte av kontinuerlig monitorering versus intermitterende er ikke den sterkeste (se forskningsgrunnlag). Erfaring fra slagenheter kan tyde på at kontinuerlig monitorering er enklest å gjennomføre hvis mulig og kan bidra til at avvik oppdages tidligere (se begrunnelse/forskningsgrunnlag).

Pasienter med hjerneblødning bør i tillegg til overvåkning av fysiologiske parametere også følges nøye med gjentatt standardisert vurdering av bevissthet med f.eks. Glasgow Coma Scale (GCS) og av nevrologiske utfall med National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS), samt med gjentatt bildediagnostikk ved forverring. Ved tydelig forverring og fall i GCS kan kirurgi være aktuelt å vurdere for selekterte pasienter (se anbefaling om kirurgi ved hjerneblødninger).

Det er usikkert hvor lenge monitoreringen bør gjennomføres ved akutt hjerneslag. I de aktuelle studier har monitoreringen vært begrenset til de første dagene, men i praksis bør lengden tilpasses alvorlighetsgraden av utfallene og om pasienten er stabil når det gjelder nevrologiske utfall og de fysiologiske parametere. Etter den initiale monitorering foreslås daglig kontroll av BT fram til utskrivning som ledd i optimalisering av sekundærprofylakse (link til sekundær profylakse ).

Praktisk informasjon om behandling av avvik i fysiologiske parametre

Rask behandling av avvik i de fysiologiske parametere har i nyere studier om behandling av hjerneblødninger ofte blitt betegnet som "bundle of care". I «bundle of care» begrepet er det i tillegg til korrigeringer av avvik i fysiologiske parametere, ofte inkludert behandlingstiltak for reversering av antikoagulasjon for pasienter som bruker antikoagulantia ved debut av hjerneblødningen (LINK til hemostatisk behandling) og tidlig kontakt med nevrokirurg for vurdering av eventuell nevrokirurgisk intervensjon for selekterte pasienter.

Behandlingsmål ved avvik i fysiologiske parametere:

Blodtrykk (BT)

Hos pasienter med små til moderate hematomer som innkommer innen 6 timer fra symptomdebut, og har systolisk blodtrykk (BT) 150 - 220 mmHg, foreslås rask senkning av blodtrykk med mål om systolisk BT 140 mmHg.
Hos pasienter med store hematomer eller svært høye BT (systolisk BT > 220mmHg) bør den initiale blodtrykksreduksjonen ikke overstige 60-70mm Hg

Glukosenivå:

Ved blodglukose >10 mmol/l foreslås senkning av glukosenivå med mål om blodglukose 6-8 mmol/l.

Temperatur

Ved temperatur >37,5 grader foreslås behandling med paracetamol for å senke temperatur til < 37,5 grader

Oksygenmetning

Ved oksygenmetning < 92 % foreslås oksygenbehandling med mål om 92-95 %. Det anbefales ikke oksygentilførsel ved oksygenmetning over 92 %

Hjerterytme

Arytmier kan påvirke BT og cerebral sirkulasjon, og det foreslås derfor at hjerterytmen initialt overvåkes

Andre aktuelle tiltak

Ved tegn til dehydrering vurderes intravenøs væske i løpet av de første 24 timer
Det anbefales standardisert vurdering av svelgfunksjon

Overvåking

Det er dokumentert at behandling i slagenhet av pasienter med akutt hjerneblødning reduserer død og funksjonsnedsettelse og den generelle overvåkning og behandling i slagenhet har blant annet som mål å optimalisere den fysiologiske homeostase. Forstyrrelser i den fysiologiske balanse/homeostase pga hypertensjon, hypoksi, hyperglykemi og/eller feber er assosiert med dårlig prognose ved hjerneblødning (ref. 1 Ma et al). Det er derfor grunnlag for en sterk anbefaling om at pasienter med hjerneblødning bør behandles i slagenhet og med vektlegging av god kontroll når det gjelder den fysiologiske homeostase. (ref 5: Langhorne(ref. 3 Diez-Tejedor et al-4,Pollock et al).)

Det er imidlertid få studier som har undersøkt effekten av kontinuerlig monitorering versus intermitterende monitorering, og kun de første 24-36 timer, og studiene er av varierende kvalitet (ref. 2 Ciccone et al]. Det er derfor vitenskapelig sett ikke grunnlag for noe mer enn en svak anbefaling når det gjelder kontinuerlig monitorering versus intermitterende. Både pasienter og klinikere er likevel samstemte i at kontinuerlig overvåking gir mulighet for å iverksette tiltak tidligere, og dette kan gi bedre behandlingsresultater.

Langvarig kontinuerlig monitorering kan gå på bekostning av tidlig mobilisering, og særlig dersom kontinuerlig monitorering fører til at det tar lenger tid før pasienten kommer til en slagenhet med spesialopplært personale. Det er nylig vist at etter trombolyse gir ikke intensiv monitorering noen bedre behandlingsresultater enn en «lav-intensiv» intermitterende kontroll (6 Andersson et al). Selv om dette ikke er direkte overførbart til hjerneblødninger, så gir det grunnlag for tilbakeholdenhet med langvarig kontinuerlig monitorering.

Behandling av fysiologiske parametre

Kontroll av de samlede fysiologiske parametere er ofte beskrevet som “bundle of care” (ref.6 Anderson et al., 1 Ma et al.2023). I begrepet “bundle of care” inngår også en vurdering av behov for nevrokirurgiske tiltak i tillegg til kontroll med den fysiologiske homeostase (BT, glukose, temperatur og ofte også oksygen) og reversering av antikoagulasjon.. Slagenhetene bør etablere rutiner som sikrer at det i tillegg til fokus på fysiologisk homeostase også blir vurdert eventuell reversering av antikoagulasjon og tidlig vurdering vedr behov for eventuelle nevrokirurgiske tiltak, selv om det er et fåtall pasienter som er aktuelle for kirurgi. (lenke anbefaling om kirurgi ved hjerneblødning).

Det er også en usikkerhet om hvilket av de fysiologiske parametere som er viktigst å kontrollere, men rask blodtrykksenkende behandling ved forhøyet blodtrykk, er oppfattet som ett av de viktigste enkelttiltak, selv om den dokumenterte kliniske effekt også her er usikker. Mest sannsynlig er det den samlede kontroll og behandling av avvik som kan gi en positiv klinisk effekt.

Referanser:

1. Ma et al. The third intensive care bundle with blood pressure reduction… .Lancet 2023 402. 27-40)

2. Alfonso Ciccone, Maria Grazia Celani, Raimondo Chiaramonte, Cristiana Rossi, Enrico Righetti. : Continuous versus intermittent physiological monitoring for acute stroke. The Cochrane Library. 2013.

3. Diez-Tejedo Er, Fuentes B : Homeostasis as basis of acute stroke treatment: stroke units are the key. Cerebrovascular Diseases. 2005. 20. 129-134.

4. Langhorne P, Pollock A. : What are the components of effective stroke unit care?. Age and ageing. 2002. 31. 365-371.

5. Langhorne P, Fearon P, Ronning OM, et al. Stroke unit care benefits patients with intracerebral hemorrhage: systematic review and meta-analysis. Stroke 2013; 44: 3044–3049

6. Anderson et al. Safety and efficacy of low-intensity versus standard monitoring following intravenous thrombolytic treatment in patients with acute ischaemic stroke (OPTIMISTmain): an international, pragmatic, stepped-wedge, cluster-randomised, controlled non-inferiority trial, 2025 May 31;405(10493):1909-1922.

Problemstilling

Problemstilling 1:

Hvilke effekter har kontinuerlig overvåkning av pasienter med akutt hjerneslag?

Beskrivelse av inkluderte studier

Resultattabell (PDF)
Flytskjema (PDF)
Søkestrategi (PDF)

Forskningsgrunnlaget bygger på en metaanalyse med tre randomiserte kontrollerte studier med åpent design (enkel blinding) og med til sammen 354 deltakere (ref. 2-Ciccone et al). Studien som dominerer i metaanalysen omtales som kvasi-randomisert fordi sekvensgenereringen ikke var tilfeldig (dvs. ikke randomisert), men systematisk basert på ledig sengekapasitet. Denne studien har derfor høy risiko for systematiske feil.

Meta-analysen har relativt få deltakere totalt (354 stk.) og få hendelser per utfall. Presisjonen er nedgradert grunnet liten informasjonsstørrelse (total studiepopulasjon < 400; få hendelser < 300).

Alle effektestimatene (unntatt ett) inkluderer studien med høy risiko for systematiske feil, og er derfor nedgradert.

Flere av utfallene er ytterligere nedgradert pga. heterogenitet og vide konfidensintervaller. For mange utfall har vi derfor veldig lav tiltro til at effektestimatene ligger nær den sanne effekten. Det er også en usikkerhet at det i de studier som danner kunnskapsgrunnlaget ikke er spesifisert andelen som hadde hjerneblødning. Fordi hjerneblødninger utgjør en liten del av akutte hjerneslag er det derfor usikkert om de resultater som er oppnådd er representative også for hjerneblødninger. Det er imidlertid ikke kommet noen ny dokumentasjon om kontinuerlig monitorering etter 2013, så dette er det forskningsgrunnlaget som foreligger.

