https://helsedirektoratet.no/Lists/Anbefalinger/DispForm.aspx?ID=9249<h2 class="ms-rteElement-H2B">Profylakse mot soppinfeksjoner<span class="subheader">Anbefaling</span></h2><div class="textContainer"><h3>Indikasjon for profylakse </h3> <p>Profylakse er omdiskutert [7]. Med lav insidens av soppinfeksjoner i Norge er det i enkelte alvorlig immunkompromitterte pasientgrupper at det er indikasjon for profylakse. Også profylakse hos alvorlig immunkompromitterte er omdiskutert på grunn av lav insidens av soppinfeksjoner. Dersom man velger å gi profylakse, bør man gi et middel som også dekker muggsopp. For flere av midlene mangler gode studier.</p> <h3>Profylaktisk behandling</h3> <h4>Ved levertransplantasjon eller pankreastransplantasjon</h4> <p>Flukonazol po. eller iv. 3-6 mg/kg x 1 i 7-14 dager</p> <p>eller<br>Liposomalt amfotericin B iv. 1-2 mg/kg x 1 i 7-14 dager</p> <p>Pasientene er utsatt for Candidainfeksjon.</p> <h4>Ved stamcelletransplantasjon med nøytropeni</h4> <p>Vorikonazol po. eller iv. 200 mg x 2 i 100 dager</p> <p>eller<br>Micafungin iv. 50 mg x 1 i 100 dager</p> <p>eller<br>Flukonazol po. eller iv. 400 mg x 1 i 100 dager</p> <p>Obs! Interaksjoner. Utelukk muggsopp!</p> <h4>Ved stamcelletransplantasjon med transplantat-mot-vert-sykdom (GVHD)</h4> <p>Posakonazol po. 200 mg x 3 i 100 dager</p> <p>eller<br>Vorikonazol po. eller iv. 200 mg x 2 i 100 dager</p> <p>eller<br>Itrakonazol po. 200 mg x 2 i 100 dager</p> <p>eller<br>Liposomalt eller konvensjonelt amfotericin B iv i lav dose</p></div><div class="tabs"><ul class="resp-tabs-list"><li><a href="#rasjonale-13846" class="rationallink">Begrunnelse</a></li> <li><a href="#Praktisk" class="practicaladvicelink">Praktisk</a></li> </ul><div class="resp-tabs-container"><div id="rasjonale-13846" class="rasjonale"><h3>Referanser</h3> <ol> <li>Kontoyiannis DP, MD, ScD Invasive Mycoses: Strategies for Effective Management Am J Medicine. 2012;125, suppl. s25-s38.</li> <li>Kriengkauykiat J, Ito JI, Dadwal SS. Epidemiology and treatment approaches in management of invasive fungal infections. Clin Epidem 2011;3:175-191</li> <li>Ostrosky-Zeichner L. Invasive Mycoses: Diagnostic Challenges. Am J Medicine 2012;125:suppl 1. S14-S24</li> <li>Morrell M, Fraser VJ, Kollef MH. Delaying the Empiric Treatment of Candida Bloodstream Infection until Positive Blood Culture Results Are Obtained: a Potential Risk Factor for Hospital Mortality. Antimicrob Agents Chemother 2005;49:3640-3645</li> <li>Garey KW, Milind R., Pai MP, Mingo DE, Suda KJ, Turpin RS, Bearden DT. Time to Initiation of Fluconazole Therapy Impacts Mortality in Patients with Candidemia: A Multi-Institutional Study. Clin Infect Dis 2006;43: 25-31</li> <li>Martino R, Viscoli C. Empirical antifungal therapy in patients with neutropenia and persistent or recurrent fever of unknown origin. Brit J Haematol 2006;132:138-54.</li> <li>Pappas PG, Kauffman CA, Andes D, Benjamin DK Jr, Calandra TF, Edwards JE Jr, Filler SG, Fisher JF, Kullberg BJ, Ostrosky-Zeichner L, Reboli AC, Rex JH, Walsh TJ, Sobel JD. Clinical practice guidelines for the management of candidiasis: 2009 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin infect dis 2009;48:503-35</li> <li>Walsh TJ, Anaissie EJ, Denning DW et al. Treatment of Aspergillosis: Clinical Practice Guidelines of the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2008;46:327-60 </li> <li>Mohr J, Johnson M, Cooper T et al. Current Options in Antifungal Pharmacotherapy Pharmacotherapy 2008;28:614-645 </li> <li>Perfect JR, Dismukes WE, Dromer F et al. Clinical Practice Guidelines for the Management of Cryptococcal Disease: 2010 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2010;50:291-322. </li> <li>Ostrosky-Zeichner L. Combination antifungal therapy: a critical review of the evidence .Clin Microbiol Infect 2008;14: suppl. 4, S65-S70</li> <li>Shah DN, Yau R, Lasco TM et al. Impact of prior inappropriate fluconazole dosing on isolation of fluconazole-nonsusceptible Candida species in hospitalized patients with candidemia. Antimicrob Agents Chemother. 2012;56:3239-43</li> <li>Andes DR, Safdar N, Baddley JW, Playford G, Reboli AC, Rex JH, Sobel JD, Pappas PG, Kullberg BJ for the Mycoses Study Group.: Impact of treatment strategy on outcomes in patients with candidemia and other forms of invasive candidiasis: a patient-level quantitative review of randomized trials. Clin Infect Dis 2012;54:1110-1122 </li> <li>Riddell J 4th, Comer GM, Kauffman CA.Treatment of endogenous fungal endophthalmitis: focus on new antifungal agents. Clin Infect Dis 2011;52:648-53. </li> <li>Loyse A, Wilson D, Meintjes G et al. Comparison of the early fungicidal activity of high-dose fluconazole, voriconazole, and flucytosine as second-line drugs given in combination with amphotericin B for the treatment of HIV-associated cryptococcal meningitis. Clin Infect Dis. 2012;54:121-8</li> <li>Shoham S, Magill SS, Merz WG et al. Primary treatment of zygomycosis with liposomal amphotericin B: analysis of 28 cases. Med Mycol 2010:48:511-7.</li> <li>Kaplan JE, Benson C, Holmes KH, et al. Centers for Disease Control and Prevention (CDC); National Institutes of Health; HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America. Guidelines for prevention and treatment of opportunistic infections in HIV-infected adults and adolescents: recommendations from CDC, the National Institutes of Health, and the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America. MMWR 2009;58:1-207 </li> <li>Calderón EJ, Gutiérrez-Rivero S, Durand-Joly I et al. Pneumocystis infection in humans: diagnosis and treatment. Expert Rev Anti Infect Ther 2010;8:683-701</li> <li>Green H, Paul M, Vidal L et al. Prophylaxis of Pneumocystis pneumonia (PCP) in non-HIV immunocompromised patients. The Cochrane Library 2011;1:1-29</li> <li>Smego RA Jr, Nagar S, Maloba B et al. A meta-analysis of salvage therapy for Pneumocystis carinii pneumonia. Arch Intern Med 2001;161:1529-33. </li> <li>Helweg-Larsen J, Benfield T, Atzori C et al. Clinical efficacy of first- and second-line treatments for HIV-associated Pneumocystis jirovecii pneumonia: a tri-centre cohort study. Antimicrob Chemother 2009;64:1282-90. </li> <li>Briel M, Bucher H, Boscaccci R et al. Adjunctive corticosteroids for Pneumocystis jirovecii pneumonia in patients with HIV-infection. The Cochrane Library 2009;1:1-14</li> <li>Moon SM, Kim T, Sung H et al. Outcomes of moderate-to-severe Pneumocystis pneumonia treated with adjunctive steroid in non-HIV-infected patients. Antimicrob Agents Chemother 2011;55:4613-8</li> <li>Toma E, Thorne A, Singer J et al. Clindamycin with primaquine vs. trimethoprim-sulfamethoxazole therapy for mild and moderately severe Pneumocystis carinii pneumonia in patients with AIDS: a multicenter, double-blind, randomized trial . Clin Infect Dis. 1998 27:524-30. </li> <li>Bonifaz A, Vazquez-Gonzalez D, Perusquia-Ortiz AM. Endemic systemic mycoses:coccidioidomycosis histoplasmosis, paracoccidioidomycosis and blastomycosis. J Dtsch Dermatol Ges 2011;9:705-14</li> <li>Hage CA, Knox KS, Wheat LJ. Endemic mycoses: Overlooked causes of community acquired pneumonia. Respir Med 2012;106:769-76c.</li> </ol></div><div id="<h3>Aktuelle legemidler<br> </h3> <ul> <li> <a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J02AA01&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Amfotericin B (J02AA01)</u></a> </li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J02AC01&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Flukonazol (J02AC01)</u></a> </li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J02AC02&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Itrakonazol (J02AC02)</u></a> </li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J02AC03&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Vorikonazol (J02AC03)</u></a> </li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J02AC04&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Posakonazol (J02AC04)</u></a> </li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J02AX05&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Mikafungin (J02AX05)</u></a> </li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J02AX06&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Anidulafungin (J02AX06)</u></a> </li> </ul>" class="praktisk"><h3>Aktuelle legemidler<br> </h3> <ul> <li> <a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J02AA01&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Amfotericin B (J02AA01)</u></a> </li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J02AC01&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Flukonazol (J02AC01)</u></a> </li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J02AC02&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Itrakonazol (J02AC02)</u></a> </li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J02AC03&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Vorikonazol (J02AC03)</u></a> </li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J02AC04&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Posakonazol (J02AC04)</u></a> </li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J02AX05&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Mikafungin (J02AX05)</u></a> </li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J02AX06&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Anidulafungin (J02AX06)</u></a> </li> </ul></div></div></div>
https://helsedirektoratet.no/Lists/Anbefalinger/DispForm.aspx?ID=9250<h2 class="ms-rteElement-H2B">Akutt disseminert candidiasis (ADC)<span class="subheader">Anbefaling</span></h2><div class="textContainer"><h3> Indikasjon for behandling </h3> <p>Det er indikasjon for rask terapistart ved dokumentert invasiv <em>Candida</em>-infeksjon, det vil si i alle tilfeller hvor <em>Candida </em>påvises i vanligvis sterilt vev eller kroppsvæsker. Dette gjelder også påvisning av candidemi som alltid skal behandles selv om pasienten ikke har kliniske manifestasjoner [7].<br>Ikke sjelden må behandling av mulig ADC startes empirisk basert på vurdering av risikofaktorer og kliniske manifestasjoner. </p> <p>Ved kronisk disseminert candidiasis (CDC) må behandling ofte startes på grunnlag av kliniske manifestasjoner og billeddiagnostikk (påvisning av abscesser, først og fremst i lever og milt), da invasive undersøkelser ofte ikke lykkes i å påvise sopp-patogener i abscessinnhold [7]. I tillegg til feber vil disse pasientene ofte ha abdominalsmerter og sterkt økte serumverdier av alkalisk fosfatase.</p> <h3>Behandling</h3> <p>Ved akutt disseminert candidiasis (ADC) er det vist at mortaliteten øker betydelig jo lengre tid det går før adekvat terapi startes [4,5]. Ofte må derfor behandlingen startes uten at <em>Candida</em>-etiologi er definitivt dokumentert. Behandlingen må da baseres på vurdering av risikofaktorer og den kliniske situasjon [1,2].</p> <h4>Førstevalg</h4> <p>Flukonazol 800 mg x 1 i 1 døgn, deretter 400-800 mg x 1 (> 6 mg/kg/døgn) iv i minst 14 dager, deretter po.</p> <p>Behandlingsvarighet individualiseres. Ved candidemi minst 14 dager etter siste positive blodkultur.</p> <p>Flukonazol er ikke førstevalg hos alvorlig syke, hemodynamisk ustabile pasienter, ved tidligere profylakse eller behandling med triazoler og ved <em>Candida</em>-arter med nedsatt følsomhet for flukonazol.</p> <p>Obs! Legemiddelinteraksjoner.</p> <p>eller</p> <p>Kaspofungin iv 70 mg x 1 i 1 døgn, deretter 50 mg x 1 (70 mg x 1 ved vekt > 80 kg). Ved moderat leversvikt 35 mg x 1.</p> <p> Behandlingsvarighet individualiseres. Ved candidemi minst 14 dager etter siste positive blodkultur.