2.9. Slagenheter

Definisjon -Dimensjonering – Liggetid

Alle pasienter med akutt hjerneslag bør behandles i slagenheter som har ressurser, kompetanse og rutiner for å ivareta behandling, overvåking og tidlig rehabilitering

Definisjon av slagenhet:

En slagenhet kan defineres som en organisert behandling av slagpasienter i en geografisk avgrenset enhet med faste senger, bemannet med tverrfaglig spesialopplært personale og med et standardisert program for diagnostikk, observasjon, akutt behandling, tidlig mobilisering og rehabilitering.

En slagenhet som oppfyller denne definisjonen vil ha et godt grunnlag for å kunne tilby effektiv forskningsbasert behandling ved akutt hjerneslag. Akuttbehandlingen har fått økende betydning, men det er grunn til å minne om at slagenheter uten  fokus på rehabilitering ikke har dokumentert sikker positiv effekt. De slagenhetsstudier som har vist best effekt, har hatt sterkt fokus på tidlig mobilisering (Se anbefaling om behandling i slagenhet ved akutt hjerneslag, og anbefaling om tidlig mobilisering ved akutt hjerneslag. og tidlig oppstart av oppgaverelatert trening.)

Alle pasienter med akutt hjerneslag bør behandles i slagenheter som har ressurser, kompetanse og rutiner for å ivareta behandling, overvåking og tidlig rehabilitering.

Dimensjonering:

Det er vanskelig å gi et eksakt anslag for hvor stor en slagenhet bør være, men sengetallet bør være på et nivå som sikrer at alle pasienter med akutt hjerneslag kan innlegges og behandles i slagenheten. Sykehusene har i dag mulighet for å kartlegge hvor stor andel av pasientene som innlegges og behandles i slagenhet via data fra Norsk hjerneslagregister. (www. norskhjerneslagregister.no)

Forhold som påvirker beregningen av nødvendig antall senger er:

• insidens av hjerneslag i opptaksområdet
• slagenhetens muligheter til å håndtere fluktuasjoner i antall innleggelser
• andel pasienter med alvorlige hjerneslag
• liggetid i slagenheten
• tilgjengelighet av videre spesialisert rehabilitering både i spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten
• effektive behandlingskjeder ved utskrivning inkludert tilbud om tidlig støttet utskriving (LINK)
• fremtidige endringer i behandlingstilbud ved hjerneslag

Liggetid: Liggetid er av de viktigste faktorer som påvirker sengebehov. I Norge har det vært en betydelig reduksjon i liggetid i de senere årene, og i 2015 var liggetiden ved akutt hjerneslag i gjennomsnitt 7.3 dager (www.norskhjerneslagregister.no). Noe av liggetidreduksjonen kan forklares gjennom at en høyere andel av pasientene nå synes å ha relativt milde slag sammenlignet med tidligere. Det er imidlertid også en tendens til at færre utskrives direkte hjem, og bare halvparten så mange utskrives direkte til hjemmet i Norge sammenlignet med Sverige som har lengre liggetid i slagenhet. Det kan tyde på at liggetiden i Norge er i ferd med å bli så kort at maksimal effekt av slagenhetsbehandling ikke tas ut. Resultatene fra de randomiserte slagenhetsstudier viser at det ikke er noe dokumentasjon for god behandlingseffekt ved gjennomsnittlig liggetid under 7 dager. Den sterkeste dokumentasjonen på god effekt av slagenhetsbehandling er fra slagenheter med liggetid 10-20 dager. (TIA-pasienter ikke medregnet). Det er også grunn til å anbefale at pasienter som har mulighet til utskrivning til hjemmet innen 2 uker som hovedregel ikke bør flyttes til annen enhet/avdeling på sykehuset eller til samarbeidende rehabiliteringsinstitusjon.

Når behovet for slagenhetssenger skal kartlegges, må det også tas høyde for at det innkommer en god del pasienter med slaglignende symptomer (stroke mimics) som initialt ofte har behov for observasjon og utredning i slagenheten. Tidligere beregninger om behov for slagenhetssenger er nok for høye i dag [17];[205], men under forutsetning av en gjennomsnittlig liggetid på 7 -10 dager og en veletablert behandlingskjede etter utskrivning bør det være 7-10 slagenhetssenger per 100 000 innbyggere. Ut fra andelen pasienter som innlegges og behandles i slagenhet, kan dette tallet justeres opp eller ned. Behandling i slagenhet er også en nasjonal kvalitetsindikator som regelmessig publiseres og kan følges nøye for det enkelte sykehus.

Overvåkning: Det foreslås nå at pasienter med akutt hjerneslag bør tilbys kontinuerlig monitorering i den initiale fase. Se anbefaling om monitorering av fysiologiske parametre ved akutt hjerneinfarkt og anbefaling om monitorering av fysiologiske parametre ved akutt hjerneblødning.