**Oppsummering av SOF-tabellen: effekter per 1000 pasienter behandlet**
Død og /eller alvorlig funksjonsnedsettelse (mRS 3-6):	Reduksjon 276 (fra 138 færre - 366 færre)	signifikant
Død ved utskrivning:	Reduksjon 17 (fra 44 færre – 47 flere)	ikke signifikant
Funksjonsnedsettelse (mRS 3-5) ved 3-6 mnd:	Reduksjon 47 (fra 169 flere – 187 færre) (ikke signifikant)	ikke signifikant
Død av vaskulær årsak	Reduksjon 14 (fra 25 færre – 37 flere) (ikke signifikant)	ikke signifikant
Nevrologiske komplikasjoner	29 flere (fra 59 flere – 89 færre) (Ikke signifikant)	signifikant
Kardiologiske komplikasjoner	113 flere (fra 25 flere –321 flere) (signifikant)	signifikant

Vurdering: Det er ut fra denne tabellen usikkerhet om hvor stor den kliniske gevinsten er av kontinuerlig monitorering og usikkerheten blir enda større fordi det også er lav til veldig lav tiltro til resultatene. Ved behandling av pasienter med akutt hjerneblødning er det imidlertid en del holdepunkter for at rask kontroll med den fysiologiske homeostase kan bedre behandlingsresultatene. Kontinuerlig monitorering kan bidra til bedre kontroll med aktuelle parametere initialt gjennom første døgn og særlig fordi rask medikamentell blodtrykkssenkning kan påvirke hjerterytmen. Ut fra dette foreslås kontinuerlig monitorering som et anbefalt tiltak ved behandling av pasienter med akutt hjerneblødning, men det er ikke grunnlag for noe annet enn en svak anbefaling.

Problemstilling

Problemstilling 2a: Hvilken effekt har akutt blodtrykkssenkning for pasienter med akutt hjerneblødning?

Beskrivelse av inkluderte studier

Beskrivelse av inkluderte studier

Forskningsgrunnlaget når det gjelder kliniske effekter bygger nå (2026) på 12- 15 randomiserte studier med totalt 7041 - 7311pasienter (Ref Sandset et al 2025 update 2026).

Det er variasjoner i studiepopulasjonene, behandlingsopplegget og i resultatene, som gjør det vanskelig å komme fram til klare behandlingsanbefalinger når det gjelder rask blodtrykksenking ved akutt hjerneblødning.

Det er en ikke-signifikant trend i favør av rask blodtrykksenkning, men våre samarbeidspartner når det gjelder arbeidet med retningslinjer(ESO) finner ikke å kunne gi noen forskningsbaserte anbefalinger om blodtrykksbehandling ved akutt hjerneblødning og anbefaler mer forskning. Den ekspertgruppen som har utarbeidet meta-analysen har imidlertid en konsensusbasert anbefaling som ligger nær opptil vår anbefaling.

Nedenstående tabell bygger på studien til Ma et al som viser effekt av blodtrykkssenkning i kombinasjon med kontroll med fysiologiske parametere (ref. 1-Ma).

Vi krediterer ESO for deres bidrag til materialene brukt i dette arbeidet. Dette inkluderer oppsummering av funn (SOF-)tabeller, søkestrategier og søkesyntaks.

Nedenstående tabell bygger på studien til Ma et al som viser effekt av blodtrykkssenkning i kombinasjon med kontroll med fysiologiske parametere (ref. 1-Ma).

**Oppsummering av SOF-tabellen - effekter per 1000 pasienter behandlet:**
Død ved 3-6 mnd	12 færre (fra 27 færre til 5 flere)	ikke signifikant
Selvhjulpen (mRS 0-2	27 flere (fra 10 færre – til 64 flere)	ikke signifikant
Alvorlige komplikasjoner/bivirkninger	35 færre (fra 67 færre – til 5 flere)	ikke signifikant

Vurdering:

Dokumentasjonen for blodtrykkssenkning alene er svak, og ingen signifikante kliniske effekter. ESO anbefaler mer forskning før det kan gis forskningsbaserte anbefalinger. Konsensusbaserte ekspertvurderinger foreslår at blodtrykksbehandling bør skje sammen med tiltak for å kontrollere andre fysiologiske parametere «bundle of care» for da er effekten sannsynligvis noe større. (se tabell 2b)

Blodtrykkssenkningen bør som oftest gjøres med intravenøse midler for å oppnå rask effekt. Behandlingsmål for pasienter som innlegges innen 6 timer fra symptomdebut med initialt BT 150-220, og små til moderate hematomer er behandlingsmål systolisk blodtrykk 140 mm Hg.

Det er noe usikkert hvor trygt intensiv og rask blodtrykksreduksjon bør skje hos pasienter med store hematomer eller ved svært høyt BT (over 220 mmHg). For slike pasienter, foreslås langsommere BT reduksjon og BT senkning, og begrenses til 60-70 mmHg. (ref. 1 Ma et al, 7 ESO, 8, Wang et al, 20 Australian Stroke Foundation guidelines). (ref. 7 ESO 2026, ref 10 Li et al).

Referanser

1. Ma et al. The third intensive care bundle with blood pressure reduction, Lancet 2023 402. 27-40)

6. Parry-Jones AR, Sammut-Powell C, Paroutoglou K, Birleson E, Rowland J, Lee S, et al. An Intracerebral Hemorrhage Care Bundle Is Associated with Lower Case Fatality. Annals of neurology 2019;86(4):495-503

7. Steiner T et al. European Stroke Organisation (ESO) and Neurological Societies (EANS) guideline on stroke due to spontaneous intracerebral hemorrhage, European Stroke Juournal 2025: 1-80

20. Australian Stroke Foundations living guidelines 2025

8. Wang et al. Influence of time to achieve target systolic blood pressure on outcome after intracerebral hemorrhage: The blood pressure in acute stroke collaboration. Stroke 2024;55: 849-855

9. Qureshi AI, Huang W, Lobanova I, et al. Outcomes of intensive systolic blood pressure reduction in patients with intracerebral hemorrhage and excessively high initial systolic blood pressure: post hoc analysis of a randomized clinical trial. JAMA Neurol 2020; 77: 1355–1365.

x. Sandset et al 2025 update to European Stroke Organisation (ESO) guideline on bloodpressure management in acute ischemic stroke and Intracerebral haemorrhage. European Stroke Jounal 2026 11 (5) 1-56:

Problemstilling

Hvilken effekt har behandling av moderat hyperglykemi hos pasienter med akutt hjerneslag?

Beskrivelse av inkluderte studier

Pasienter med hyperglykemi de første 24 timer etter debut av hjerneslag bør få kontrollert blodsukkernivået regelmessig, dvs. minst 4 ganger første døgnet og hyppigere hos pasienter med betydelig hyperglykemi eller hypoglykemi.

Pasienter med hjerneblødning og blodglukose > 10 mmol/l foreslås behandlet med subkutant insulin med mål for blodglukose 6-8 mmol/l (ref. 11 Middleton et al). Lavere glukosenivåer bør unngås (ref. 12 Johnston et al).

SOF-tabellen nedenfor viser at ved kontroll med glukose sammen med feber og svelgefunksjon oppnås klinisk viktige effekter med reduksjon i død og avhengighet.

Beskrivelse av inkluderte studier

SOF-tabellen bygger på studien til Middleton et al (ref. 11) som var en cluster-randomisert studie med totalt 1696 pasienter hvor hovedfokus var på kontroll av glukosenivå og ved forhøyet glukose ble insulinbehandling for å normalisere glukosenivået iverksatt. I tillegg til glukosekontroll så ble temperatur redusert hos pasienter med feber, og vurdering av svelgefunksjon ble gjennomført på alle. Studien viste at disse 3 tiltakene bedret behandlingsresultatene signifikant når det gjaldt død og alvorlig funksjonsreduksjon (avhengighet). Ved isolerte analyser av basale daglig gjøremål bedømt ved Barthel ADL-indeks var det en non-signifikant trend mot bedre funksjon i intervensjonsgruppen. Det er ikke mulig å avgjøre hvilke av de anførte elementene som har størst betydning for de bedrede behandlingsresultatene. Derfor anbefales glukosekontroll bare når det skjer sammen med andre tiltak som optimalisere den fysiologiske homeostase. En annen svakhet med studien er at både pasienter med hjerneinfarkt og hjerneblødning ble inkludert i studien, og antall pasienter med hjerneblødning var lavt (n= 51). Dette gjør at det også er noe usikkerhet om resultatene er representative for pasienter med hjerneblødning. Det styrker funnene i studien til Middleton at en multisenter randomisert studie fra 2023 (ref 1 Ma et al) også fant bedre behandlingsresultater ved en kombinasjon av glukosekontroll og optimalisering av homeostase (blodtrykk som viktigste faktor, samt i tillegg temperatur, reversering av eventuell antikoagulasjon og vurdering av nevrokirurgisk intervensjon på utvalgte pasienter). To studier som spesifikt har undersøkt effekten av intensiv blodglukose-kontroll viste ingen positiv effekt (ref. 21 Green og 12 Johnston), og frarådes av ESO (ref. 7 ESO). Disse resultatene sammen med studiene til Middleton og Ma gir således argumenter for at glukosekontroll bør skje sammen med andre tiltak og at fokus kun på glukosenivåer ikke har dokumentert noen positiv effekt.

SOF-tabell - kontroll av glukosenivåer og temperatur samt svelgevurdering (ref. 11 Middleton et al)

Oppsummering av SOF-tabellen – effekter per 1000 pasienter behandlet. Dato oktober 2025 i "Living guidelines" i australske retningslinjer. Vi krediterer "Living guidelines stroke foundation" i Australia for deres bidrag til materialene brukt i dette arbeidet. Dette inkluderer oppsummering av funn (SOF-)tabeller, søkestrategier og søkesyntaks.

Oppsummering av SOF-tabellen
Død og alvorlig funksjonshemming	157 færre (fra 58 færre -254 færre)	signifikant
ADL funksjon (Barthel indeks > 60) ved 3 mnd	25 flere (fra 36 færre – 86 flere)	ikke signifikant
Selvhjulpenhet (Barthel indeks> 95)	95 flere (fra 50 færre – 195 flere)	ikke signifikant
Antall liggedøgn	1, 5 døgn kortere (fra 0,5 døgn lenger -3,5 døgn kortere)	ikke signifikant

Vurdering: Det er moderat tiltro til resultatene fordi studiepopulasjonen er noe selektert (få alvorlige slag) og få hjerneblødninger, samt at resultatene bygger på kun en studie. Dette gir grunnlag for kun en svak anbefaling.