</p> <p>Førstevalg hos alvorlig syke, hemodynamisk ustabile pasienter, ved tidligere triazolprofylakse og ved <em>Candida</em>-arter med nedsatt følsomhet for flukonazol.</p> <p>eller</p> <p>Anidulafungin iv 200 mg x 1 i 1 døgn, deretter 100 mg x 1.</p> <p> Behandlingsvarighet individualiseres. Ved candidemi minst 14 dager etter siste positive blodkultur.</p> <p> Førstevalg hos alvorlig syke, hemodynamisk ustabile pasienter, ved tidligere triazolprofylakse og ved <em>Candida</em>-arter med nedsatt følsomhet for flukonazol.</p> <p>eller</p> <p>Micafungin iv 100 mg x 1.</p> <p>Behandlingsvarighet individualiseres. Ved candidemi minst 14 dager etter siste positive blodkultur. </p> <p>Førstevalg hos alvorlig syke, hemodynamisk ustabile pasienter, ved tidligere triazolprofylakse og ved <em>Candida</em>-arter med nedsatt følsomhet for flukonazol.</p> <p>Unngå ved leveraffeksjon.</p> <h4>Andrevalg</h4> <p>Liposomalt amfotericin B iv 3 mg/kg x 1.</p> <p> Behandlingsvarighet individualiseres. Ved candidemi minst 14 dager etter siste positive blodkultur.</p> <p>Anbefales ved kontraindikasjon eller intoleranse overfor flukonazol og echinocandiner.</p> <p>Obs! Nyrefunksjon.</p> <p>Vorikonazol kan ha god effekt overfor <em>Candida</em>-infeksjoner, inkludert species med nedsatt følsomhet for flukonazol. Medikamentet kan være aktuelt som peroral etterbehandling. Vær dog oppmerksom på mulig kryssresistens mellom azolene. Vanligvis bør vorikonazol imidlertid forbeholdes andre soppinfeksjoner, først og fremt <em>Aspergillus</em>.</p> <p>Sentrale venekatetre og andre intravaskulære fremmedlegemer bør fjernes med mindre det er sterke kontraindikasjoner mot dette [13].<br></p></div><div class="tabs"><ul class="resp-tabs-list"><li><a href="#rasjonale-13855" class="rationallink">Begrunnelse</a></li> <li><a href="#Praktisk" class="practicaladvicelink">Praktisk</a></li> </ul><div class="resp-tabs-container"><div id="rasjonale-13855" class="rasjonale"><p> Invasive Candida-infeksjoner kan klassifiseres i hematogent disseminerte infeksjoner og lokale infeksjoner</p> <p>A. Hematogent disseminerte infeksjoner</p> <ul> <li>Akutt disseminert <em>Candida</em>-infeksjon med eller uten candidemi</li> <li>Candidemi</li> <li>Kronisk disseminert <em>Candida</em>-infeksjon (tidligere også kalt hepatosplenisk candidiasis) </li> </ul> <p>B. Lokale infeksjoner</p> <ul> <li>For eksempel infeksjon i bløtdeler, urinveier, pleura, bukhule</li> </ul> <p>De viktigste risikofaktorene for invasiv <em>Candida</em>-infeksjon er nevnt i kapittel om invasive soppinfeksjoner [2,7]. Gastrointestinaltraktus anses som den vanligste inngangsporten ved disseminert <em>Candida</em>-infeksjon. Sjeldnere representerer sentrale venekatetre inngangsporten, men intravasale kateterspisser vil i annen omgang kunne koloniseres ved hematogen spredning av <em>Candida</em>.</p> <p>Ved akutt disseminert candidiasis (ADC) er de kliniske manifestasjonene svært ofte uspesifikke. Ikke sjelden foreligger bare vedvarende feber med gradvis forverrelse av allmenntilstanden til tross for empirisk antibakteriell antibiotikabehandling. I sjeldnere enkelttilfeller kan det sees et akutt sepsislignende bilde, eventuelt med sjokkutvikling. En lang rekke organer kan affiseres ved ADC, for eksempel øyne, nyrer, hjerte, hud, skjelett og sentralnervesystem. Manifestasjonene av de fleste former for organaffeksjon vil ofte være lite tydelige. En unntagelse er øye-affeksjonen (endoftalmitt/chorioretinitt) som vil kunne diagnostiseres ved oftalmoskopi, som er en obligatorisk undersøkelse ved utredning av en mulig ADC.</p> <p>Ved kronisk disseminert candidiasis (CDC) vil billeddiagnostikk (ultralyd, CT, MR) vise multiple abscesser i lever og milt, av og til også i enkelte andre organer, for eksempel nyrer og lunger [7].</p> <h3>Etiologi</h3> <p>I Norge er <em>C. albicans </em>oftest observert ved invasiv infeksjon, etterfulgt av <em>C. glabrata</em>, <em>C. parapsilosis </em>og <em>C. tropicalis</em>. Også andre sjeldnere arter sees regelmessig.</p> <h3>Resistensforhold</h3> <p>De fleste <em>C. albicans</em>-isolater er følsomme for flukonazol i Norge, men kan utvikle resistens ved langvarige og hyppige behandlingsperioder med legemiddelet. Noen arter, for eksempel <em>C. krusei </em>og en del <em>C. glabrata</em>-arter, er resistente overfor flukonazol, og flere av disse viser kryssresistens for andre azoler. </p> <h3>Diagnostikk</h3> <h4>Klinisk diagnostikk</h4> <p>Diagnostikken baseres på de generelle prinsipper ved utredning av invasive soppinfeksjoner som er nevnt tidligere, og inkluderer liberal bruk av billeddiagnostikk (ultralyd, CT, MR) og invasive undersøkelser for å sikre materiale til soppåvisning [1,3]. Oftalmoskopi er obligatorisk ved mistanke om eller dokumentert disseminert Candida-infeksjon, og bør også gjentas 7-10 dager etter igangsatt antimykotisk terapi, da øyeaffeksjonen kan utvikle seg også de første dagene under terapi.</p> <h4>Laboratoriediagnostikk</h4> <p>Blodkulturer, biopsier etc. tas der det er mulig. Se for øvrig generell introduksjon.<br></p></div><div id="<h3>Aktuelle legemidler</h3> <ul> <li> <a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J02AA01&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Amfotericin B (J02AA01)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J02AC01&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Flukonazol (J02AC01)</u></a><span class="redactor-ie-paste"><br> </span></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J02AX04&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Kaspofungin (J02AX04)</u></a> </li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J02AX05&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Mikafungin (J02AX05)</u></a> </li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J02AX06&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Anidulafungin (J02AX06)</u></a> </li> </ul>" class="praktisk"><h3>Aktuelle legemidler</h3> <ul> <li> <a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J02AA01&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Amfotericin B (J02AA01)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J02AC01&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Flukonazol (J02AC01)</u></a><span class="redactor-ie-paste"><br> </span></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J02AX04&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Kaspofungin (J02AX04)</u></a> </li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J02AX05&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Mikafungin (J02AX05)</u></a> </li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J02AX06&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Anidulafungin (J02AX06)</u></a> </li> </ul></div></div></div>
https://helsedirektoratet.no/Lists/Anbefalinger/DispForm.aspx?ID=9251<h2 class="ms-rteElement-H2B">Kronisk disseminert candidiasis (CDC)<span class="subheader">Anbefaling</span></h2><div class="textContainer"><h3> Indikasjon for behandling </h3> <p>Det er indikasjon for rask terapistart ved dokumentert invasiv <em>Candida</em>-infeksjon, det vil si i alle tilfeller hvor <em>Candida </em>påvises i vanligvis sterilt vev eller kroppsvæsker. Dette gjelder også påvisning av candidemi som alltid skal behandles selv om pasienten ikke har kliniske manifestasjoner [7].<br>Ikke sjelden må behandling av mulig ADC startes empirisk basert på vurdering av risikofaktorer og kliniske manifestasjoner. </p> <p>Ved kronisk disseminert candidiasis (CDC) må behandling ofte startes på grunnlag av kliniske manifestasjoner og billeddiagnostikk (påvisning av abscesser, først og fremst i lever og milt), da invasive undersøkelser ofte ikke lykkes i å påvise sopp-patogener i abscessinnhold [7]. I tillegg til feber vil disse pasientene ofte ha abdominalsmerter og sterkt økte serumverdier av alkalisk fosfatase.</p> <h3>Behandling</h3> <p>Flukonazol 400-800 mg x 1 po, eventuelt iv første 14 dager</p> <p>Behandlingsvarighet: 1-2 måneder etter kliniske og radiologiske manifestasjoner</p> <p>Obs! Legemiddelinteraksjoner</p> <p><em>eller<br></em>Amfotericin B iv 0,6 - 0,7 mg/kg/dag</p> <p>Behandlingsvarighet: 1-2 måneder etter kliniske og radiologiske manifestasjoner</p> <p>Obs! Nyretoksisitet</p> <p><em>eller<br></em>Liposomalt amfotericin B iv 3 mg/kg x 1</p> <p>Behandlingsvarighet: 1-2 måneder etter kliniske og radiologiske manifestasjoner</p> <p>Noe nyretoksisitet, men mindre enn amfotericin B</p> <p><em>eller<br></em>Kaspofungin iv 70 mg x 1 i 1 døgn, deretter 50 mg x 1 (70 mg x 1 ved vekt > 80 kg). Ved moderat leversvikt 35 mg x 1.</p> <p> Behandlingsvarighet: 1-2 måneder etter kliniske og radiologiske manifestasjoner</p> <p><em>eller<br></em>Anidulafungin iv 200 mg x 1 i 1 døgn, deretter 100 mg x 1</p> <p> Behandlingsvarighet: 1-2 måneder etter kliniske og radiologiske manifestasjoner</p> <p><em>eller<br></em>Micafungin iv 100 mg x 1</p> <p> Behandlingsvarighet: 1-2 måneder etter kliniske og radiologiske manifestasjoner</p> <p>Unngå ved leveraffeksjon</p> <p>Det er meget få data for bruk av echinocandiner ved kronisk disseminert candidiasis (CDC).</p> <p>Ved kronisk disseminert candidiasis (CDC) må behandlingen ofte startes og gjennomføres uten definitiv dokumentasjon av Candida-etiologi, da mikrobiologiske undersøkelser av materiale, uthentet fra for eksempel lever, ofte ikke vil være konklusive. Ved lokaliserte <em>Candida</em>-infeksjoner benyttes de samme legemidler som ved hematogen disseminert candidiasis. Det er imidlertid begrenset erfaring med de nyere triazolene og echinocandinene. Varigheten av behandlingen avhenger helt av den kliniske respons. Eventuelle fremmedlegemer i infeksjonsområdet bør fjernes. <em>Candida</em>-endolftalmitt/chorioretinitt er en viktig form for lokal <em>Candida</em>-infeksjon, men kan også være ledd i en ADC.<br></p></div><div class="tabs"><ul class="resp-tabs-list"><li><a href="#Praktisk" class="practicaladvicelink">Praktisk</a></li> </ul><div class="resp-tabs-container"><div id="<h3>Aktuelle legemidler</h3> <ul> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J02AA01&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Amfotericin B (J02AA01)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J02AC01&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Flukonazol (J02AC01)</u></a><span class="redactor-ie-paste"><br> </span></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J02AX04&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Kaspofungin (J02AX04)</u></a> </li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J02AX05&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Mikafungin (J02AX05)</u></a> </li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J02AX06&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Anidulafungin (J02AX06)</u></a> </li> </ul>" class="praktisk"><h3>Aktuelle legemidler</h3> <ul> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J02AA01&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Amfotericin B (J02AA01)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J02AC01&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Flukonazol (J02AC01)</u></a><span class="redactor-ie-paste"><br> </span></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J02AX04&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Kaspofungin (J02AX04)</u></a> </li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J02AX05&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Mikafungin (J02AX05)</u></a> </li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J02AX06&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Anidulafungin (J02AX06)</u></a> </li> </ul></div></div></div>