Denne overvåkningen/monitoreringen bør skje i slagenhet. Erfaringer tyder på at om lag 1/3 av sengene i en slagenhet bør ha muligheter for monitorering.

Bemanning ved slagenheter

Personalet i en slagenhet bør ha spesialkompetanse.

Det bør legges til rette for en strukturert og systematisk plan for utdanning og internopplæring, så vel særfaglig som tverrfaglig.
Personalressursene ved en slagenhet bør være organisert slik at de imøtekommer kravet til tverrfaglig oppfølging/trening som samsvarer med tilbud om 24 timers rehabiliteringstilbud 7 dager i uken.

I en slagenhet bør ca, 1/3 av sengene være for tidlig overvåking med bemanning som intermediær enhet; 1 sykepleier fast tilstede per 2 senger.

Sykepleierbemanning bør i en slagenhet være styrket i forhold til "vanlige" sengeposter fordi sykepleier i en slagenhet har ressurskrevende oppgaver både i forhold til overvåkning, kartlegging, krevende pleie, forebygging av komplikasjoner og tidlig mobilisering og rehabilitering. Økt krav til akuttbehandling, mer fokus på kontinuerlig monitorering og økte krav til koordinering og dokumentasjon vil også kunne medføre behov for økt personell.

Som et minimum bør en slagenhet ha

• faste overleger med hjerneslag som hovedarbeidsområde
• slagsykepleier som har et ansvar for koordinering av og kompetanse hos personalet. 

Bemanning per. 5 senger er estimert til :

• 1 fast overlege
• 7.5-10 sykepleiere per. døgn
• 1 fysioterapeut
• 0,5 ergoterapeut
• 0.3 logoped

For å drive en slagenhet i henhold til den forskningsbaserte kunnskap, bør det anførte personell være spesialopplært og fast tilknyttet slagenheten.

Annet spesialisert personale:

Alle slagenheter bør ha tilgang på sosionomtjeneste og klinisk ernæringsfysiolog og mulighet for henvisning til nevropsykolog, samt ha etablert samarbeid med karkirurg, øyelege, synspedagog, kardiolog, nevrokirurg og rehabiliteringsmedisiner. Der en eller flere spesialiteter ikke finnes i eget sykehus, bør det etableres kontakt med samarbeidende sykehus.

Slagenheter fungerer godt både i avdelinger for nevrologi, indremedisin og geriatri forutsatt at de elementer som inngår i forskningsbasert slagenhetsbehandling ivaretas. Samarbeid mellom nevnte spesialiteter bør etableres. Slagenheter synes også å kunne fungere godt både i lokalsykehus og større sykehus [207].

Tverrfaglig samarbeid

Det er viktig med tidlig kartlegging av kliniske utfall, start av behandling og planlegging av videre behandling og rehabilitering. Valide, reliable målemetoder bør bukes når det gjelder nevrologiske utfall og funksjonsnivå. Eksempelvis NIHSS, Barthel index (BI), modified Rankin Scale (mRS).

Det tverrfaglige teamet bør ha ukentlige tverrfaglige samarbeidsmøter med fast struktur i tillegg til daglige mer uformelle møter. Teamet skal samarbeide om mål for behandling og rehabilitering, samt planlegging av videre oppfølging og utskrivning sammen med pasient, eventuelt pårørende og ansvarlig personell for rehabilitering og/eller videre oppfølging etter akuttfasen [8];[208]. Når det planlagte pakkeforløp for hjerneslag blir etablert, vil det kunne være retningsgivende for hvordan logistikken bør være i samspillet mellom slagenheten og de øvrige instanser som skal sikre et optimalt pasientforløp.
 

Tidlig planlegging av utskrivning

Tidlig i behandlingsforløpet bør personalet i slagenheten innhente nøyaktige opplysninger om pasientens situasjon før hjerneslaget, vedkommendes fysiske og psykiske helse, boligforhold, sosialt nettverk, og eventuelle hjelpetiltak [210]. Opplysningene sammenholdes med nåværende tilstand. På bakgrunn av disse opplysningene kan det tverrfaglige teamet tidlig planlegge et individuelt pasientforløp i samarbeid med pasient, pårørende og helse og omsorgstjenestene i kommunene [210]. Fastlegen vil ofte ha en koordinerende oppgave.

Pasienter som har et langvarig rehabiliteringsbehov eller behov for tjenester fra mange instanser, kan allerede i akuttfasen ha behov og ønske om at en utarbeider en individuell plan som kan systematisere rehabiliteringsprosessen [209].
For å sikre informasjon til neste ledd i behandlingskjeden, er gode dokumentasjonsrutiner viktige og et godt verktøy for effektivt tverrfaglig samarbeid [1];[212]). Felles tverrfaglig epikrise kan være nyttig.

Pasienter som har mulighet til utskrivning til hjemmet innen 2 uker, bør som hovedregel ikke flyttes til annen enhet/avdeling på sykehuset eller til samarbeidende rehabiliteringsinstitusjon.