Referanser

11. Middleton S, McElduff P, Ward J, Grimshaw JM, Dale S, D'Este C, et al. Implementation of evidence-based treatment protocols to manage fever, hyperglycaemia, and swallowing dysfunction in acute stroke (QASC): a cluster randomised controlled trial. Lancet (London, England)

12.Johnston KC, Bruno A, Pauls Q, et al. Intensive vs standard treatment of hyperglycemia and functional outcome in patients with acute ischemic stroke: the SHINE randomized clinical trial. JAMA 2019; 322: 326–335.

21. Green DM, O’Phelan KH, Bassin SL, et al. Intensive versus conventional insulin therapy in critically ill neurologic patients. Neurocrit Care 2010; 13: 299–306

1 Ma L, Hu X, Song L, et al. The third intensive care bundle with blood pressure reduction in acute cerebral haemorrhage trial (INTERACT3): an international, stepped wedge cluster randomised controlled trial. Lancet 2023; 402: 27–40

7. Steiner T et al. European Stroke Organisation (ESO) and Neurological Societies (EANS) guideline on stroke due to spontaneous intracerebral hemorrhage, European Stroke Juournal 2025: 1-80

Problemstilling

Problemstilling 4: Hvilken effekt har febernedsettende behandling hos pasienter med akutt hjerneslag?

Beskrivelse av inkluderte studier

Feber er assosiert med økt dødelighet ved hjerneslag (ref. 15 Cother et al, ref. 16 Kammergaard et al). Behandling med paracetamol (4-6 g/døgn) senker kroppstemperaturen med 0,2-0,4 grader (ref. 22 Chen et al).

En meta-analyse som undersøkte effekten av å redusere temperatur ved akutt hjerneslag viste en liten reduksjon i dødelighet i akuttfasen, men ingen effekt på funksjon, se SOF-tabell A nedenfor (ref. 22 Chen et al). Studiene er av god kvalitet, men de fleste pasienter som var inkludert i studien hadde iskemiske hjerneslag. Effekten på hjerneblødninger er således noe mer usikker, selv om en av studiene som inngikk i metaanalyses hadde resultater som indikerte større effekt på hjerneblødninger enn på hjerneinfarkter (ref. 21 den Hertog et al).

Behandling med paracetamol er enkel å gjennomføre og det er ikke påvist alvorlige bivirkninger av slik behandling (ref. 22 Chen et al). Derfor foreslås behandling med paracetamol ved feber hos pasienter med akutt hjerneblødning. Effekten av paracetamolbehandling alene er imidlertid liten, og det er best dokumentasjon når febersenkning skjer sammen med andre behandlingstiltak som optimaliserer den fysiologiske homeostase (ref. 11 Middleton et al.). Se SOF-tabell B nedenfor.

Dato oktober 2025 i "Living guidelines" i australske retningslinjer. Vi krediterer "Living guidelines stroke foundation" i Australia for deres bidrag til materialene brukt i dette arbeidet. Dette inkluderer oppsummering av funn (SOF-)tabeller, søkestrategier og søkesyntaks.

SOF-tabell A - Behandling med paracetamol for å senke feber (Chen et al)

Oppsummering SOF-tabell A - Effekter av feberreduksjon med paracetamol per 1000 pasienter
Selvhjulpenhet mRS 0-2	26 flere (fra 33 færre – 99 flere)	Ikke signifikant
Dødelighet første 14 dager	25 færre (fra 5 færre – 38 færre)	signifikant
Alvorlige komplikasjoner	1 færre (fra 4 færre – 3 flere)	ikke signifikant

Vurdering: Resultatene bygger på 4 studier med 1654-1755 pasienter og er av god kvalitet, og dermed er det grunnlag for høy tillit til resultatene. Det er imidlertid bare reduksjonen i dødelighet i akuttfasen som er signifikant. Videre kan det som anført være litt usikkerhet om resultatene er helt representative for hjerneblødninger som utgjør en liten del av den studerte pasientpopulasjonen.

Resultatene gir derfor grunnlag kun for en svak anbefaling.

SOF-tabell B - Behandling med paracetamol sammen med kontroll med blodsukker og vurdering av svelgefunksjon (Middleton et al)

Oppsummering av SOF-tabell B. Effekter per 1000 pasienter behandlet.
Død og alvorlig funksjonsnedsettelse	157 færre (fra 58 færre -254 færre)	signifikant
ADL funksjon (Barthel indeks > 60) ved 3 mnd:	25 flere (fra 36 færre – 86 flere)	ikke signifikant
Selvhjulpenhet (Barthel indeks> 95)	95 flere (fra 50 færre – 195 flere)	ikke signifikant
Sykehusopphold	1, 5 døgn kortere (fra 0,5 døgn lenger -3,5 døgn kortere)	ikke signifikant

Vurdering: Det er moderat tiltro til resultatene da resultatene bygger på kun en studie og studiepopulasjonen er noe selektert (få alvorlige slag). Det er også usikker hvor stor andel av studiepopulasjonen som hadde hjerneblødninger. Det er bare ett behandlingsresultat (død/alvorlig funksjonsnedsettelse) som er signifikant. Samlet sett gir dette grunnlag kun for en svak anbefaling og i anbefalingen bør det framgå at febersenkning bør inngå sammen med andre tiltak for å optimalisere den fysiologiske homeostase.

Referanser

15. Cother Hajat, Shakoor Hajat, Pankaj Sharma. Effects of poststroke pyrexia on stroke outcome. Stroke. 2000. 31. 410-414.

16 LP Kammersgaard, HS Jørgensen, JA Rungby, J Reith, H Nakayama, UJ Weber, J Houth, TS Olsen. Admission body temperature predicts long-term mortality after acute stroke. Stroke. 2002. 33. 1759-1762.

22. Chen H, Qian H, Gu Z, Wang M. Temperature Management with Paracetamol in Acute Stroke Patients: Evidence From Randomized Controlled Trials. Frontiers in neurology 2018;9:917

21 den Hertog HM, van der Worp HB, van Gemert HMA, Algra A, Kappelle LJ, van Gijn J, et al. The Paracetamol (Acetaminophen) In Stroke (PAIS) trial: a multicentre, randomised, placebo-controlled, phase III trial. The Lancet. Neurology 2009;8(5):434-40

11 Middleton S, McElduff P, Ward J, Grimshaw JM, Dale S, D'Este C, et al. Implementation of evidence-based treatment protocols to manage fever, hyperglycaemia, and swallowing dysfunction in acute stroke (QASC): a cluster randomised controlled trial. Lancet (London, England) 2011;378(9804):1699-706.

Problemstilling

Hvilken effekt har behandling med oksygentilførsel / Ved hvilken oksygenmetning er oksygenbehandling nyttig / hos pasienter med akutt hjerneslag?

Beskrivelse av inkluderte studier

Respirasjonsproblemer er vanlig ved akutt hjerneslag. Øvre luftveisobstruksjoner forekommer hyppigst de første 24 t, særlig hvis pasienten ligger på rygg og har høy BMI. Ca. 60 % av pasientene med hjerneslag har oksygenmetning < 95 %, men det er ikke vist noen nytte av oksygenbehandling ved lett nedsatt oksygenmetning (oksygenmetning 92-95 %), og studier tyder på en negativ effekt av oksygentilførsel ved oksygenmetning >92 % (ref. 17: Chu et al 2018 [ref. 18 ]; Ding et al 2018 Hyperbar oksygenbehandling har heller ikke noen positiv effekt (ref.19 : Benett et al 2024).

Beskrivelse av inkluderte studier

Ding et al inkluderte 11 randomiserte studier i en meta-analyse der 6366 alvorlige syke voksne pasienter med ulike diagnoser var inkludert. I studien fant man ingen sikre forskjeller i behandlingsresultater ved oksygenbehandling ved normal oksygenmetning (92-95 %).

Chu et al inkluderte 25 randomiserte studier i en metaanalyse, inkludert 7 studier med kun slagpasienter. Når det gjaldt funksjon så ble ikke påvist signifikante forskjeller, men en trend mot bedre resultater uten rutinemessig oksygenbehandling. Det er denne studien som danner grunnlaget for SOF-tabellen

Oppsummering av SOF- tabellen – effekter per 1000 pasienter behandlet:
Død ved oppfølging 3-12 mnd	10 flere (fra 6 færre -28 flere	ikke signifikant
Død i akuttfasen i sykehus	7 flere (fra 1 færre -18 flere	ikke signifikant
Hjelpetrengende i ADL ved 3-6mnd mRS 3-5)	10 flere (fra 19 færre – 34 flere)	ikke signifikant

Vurdering: : Resultatene om oksygenbehandling er basert på mellom 5426 pasienter og 6288 pasienter og 3-5 studier inngår i de ulike analyser hvorav 2 studier hadde metodologiske svakheter som ga høy risiko for bias. Ingen av resultatene er signifikante, men det er en lett og grensesignifikant økning i dødelighet under sykehusoppholdet ved rutinemessig oksygentilførsel hos pasienter med normal oksygenmetning (92-95%). Det er moderat til høy tillit til resultatene da det er et stort antall pasienter som inngår i studiene. Det er imidlertid svakheter i noen av studiene som inngår i metaanalysen og når det heller ikke er signifikante resultater så gir dette grunnlag kun for en svak anbefaling mot oksygenbehandling ved oksygenmetning i det som ofte defineres som "normalområdet", dvs oksygenmetning > 92 % (92-95 %). Ved oksygenmetning < 92 % er det konsensus om at oksygenbehandling bør gis. Når det gjelder hyperbar oksygenbehandling så har det ikke gitt noen positiv gevinst og frarådes (ref. Bennett et al).