https://helsedirektoratet.no/Lists/Anbefalinger/DispForm.aspx?ID=9252<h2 class="ms-rteElement-H2B">Candidaendoftalmitt<span class="subheader">Anbefaling</span></h2><div class="textContainer"><h3>Behandling</h3> <h4>Førstevalg</h4> <p>Flukonazol po. 200 mg x 1 i 1-2 måneder, eventuelt etter 3-5 dagers initial behandling med amfotericin B</p> <p><em>eller</em><br>Vorikonazol po. 200 mg x 2 i 1-2 måneder</p> <p>Flukonazol og vorikonazol har god penetrasjon. Vorikonazol er førstevalg ved flukonazolresistente arter som er sensitive mot vorikonazol. Konsentrasjonsmålinger anbefales ved behandling med vorikonazol.</p> <h4>Eventuell tilleggsbehandling i særlig alvorlige tilfeller</h4> <p>Amfotericin B intravitrealt 5-10 mg én gang, eventuelt gjentatt</p></div><div class="tabs"><ul class="resp-tabs-list"><li><a href="#rasjonale-13928" class="rationallink">Begrunnelse</a></li> <li><a href="#Praktisk" class="practicaladvicelink">Praktisk</a></li> </ul><div class="resp-tabs-container"><div id="rasjonale-13928" class="rasjonale"><p> Ved kronisk disseminert candidiasis (CDC) må behandlingen ofte startes og gjennomføres uten definitiv dokumentasjon av <em>Candida</em>-etiologi, da mikrobiologiske undersøkelser av materiale, uthentet fra for eksempel lever, ofte ikke vil være konklusive. Ved lokaliserte <em>Candida</em>-infeksjoner benyttes de samme legemidler som ved hematogen disseminert candidiasis. Det er imidlertid begrenset erfaring med de nyere triazolene og echinocandinene. Varigheten av behandlingen avhenger helt av den kliniske respons. Eventuelle fremmedlegemer i infeksjonsområdet bør fjernes. <em>Candida</em>-endolftalmitt/chorioretinitt er en viktig form for lokal <em>Candida</em>-infeksjon, men kan også være ledd i en ADC.</p> <p>Tidligere ble <em>Candida</em>-endoftalmitt / chorioretinitt ofte behandlet med amfotericin B i dosering 0,7 til 1 mg /kg x 1, ikke sjelden kombinert med flucytosin [7]. Amfotericin B penetrerer imidlertid dårlig i øyet, og behandlingen med dette medikamentet var assosiert med både toksisitet og hyppige residiver. Flucytosin er heller ikke registrert og er ofte vanskelig tilgjengelig. Regimet anbefales derfor ikke. amfotericin. I senere år er det kommet enkelte meddelelser om effekt av liposomalt amfotericin B i dosering 3-5 mg/kg x 1. Liposomalt amfotericin B kan derfor være aktuelt som annenlinjeterapi ved kontraindikasjoner mot eller svikt av flukonazol eller vorikonazol [14]. Terapisvikt med echinocandiner er beskrevet, og disse medikamentene bør vanligvis ikke benyttes som førstelinjebehandling. </p> <p>Behandling av <em>Candida</em>-endoftalmitt må alltid skje i nært samarbeid med oftalmolog med erfaring med soppinfeksjoner i øyet. Det vil av og til være indikasjon for vitrectomi, eventuelt injeksjon av amfotericin B intravitrealt [7].</p> <h3>Referanser</h3> <ol> <li>Kontoyiannis DP, MD, ScD Invasive Mycoses: Strategies for Effective Management Am J Medicine. 2012;125, suppl. s25-s38.</li> <li>Kriengkauykiat J, Ito JI, Dadwal SS. Epidemiology and treatment approaches in management of invasive fungal infections. Clin Epidem 2011;3:175-191</li> <li>Ostrosky-Zeichner L. Invasive Mycoses: Diagnostic Challenges. Am J Medicine 2012;125:suppl 1. S14-S24</li> <li>Morrell M, Fraser VJ, Kollef MH. Delaying the Empiric Treatment of Candida Bloodstream Infection until Positive Blood Culture Results Are Obtained: a Potential Risk Factor for Hospital Mortality. Antimicrob Agents Chemother 2005;49:3640-3645</li> <li>Garey KW, Milind R., Pai MP, Mingo DE, Suda KJ, Turpin RS, Bearden DT. Time to Initiation of Fluconazole Therapy Impacts Mortality in Patients with Candidemia: A Multi-Institutional Study. Clin Infect Dis 2006;43: 25-31</li> <li>Martino R, Viscoli C. Empirical antifungal therapy in patients with neutropenia and persistent or recurrent fever of unknown origin. Brit J Haematol 2006;132:138-54.</li> <li>Pappas PG, Kauffman CA, Andes D, Benjamin DK Jr, Calandra TF, Edwards JE Jr, Filler SG, Fisher JF, Kullberg BJ, Ostrosky-Zeichner L, Reboli AC, Rex JH, Walsh TJ, Sobel JD. Clinical practice guidelines for the management of candidiasis: 2009 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin infect dis 2009;48:503-35</li> <li>Walsh TJ, Anaissie EJ, Denning DW et al. Treatment of Aspergillosis: Clinical Practice Guidelines of the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2008;46:327-60 </li> <li>Mohr J, Johnson M, Cooper T et al. Current Options in Antifungal Pharmacotherapy Pharmacotherapy 2008;28:614-645 </li> <li>Perfect JR, Dismukes WE, Dromer F et al. Clinical Practice Guidelines for the Management of Cryptococcal Disease: 2010 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2010;50:291-322. </li> <li>Ostrosky-Zeichner L. Combination antifungal therapy: a critical review of the evidence .Clin Microbiol Infect 2008;14: suppl. 4, S65-S70</li> <li>Shah DN, Yau R, Lasco TM et al. Impact of prior inappropriate fluconazole dosing on isolation of fluconazole-nonsusceptible Candida species in hospitalized patients with candidemia. Antimicrob Agents Chemother. 2012;56:3239-43</li> <li>Andes DR, Safdar N, Baddley JW, Playford G, Reboli AC, Rex JH, Sobel JD, Pappas PG, Kullberg BJ for the Mycoses Study Group.: Impact of treatment strategy on outcomes in patients with candidemia and other forms of invasive candidiasis: a patient-level quantitative review of randomized trials. Clin Infect Dis 2012;54:1110-1122 </li> <li>Riddell J 4th, Comer GM, Kauffman CA.Treatment of endogenous fungal endophthalmitis: focus on new antifungal agents. Clin Infect Dis 2011;52:648-53. </li> <li>Loyse A, Wilson D, Meintjes G et al. Comparison of the early fungicidal activity of high-dose fluconazole, voriconazole, and flucytosine as second-line drugs given in combination with amphotericin B for the treatment of HIV-associated cryptococcal meningitis. Clin Infect Dis. 2012;54:121-8</li> <li>Shoham S, Magill SS, Merz WG et al. Primary treatment of zygomycosis with liposomal amphotericin B: analysis of 28 cases. Med Mycol 2010:48:511-7.</li> <li>Kaplan JE, Benson C, Holmes KH, et al. Centers for Disease Control and Prevention (CDC); National Institutes of Health; HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America. Guidelines for prevention and treatment of opportunistic infections in HIV-infected adults and adolescents: recommendations from CDC, the National Institutes of Health, and the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America. MMWR 2009;58:1-207 </li> <li>Calderón EJ, Gutiérrez-Rivero S, Durand-Joly I et al. Pneumocystis infection in humans: diagnosis and treatment. Expert Rev Anti Infect Ther 2010;8:683-701</li> <li>Green H, Paul M, Vidal L et al. Prophylaxis of Pneumocystis pneumonia (PCP) in non-HIV immunocompromised patients. The Cochrane Library 2011;1:1-29</li> <li>Smego RA Jr, Nagar S, Maloba B et al. A meta-analysis of salvage therapy for Pneumocystis carinii pneumonia. Arch Intern Med 2001;161:1529-33. </li> <li>Helweg-Larsen J, Benfield T, Atzori C et al. Clinical efficacy of first- and second-line treatments for HIV-associated Pneumocystis jirovecii pneumonia: a tri-centre cohort study. Antimicrob Chemother 2009;64:1282-90. </li> <li>Briel M, Bucher H, Boscaccci R et al. Adjunctive corticosteroids for Pneumocystis jirovecii pneumonia in patients with HIV-infection. The Cochrane Library 2009;1:1-14</li> <li>Moon SM, Kim T, Sung H et al. Outcomes of moderate-to-severe Pneumocystis pneumonia treated with adjunctive steroid in non-HIV-infected patients. Antimicrob Agents Chemother 2011;55:4613-8</li> <li>Toma E, Thorne A, Singer J et al. Clindamycin with primaquine vs. trimethoprim-sulfamethoxazole therapy for mild and moderately severe Pneumocystis carinii pneumonia in patients with AIDS: a multicenter, double-blind, randomized trial . Clin Infect Dis. 1998 27:524-30. </li> <li>Bonifaz A, Vazquez-Gonzalez D, Perusquia-Ortiz AM. Endemic systemic mycoses:coccidioidomycosis histoplasmosis, paracoccidioidomycosis and blastomycosis. J Dtsch Dermatol Ges 2011;9:705-14</li> <li>Hage CA, Knox KS, Wheat LJ. Endemic mycoses: Overlooked causes of community acquired pneumonia. Respir Med 2012;106:769-76c.</li> </ol></div><div id="<h3>Aktuelle legemidler</h3> <ul> <li> <a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J02AA01&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Amfotericin B (J02AA01)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J02AC01&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Flukonazol (J02AC01)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J02AC03&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Vorikonazol (J02AC03)</u></a></li> </ul>" class="praktisk"><h3>Aktuelle legemidler</h3> <ul> <li> <a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J02AA01&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Amfotericin B (J02AA01)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J02AC01&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Flukonazol (J02AC01)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J02AC03&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Vorikonazol (J02AC03)</u></a></li> </ul></div></div></div>
https://helsedirektoratet.no/Lists/Anbefalinger/DispForm.aspx?ID=9253<h2 class="ms-rteElement-H2B">Akutt invasisv aspergillose (lunger, hjerne, bihuler mv.)<span class="subheader">Anbefaling</span></h2><div class="textContainer"><h3>Indikasjon for behandling</h3> <p>Ethvert tilfelle med påvisning av <em>Aspergillus </em>i vanligvis steril lokalisasjon (vev, kroppsvæsker) skal behandles. Oftest vil pasienten ha kliniske manifestasjoner, som imidlertid kan være helt uspesifikke. Nyoppstått cerebral affeksjon, eventuelt med vaskulære insulter hos en immunkompromittert pasient med antibiotikaresistente lungeinfiltrater bør gi mistanke om akutt invasiv aspergillose.</p> <h3>Behandling</h3> <p>Det vil ofte dreie seg om empirisk terapi da definitiv påvisning av <em>Aspergillus </em>ikke alltid er mulig. Vorikonazol anses i dag som førstelinjeterapi ved akutt invasiv aspergillose. Behandlingen bør alltid innledes intravenøst. Sikkerheten ved bruk av det intravenøse preparatet som inneholder syklodekstrin, ved terapi vesentlig utover en uke hos pasienter med nedsatt nyrefunksjon, er ikke fastlagt. Etter en innledende periode med intravenøs terapi er det derfor aktuelt å fortsette med peroral administrasjon i tilsvarende dosering, det vil si ca. 4 mg/kg x 2 inntil stabilisering av infeksjonen. Vedlikeholdsbehandling videre vil være 200 mg x 2. Ved invasiv pulmonal aspergillose vil det være aktuelt med kirurgisk reseksjon av infisert vev i tillegg til den medikamentelle behandling.</p> <h4>Førstevalg</h4> <p>Vorikonazol 6 mg/kg x 2 første døgn, deretter 4 mg/kg x 2 iv. i minst 1 uke, deretter po.</p> <p>Behandlingsvarighet: Vanligvis i minst 6-12 uker. Ved nøytropeni i hvert fall til normalisering av nøytrofile.</p> <p>Sikkerhet ved intravenøs administrasjon lenger enn 1 uke er ikke etablert ved nedsatt nyrefunksjon.</p> <p>Konsentrasjonsmåling anbefales</p> <p>Obs! Legemiddelinteraksjoner</p> <p><em>eller</em><br>Liposomalt amfotericin B iv. 3-5 mg/kg/dag</p> <p> Behandlingsvarighet: Vanligvis i minst 6-12 uker. Ved nøytropeni i hvert fall til normalisering av nøytrofile.</p> <p>Alternativ til vorikonazol som førstelinjebehandling unntatt ved <em>Aspergillus terreus</em></p> <p>Potensiell nyretoksisitet</p> <h4>Andrevalg</h4> <p>Kaspofungin iv. 70 mg x 1 første døgn, deretter 50 mg x 1 (70 mg x 1 ved vekt > 80 kg)</p> <p>Dosereduksjon til 35 mg x 1 ved moderat nedsatt leverfunksjon</p> <p> Behandlingsvarighet: Vanligvis i minst 6-12 uker. Ved nøytropeni i hvert fall til normalisering av nøytrofile.</p> <p>Ved kontraindikasjoner mot eller terapisvikt med vorikonazol og liposomalt amfotericin B</p> <p>Ikke ved CNS-affeksjon eller alvorlig nedsatt leverfunksjon</p> <p>Det er vesentlig mindre erfaring med øvrige echinocandiner (anidulafungin, mikiafungin)</p> <p><em>eller</em><br>Posakonazol po. 200 mg x 4 initialt, deretter 400 mg x 2 etter stabilisering av infeksjonen</p> <p> Behandlingsvarighet: Vanligvis i minst 6-12 uker. Ved nøytropeni i hvert fall til normalisering av nøytrofile.</p> <p>Ved terapisvikt med vorikonazol, liposomalt amfotericin B og kaspofungin</p> <p>Konsentrasjonsmåling anbefales</p> <p>Obs! Legemiddelinteraksjoner<br></p></div><div class="tabs"><ul class="resp-tabs-list"><li><a href="#rasjonale-13930" class="rationallink">Begrunnelse</a></li> <li><a href="#Praktisk" class="practicaladvicelink">Praktisk</a></li> </ul><div class="resp-tabs-container"><div id="rasjonale-13930" class="rasjonale"><h3> Innledning</h3> <p>De viktigste risikofaktorene ved aspergillose fremgår av tabell 1 [2,8]. Av disse skal særlig fremheves nøytropeni og høydosebehandling med kortikosteroider. </p> <p>Invasive Aspergillus-infeksjoner omfatter akutt invasiv aspergillose med flere undergrupper og subakutt / kronisk pulmonal aspergillose:</p> <ul> <li>Akutt invasiv aspergillose <ul> <li>invasiv pulmonal aspergillose (IPA)</li> <li>disseminert aspergillose</li> <li>bihuleinfeksjon</li> <li>tracheobronkitt</li> </ul></li> <li>Subakutt/kronisk aspergillose</li> </ul> <p>I de aller fleste tilfeller er lungene inngangsporten for soppsporene, og den vanligste formen for akutt invasiv aspergillose rammer lungene. Ved hematogen spredning kan imidlertid en lang rekke andre organer rammes. I over halvparten av disse tilfellene affiseres cerebrum, med solitære eller multiple hjerneabscesser eller med cerebrovasckulære infarkter eller blødninger på grunn av soppens tilbøyelighet til å infiltrere små og store kar med tromboemboliske komplikasjoner. Vaskulære komplikasjoner vil også kunne sees i lungene og kan da feiloppfattes som ordinær lungeembolisme. <em>Aspergillus </em>kan også gi lokal, invasiv infeksjon i nese og bihuler, og tracheobronkitt, som fortrinnsvis sees hos lungetransplanterte. </p> <p>Hos pasienter som har annen kronisk, underliggende lungesykdom, for eksempel sarcoidose eller KOLS kan <em>Aspergillus </em>forårsake subakutt/kronisk infeksjon i lungene uten tendens til hematogen spredning til andre organer [8]. Ikke sjelden sees aspergillomer.</p> <h3>Etiologi</h3> <p><em>Aspergillus fumigatus</em> er fortsatt den vanligste forekommende <em>Aspergillus</em>-arten ved invasiv soppinfeksjon. <em>A. flavus, A. niger </em>og <em>A. terreus </em>ses også, sammen med andre enda mer sjeldne arter.<br> </p> <h4>Resistensforhold</h4> <p><em>Aspergillus</em>-arter er vanligvis følsomme for vorikonazol, men det er rapporter om resistensutvikling ved langvarig bruk. De fleste artene er også følsomme for amfotericin B med unntak av <em>A. terreus</em>. <em>Aspergillus</em>-arter er vanligvis følsomme for posakonazol og for echinocandiner, men gode kliniske studier mangler med disse midlene. <em>Aspergillus </em>er resistent overfor flukonazol. </p> <h3>Indikasjon for profylakse</h3> <p>Kun hos enkelte immunkompromitterte pasientgrupper er det indikasjon for profylakse [8].</p> <h3>Diagnostikk</h3> <h4>Laboratoriediagnostikk</h4> <p>Aggressiv holdning til invasiv diagnostikk for å sikre vev og kroppsvæsker til undersøkelse på Aspergillus er av avgjørende betydning. Dette inkluderer blant annet lungebiopsi og eventuelt hjernebiopsi ved mistanke om cerebral affeksjon. De fleste mikrobiologiske metoder vil være aktuelle (se Generell del), men prøver til mikroskopi og dyrkning er særlig viktige. Galactomannan-testen er omdiskutert, men vil være aktuell hos helt spesielle pasientgrupper. Antistoffpåvisning vil kun være aktuell ved visse former for kronisk pulmonal aspergillose.</p> <h3>Referanser</h3> <ol> <li>Kontoyiannis DP, MD, ScD Invasive Mycoses: Strategies for Effective Management Am J Medicine. 2012;125, suppl. s25-s38.</li> <li>Kriengkauykiat J, Ito JI, Dadwal SS. Epidemiology and treatment approaches in management of invasive fungal infections. Clin Epidem 2011;3:175-191</li> <li>Ostrosky-Zeichner L. Invasive Mycoses: Diagnostic Challenges. Am J Medicine 2012;125:suppl 1. S14-S24</li> <li>Morrell M, Fraser VJ, Kollef MH. Delaying the Empiric Treatment of Candida Bloodstream Infection until Positive Blood Culture Results Are Obtained: a Potential Risk Factor for Hospital Mortality. Antimicrob Agents Chemother 2005;49:3640-3645</li> <li>Garey KW, Milind R., Pai MP, Mingo DE, Suda KJ, Turpin RS, Bearden DT. Time to Initiation of Fluconazole Therapy Impacts Mortality in Patients with Candidemia: A Multi-Institutional Study. Clin Infect Dis 2006;43: 25-31</li> <li>Martino R, Viscoli C. Empirical antifungal therapy in patients with neutropenia and persistent or recurrent fever of unknown origin. Brit J Haematol 2006;132:138-54.</li> <li>Pappas PG, Kauffman CA, Andes D, Benjamin DK Jr, Calandra TF, Edwards JE Jr, Filler SG, Fisher JF, Kullberg BJ, Ostrosky-Zeichner L, Reboli AC, Rex JH, Walsh TJ, Sobel JD. Clinical practice guidelines for the management of candidiasis: 2009 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin infect dis 2009;48:503-35</li> <li>Walsh TJ, Anaissie EJ, Denning DW et al. Treatment of Aspergillosis: Clinical Practice Guidelines of the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2008;46:327-60 </li> <li>Mohr J, Johnson M, Cooper T et al. Current Options in Antifungal Pharmacotherapy Pharmacotherapy 2008;28:614-645 </li> <li>Perfect JR, Dismukes WE, Dromer F et al. Clinical Practice Guidelines for the Management of Cryptococcal Disease: 2010 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2010;50:291-322. </li> <li>Ostrosky-Zeichner L. Combination antifungal therapy: a critical review of the evidence .Clin Microbiol Infect 2008;14: suppl. 4, S65-S70</li> <li>Shah DN, Yau R, Lasco TM et al. Impact of prior inappropriate fluconazole dosing on isolation of fluconazole-nonsusceptible Candida species in hospitalized patients with candidemia. Antimicrob Agents Chemother. 2012;56:3239-43</li> <li>Andes DR, Safdar N, Baddley JW, Playford G, Reboli AC, Rex JH, Sobel JD, Pappas PG, Kullberg BJ for the Mycoses Study Group.: Impact of treatment strategy on outcomes in patients with candidemia and other forms of invasive candidiasis: a patient-level quantitative review of randomized trials. Clin Infect Dis 2012;54:1110-1122 </li> <li>Riddell J 4th, Comer GM, Kauffman CA.Treatment of endogenous fungal endophthalmitis: focus on new antifungal agents. Clin Infect Dis 2011;52:648-53. </li> <li>Loyse A, Wilson D, Meintjes G et al. Comparison of the early fungicidal activity of high-dose fluconazole, voriconazole, and flucytosine as second-line drugs given in combination with amphotericin B for the treatment of HIV-associated cryptococcal meningitis. Clin Infect Dis. 2012;54:121-8</li> <li>Shoham S, Magill SS, Merz WG et al. Primary treatment of zygomycosis with liposomal amphotericin B: analysis of 28 cases. Med Mycol 2010:48:511-7.</li> <li>Kaplan JE, Benson C, Holmes KH, et al. Centers for Disease Control and Prevention (CDC); National Institutes of Health; HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America. Guidelines for prevention and treatment of opportunistic infections in HIV-infected adults and adolescents: recommendations from CDC, the National Institutes of Health, and the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America. MMWR 2009;58:1-207 </li> <li>Calderón EJ, Gutiérrez-Rivero S, Durand-Joly I et al. Pneumocystis infection in humans: diagnosis and treatment. Expert Rev Anti Infect Ther 2010;8:683-701</li> <li>Green H, Paul M, Vidal L et al. Prophylaxis of Pneumocystis pneumonia (PCP) in non-HIV immunocompromised patients. The Cochrane Library 2011;1:1-29</li> <li>Smego RA Jr, Nagar S, Maloba B et al. A meta-analysis of salvage therapy for Pneumocystis carinii pneumonia. Arch Intern Med 2001;161:1529-33. </li> <li>Helweg-Larsen J, Benfield T, Atzori C et al. Clinical efficacy of first- and second-line treatments for HIV-associated Pneumocystis jirovecii pneumonia: a tri-centre cohort study. Antimicrob Chemother 2009;64:1282-90. </li> <li>Briel M, Bucher H, Boscaccci R et al. Adjunctive corticosteroids for Pneumocystis jirovecii pneumonia in patients with HIV-infection. The Cochrane Library 2009;1:1-14</li> <li>Moon SM, Kim T, Sung H et al. Outcomes of moderate-to-severe Pneumocystis pneumonia treated with adjunctive steroid in non-HIV-infected patients. Antimicrob Agents Chemother 2011;55:4613-8</li> <li>Toma E, Thorne A, Singer J et al. Clindamycin with primaquine vs. trimethoprim-sulfamethoxazole therapy for mild and moderately severe Pneumocystis carinii pneumonia in patients with AIDS: a multicenter, double-blind, randomized trial . Clin Infect Dis. 1998 27:524-30. </li> <li>Bonifaz A, Vazquez-Gonzalez D, Perusquia-Ortiz AM. Endemic systemic mycoses:coccidioidomycosis histoplasmosis, paracoccidioidomycosis and blastomycosis. J Dtsch Dermatol Ges 2011;9:705-14</li> <li>Hage CA, Knox KS, Wheat LJ. Endemic mycoses: Overlooked causes of community acquired pneumonia. Respir Med 2012;106:769-76c.</li> </ol></div><div id="<h3>Aktuelle legemidler</h3> <ul> <li> <a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J02AA01&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Amfotericin B (J02AA01)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J02AC03&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Vorikonazol (J02AC03)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J02AC04&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Posakonazol (J02AC04)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J02AX04&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Kaspofungin (J02AX04)</u></a></li> </ul>" class="praktisk"><h3>Aktuelle legemidler</h3> <ul> <li> <a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J02AA01&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Amfotericin B (J02AA01)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J02AC03&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Vorikonazol (J02AC03)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J02AC04&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Posakonazol (J02AC04)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J02AX04&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Kaspofungin (J02AX04)</u></a></li> </ul></div></div></div>