Referanser:

17. Chu D, Kim L, Young P, Zamiri N, Almenawer S, Jaeschke R. Mortality and Morbidity in Acutely Ill Adults Treated With Liberal Versus Conservative Oxygen Therapy (IOTA): A Systematic Review and Meta-Analysis. Lancet 2018;391(10131):1693-1705

18 Ding et al . The effect of normobaric oxygen in patients with acute stroke – systematic review Neurological research 2018; 40(6) 4333-444

19. Bennett MH, Weibel S, Wasiak J, Schnabel A, French C, Kranke P. Hyperbaric oxygen therapy for acute ischaemic stroke. The Cochrane database of systematic reviews 2014;11:CD004954

Anderson, C. S., Summers, D., Ouyang, M., Sui, Y., Johnson, B., Billot, L., Malavera, A., Faigle, R., ... Urrutia, V. C. (2025). Safety and efficacy of low-intensity versus standard monitoring following intravenous thrombolytic treatment in patients with acute ischaemic stroke (OPTIMISTmain): an international, pragmatic, stepped-wedge, cluster-randomised, controlled non-inferiority trial. Lancet, 405(10493), 1909-1922.

Bennett, M. H., Weibel, S., Wasiak, J., Schnabel, A., French, C., & Kranke, P. (2014). Hyperbaric oxygen therapy for acute ischaemic stroke. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2014(11), CD004954.

Chen, H., Qian, H., Gu, Z., & Wang, M. (2018). Temperature Management With Paracetamol in Acute Stroke Patients: Evidence From Randomized Controlled Trials. Frontiers in Neurology, 9, 917.

Chu, D. K., Kim, L. H., Young, P. J., Zamiri, N., Almenawer, S. A., Jaeschke, R., Szczeklik, W., Schünemann, H. J., ... Alhazzani, W. (2018). Mortality and morbidity in acutely ill adults treated with liberal versus conservative oxygen therapy (IOTA): a systematic review and meta-analysis. Lancet, 391(10131), 1693-1705.

Ciccone, A., Celani, M. G., Chiaramonte, R., Rossi, C., & Righetti, E. (2013). Continuous versus intermittent physiological monitoring for acute stroke. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2013(5), CD008444.

den Hertog, H. M., van der Worp, H. B., van Gemert, H. M., Algra, A., Kappelle, L. J., van Gijn, J., Koudstaal, P. J., & Dippel, D. W. (2009). The Paracetamol (Acetaminophen) In Stroke (PAIS) trial: a multicentre, randomised, placebo-controlled, phase III trial. The Lancet. Neurology, 8(5), 434-40.

Díez-Tejedor, E., & Fuentes, B. (2005). Homeostasis as basis of acute stroke treatment: stroke units are the key. Cerebrovascular Diseases, 20 Suppl 2, 129-34.

Ding, J., Zhou, D., Sui, M., Meng, R., Chandra, A., Han, J., Ding, Y., & Ji, X. (2018). The effect of normobaric oxygen in patients with acute stroke: a systematic review and meta-analysis. Neurological Research, 40(6), 433-444.

Green, D. M., O'Phelan, K. H., Bassin, S. L., Chang, C. W., Stern, T. S., & Asai, S. M. (2010). Intensive versus conventional insulin therapy in critically ill neurologic patients. Neurocritical Care, 13(3), 299-306.

Hajat, C., Hajat, S., & Sharma, P. (2000). Effects of poststroke pyrexia on stroke outcome : a meta-analysis of studies in patients. Stroke, 31(2), 410-4.

Johnston, K. C., Bruno, A., Pauls, Q., Hall, C. E., Barrett, K. M., Barsan, W., Fansler, A., Van de Bruinhorst, K., ... Durkalski-Mauldin, V. L. (2019). Intensive vs Standard Treatment of Hyperglycemia and Functional Outcome in Patients With Acute Ischemic Stroke: The SHINE Randomized Clinical Trial. JAMA, 322(4), 326-335.

Kammersgaard, L. P., Jørgensen, H. S., Rungby, J. A., Reith, J., Nakayama, H., Weber, U. J., Houth, J., & Olsen, T. S. (2002). Admission body temperature predicts long-term mortality after acute stroke: the Copenhagen Stroke Study. Stroke, 33(7), 1759-62.

Langhorne, P., & Pollock, A. (2002). What are the components of effective stroke unit care?. Age and Ageing, 31(5), 365-71.

Langhorne, P., Fearon, P., Ronning, O. M., Kaste, M., Palomaki, H., Vemmos, K., Kalra, L., Indredavik, B., ... Al-Shahi Salman, R. (2013). Stroke unit care benefits patients with intracerebral hemorrhage: systematic review and meta-analysis. Stroke, 44(11), 3044-9.

Ma, L., Hu, X., Song, L., Chen, X., Ouyang, M., Billot, L., Li, Q., Malavera, A., ... Anderson, C. S. (2023). The third Intensive Care Bundle with Blood Pressure Reduction in Acute Cerebral Haemorrhage Trial (INTERACT3): an international, stepped wedge cluster randomised controlled trial. Lancet, 402(10395), 27-40.

Middleton, S., McElduff, P., Ward, J., Grimshaw, J. M., Dale, S., D'Este, C., Drury, P., Griffiths, R., ... Levi, C. (2011). Implementation of evidence-based treatment protocols to manage fever, hyperglycaemia, and swallowing dysfunction in acute stroke (QASC): a cluster randomised controlled trial. Lancet, 378(9804), 1699-706.

Parry-Jones, A. R., Sammut-Powell, C., Paroutoglou, K., Birleson, E., Rowland, J., Lee, S., Cecchini, L., Massyn, M., ... Patel, H. (2019). An Intracerebral Hemorrhage Care Bundle Is Associated with Lower Case Fatality. Annals of Neurology, 86(4), 495-503.

Qureshi, A. I., Huang, W., Lobanova, I., Barsan, W. G., Hanley, D. F., Hsu, C. Y., Lin, C. L., Silbergleit, R., ... Yamamoto, H. (2020). Outcomes of Intensive Systolic Blood Pressure Reduction in Patients With Intracerebral Hemorrhage and Excessively High Initial Systolic Blood Pressure: Post Hoc Analysis of a Randomized Clinical Trial. JAMA neurology, 77(11), 1355-1365.

Sandset, E. C., Palaiodimou, L., Jahr, S. H., Ho, L., Fischer, U., Katsanos, A. H., Krishnan, K., Maïer, B., ... Tsivgoulis, G. (2026). 2025 update to European Stroke Organisation (ESO) guideline on blood pressure management in acute ischaemic stroke and intracerebral haemorrhage. European stroke journal, 11(5), aakag004.

Steiner, T., Purrucker, J. C., Aguiar de Sousa, D., Apostolaki-Hansson, T., Beck, J., Christensen, H., Cordonnier, C., Downer, M. B., ... Al-Shahi Salman, R. (2025). European Stroke Organisation (ESO) and European Association of Neurosurgical Societies (EANS) guideline on stroke due to spontaneous intracerebral haemorrhage. European stroke journal, 10(4), 1007-1086.

Stroke Foundation (2025). Australian and New Zealand Living Clinical Guidelines for Stroke Management. [nettdokument]. Melbourne VIC: Stroke Foundation. Hentet 02. juli 2026 fra https://informme.org.au/guidelines/living-clinical-guidelines-for-stroke-management

Wang, X., Yang, J., Moullaali, T. J., Sandset, E. C., Woodhouse, L. J., Law, Z. K., Arima, H., Butcher, K. S., ... Chalmers, J. (2024). Influence of Time to Achieve Target Systolic Blood Pressure on Outcome After Intracerebral Hemorrhage: The Blood Pressure in Acute Stroke Collaboration. Stroke, 55(4), 849-855.

Svak anbefaling brukes når ulike valg vil kunne være riktig, avhengig av pasient og situasjon. Uttrykk som brukes er "kan" og "foreslår".

Hos pasienter med akutt hjerneblødning som bruker:

warfarin, foreslås behandling med protrombinkompleks og vitamin K.
dabigatran, foreslås å vurdere behandling med spesifikt antidot, idarucizumab eller protrombinkompleks
Xa hemmere, foreslås å vurdere behandling med protrombinkompleks. Andexanet (spesifikk antidot) og tranexamsyre, foreslås bare benyttet i tilknytning til kliniske
heparin, foreslås behandling med protaminsulfat

Hos pasienter med akutt hjerneblødning anbefales ikke aktivert faktor VII utenfor kliniske studier.

Warfarin-assosiert hjerneblødning

Prognosen ved akutt hjerneblødning er mer alvorlig for pasienter som er under behandling med warfarin når blødningen oppstår enn de pasienter som ikke er antikoagulert.

Ved akutt warfarin-assosiert hjerneblødning er rask korrigering av INR ned til INR 1,5. indisert. Protrombinkompleks (PPC) er mer effektivt enn ferskfrosset plasma (FFP). Vitamin K bør gis i tillegg (ikke tilstrekkelig alene).

Tidlig start av behandling er best dokumentert.

DOAK (direktevirkende orale antikoagulantia)-assosiert hjerneblødning

Det finnes mindre data på prognosen ved hjerneblødning hos pasienter som er under behandling med direktevirkende orale antikoagulantia (DOAK). DOAK er assosiert med mindre hematom-volum og litt bedre prognose sammenlignet med hjerneblødninger ved behandling med warfarin.
Ved akutt hjerneblødning under behandling med DOAK kan behandling med PPC være et aktuelt alternativ og brukes en god del i norske sykehus. Det foreligger ikke randomiserte studier, men observasjonsstudier indikerer hemostatiske effekter (ref. Gerner et al. 2018; Purrucker JC et al. 2016)

Det har i de senere år kommet behandlingsalternativer med spesifikke antidot, men også her er de kliniske effekter fortsatt usikre. Se forskningsgrunnlaget
Ved akutt hjerneblødning under behandling med dabigatran, er det behandling med en spesifikk antidot, idarucizumab, som kan vurderes (Pollack et al). Det styrker indikasjonene hvis blødningen er moderat stor og/eller økende, mens ved meget små blødninger er prognosen ofte god også uten slik antidotbehandling. Meget store hematomer er livstruende og prognosen dårlig uansatt behandling. Når det gjelder dosering hvis antidotbehandling velges ved dabigatranblødninger, se Felleskatalogen. Idaruizumab har vist god effekt og rask effekt når det gjelder å oppheve den antikoagulerende effekt av dabigatran, men randomiserte studier mangler og de kliniske effektere er usikre (Pollack). (se forskningsgrunnlaget)

Andexanet er en antidot som er utviklet for de andre DOAK (Xa-hemmere; apixaban, rivaroxaban, endoxaban) som er de dominerende DOAK i bruk i Norge.

Andexanat synes å gi økt risiko for alvorlige tromboemboliske hendelser og ut fra dagens kunnskapsgrunnlag, foreslås at andexanet kun brukes i tilknytning til klinisk forskning.Bruk bare i tilknytning til klinisk forskning anbefales også ved tranexamsyre

Det å gi praktiske råd om reverserende behandling ved DOAK-assosiert hjerneblødning er krevende fordi som anført i SOF-tabeller under forskningsgrunnlaget er de kliniske effekter usikre. Ved akutt hjerneblødning under behandling med DOAK kan behandling med PPC være et aktuelt alternativ til behandling med spesifikk antidot (Purrucker JC, et al, 2016). Felles både for PPC og spesifikke antidoter er at dokumentasjon vedrørende kliniske effekter mangler. Effekten av FFP er svært usikker og sannsynligvis dårligere enn PPC, og Vitamin K er ikke virksomt.

Når det gjelder hemostatisk behandling ved hjerneblødninger som ikke er assosiert med antitrombotisk medikasjon har behandling med rekombinant faktor VIIa blitt forsøkt. Foreløpig er det ikke påvist noen klinisk nytte av slik behandling og det er derfor ikke grunnlag for å anbefale en slik behandling (ref.Gladstone DJ et al 2005)

Ved behandling som tar sikte på å reversere de antikoagulerende effekter, vil tidlig behandling sannsynligvis øke effekten.

Hjerneblødninger hos pasienter som bruker antikoagulerende midler er alvorligere og har en dårligere prognose enn blødninger som ikke er assosiert med antikoagulasjonsbehandling. Det er derfor en logisk tilnærming å forsøke å reversere den antikoagulerende effekten når det oppstår en hjerneblødning hos pasienter som bruker antikoagulerende midler. Hemostatisk behandling kan redusere den antikoagulerende effekten bedømt med laboratorieprøver og muligens hematomvekst, men det er usikkerhet når det gjelder de kliniske effektene av slik behandling og forskningsgrunnlaget er ikke det sterkeste (se forskningsgrunnlaget).

Beskrivelse av inkluderte studier

Det er 2 studier som har sammenlignet PCC og FFP (Boulis et al 1999 og Steiner et al 2016), men studien til Boulis supplerte ikke med bruk av K-vitamin og var ikke randomisert. Det er dermed studien til Steiner som vurderes å ha det beste kunnskapsgrunnlaget. Studien var imidlertid liten, 26 pasienter randomisert til FFP og 28 til PCC. Med et så lavt antall pasienter hadde ikke studien styrke til å påvise sikre kliniske effekter. Se SOF-tabell.

SOF-tabell-behandling med protrombin kompleks vs fersk frosset plasma (Australian Stroke Foundations «Living Guidelines»)

Dato: oktober 2025 i "Living guidelines" i australske retningslinjer. Vi krediterer "Living guidelines stroke foundation" i Australia for deres bidrag til materialene brukt i dette arbeidet. Dette inkluderer oppsummering av funn (SOF-)tabeller, søkestrategier og søkesyntaks.

**Oppsummering av SOF- tabellen: behandlingseffekter per 1000 behandlede pasienter**
Død og alvorlig funksjonsnedsettelse (mRS 4-6)	128 flere (fra 147 færre- 186 flere)	ikke signifikant
Død	170 færre (fra 280 færre – 186 flere)	ikke signifikant
Økning blødning	245 færre (410 færre -117 flere)	ikke signifikant
Bivirkninger	487 færre (654 færre – 1828 flere)	ikke signifikant

Vurdering: Ut fra bare en studie og et svært lavt antall pasienter er det veldig lav tiltro til alle estimatene. Ingen av resultatene er signifikante, men en liten ikke-signifikant trend mot redusert dødelighet, redusert hematomvekst og reduksjon i bivirkninger. For kombinasjonen død og alvorlige funksjonsreduksjon synes det å være en ikke signifikant trend mot et dårligere behandlingsresultat ved behandling medPCC. Med den lave tiltro som generelt er til disse resultater så er det ingen sikre holdepunkter for at behandling med PCC har negative konsekvenser når det gjelder død og alvorlig funksjonsreduksjon. Det er en vanlig klinisk oppfatning både i Norge og i andre land at behandling med faktorkonsentrat er trygt og et tiltak som kanskje kan gi noe positiv effekt. Det gir derfor grunnlag for en svak anbefaling om å behandle warfarin-assosierte hjerneblødninger med faktorkonsentrat og denne anbefalingen er også i henhold til internasjonale retningslinjer (ESO og Living Guidelines fra Australia)

Steiner T, Poli S, Griebe M, Hüsing J, Hajda J, Freiberger A, et al. Fresh frozen plasma versus prothrombin complex concentrate in patients with intracranial haemorrhage related to vitamin K antagonists (INCH): a randomised trial. The Lancet Neurology 15(6):566-573.

Ma LU, Hu X, Song L, Chen X, Ouyang M, Billot L, et al. The third Intensive Care Bundle with Blood Pressure Reduction in Acute Cerebral Haemorrhage Trial (INTERACT3): an international, stepped wedge cluster randomised controlled trial. Lancet (London, England) 2023;402(10395):27-40.

Eilertsen H, Menon CS, Law ZK, Chen C, Bath PM, Steiner T, et al. Haemostatic therapies for stroke due to acute, spontaneous intracerebral haemorrhage. The Cochrane database of systematic reviews 2023;10(10):CD005951.

Problemstilling

Problemstilling 1:

Beskrivelse av inkluderte studier

Inkluderte studier - antidot mot dabigatran

Antidot ved blødninger assosiert med dabigatran er undersøkt i en studie (Pollack et al 2017). Studien var ikke randomisert, men var en observasjonsstudie der den aktuelle pasientpopulasjonen ble delt i 2 grupper:

Gruppe A: 301 pasienter med ukontrollert blødning (hvorav 53 med hjerneblødning) som ble behandlet med idarucizumab 5 g i.v. Dette er et legemiddel som reverser den antikoagulerende effekten av dabigatran.

Gruppe B: 202 pasienter ble behandlet med akutt kirurgi for å stoppe blødningen.

Primært behandlingsresultat (outcome) var prosent reduksjon i antikoagulerende effekt av dabigatran innen 4 timer fra behandlingsstart. Reverseringen ble undersøkt med trombintid og ecarin clotting tid (ECT). Begge ble normalisert innen 4 timer og det var ingen alvorlige bivirkninger. Blodpropphendelser ble påvist i 6,3 % i gruppe A og 7.4 % i gruppe B (ingen signifikant forskjell). Kliniske effekter på død og funksjonsnivå mangler i denne studien.

Vurdering: Dokumentasjonen vurderes til å være svak ut fra denne studien som ikke tilfredsstiller de vanlige krav til god dokumentasjon. Kliniske effekter på død og funksjonsnivå mangler og det er en vesentlig svakhet. Det er imidlertid ingen holdepunkter for alvorlige bivirkninger. Ut fra konsensus i arbeidsgruppen kan behandling med idarucizumab vurderes ved hjerneblødninger hos pasienter som bruker dabigatran (svak anbefaling).

Inkluderte studier - antidot mot 10a-hemmere (Andexanet)

Det foreligger en randomisert studie ANNEXA -4 studien (Connoly et al 2024).

530 pasienter med hjerneblødning på Xa-hemmere (inntatt siste dose innen 15 timer før randomisering) ble inkludert og randomisert til intervensjonsgruppe eller kontrollgruppe. Behandlingen med andexanet skulle starte innen 12 timer fra symptomdebut. Hemostatisk effekt ble bedret i intervensjonsgruppen 67 % versus 53 % i kontrollgruppen og med klar og signifikant reduksjon i antifaktor Xa-aktivitet. I tillegg reduksjon i hematomvekst. Det ble ikke funnet noen forskjeller mellom gruppene på dødelighet ved 30 dager eller død og alvorlig funksjonsnedsettelse, men det ble funnet økning i tromboemboliske hendelser i intervensjonsgruppen (se SOF- tabell).