https://helsedirektoratet.no/Lists/Anbefalinger/DispForm.aspx?ID=9254<h2 class="ms-rteElement-H2B">Kronisk pulmonal aspergillose<span class="subheader">Anbefaling</span></h2><div class="textContainer"><h3>Behandling</h3> <p>Itrakonazol po. 250 mg x 2</p> <p>Varighet: lanvarig, eventuelt livslang</p> <p>Obs! Legemiddelinteraksjoner</p> <p><em>eller</em><br>Vorikonazol po. 200 mg x 2</p> <p>Varighet: langvarig, eventuelt livslang</p> <p>Obs! Legemiddelinteraksjoner</p> <p>Trolig ekvivalent med itrakonazol, men mindre erfaring</p> <p>Konsentrasjonsmålinger anbefales</p> <h3> Kirurgisk reseksjon ved aspergillom</h3> <p>Ved kronisk nekrotiserende aspergillose er kirurgisk behandling med reseksjon av aspergillomer og eventuelt annet infisert og nekrotisert vev ofte aktuelt i tillegg til legemiddelbehandling.</p></div><div class="tabs"><ul class="resp-tabs-list"><li><a href="#rasjonale-13931" class="rationallink">Begrunnelse</a></li> <li><a href="#Praktisk" class="practicaladvicelink">Praktisk</a></li> </ul><div class="resp-tabs-container"><div id="rasjonale-13931" class="rasjonale"><h3> Innledning</h3> <p>De viktigste risikofaktorene ved aspergillose fremgår i kapittel om invasive soppinfeksjoner [hyperlenke]. Av disse skal særlig fremheves nøytropeni og høydosebehandling med kortikosteroider. </p> <p>Invasive Aspergillus-infeksjoner omfatter akutt invasiv aspergillose med flere undergrupper og subakutt / kronisk pulmonal aspergillose:</p> <ul> <li>Akutt invasiv aspergillose <ul> <li>invasiv pulmonal aspergillose (IPA)</li> <li>disseminert aspergillose</li> <li>bihuleinfeksjon</li> <li>tracheobronkitt</li> </ul></li> <li>Subakutt/kronisk aspergillose</li> </ul> <p>I de aller fleste tilfeller er lungene inngangsporten for soppsporene, og den vanligste formen for akutt invasiv aspergillose rammer lungene. Ved hematogen spredning kan imidlertid en lang rekke andre organer rammes. I over halvparten av disse tilfellene affiseres cerebrum, med solitære eller multiple hjerneabscesser eller med cerebrovasckulære infarkter eller blødninger på grunn av soppens tilbøyelighet til å infiltrere små og store kar med tromboemboliske komplikasjoner. Vaskulære komplikasjoner vil også kunne sees i lungene og kan da feiloppfattes som ordinær lungeembolisme. <em>Aspergillus </em>kan også gi lokal, invasiv infeksjon i nese og bihuler, og tracheobronkitt, som fortrinnsvis sees hos lungetransplanterte. </p> <p>Hos pasienter som har annen kronisk, underliggende lungesykdom, for eksempel sarcoidose eller KOLS kan <em>Aspergillus </em>forårsake subakutt/kronisk infeksjon i lungene uten tendens til hematogen spredning til andre organer [8]. Ikke sjelden sees aspergillomer.</p> <h3>Etiologi</h3> <p><em>Aspergillus fumigatus</em> er fortsatt den vanligste forekommende <em>Aspergillus</em>-arten ved invasiv soppinfeksjon. <em>A. flavus, A. niger </em>og <em>A. terreus </em>ses også, sammen med andre enda mer sjeldne arter.<br></p> <h3>Resistensforhold</h3> <p><em>Aspergillus</em>-arter er vanligvis følsomme for vorikonazol, men det er rapporter om resistensutvikling ved langvarig bruk. De fleste artene er også følsomme for amfotericin B med unntak av <em>A. terreus</em>. <em>Aspergillus</em>-arter er vanligvis følsomme for posakonazol og for echinocandiner, men gode kliniske studier mangler med disse midlene. <em>Aspergillus </em>er resistent overfor flukonazol. </p> <h3>Diagnostikk</h3> <h4>Laboratoriediagnostikk</h4> <p>Aggressiv holdning til invasiv diagnostikk for å sikre vev og kroppsvæsker til undersøkelse på Aspergillus er av avgjørende betydning. Dette inkluderer blant annet lungebiopsi og eventuelt hjernebiopsi ved mistanke om cerebral affeksjon. De fleste mikrobiologiske metoder vil være aktuelle (se Generell del), men prøver til mikroskopi og dyrkning er særlig viktige. Galactomannan-testen er omdiskutert, men vil være aktuell hos helt spesielle pasientgrupper. Antistoffpåvisning vil kun være aktuell ved visse former for kronisk pulmonal aspergillose.</p> <h3>Referanser</h3> <ol> <li>Kontoyiannis DP, MD, ScD Invasive Mycoses: Strategies for Effective Management Am J Medicine. 2012;125, suppl. s25-s38.</li> <li>Kriengkauykiat J, Ito JI, Dadwal SS. Epidemiology and treatment approaches in management of invasive fungal infections. Clin Epidem 2011;3:175-191</li> <li>Ostrosky-Zeichner L. Invasive Mycoses: Diagnostic Challenges. Am J Medicine 2012;125:suppl 1. S14-S24</li> <li>Morrell M, Fraser VJ, Kollef MH. Delaying the Empiric Treatment of Candida Bloodstream Infection until Positive Blood Culture Results Are Obtained: a Potential Risk Factor for Hospital Mortality. Antimicrob Agents Chemother 2005;49:3640-3645</li> <li>Garey KW, Milind R., Pai MP, Mingo DE, Suda KJ, Turpin RS, Bearden DT. Time to Initiation of Fluconazole Therapy Impacts Mortality in Patients with Candidemia: A Multi-Institutional Study. Clin Infect Dis 2006;43: 25-31</li> <li>Martino R, Viscoli C. Empirical antifungal therapy in patients with neutropenia and persistent or recurrent fever of unknown origin. Brit J Haematol 2006;132:138-54.</li> <li>Pappas PG, Kauffman CA, Andes D, Benjamin DK Jr, Calandra TF, Edwards JE Jr, Filler SG, Fisher JF, Kullberg BJ, Ostrosky-Zeichner L, Reboli AC, Rex JH, Walsh TJ, Sobel JD. Clinical practice guidelines for the management of candidiasis: 2009 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin infect dis 2009;48:503-35</li> <li>Walsh TJ, Anaissie EJ, Denning DW et al. Treatment of Aspergillosis: Clinical Practice Guidelines of the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2008;46:327-60 </li> <li>Mohr J, Johnson M, Cooper T et al. Current Options in Antifungal Pharmacotherapy Pharmacotherapy 2008;28:614-645 </li> <li>Perfect JR, Dismukes WE, Dromer F et al. Clinical Practice Guidelines for the Management of Cryptococcal Disease: 2010 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2010;50:291-322. </li> <li>Ostrosky-Zeichner L. Combination antifungal therapy: a critical review of the evidence .Clin Microbiol Infect 2008;14: suppl. 4, S65-S70</li> <li>Shah DN, Yau R, Lasco TM et al. Impact of prior inappropriate fluconazole dosing on isolation of fluconazole-nonsusceptible Candida species in hospitalized patients with candidemia. Antimicrob Agents Chemother. 2012;56:3239-43</li> <li>Andes DR, Safdar N, Baddley JW, Playford G, Reboli AC, Rex JH, Sobel JD, Pappas PG, Kullberg BJ for the Mycoses Study Group.: Impact of treatment strategy on outcomes in patients with candidemia and other forms of invasive candidiasis: a patient-level quantitative review of randomized trials. Clin Infect Dis 2012;54:1110-1122 </li> <li>Riddell J 4th, Comer GM, Kauffman CA.Treatment of endogenous fungal endophthalmitis: focus on new antifungal agents. Clin Infect Dis 2011;52:648-53. </li> <li>Loyse A, Wilson D, Meintjes G et al. Comparison of the early fungicidal activity of high-dose fluconazole, voriconazole, and flucytosine as second-line drugs given in combination with amphotericin B for the treatment of HIV-associated cryptococcal meningitis. Clin Infect Dis. 2012;54:121-8</li> <li>Shoham S, Magill SS, Merz WG et al. Primary treatment of zygomycosis with liposomal amphotericin B: analysis of 28 cases. Med Mycol 2010:48:511-7.</li> <li>Kaplan JE, Benson C, Holmes KH, et al. Centers for Disease Control and Prevention (CDC); National Institutes of Health; HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America. Guidelines for prevention and treatment of opportunistic infections in HIV-infected adults and adolescents: recommendations from CDC, the National Institutes of Health, and the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America. MMWR 2009;58:1-207 </li> <li>Calderón EJ, Gutiérrez-Rivero S, Durand-Joly I et al. Pneumocystis infection in humans: diagnosis and treatment. Expert Rev Anti Infect Ther 2010;8:683-701</li> <li>Green H, Paul M, Vidal L et al. Prophylaxis of Pneumocystis pneumonia (PCP) in non-HIV immunocompromised patients. The Cochrane Library 2011;1:1-29</li> <li>Smego RA Jr, Nagar S, Maloba B et al. A meta-analysis of salvage therapy for Pneumocystis carinii pneumonia. Arch Intern Med 2001;161:1529-33. </li> <li>Helweg-Larsen J, Benfield T, Atzori C et al. Clinical efficacy of first- and second-line treatments for HIV-associated Pneumocystis jirovecii pneumonia: a tri-centre cohort study. Antimicrob Chemother 2009;64:1282-90. </li> <li>Briel M, Bucher H, Boscaccci R et al. Adjunctive corticosteroids for Pneumocystis jirovecii pneumonia in patients with HIV-infection. The Cochrane Library 2009;1:1-14</li> <li>Moon SM, Kim T, Sung H et al. Outcomes of moderate-to-severe Pneumocystis pneumonia treated with adjunctive steroid in non-HIV-infected patients. Antimicrob Agents Chemother 2011;55:4613-8</li> <li>Toma E, Thorne A, Singer J et al. Clindamycin with primaquine vs. trimethoprim-sulfamethoxazole therapy for mild and moderately severe Pneumocystis carinii pneumonia in patients with AIDS: a multicenter, double-blind, randomized trial . Clin Infect Dis. 1998 27:524-30. </li> <li>Bonifaz A, Vazquez-Gonzalez D, Perusquia-Ortiz AM. Endemic systemic mycoses:coccidioidomycosis histoplasmosis, paracoccidioidomycosis and blastomycosis. J Dtsch Dermatol Ges 2011;9:705-14</li> <li>Hage CA, Knox KS, Wheat LJ. Endemic mycoses: Overlooked causes of community acquired pneumonia. Respir Med 2012;106:769-76c.</li> </ol></div><div id="<h3>Aktuelle legemidler</h3> <ul> <li> <a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J02AC02&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Itrakonazol (J02AC02)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J02AC03&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Vorikonazol (J02AC03)</u></a></li> </ul>" class="praktisk"><h3>Aktuelle legemidler</h3> <ul> <li> <a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J02AC02&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Itrakonazol (J02AC02)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J02AC03&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Vorikonazol (J02AC03)</u></a></li> </ul></div></div></div>
https://helsedirektoratet.no/Lists/Anbefalinger/DispForm.aspx?ID=9255<h2 class="ms-rteElement-H2B">Kryptokokkmeningitt<span class="subheader">Anbefaling</span></h2><div class="textContainer"><h3>Indikasjon for behandling </h3> <p>Det er alltid indikasjon for behandling av kryptokokk-infeksjon uansett organaffeksjon og kliniske manifestasjoner. </p> <h3>Indikasjon for profylakse</h3> <p>Sekundærprofylakse etter infeksjon.</p> <h3>Behandling</h3> <p>De aktuelle legemidlene ved kryptokokkinfeksjon er amfotericin B, enten konvensjonelt eller liposomalt og flukonazol [10,15]. Også flucytosin i kombinasjon med amfotericin B har vært mye anvendt, men dette benyttes av flere grunner nå lite i Norge. Også itrakonazol har effekt, men er sjelden aktuelt.</p> <p>De langvarige behandlingsoppleggene som er nødvendige ved kryptokokkinfeksjoner, deles oftest inn i innledende behandling, etterfulgt av en periode med konsolideringsbehandling, og deretter en vanligvis langvarig vedlikeholdsbehandling.</p> <p>Ekstrameningeal kryptokokkose behandles vanligvis med flukonazol 400 mg per dag i 6-12 måneder, avhengig av alvorlighetsgrad og klinisk respons.<br></p> <h4>Innledende behandling</h4> <h4>Førstevalg</h4> <p>Amfotericin B 0,7-1 mg/kg x 1 iv. i 2 uker<br>+ Flukonazol 800 mg x 1 po, alternativt 800 - 1200 mg x 1 iv. i 2 uker</p> <p>Obs! Legemiddelinteraksjoner</p> <p>Ikke utprøvd hos transplanterte pasienter</p> <p><em>eller</em><br>Amfotericin B 0,7-1 mg/kg x 1 iv. i 4-6 uker</p> <p><em>eller</em><br>Liposomalt amfotericin B 3-6 mg/kg x 1 iv. i 4-6 uker</p> <p>6 mg/kg hos transplanterte pasienter</p> <p><em>eller</em><br>Flukonazol 800-1200 mg x 1 po. eller iv. i 8 uker</p> <p>Obs! Legemiddelinteraksjoner</p> <p><em>eller</em><br>Amfotericin B 0,7-1 mg/kg x 1 iv. i 2 uker <br>+ Flucytosin 100 mg/kg/dag po. eller iv. i 2 uker</p> <p><em>eller</em><br>Liposomalt amfotericin B 3-4 mg/kg/dag iv. i 2 uker<br>+ Flucytosin 100 mg/kg/dag po. eller iv. i 2 uker</p> <p>Kombinasjonsbehandling med flucytosin er den best utprøvde behandlingen, men på grunn av manglende tilgjengelighet av legemiddel og konsentrasjonsmålinger i Norge kan den ikke anbefales.