Medikamentet er foreløpig ikke godkjent i Norge. Det er dyrt og med den økte risikoen for tromboemboliske hendelser foreslås det at behandling med andexanet bør skje i tilknytning til forskning og helst randomiserte studier. (se forskningsgrunnlaget). Behandling med tranexamsyre foreslås også kun i tilknytning til forskning og randomiserte studier. For behandling med tranexamsyre finnes foreløpig bare en RCT med få pasienter ( 63 pasienter) og det var ingen forskjeller i behandlingsresultater ( død eller alvorlig funksjonsreduksjon) mellom de pasienter som ble behandlet med traneksamsyre og de som fikk placebo (ref Polymeris et al)

SOF-tabell - effekter av andexanet ved hjerneblødninger ved DOAK (Xa-hemmere)

Resultatene fra SOF- tabell betyr at effekten av andexanet ved behandling av 1000 pasienter:
Død:	20 flere (fra 40 mindre -til 80 flere)	ikke signifikant
Blodpropp hendelser:	50 flere (fra ingen forskjell – 90 flere)	ikke signifikant
Hjerneinfarkt:	50 flere (fra 20 flere - 90 flere)	signifikant

Vurdering andexanet:

Behandling med andexanet reduserer hematomvekst, men som det framgår av tabellen gir behandlingen en signifikant økning i blodpropphendelser, inkludert hjerneinfarkter, og også en ikke signifikant trend mot økt dødelighet. Ut fra dette foreslår ESO at behandling med andexanet foreløpig bare bør skje i tilknytning til forskning og helst randomiserte studier, mens Australian Stroke Foundations living guidelines foreslår at det etter grundig vurdering kan forsøkes også i vanlig klinisk praksis.

Legemiddelet er ikke godkjent i Norge. Det er dyrt og med den økte risikoen for tromboemboliske hendelser så vurderer retningslinjens arbeidsgruppe resultatene på samme måte som ESO. Det betyr at forskning bør prioriteres og at klinisk bruk ut fra dagen kunnskapsgrunnlag ikke anbefales.

Ved akutt hjerneblødning under behandling med DOAK kan behandling med PPC være et aktuelt alternativ til behandling med spesifikk antidot (Purrucker JC, et al, 2016, Gerner ST et al).

Referanser (PICO 2)

Purrucker JC et al. Early clinical and radiological course, management, and outcome of intracerebral hemorrhage related to new oral anticoagulants. JAMA Neurol 2016; 73: 169–77

Pollack et al 2017): Pollack CV Jr, Reilly PA, van Ryn J, Eikelboom JW, Glund S, Bernstein RA, Dubiel R, Huisman MV, Hylek EM, Kam CW, Kamphuisen PW, Kreuzer J, Levy JH, Royle G, Sellke FW, Stangier J, Steiner T, Verhamme P, Wang B, Young L, Weitz JI. Idarucizumab for Dabigatran Reversal - Full Cohort Analysis. N Engl J Med. 2017 Aug 3;377(5):431-441. doi: 10.1056/NEJMoa1707278. Epub 2017 Jul 11. PMID: 28693366.

Connolly SJ, Sharma M, Cohen AT, Demchuk AM, Członkowska A, Lindgren AG, Molina CA, Bereczki D, Toni D, Seiffge DJ, Tanne D, Sandset EC, Tsivgoulis G, Christensen H, Beyer-Westendorf J, Coutinho JM, Crowther M, Verhamme P, Amarenco P, Roine RO, Mikulik R, Lemmens R, Veltkamp R, Middeldorp S, Robinson TG, Milling TJ Jr, Tedim-Cruz V, Lang W, Himmelmann A, Ladenvall P, Knutsson M, Ekholm E, Law A, Taylor A, Karyakina T, Xu L, Tsiplova K, Poli S, Kallmünzer B, Gumbinger C, Shoamanesh A; ANNEXA-I Investigators. Andexanet for Factor Xa Inhibitor-Associated Acute Intracerebral Hemorrhage. N Engl J Med. 2024 May 16;390(19):1745-1755. doi: 10.1056/NEJMoa2313040. PMID: 38749032.

Gerner ST et al. Association of prothrombin complex concentrate administration and hematoma enlargement in non-vitamin K antagonist oral anticoagulant-related intracerebral hemorrhage. Ann Neurol 2018; 83: 186–96

Polymeris AA, Karwacki GM, Siepen BM, et al. Tranexamic acid for intracerebral hemorrhage in patients on nonvitamin K-antagonist oral anticoagulants (TICH-NOAC): a multicenter, randomized, placebo-controlled, phase 2 trial. Stroke 2023; 54: 2223–2234.

Gladstone DJ et al Effect of recombinant activated coagulation factor VII on hemorhage expansion among patients with spot sign-positive acute intracerebral hemorrhage. Jama Neurol 2019;76 1493.1501. og Mayer et al Safety and feasibility of recombinant factor VIIa for acute intracerebral hemorrhage Stroke 2005;36:74-79).

Batool, S., Zafar, H., Gilani, S. A., Ahmad, A., & Hanif, A. (2022). Effects of visual scanning exercises in addition to task specific approach on balance and activities of daily livings in post stroke patients with eye movement disorders: a randomized controlled trial. BMC Neurology, 22(1), 312.

Chang, M. Y., Coleman, A. L., Tseng, V. L., & Demer, J. L. (2017). Surgical interventions for vertical strabismus in superior oblique palsy. Cochrane Database of Systematic Reviews, 11, CD012447.

Connolly, S. J., Sharma, M., Cohen, A. T., Demchuk, A. M., Lindgren, A. G., Molina, C. A., Bereczki, D., Toni, D., ... Shoamanesh, A. (2024). Andexanet for Factor Xa Inhibitor-Associated Acute Intracerebral Hemorrhage. New England Journal of Medicine, 390(19), 1745-1755.

de Haan, G. A., Melis-Dankers, B. J., Brouwer, W. H., Tucha, O., & Heutink, J. (2016). The Effects of Compensatory Scanning Training on Mobility in Patients with Homonymous Visual Field Defects: Further Support, Predictive Variables and Follow-Up. PloS One, 11(12), e0166310.

Eilertsen, H., Menon, C. S., Law, Z. K., Chen, C., Bath, P. M., Steiner, T., Desborough, M. J., Sandset, E. C., ... Al-Shahi Salman, R. (2023). Haemostatic therapies for stroke due to acute, spontaneous intracerebral haemorrhage. Cochrane Database of Systematic Reviews, 10(10), CD005951.

Falkenberg, H. K., Langeggen, I., Munthe-Kaas, R., Råen, M., Eilertsen, G., & Mathisen, T. S. (2024). Validation of the interdisciplinary Norwegian vision assessment tool KROSS in stroke patients admitted to hospital or rehabilitation services. Discover Health Systems, 3(1), 57.

Freeman, C. F., Rudge, N. B. (1987). (s. 333–337). London: International Orthoptic Association.

Gerner, S. T., Kuramatsu, J. B., Sembill, J. A., Sprügel, M. I., Endres, M., Haeusler, K. G., Vajkoczy, P., Ringleb, P. A., ... Huttner, H. B. (2018). Association of prothrombin complex concentrate administration and hematoma enlargement in non-vitamin K antagonist oral anticoagulant-related intracerebral hemorrhage. Annals of Neurology, 83(1), 186-196.

Gladstone, D. J., Aviv, R. I., Demchuk, A. M., Hill, M. D., Thorpe, K. E., Khoury, J. C., Sucharew, H. J., Al-Ajlan, F., ... Flaherty, M. L. (2019). Effect of Recombinant Activated Coagulation Factor VII on Hemorrhage Expansion Among Patients With Spot Sign-Positive Acute Intracerebral Hemorrhage: The SPOTLIGHT and STOP-IT Randomized Clinical Trials. JAMA neurology, 76(12), 1493-1501.

Hepworth, L. R., Howard, C., Hanna, K. L., Currie, J., & Rowe, F. J. (2021). "Eye" Don't See: An Analysis of Visual Symptom Reporting by Stroke Survivors from a Large Epidemiology Study. Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases, 30(6), 105759.

Johansson, J., Berthold Lindstedt, M., & Borg, K. (2021). Vision therapy as part of neurorehabilitation after acquired brain injury - a clinical study in an outpatient setting. Brain Injury, 35(1), 82-89.

Lotery, A. J., Wiggam, M. I., Jackson, A. J., Refson, K., Fullerton, K. J., Gilmore, D. H., & Beringer, T. R. (2000). Correctable visual impairment in stroke rehabilitation patients. Age and Ageing, 29(3), 221-2.

Mayer, S. A., Brun, N. C., Broderick, J., Davis, S., Diringer, M. N., Skolnick, B. E., & Steiner, T. (2005). Safety and feasibility of recombinant factor VIIa for acute intracerebral hemorrhage. Stroke, 36(1), 74-9.

Pollack, C. V. ,. J., Reilly, P. A., van Ryn, J., Eikelboom, J. W., Glund, S., Bernstein, R. A., Dubiel, R., Huisman, M. V., ... Weitz, J. I. (2017). Idarucizumab for Dabigatran Reversal - Full Cohort Analysis. New England Journal of Medicine, 377(5), 431-441.

Pollock, A., Hazelton, C., Rowe, F. J., Jonuscheit, S., Kernohan, A., Angilley, J., Henderson, C. A., Langhorne, P., & Campbell, P. (2019). Interventions for visual field defects in people with stroke. Cochrane Database of Systematic Reviews, 5(5), CD008388.

Polymeris, A. A., Karwacki, G. M., Siepen, B. M., Schaedelin, S., Tsakiris, D. A., Stippich, C., Guzman, R., Nickel, C. H., ... Lyrer, P. A. (2023). Tranexamic Acid for Intracerebral Hemorrhage in Patients on Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants (TICH-NOAC): A Multicenter, Randomized, Placebo-Controlled, Phase 2 Trial. Stroke, 54(9), 2223-2234.

Purrucker, J. C., Haas, K., Rizos, T., Khan, S., Wolf, M., Hennerici, M. G., Poli, S., Kleinschnitz, C., ... Veltkamp, R. (2016). Early Clinical and Radiological Course, Management, and Outcome of Intracerebral Hemorrhage Related to New Oral Anticoagulants. JAMA neurology, 73(2), 169-77.