</p> <h4>Konsolideringsbehandling</h4> <h4>Førstevalg</h4> <p>Flukonazol po. 400-800 mg x 1 i 8 uker</p> <p>Obs! Legemiddelinteraksjoner</p> <h4>Andrevalg</h4> <p>Itrakonazol po. 200 mg x 2 i 10-12 uker</p> <p>Ved flukonazolintoleranse kan itrakonazol gis, men det er betydelig mindre effektivt</p> <p>Det er mest erfaring med itrakonazol ved HIV-infeksjon</p> <h4>Vedlikeholdsbehandling</h4> <h4>Førstevalg</h4> <p>Flukonazol po. 200-400 mg x 1 i 6-12 måneder</p> <p>Hos transplanterte foretrekkes 400 mg x 1</p> <p>Ved HIV-infeksjon skal behandlingen gis i minst 1 år</p> <p>Obs! Legemiddelinteraksjoner</p> <h4>Andrevalg</h4> <p>Itrakonazol po. 200 mg x 2 i minst 1 år</p> <p>Kun ved flukonazolintoleranse</p> <p> Det er mest erfaring med itrakonazol ved HIV-infeksjon</p></div><div class="tabs"><ul class="resp-tabs-list"><li><a href="#rasjonale-13952" class="rationallink">Begrunnelse</a></li> <li><a href="#Praktisk" class="practicaladvicelink">Praktisk</a></li> </ul><div class="resp-tabs-container"><div id="rasjonale-13952" class="rasjonale"><h3> Innledning</h3> <p>De viktigste risikofaktorene ved kryptokokk-infeksjon er nevnt i kapittel om invasive soppinfeksjoner. Denne soppinfeksjonen er blitt relativt sjelden i Norge og sees særlig ved HIV-infeksjon med CD4 T-celletall under 100 mm3, ved lymfoproliferative sykdommer og organstransplantasjon. Kryptokokkinfeksjon kan imidlertid også sees hos tidligere friske individer uten påviselig svikt i immunforsvaret. Lungene er inngangsporten. Det oppstår trolig en viss pneumonisk affeksjon, som imidlertid ofte er helt asymptomatisk. Hematogen spredning til sentralnervesystemet er vanlig, og den hyppigste kliniske manifestasjonen er en ofte subakutt meningoencefalitt, meningitt med feber, hodepine, tegn på intrakranielt trykk, ikke sjelden med personlighetsforandringer og fluktuerende sensorium. Nakkestivhet kan mangle. Kutan kryptokokkose kan unntagelsesvis sees.</p> <h3>Etiologi</h3> <p><em>Cryptococcus neoformans</em>, var neoformans, er den vanligste årsaken til kryptokokk-infeksjoner hos mennesket. <em>C. neoformans</em>, var gattii, forekommer stort sett utenfor Norge.</p> <h3>Resistensforhold</h3> <p>Kryptokokker er vanligvis følsomme for amfotericin B, azoler og flucytosin. Mikroben er resistent for echinocandiner.</p> <h3>Diagnostikk </h3> <h4>Klinisk diagnostikk</h4> <p>Kryptokokk-infeksjon bør alltid overveies ved meningitt eller menigoencefalitt hos immunkompromitterte pasienter, særlig når risikofaktorene foreligger. Undersøkelse av spinalvæske vil så å si alltid gi diagnosen.</p> <h4>Laboratoriediagnostikk</h4> <p>Direkte mikroskopi av spinalvæske i tusj-preparat eller calcofluor white (krever fluorescens-mikroskop) for påvisning av gjærceller med tykk kapsel. Positiv hos 60-80 % av HIV-positive, lavere sensitivitet hos andre pasientgrupper. Kryptokokk-antigentesten er viktig og har 90 % sensitivitet i spinalvæske. Antigen-testen kan også være positiv i serum.</p> <h3>Referanser</h3> <ol> <li>Kontoyiannis DP, MD, ScD Invasive Mycoses: Strategies for Effective Management Am J Medicine. 2012;125, suppl. s25-s38.</li> <li>Kriengkauykiat J, Ito JI, Dadwal SS. Epidemiology and treatment approaches in management of invasive fungal infections. Clin Epidem 2011;3:175-191</li> <li>Ostrosky-Zeichner L. Invasive Mycoses: Diagnostic Challenges. Am J Medicine 2012;125:suppl 1. S14-S24</li> <li>Morrell M, Fraser VJ, Kollef MH. Delaying the Empiric Treatment of Candida Bloodstream Infection until Positive Blood Culture Results Are Obtained: a Potential Risk Factor for Hospital Mortality. Antimicrob Agents Chemother 2005;49:3640-3645</li> <li>Garey KW, Milind R., Pai MP, Mingo DE, Suda KJ, Turpin RS, Bearden DT. Time to Initiation of Fluconazole Therapy Impacts Mortality in Patients with Candidemia: A Multi-Institutional Study. Clin Infect Dis 2006;43: 25-31</li> <li>Martino R, Viscoli C. Empirical antifungal therapy in patients with neutropenia and persistent or recurrent fever of unknown origin. Brit J Haematol 2006;132:138-54.</li> <li>Pappas PG, Kauffman CA, Andes D, Benjamin DK Jr, Calandra TF, Edwards JE Jr, Filler SG, Fisher JF, Kullberg BJ, Ostrosky-Zeichner L, Reboli AC, Rex JH, Walsh TJ, Sobel JD. Clinical practice guidelines for the management of candidiasis: 2009 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin infect dis 2009;48:503-35</li> <li>Walsh TJ, Anaissie EJ, Denning DW et al. Treatment of Aspergillosis: Clinical Practice Guidelines of the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2008;46:327-60 </li> <li>Mohr J, Johnson M, Cooper T et al. Current Options in Antifungal Pharmacotherapy Pharmacotherapy 2008;28:614-645 </li> <li>Perfect JR, Dismukes WE, Dromer F et al. Clinical Practice Guidelines for the Management of Cryptococcal Disease: 2010 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2010;50:291-322. </li> <li>Ostrosky-Zeichner L. Combination antifungal therapy: a critical review of the evidence .Clin Microbiol Infect 2008;14: suppl. 4, S65-S70</li> <li>Shah DN, Yau R, Lasco TM et al. Impact of prior inappropriate fluconazole dosing on isolation of fluconazole-nonsusceptible Candida species in hospitalized patients with candidemia. Antimicrob Agents Chemother. 2012;56:3239-43</li> <li>Andes DR, Safdar N, Baddley JW, Playford G, Reboli AC, Rex JH, Sobel JD, Pappas PG, Kullberg BJ for the Mycoses Study Group.: Impact of treatment strategy on outcomes in patients with candidemia and other forms of invasive candidiasis: a patient-level quantitative review of randomized trials. Clin Infect Dis 2012;54:1110-1122 </li> <li>Riddell J 4th, Comer GM, Kauffman CA.Treatment of endogenous fungal endophthalmitis: focus on new antifungal agents. Clin Infect Dis 2011;52:648-53. </li> <li>Loyse A, Wilson D, Meintjes G et al. Comparison of the early fungicidal activity of high-dose fluconazole, voriconazole, and flucytosine as second-line drugs given in combination with amphotericin B for the treatment of HIV-associated cryptococcal meningitis. Clin Infect Dis. 2012;54:121-8</li> <li>Shoham S, Magill SS, Merz WG et al. Primary treatment of zygomycosis with liposomal amphotericin B: analysis of 28 cases. Med Mycol 2010:48:511-7.</li> <li>Kaplan JE, Benson C, Holmes KH, et al. Centers for Disease Control and Prevention (CDC); National Institutes of Health; HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America. Guidelines for prevention and treatment of opportunistic infections in HIV-infected adults and adolescents: recommendations from CDC, the National Institutes of Health, and the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America. MMWR 2009;58:1-207 </li> <li>Calderón EJ, Gutiérrez-Rivero S, Durand-Joly I et al. Pneumocystis infection in humans: diagnosis and treatment. Expert Rev Anti Infect Ther 2010;8:683-701</li> <li>Green H, Paul M, Vidal L et al. Prophylaxis of Pneumocystis pneumonia (PCP) in non-HIV immunocompromised patients. The Cochrane Library 2011;1:1-29</li> <li>Smego RA Jr, Nagar S, Maloba B et al. A meta-analysis of salvage therapy for Pneumocystis carinii pneumonia. Arch Intern Med 2001;161:1529-33. </li> <li>Helweg-Larsen J, Benfield T, Atzori C et al. Clinical efficacy of first- and second-line treatments for HIV-associated Pneumocystis jirovecii pneumonia: a tri-centre cohort study. Antimicrob Chemother 2009;64:1282-90. </li> <li>Briel M, Bucher H, Boscaccci R et al. Adjunctive corticosteroids for Pneumocystis jirovecii pneumonia in patients with HIV-infection. The Cochrane Library 2009;1:1-14</li> <li>Moon SM, Kim T, Sung H et al. Outcomes of moderate-to-severe Pneumocystis pneumonia treated with adjunctive steroid in non-HIV-infected patients. Antimicrob Agents Chemother 2011;55:4613-8</li> <li>Toma E, Thorne A, Singer J et al. Clindamycin with primaquine vs. trimethoprim-sulfamethoxazole therapy for mild and moderately severe Pneumocystis carinii pneumonia in patients with AIDS: a multicenter, double-blind, randomized trial . Clin Infect Dis. 1998 27:524-30. </li> <li>Bonifaz A, Vazquez-Gonzalez D, Perusquia-Ortiz AM. Endemic systemic mycoses:coccidioidomycosis histoplasmosis, paracoccidioidomycosis and blastomycosis. J Dtsch Dermatol Ges 2011;9:705-14</li> <li>Hage CA, Knox KS, Wheat LJ. Endemic mycoses: Overlooked causes of community acquired pneumonia. Respir Med 2012;106:769-76c.</li> </ol> <p><br></p></div><div id="<h3> Aktuelle legemidler </h3> <ul> <li> <a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J02AA01&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Amfotericin B (J02AA01)</u></a><br> </li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J02AC01&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Flukonazol (J02AC01)</u></a> </li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J02AC02&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Itrakonazol (J02AC02)</u></a> </li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J02AX01&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Flucytosin(J02AX01)</u></a></li> </ul>" class="praktisk"><h3> Aktuelle legemidler </h3> <ul> <li> <a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J02AA01&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Amfotericin B (J02AA01)</u></a><br> </li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J02AC01&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Flukonazol (J02AC01)</u></a> </li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J02AC02&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Itrakonazol (J02AC02)</u></a> </li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J02AX01&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Flucytosin(J02AX01)</u></a></li> </ul></div></div></div>
https://helsedirektoratet.no/Lists/Anbefalinger/DispForm.aspx?ID=9256<h2 class="ms-rteElement-H2B">Zygomycose<span class="subheader">Anbefaling</span></h2><div class="textContainer"><h3>Indikasjon for behandling</h3> <p>Det er alltid indikasjon for behandling av zygomycose uansett organaffeksjon og kliniske manifestasjoner. Behandling må ikke sjelden startes empirisk på grunnlag av risikofaktorer og kliniske manifestasjoner. Ikke sjelden vil de kliniske manifestasjonene ligne de som sees ved aspergillose. En pasient med mistenkt aspergillose som ikke responderer på behandling med for eksempel vorikonazol, bør dekkes mot zygomycose.</p> <h3>Indikasjon for profylakse</h3> <p>Det er ingen enighet om etablert profylakse mot zygomycetes.</p> <h3>Behandling<br></h3> <p> De eneste tilgjengelige legemidlene som har klar effekt på zygomycetes, er lipidassosierte amfotericin B-preparater, blant annet liposomalt amfotericin B [16], og det spesielt bredspektrede triazolet posakonazol [1). Det er mest erfaring med førstnevnte preparater som anses som førstelinjevalg. Den optimale doseringen av liposomalt amfotericin B ved zygomycose er ikke definitivt fastlagt, men det anbefales minst 5 mg/kg x 1. Ved kontraindikasjoner mot liposomalt amfotericin B eller terapisvikt er posakonazol aktuelt. </p> <p>Ikke sjelden mislykkes behandlingen og mortaliteten er meget stor ved zygomycose. Som ved andre invasive soppinfeksjoner er tidlig start av behandling av meget stor betydning i tillegg til kirurgisk behandling med aggressiv eksisjon av infisert vev.</p> <h4>Førstevalg</h4> <p>Liposomalt amfotericin B iv. 5-15 mg/kg x 1</p> <p>Dosering er ikke fastlagt i kontrollerte studier. Eventuell start med 5 mg/kg, og økning ved manglende respons.</p> <p>Behandlingsvarighet individualiseres</p> <p>Kirurgisk behandling med eksisjon av infisert og nekrotisk ved er meget viktig</p> <h4>Andrevalg</h4> <p>Posakonazol po. 200 mg x 4 initialt, deretter 400 mg x 2 etter stabilisering av infeksjonen</p> <p>Behandlingsvarighet individualiseres</p> <p>Ved terapisvikt med eller kontraindikasjoner mot liposomalt amfotericin B</p> <p>Posakonazol kan eventuelt også være aktuelt som viderebehandling etter 2-4 uker med liposomalt amfotericin B<br></p></div><div class="tabs"><ul class="resp-tabs-list"><li><a href="#rasjonale-13953" class="rationallink">Begrunnelse</a></li> <li><a href="#Praktisk" class="practicaladvicelink">Praktisk</a></li> </ul><div class="resp-tabs-container"><div id="rasjonale-13953" class="rasjonale"><h3> Innledning </h3> <p>Viktige risikofaktorer for zygomycose er nevnt i kapittel om invasive soppinfeksjoner. Disse infeksjonene er meget alvorlige og sprer seg ofte raskt lokalt [1,2]. De viktigste infeksjonsformene med zygomycetes er rhino-cerebral infeksjon med affeksjon av nese og bihuler, pulmonal zygomycose og en disseminert form med affeksjon av flere organer. </p> <h3>Etiologi</h3> <p>De vanligste i denne gruppen er Rhizopus, Mucor, Rhizomucor og Lichtheimia (Absidia).</p> <h3>Resistensforhold</h3> <p>Naturlig meget resistente mikrober, som ofte er følsomme for amfotericin B og posakonazol.</p> <h3>Diagnostikk</h3> <h4>Klinisk diagnostikk</h4> <p>Aggressiv diagnostikk med invasive metoder for å sikre vevsmateriale er viktig, i tillegg til liberal bruk av billeddiagnostikk (CT, MR) som veiledende for den invasive diagnostikk. </p> <h4>Laboratoriediagnostikk</h4> <p>Biopsier og aspirater dyrkes og undersøkes med molekylærbiologiske metoder (PCR). Se for øvrig generell introduksjon.</p> <h3>Referanser</h3> <ol> <li>Kontoyiannis DP, MD, ScD Invasive Mycoses: Strategies for Effective Management Am J Medicine. 2012;125, suppl. s25-s38.</li> <li>Kriengkauykiat J, Ito JI, Dadwal SS. Epidemiology and treatment approaches in management of invasive fungal infections. Clin Epidem 2011;3:175-191</li> <li>Ostrosky-Zeichner L. Invasive Mycoses: Diagnostic Challenges. Am J Medicine 2012;125:suppl 1. S14-S24</li> <li>Morrell M, Fraser VJ, Kollef MH. Delaying the Empiric Treatment of Candida Bloodstream Infection until Positive Blood Culture Results Are Obtained: a Potential Risk Factor for Hospital Mortality. Antimicrob Agents Chemother 2005;49:3640-3645</li> <li>Garey KW, Milind R., Pai MP, Mingo DE, Suda KJ, Turpin RS, Bearden DT. Time to Initiation of Fluconazole Therapy Impacts Mortality in Patients with Candidemia: A Multi-Institutional Study. Clin Infect Dis 2006;43: 25-31</li> <li>Martino R, Viscoli C. Empirical antifungal therapy in patients with neutropenia and persistent or recurrent fever of unknown origin. Brit J Haematol 2006;132:138-54.</li> <li>Pappas PG, Kauffman CA, Andes D, Benjamin DK Jr, Calandra TF, Edwards JE Jr, Filler SG, Fisher JF, Kullberg BJ, Ostrosky-Zeichner L, Reboli AC, Rex JH, Walsh TJ, Sobel JD. Clinical practice guidelines for the management of candidiasis: 2009 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin infect dis 2009;48:503-35</li> <li>Walsh TJ, Anaissie EJ, Denning DW et al. Treatment of Aspergillosis: Clinical Practice Guidelines of the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2008;46:327-60 </li> <li>Mohr J, Johnson M, Cooper T et al. Current Options in Antifungal Pharmacotherapy Pharmacotherapy 2008;28:614-645 </li> <li>Perfect JR, Dismukes WE, Dromer F et al. Clinical Practice Guidelines for the Management of Cryptococcal Disease: 2010 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2010;50:291-322. </li> <li>Ostrosky-Zeichner L. Combination antifungal therapy: a critical review of the evidence .Clin Microbiol Infect 2008;14: suppl. 4, S65-S70</li> <li>Shah DN, Yau R, Lasco TM et al. Impact of prior inappropriate fluconazole dosing on isolation of fluconazole-nonsusceptible Candida species in hospitalized patients with candidemia. Antimicrob Agents Chemother. 2012;56:3239-43</li> <li>Andes DR, Safdar N, Baddley JW, Playford G, Reboli AC, Rex JH, Sobel JD, Pappas PG, Kullberg BJ for the Mycoses Study Group.: Impact of treatment strategy on outcomes in patients with candidemia and other forms of invasive candidiasis: a patient-level quantitative review of randomized trials. Clin Infect Dis 2012;54:1110-1122 </li> <li>Riddell J 4th, Comer GM, Kauffman CA.Treatment of endogenous fungal endophthalmitis: focus on new antifungal agents. Clin Infect Dis 2011;52:648-53. </li> <li>Loyse A, Wilson D, Meintjes G et al. Comparison of the early fungicidal activity of high-dose fluconazole, voriconazole, and flucytosine as second-line drugs given in combination with amphotericin B for the treatment of HIV-associated cryptococcal meningitis. Clin Infect Dis. 2012;54:121-8</li> <li>Shoham S, Magill SS, Merz WG et al. Primary treatment of zygomycosis with liposomal amphotericin B: analysis of 28 cases. Med Mycol 2010:48:511-7.</li> <li>Kaplan JE, Benson C, Holmes KH, et al. Centers for Disease Control and Prevention (CDC); National Institutes of Health; HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America. Guidelines for prevention and treatment of opportunistic infections in HIV-infected adults and adolescents: recommendations from CDC, the National Institutes of Health, and the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America. MMWR 2009;58:1-207 </li> <li>Calderón EJ, Gutiérrez-Rivero S, Durand-Joly I et al. Pneumocystis infection in humans: diagnosis and treatment. Expert Rev Anti Infect Ther 2010;8:683-701</li> <li>Green H, Paul M, Vidal L et al. Prophylaxis of Pneumocystis pneumonia (PCP) in non-HIV immunocompromised patients. The Cochrane Library 2011;1:1-29</li> <li>Smego RA Jr, Nagar S, Maloba B et al. A meta-analysis of salvage therapy for Pneumocystis carinii pneumonia. Arch Intern Med 2001;161:1529-33. </li> <li>Helweg-Larsen J, Benfield T, Atzori C et al. Clinical efficacy of first- and second-line treatments for HIV-associated Pneumocystis jirovecii pneumonia: a tri-centre cohort study. Antimicrob Chemother 2009;64:1282-90. </li> <li>Briel M, Bucher H, Boscaccci R et al. Adjunctive corticosteroids for Pneumocystis jirovecii pneumonia in patients with HIV-infection. The Cochrane Library 2009;1:1-14</li> <li>Moon SM, Kim T, Sung H et al. Outcomes of moderate-to-severe Pneumocystis pneumonia treated with adjunctive steroid in non-HIV-infected patients. Antimicrob Agents Chemother 2011;55:4613-8</li> <li>Toma E, Thorne A, Singer J et al. Clindamycin with primaquine vs. trimethoprim-sulfamethoxazole therapy for mild and moderately severe Pneumocystis carinii pneumonia in patients with AIDS: a multicenter, double-blind, randomized trial . Clin Infect Dis. 1998 27:524-30. </li> <li>Bonifaz A, Vazquez-Gonzalez D, Perusquia-Ortiz AM. Endemic systemic mycoses:coccidioidomycosis histoplasmosis, paracoccidioidomycosis and blastomycosis. J Dtsch Dermatol Ges 2011;9:705-14</li> <li>Hage CA, Knox KS, Wheat LJ. Endemic mycoses: Overlooked causes of community acquired pneumonia. Respir Med 2012;106:769-76c.</li> </ol></div><div id="<h3>Aktuelle legemidler</h3> <ul> <li> <a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J02AA01&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Amfotericin B (J02AA01)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J02AC04&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Posakonazol (J02AC04)</u></a></li> </ul>" class="praktisk"><h3>Aktuelle legemidler</h3> <ul> <li> <a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J02AA01&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Amfotericin B (J02AA01)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J02AC04&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Posakonazol (J02AC04)</u></a></li> </ul></div></div></div>
https://helsedirektoratet.no/Lists/Anbefalinger/DispForm.aspx?ID=9257<h2 class="ms-rteElement-H2B">Profylakse mot Pneumocystis-pneumoni<span class="subheader">Anbefaling</span></h2><div class="textContainer"><h3>Indikasjon for profylakse</h3> <p>Profylakse anbefales til HIV pasienter med CD4+ T-celler < 200/µl og organ og stamcelletransplanterte pasienter [17,19]. Immunkompromitterte pasienter inkluderer pasienter med hematologisk malignitet, benmargs- og andre organtransplanterte. Indikasjonene er ikke fastlagt hos andre immunkompromitterte pasienter.</p> <h3>Behandling</h3> <h4>Førstevalg</h4> <p>Trimetoprim/sulfametoksazol po. 80 mg / 400 mg x 1 eller 160 mg / 800 mg x 1 eller 3 dager i uken</p> <p>Behandlingsvarighet avhenger av underliggende diagnose</p> <h4>Andrevalg</h4> <p>Dapson po. 100 mg x 1</p> <p> Behandlingsvarighet avhenger av underliggende diagnose</p> <p><em>eller</em><br>Atovakvon po. 750 mg x 1</p> <p> Behandlingsvarighet avhenger av underliggende diagnose</p> <p><em>eller</em><br>Pentamidin-aerosol til inhalasjon 300 mg hver 28. dag</p> <p>Krever spesielle fasiliteter på grunn av inhalasjonsutstyr (respigard II forstøver)</p> <p> Behandlingsvarighet avhenger av underliggende diagnose<br></p></div><div class="tabs"><ul class="resp-tabs-list"><li><a href="#rasjonale-13954" class="rationallink">Begrunnelse</a></li> <li><a href="#Praktisk" class="practicaladvicelink">Praktisk</a></li> </ul><div class="resp-tabs-container"><div id="rasjonale-13954" class="rasjonale"><h3>Referanser</h3> <ol> <li>Kontoyiannis DP, MD, ScD Invasive Mycoses: Strategies for Effective Management Am J Medicine. 2012;125, suppl. s25-s38.</li> <li>Kriengkauykiat J, Ito JI, Dadwal SS. Epidemiology and treatment approaches in management of invasive fungal infections. Clin Epidem 2011;3:175-191</li> <li>Ostrosky-Zeichner L. Invasive Mycoses: Diagnostic Challenges. Am J Medicine 2012;125:suppl 1. S14-S24</li> <li>Morrell M, Fraser VJ, Kollef MH. Delaying the Empiric Treatment of Candida Bloodstream Infection until Positive Blood Culture Results Are Obtained: a Potential Risk Factor for Hospital Mortality. Antimicrob Agents Chemother 2005;49:3640-3645</li> <li>Garey KW, Milind R., Pai MP, Mingo DE, Suda KJ, Turpin RS, Bearden DT. Time to Initiation of Fluconazole Therapy Impacts Mortality in Patients with Candidemia: A Multi-Institutional Study. Clin Infect Dis 2006;43: 25-31</li> <li>Martino R, Viscoli C. Empirical antifungal therapy in patients with neutropenia and persistent or recurrent fever of unknown origin. Brit J Haematol 2006;132:138-54.</li> <li>Pappas PG, Kauffman CA, Andes D, Benjamin DK Jr, Calandra TF, Edwards JE Jr, Filler SG, Fisher JF, Kullberg BJ, Ostrosky-Zeichner L, Reboli AC, Rex JH, Walsh TJ, Sobel JD. Clinical practice guidelines for the management of candidiasis: 2009 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin infect dis 2009;48:503-35</li> <li>Walsh TJ, Anaissie EJ, Denning DW et al. Treatment of Aspergillosis: Clinical Practice Guidelines of the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2008;46:327-60 </li> <li>Mohr J, Johnson M, Cooper T et al. Current Options in Antifungal Pharmacotherapy Pharmacotherapy 2008;28:614-645 </li> <li>Perfect JR, Dismukes WE, Dromer F et al. Clinical Practice Guidelines for the Management of Cryptococcal Disease: 2010 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2010;50:291-322. </li> <li>Ostrosky-Zeichner L. Combination antifungal therapy: a critical review of the evidence .Clin Microbiol Infect 2008;14: suppl. 4, S65-S70</li> <li>Shah DN, Yau R, Lasco TM et al. Impact of prior inappropriate fluconazole dosing on isolation of fluconazole-nonsusceptible Candida species in hospitalized patients with candidemia. Antimicrob Agents Chemother. 2012;56:3239-43</li> <li>Andes DR, Safdar N, Baddley JW, Playford G, Reboli AC, Rex JH, Sobel JD, Pappas PG, Kullberg BJ for the Mycoses Study Group.: Impact of treatment strategy on outcomes in patients with candidemia and other forms of invasive candidiasis: a patient-level quantitative review of randomized trials. Clin Infect Dis 2012;54:1110-1122 </li> <li>Riddell J 4th, Comer GM, Kauffman CA.Treatment of endogenous fungal endophthalmitis: focus on new antifungal agents. Clin Infect Dis 2011;52:648-53. </li> <li>Loyse A, Wilson D, Meintjes G et al. Comparison of the early fungicidal activity of high-dose fluconazole, voriconazole, and flucytosine as second-line drugs given in combination with amphotericin B for the treatment of HIV-associated cryptococcal meningitis. Clin Infect Dis. 2012;54:121-8</li> <li>Shoham S, Magill SS, Merz WG et al. Primary treatment of zygomycosis with liposomal amphotericin B: analysis of 28 cases. Med Mycol 2010:48:511-7.