Rowe, F. J., Conroy, E. J., Bedson, E., Cwiklinski, E., Drummond, A., García-Fiñana, M., Howard, C., Pollock, A., ... Sackley, C. (2017). A pilot randomized controlled trial comparing effectiveness of prism glasses, visual search training and standard care in hemianopia. Acta Neurologica Scandinavica, 136(4), 310-321.

Rowe, F. J., Hepworth, L., Howard, C., Bruce, A., Smerdon, V., Payne, T., Jimmieson, P., & Burnside, G. (2020). Vision Screening Assessment (VISA) tool: diagnostic accuracy validation of a novel screening tool in detecting visual impairment among stroke survivors. BMJ open, 10(6), e033639.

Rowe, F. J., Hepworth, L. R., Begoña Coco-Martin, M., Gillebert, C. R., Leal-Vega, L., Palmowski-Wolfe, A., Papageorgiou, E., Ryan, S. J., ... Aamodt, A. H. (2025). European Stroke Organisation (ESO) guideline on visual impairment in stroke. European stroke journal, 10(4), 1087-1159.

Steiner, T., Poli, S., Griebe, M., Hüsing, J., Hajda, J., Freiberger, A., Bendszus, M., Bösel, J., ... Veltkamp, R. (2016). Fresh frozen plasma versus prothrombin complex concentrate in patients with intracranial haemorrhage related to vitamin K antagonists (INCH): a randomised trial. The Lancet. Neurology, 15(6), 566-73.

Svak anbefaling brukes når ulike valg vil kunne være riktig, avhengig av pasient og situasjon. Uttrykk som brukes er "kan" og "foreslår".

Ekstern høring:

Høringsfrist 5. oktober 2026. Mer informasjon på høringssiden.

Henvendelse til nevrokirurg kan vurderes hos tidligere velfungerende pasienter (mRS 0-2) uten alvorlig komorbiditet og:

moderat til stor overfladisk lobær blødning hvor reversering av uttalt masseeffekt forventes å bedre utsiktene til overlevelse med godt funksjonsnivå
redusert bevissthet og radiologiske funn forenlig med uttalt masseeffekt og/eller reduserte plassforhold hos yngre
intraventrikulær blødning med tegn til hydrocefalus eller fare for utvikling av hydrocefalus for vurdering av ekstern drenasje eventuelt sammen med trombolyse
blødninger i lillehjernen med klinisk forverring inkludert redusert bevissthet, kompresjon av hjernestammen og/eller hydrocefalus eller ved blødningsvolum som gir truede plassforhold da det kan være aktuelt med kirurgisk behandling

Kirurgisk intervensjon foreslås ikke ved blødninger med dyp lokalisasjon da det ikke er noen dokumentasjon for positiv effekt

Hos alle pasienter hvor det besluttes kirurgisk behandling bør inngrepet skje så raskt som mulig og helst i løpet av de første 24 timer etter symptomdebut, men kan også være aktuelt senere ved klinisk forverring (f.eks. ved hydrocefalusutvikling).

Denne anbefalingen gjelder spontane intracerebrale blødninger definert som ikke-traumatiske intracerebrale hematomer (ICH) og omfatter ikke blødningsårsaker betinget i aneurismer, arteriovenøse malformasjoner, andre makrovaskulære årsaker, svulster, infeksjoner eller inflammasjon. Hos pasienter med strukturell karpatologi som årsak til blødning, bør det konfereres med nevrokirurg.

De fleste pasienter med spontane ICH kan behandles i slagenhet, da slagenhetsbehandling har vist å kunne redusere død og bedre funksjon hos pasienter med hjerneblødninger. (Ref 7: Langhorne et al.)

Pasienter med akutt ICH bør følges nøye med overvåkning av fysiologiske parametere og med gjentatte:

standardiserte vurderinger av bevissthet med f.eks. Glasgow Coma Scale (GCS)
undersøkelser av nevrologiske utfall med National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS),
undersøkelser med bildediagnostikk (se kap 2.3 om bildeundersøkelse) ved forverring eller der det anses å være fare for forverring

Kirurgi er aktuelt bare for en meget selektert gruppe . I sentrale studier som danner det forskningsbaserte grunnlag for kirurgi ved ICH er bare 3-7 % av pasienter med iCH operert. I Norge er andelen pasienter med spontane ICH som blir operert ca 5% Norsk hjerneslagregister og Norsk nevrokirurgisk forening),

For voksne pasienter med supratentorielle ICH der både det kliniske bildet og radiologiske funn tilsier stor strukturell hjerneskade med lav sannsynlighet for gjenvinning av god funksjonsevne, er det sjelden aktuelt med kirurgisk behandling.

Faktorer som kan bidra til dårlige resultater er:

bruk av antitrombotiske medikamenter
redusert funksjonsnivå før blødningen
lavt bevissthetsnivå ved innleggelse
stort hematomvolum
graden av intraventrikulær blødning

(Øie LR, 2018)

For pasienter som tilfredsstiller de kriteriene som er anført i utvidet anbefaling inkludert vektlegging av alder, tidligere funksjonsnivå og resultater av bildeundersøkelser, er det flere holdepunkter for at kirurgi kan være til nytte. For slike pasienter foreslås derfor tidlig kontakt med nevrokirurg for vurdering av indikasjon for overflytting til nevrokirurgisk avdeling og eventuell operasjon. Nært og tett samarbeid mellom slagenhet og aktuelle nevrokirurgisk avdeling er viktig for best seleksjon av aktuelle pasienter og rett tid for overflytting for nevrokirurgisk observasjon og eventuell intervensjon. Et slikt praktisk nært samarbeid er viktig fordi det forskningsbaserte kunnskapsgrunnlaget for seleksjon av pasienter til kirurgi er svakt/usikkert.

Hensikten med kirurgisk behandling ved ICH er å bedre prognosen ved å fjerne hematomet som kan redusere den skadelige masseeffekten. Blødningsvolumet er en viktig prediktor for resultatet og prognosen i tillegg til lokalisasjonen av blødningen og de nevrologiske utfallene.

Kirurgi kombinert med standard medisinsk behandling kan hos nøye utvalgte pasienter øke sjansen for god funksjon og redusere risiko for død sammenlignet med standard medisinsk behandling alene (ref. 3: Wilting et al 2025).

Alle resultatene gjelder for en meget selektert gruppe og i sentrale studier som danner kunnskapsgrunnlaget for kirurgi er det ikke inkludert mer enn noen få % av alle pasienter med ICH (Ref. 4: ENRICH studien 3 %, Ref. 10: MIND studien 6 %, Ref. 9: STICH II studien 7 %)

Den store variasjonen i de pasientpopulasjonene som har vært inkludert i randomiserte studier om kirurgi ved hjerneblødninger gjør at det er noe usikkerhet om hvilke pasienter som kan ha god nytte av kirurgi. Det kan også være pasienter som kan ha nytte av kirurgi som ikke har blitt inkludert i de randomiserte studier, men de kriterier som er anført i utvidet anbefaling bygger på det forskningsmessige grunnlag som foreligger, og er i stor grad i henhold til retningslinjer utarbeidet av European Stroke Organisation (ESO) i samarbeid med European Association of Neurosurgical Societies (EANS) og retningslinjer fra Australian Stroke Foundation. En svakhet med noen av de kriterier som er valgt er at de i stor grad bygger på seleksjonen i en studie (Ref. 4: ENRICH-studien).

Det kunnskapsgrunnlaget som anbefalingene bygger på, er også utarbeidet av disse organisasjoner samt en omfattende systematisk oversikt fra Cochrane databasen: (ref. 3: Wilting et al 2025).

Samlestudier om kirurgi som har inkludert 18 studier og over 4000 pasienter (ref. 3: Wilting et al 2025, Cochrane review 2025-, ESO guidelines 2025) har vist at kirurgi for å fjerne hematomet supplert med standard medisinsk behandling hos selekterte pasienter kan redusere død og bedre funksjon sammenlignet med standard medisinsk behandling alene (se forskningsgrunnlag, tabell 1).

Slike samlestudier over all kirurgi ved hjerneblødninger inkluderer studier med store variasjoner og gir begrenset grunnlag for kliniske behandlingsanbefalinger, inkludert hvilke pasienter som kan ha mest nytte av kirurgi.

For å redusere variasjon/heterogenitet er det også utført samlestudier på noen ulike operasjonsteknikker (kraniotomi med evakuering av hematomet, minimal invasiv kirurgi og dekompressiv kraniektomi).

Kraniotomi med evakuering av hematomet kan reduserer dødelighet, men det er ingen statistisk signifikant effekt på funksjon. (ref. 3: Wilting et al 2025). (se forskningsgrunnlag-tabell 2)

Ved å benytte minimal invasiv kirurgi i form av endoskopisk fjerning av hematomet, stereotaktisk aspirasjon eller med et spekel (utviklet til bruk i ENRICH studien), kan resultatene tyde på at det kan oppnås reduksjon både i risiko for død og økt andel pasienter med god funksjon (mRS 0-3) sammenlignet med standard medisinsk behandling. (se forskningsgrunnlag tabell 3).

Sammenlignet med kraniotomi med standard kirurgisk teknikk har minimal invasiv kirurgi vist noe bedre resultater basert på 6-7 studier og 819-879 pasienter, men kvaliteten på mange av studiene er vurdert til å være lav. (ref. 5: Monteiro et al 2024; Australske retningslinjer). (se forskningsgrunnlag tabell 4)

Det er derfor betydelig usikkerhet om minimal invasiv kirurgi er bedre enn mer konvensjonelle teknikker. I Norge er det mest vanlig å benytte små kraniotomier utført med hjelp av navigasjon for å unngå viktige funksjonelle områder. Inngrepene utføres dermed på en slik måte at de sannsynligvis ligger nær opp til det som i studier er definert som minimal invasiv kirurgi.

Dekompressiv hemikranektomi er benyttet ved dype hjerneblødninger, men bare undersøkt i en randomisert studie med 200 pasienter (Ref 8: SWITCH studien). Studien viser at død ved 30 dager sannsynligvis kan reduseres, men bare en nonsignifikant trend mot bedret overlevelse etter 6 måneder og heller ingen signifikant økning i andel med god funksjon (mRS 0-3) ved 6 måneder. (se forskningsgrunnlag tabell 5)

Kirurgisk evakuering av hematomer ved lillehjerneblødninger er ikke undersøkt i randomiserte studier, men analyser fra observasjonsstudier kan tyde på at et slikt inngrep muligens kan redusere død og alvorlig funksjonstap hos utvalgte pasienter (se kommentar til forskningsgrunnlag -PICO 6)

Det mangler også gode studier om effekt av nevrokirurgiske inngrep ved intracerebral blødning med utbredelse til ventrikkelsystemet. Ifølge retningslinjene til ESO så foreligger ingen dokumenterte anbefalinger om kriterier for når drenasje bør etableres med hensyn til blødningsvolum eller tidspunkt for intervensjon, bortsett fra at det er vanlig å forsøke ekstern ventrikkeldrenasje ved bevissthetsreduksjon betinget i hydrocefalusutvikling og og eventuelt supplert med intraventrikulær trombolyse. ESO har vektlagt 4 randomiserte studier i sin vurdering av drenasje med eller uten trombolyse. Meta-analysen av disse 4 studier med 576 pasienter viste reduksjon i dødelig ved trombolyse, men ingen bedret funksjon. Se forskningsgrunnlag 7.

Nedenfor presenteres resultater/forskningsgrunnlaget når det gjelder kirurgi ved spontane ICH basert på data fra meta-analyser i Cochrane databasen og resultater presentert i retningslinjer fra ESO/EANS og Australian Stroke Foundation.

Det er som anført knyttet betydelig usikkerhet til de fleste resultater i det forskningsgrunnlag og de SOF tabeller som presenteres.

REFERANSER

Australian Stroke Foundations gudcielines on surgery and spontaneous intracerebral haemorrhage
European Stroke Organisations (ESO) and Association of Neurosurgical Societies (EANS) guideline on stroke due to spontaneous intracerebral haemorrhage European Stroke Journal ( Steiner et al) 1-80: 2025
Wilting et al 2025. Surgery for sponantaneous supratentorial intracerebral haemorrhage. Systematisk review -Cochrane Systematic Reviews 2025, Issue 7. Art. No.: CD015387. DOI: 10.1002/14651858.CD015387.pub2. Accessed 22 January 2026
Pradilla G, et al. Trial of Early Minimally Invasive Removal of Intracerebral Hemorrhage (ENRICH) . The New England journal of medicine 2024;390(14):1277-1289
Monteiro GDA, et al. Efficacy and safety of neuroendoscopy surgery versus craniotomy for supratentorial intracerebral hemorrhage: an updated meta-analysis of randomized controlled trials. Neurosurgical review 2024;47(1):255
Rajeswaran AB et al. Efficacy and safety of local fibrinolytic therapy in intracranial hemorrhages: A systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. World neurosurgery: X 2024;22:100316
Langhorne P, et al. Stroke unit care benefits patients with intracerebral hemorrhage: systematic review and meta-analysis. Stroke 2013; 44: 3044–3049)
Beck J et al. Decompressiv craniectomy plus best medical treatment versus best medical for sponntaneous severe deep supratentorial intracerebral haemorrhage.(SWITCH) Lancet 2024;403:2395-2404
Mendelow et al. Early surgey versus initial conservative treatment in patients with sponantaneous supratentorial lobar intracerebral haematomas (STICH II) Lancet 2013; 382 397-408.
Adam S et al.Invasive Surgery vs Medical Management Alone for Intracerebral HemorrhageThe MIND Randomized Clinical Trial Jama Neurol Sept 2025
Hanley DF et al. thrombolytic removal of intraventicular haemorrhage in treatment of severe stroke CLEAR III Lancet 2017; 389;603-611

Anbefalingen er faglig normerende og et hjelpemiddel for å ta forsvarlige valg som fremmer god praksis, kvalitet og likhet innenfor folkehelsen og for helsetjenesten. Anbefalingen er ikke rettslig bindende.

Pasienter med blødning i storhjernen bør som hovedregel ikke opereres.

SIGN: A1b.

Pasienter med blødning i lillehjernen med klinisk forverring bør behandles med kirurgisk fjerning av hematomet.

SIGN: C3.

Hos pasienter med overﬂadisk lobær blødning kan kraniotomi vurderes.

SIGN: B2b.

Nytten av kirurgisk evakuering av lobære blødninger i storhjernen er ikke dokumentert [160];[166];[165];[161];[162] (SIGN:1b). Kirurgisk intervensjon kan i noen tilfeller være livreddende, men muligheten for å redusere alvorlig funksjonshemning er uavklart og omdiskutert.

Kraniotomi kan være nyttig ved hematomer nær hjernens overﬂate [158] (SIGN: 2b). Effekten av dekompressiv hemikraniektomi er uavklart og kan ikke anbefales [161]. Pasienter med store (>3 cm) cerebellære blødninger og cerebellære blødninger med hjernestammekompresjon eller hydrocephalus bør som hovedregel opereres [159] (SIGN: 3).

Intraventrikulær trombolyse med urokinase[164] og lav dose alteplase (ref*) har vært utprøvd i små serier og fører til raskere fjerning av blodansamlingen/koaglet i ventriklene [164]. Den kliniske effekten er usikker, og behandlingsanbefalinger kan foreløpig ikke gis. Pasienter med intracerebrale blødninger på grunn av aneurysmer og karmalformasjoner bør utredes og behandles i nært samarbeid med nevrokirurg.

158. Joseph Broderick, Sander Connolly, Edward Feldmann, Daniel Hanley, Carlos Kase, Derk Krieger, Marc Mayberg, Lewis Morgenstern, Christopher S Ogilvy, Paul Vespa. Reprint. Circulation. 2007. 116. e391-e413.

159. Peter Mathew, Graham Teasdale, Alison Bannan, David Oluoch-Olunya. Neurosurgical management of cerebellar haematoma and infarct. Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry. 1995. 59. 287-292.

160. A David Mendelow, Barbara A Gregson, Helen M Fernandes, Gordon D Murray, Graham M Teasdale, D Terence Hope, Abbas Karimi, M Donald M Shaw, David H Barer, STICH investigators. Early surgery versus initial conservative treatment in patients with spontaneous supratentorial intracerebral haematomas in the International Surgical Trial in Intracerebral Haemorrhage (STICH): a randomised trial. The Lancet. 2005. 365. 387-397.

161. Patrick Mitchell, Barbara A Gregson, Raghu R Vindlacheruvu, A David Mendelow. Surgical options in ICH including decompressive craniectomy. Journal of the neurological sciences. 2007. 261. 89-98.

162. LB Morgenstern, AM Demchuk, DH Kim, RF Frankowski, JC Grotta. Rebleeding leads to poor outcome in ultra-early craniotomy for intracerebral hemorrhage. Neurology. 2001. 56. 1294-1299.

163. Neal Naff, Michael A Williams, Penelope M Keyl, Stanley Tuhrim, M Ross Bullock, Stephan A Mayer, William Coplin, Raj Narayan, Stephen Haines, Salvador Cruz-Flores. Low-dose recombinant tissue-type plasminogen activator enhances clot resolution in brain hemorrhage. Stroke. 2011. 42. 3009-3016.

164. Neal J Naff, Daniel F Hanley, Penelope M Keyl, Stanley Tuhrim, Michael Kraut, Joshua Bederson, Ross Bullock, Stephan A Mayer, Eric Schmutzhard. Intraventricular thrombolysis speeds blood clot resolution: results of a pilot, prospective, randomized, double-blind, controlled trial. Neurosurgery. 2004. 54. 577-584.

165. Rolf Salvesen, Tor Ingebrigtsen. Spontaneous intracerebral hemorrhage. Tidsskrift for den Norske laegeforening: tidsskrift for praktisk medicin, ny raekke. 2007. 127. 1064-1068.

166. OPM Teernstra, SMAA Evers, AHG Kessels. Meta analyses in treatment of spontaneous supratentorial intracerebral haematoma. Acta neurochirurgica. 2006. 148. 521-528.

Siste faglige endring: 19. august 2026

Til toppen

2.8. Overvåkning og behandling ved akutt hjerneblødning

Praktisk informasjon

Praktisk informasjon om overvåking

Praktisk informasjon om behandling av avvik i fysiologiske parametre

Behandlingsmål ved avvik i fysiologiske parametere:

Begrunnelse

Overvåking

Forskningsgrunnlag

Problemstilling

PICO

Beskrivelse av inkluderte studier

Problemstilling

PICO

Beskrivelse av inkluderte studier

Problemstilling

PICO

Beskrivelse av inkluderte studier

Problemstilling

PICO

Beskrivelse av inkluderte studier

Problemstilling

PICO

Beskrivelse av inkluderte studier

Referanser

Praktisk informasjon

Warfarin-assosiert hjerneblødning

DOAK (direktevirkende orale antikoagulantia)-assosiert hjerneblødning

Begrunnelse

Forskningsgrunnlag

PICO

Beskrivelse av inkluderte studier

Problemstilling

PICO

Beskrivelse av inkluderte studier

Referanser

Praktisk informasjon

Begrunnelse

Praktisk informasjon

Begrunnelse

Referanser