</li> <li>Kaplan JE, Benson C, Holmes KH, et al. Centers for Disease Control and Prevention (CDC); National Institutes of Health; HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America. Guidelines for prevention and treatment of opportunistic infections in HIV-infected adults and adolescents: recommendations from CDC, the National Institutes of Health, and the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America. MMWR 2009;58:1-207 </li> <li>Calderón EJ, Gutiérrez-Rivero S, Durand-Joly I et al. Pneumocystis infection in humans: diagnosis and treatment. Expert Rev Anti Infect Ther 2010;8:683-701</li> <li>Green H, Paul M, Vidal L et al. Prophylaxis of Pneumocystis pneumonia (PCP) in non-HIV immunocompromised patients. The Cochrane Library 2011;1:1-29</li> <li>Smego RA Jr, Nagar S, Maloba B et al. A meta-analysis of salvage therapy for Pneumocystis carinii pneumonia. Arch Intern Med 2001;161:1529-33. </li> <li>Helweg-Larsen J, Benfield T, Atzori C et al. Clinical efficacy of first- and second-line treatments for HIV-associated Pneumocystis jirovecii pneumonia: a tri-centre cohort study. Antimicrob Chemother 2009;64:1282-90. </li> <li>Briel M, Bucher H, Boscaccci R et al. Adjunctive corticosteroids for Pneumocystis jirovecii pneumonia in patients with HIV-infection. The Cochrane Library 2009;1:1-14</li> <li>Moon SM, Kim T, Sung H et al. Outcomes of moderate-to-severe Pneumocystis pneumonia treated with adjunctive steroid in non-HIV-infected patients. Antimicrob Agents Chemother 2011;55:4613-8</li> <li>Toma E, Thorne A, Singer J et al. Clindamycin with primaquine vs. trimethoprim-sulfamethoxazole therapy for mild and moderately severe Pneumocystis carinii pneumonia in patients with AIDS: a multicenter, double-blind, randomized trial . Clin Infect Dis. 1998 27:524-30. </li> <li>Bonifaz A, Vazquez-Gonzalez D, Perusquia-Ortiz AM. Endemic systemic mycoses:coccidioidomycosis histoplasmosis, paracoccidioidomycosis and blastomycosis. J Dtsch Dermatol Ges 2011;9:705-14</li> <li>Hage CA, Knox KS, Wheat LJ. Endemic mycoses: Overlooked causes of community acquired pneumonia. Respir Med 2012;106:769-76c.</li> </ol></div><div id="<h3> Aktuelle legemidler </h3> <ul> <li> <a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01EE01&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Sulfametoksazol og trimetoprim (J01EE01)</u></a> </li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J04BA02&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Dapson (J04BA02)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=P01AX06&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Atovakvon (P01AX06)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=P01CX01&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Pentamidin (P01CX01)</u></a></li> </ul>" class="praktisk"><h3> Aktuelle legemidler </h3> <ul> <li> <a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01EE01&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Sulfametoksazol og trimetoprim (J01EE01)</u></a> </li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J04BA02&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Dapson (J04BA02)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=P01AX06&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Atovakvon (P01AX06)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=P01CX01&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Pentamidin (P01CX01)</u></a></li> </ul></div></div></div>
https://helsedirektoratet.no/Lists/Anbefalinger/DispForm.aspx?ID=9258<h2 class="ms-rteElement-H2B">Behandling av Pneumocystis-pneumoni<span class="subheader">Anbefaling</span></h2><div class="textContainer"><h3>Indikasjon for behandling </h3> <p><em>Pneumocystis</em>-pneumoni skal alltid behandles. Ved gjennomføring av adekvate diagnostiske prosedyrer vil den etiologiske diagnose i de fleste tilfelle sikres.</p> <h3>Behandling</h3> <h4>Moderat til alvorlig <em>Pneumocystis</em>-pneumomi (pO2 < 8 kPa)</h4> <h4>Førstevalg</h4> <p>Trimetoprim/sulfametoksazol iv. 15-20 mg/kg fordelt på 3-4 doser i 21 dager ved HIV, 14-21 dager ved non-HIV</p> <p>Doseberegningen gjelder trimetoprimdosen</p> <p>Obs! Dosereduksjon ved nedsatt nyrefunksjon</p> <h4>Andrevalg</h4> <p>Pentamidin iv. 3-4 mg/kg i 21 dager ved HIV, 14-21 dager ved non-HIV</p> <p>Gis over minst 60 minutter</p> <p><em>eller</em><br>Klindamycin iv. 600 mg x 3-4 i 21 dager ved HIV, 14-21 dager ved non-HIV<br>+ Primakin po. 30 mg x 1 i 21 dager ved HIV, 14-21 dager ved non-HIV</p> <h4>Adjuvant behandling</h4> <p>Overbevisende dokumentert kun ved HIV-infeksjon</p> <p>Prednisolon po. 40 mg x 2 i 5 dager, deretter 40 mg x 1 i 5 dager, deretter 20 mg x 1 i 11 dager</p> <p><em>eller</em><br>Metylprednisolon iv. 40 mg x 2 i 5 dager, deretter 40 mg x 1 i 5 dager, deretter 20 mg x 1 i 11 dager</p> <h4>Mild til moderat Pneumocystis-pneumoni (pO2 > 8 kPa)</h4> <h4>Førstevalg</h4> <p>Trimetoprim/sulfametoksazol po. eller iv. 10-20 mg/kg fordelt på 3-4 doser i 21 dager ved HIV, 14-21 dager ved non-HIV</p> <p>Doseberegningen gjelder trimetoprimdosen</p> <p> Obs! Dosereduksjon ved nedsatt nyrefunksjon</p> <h4>Andrevalg</h4> <p>Klindamycin po. eller iv. 300-450 mg x 3-4<br>+ Primakin po. 15-30 mg x 1</p> <p><em>eller</em><br>Trimetoprim po. 15-20 mg/kg fordelt på 3 doser<br>+ Dapson po. 100 mg x 1</p> <p><em>eller</em><br>Atovakvon po. 750 mg x 2<br></p></div><div class="tabs"><ul class="resp-tabs-list"><li><a href="#rasjonale-13955" class="rationallink">Begrunnelse</a></li> <li><a href="#Praktisk" class="practicaladvicelink">Praktisk</a></li> </ul><div class="resp-tabs-container"><div id="rasjonale-13955" class="rasjonale"><h3> Innledning</h3> <p>Infeksjonen opptrer så å si utelukkende som en pneumoni med uttalt interstitiell inflammasjon, oftest bilateralt [17,18]. Pneumonien kan debutere akutt, men kan også, spesielt ved HIV-infeksjon, utvikle seg langsomt over uker og måneder. Hovedmanifestasjonene er oftest moderat feber, økende tørrhoste og økende dyspnoe, først ved anstrengelser, senere i hvile. Risikofaktorene er nevnt i kapittel om invasive soppinfeksjoner. Ved HIV-infeksjon opptrer <em>Pneumocystis</em>-pneumoni i de aller fleste tilfelle hos ubehandlede pasienter med CD4-tall < 200 / mm3. <em>Pneumocystis</em>-pneumoni er i de senere år blitt mindre vanlig hos organ- og benmargstransplanterte pasienter på grunn av rutinemessig anvendelse av profylakse, men er blitt noe hyppigere i andre pasientgrupper under immunosuppressiv terapi hvor profylakse mot <em>Pneumocystis</em>-pneumoni ikke er vanlig.</p> <h3>Etiologi</h3> <p>PCP forårsakes av <em>Pneumocystis jirovecii</em>. </p> <h3>Resistensforhold</h3> <p>Organismen er følsom for en rekke legemidler: trimetoprim/sulfametoksazol, primakin, klindamycin, pentamidin og atovakvon. Punktmutasjoner i dihydropterat-syntetase-genet kan indikere sulfaresistens, men de kliniske erfaringene er ikke entydige.</p> <h3>Diagnostikk </h3> <p>Adekvat prøvemateriale er vesentlig [18]. Bronkial skyllevæske ved bronkoskopi har betydelig høyere sensitivitet enn ekspektorat sikret ved indusert sputum-undersøkelse. Immunfluorescens, immunhistokjemi og molekylærbiologiske metoder benyttes. Kvalitativ PCR-diagnostikk skiller ikke mellom kolonisering og infeksjon. PCR-undersøkelse kan være positiv i lang tid etter vellykket terapi.<br></p> <h3>Referanser</h3> <ol> <li>Kontoyiannis DP, MD, ScD Invasive Mycoses: Strategies for Effective Management Am J Medicine. 2012;125, suppl. s25-s38.</li> <li>Kriengkauykiat J, Ito JI, Dadwal SS. Epidemiology and treatment approaches in management of invasive fungal infections. Clin Epidem 2011;3:175-191</li> <li>Ostrosky-Zeichner L. Invasive Mycoses: Diagnostic Challenges. Am J Medicine 2012;125:suppl 1. S14-S24</li> <li>Morrell M, Fraser VJ, Kollef MH. Delaying the Empiric Treatment of Candida Bloodstream Infection until Positive Blood Culture Results Are Obtained: a Potential Risk Factor for Hospital Mortality. Antimicrob Agents Chemother 2005;49:3640-3645</li> <li>Garey KW, Milind R., Pai MP, Mingo DE, Suda KJ, Turpin RS, Bearden DT. Time to Initiation of Fluconazole Therapy Impacts Mortality in Patients with Candidemia: A Multi-Institutional Study. Clin Infect Dis 2006;43: 25-31</li> <li>Martino R, Viscoli C. Empirical antifungal therapy in patients with neutropenia and persistent or recurrent fever of unknown origin. Brit J Haematol 2006;132:138-54.</li> <li>Pappas PG, Kauffman CA, Andes D, Benjamin DK Jr, Calandra TF, Edwards JE Jr, Filler SG, Fisher JF, Kullberg BJ, Ostrosky-Zeichner L, Reboli AC, Rex JH, Walsh TJ, Sobel JD. Clinical practice guidelines for the management of candidiasis: 2009 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin infect dis 2009;48:503-35</li> <li>Walsh TJ, Anaissie EJ, Denning DW et al. Treatment of Aspergillosis: Clinical Practice Guidelines of the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2008;46:327-60 </li> <li>Mohr J, Johnson M, Cooper T et al. Current Options in Antifungal Pharmacotherapy Pharmacotherapy 2008;28:614-645 </li> <li>Perfect JR, Dismukes WE, Dromer F et al. Clinical Practice Guidelines for the Management of Cryptococcal Disease: 2010 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2010;50:291-322. </li> <li>Ostrosky-Zeichner L. Combination antifungal therapy: a critical review of the evidence .Clin Microbiol Infect 2008;14: suppl. 4, S65-S70</li> <li>Shah DN, Yau R, Lasco TM et al. Impact of prior inappropriate fluconazole dosing on isolation of fluconazole-nonsusceptible Candida species in hospitalized patients with candidemia. Antimicrob Agents Chemother. 2012;56:3239-43</li> <li>Andes DR, Safdar N, Baddley JW, Playford G, Reboli AC, Rex JH, Sobel JD, Pappas PG, Kullberg BJ for the Mycoses Study Group.: Impact of treatment strategy on outcomes in patients with candidemia and other forms of invasive candidiasis: a patient-level quantitative review of randomized trials. Clin Infect Dis 2012;54:1110-1122 </li> <li>Riddell J 4th, Comer GM, Kauffman CA.Treatment of endogenous fungal endophthalmitis: focus on new antifungal agents. Clin Infect Dis 2011;52:648-53. </li> <li>Loyse A, Wilson D, Meintjes G et al. Comparison of the early fungicidal activity of high-dose fluconazole, voriconazole, and flucytosine as second-line drugs given in combination with amphotericin B for the treatment of HIV-associated cryptococcal meningitis. Clin Infect Dis. 2012;54:121-8</li> <li>Shoham S, Magill SS, Merz WG et al. Primary treatment of zygomycosis with liposomal amphotericin B: analysis of 28 cases. Med Mycol 2010:48:511-7.</li> <li>Kaplan JE, Benson C, Holmes KH, et al. Centers for Disease Control and Prevention (CDC); National Institutes of Health; HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America. Guidelines for prevention and treatment of opportunistic infections in HIV-infected adults and adolescents: recommendations from CDC, the National Institutes of Health, and the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America. MMWR 2009;58:1-207 </li> <li>Calderón EJ, Gutiérrez-Rivero S, Durand-Joly I et al. Pneumocystis infection in humans: diagnosis and treatment. Expert Rev Anti Infect Ther 2010;8:683-701</li> <li>Green H, Paul M, Vidal L et al. Prophylaxis of Pneumocystis pneumonia (PCP) in non-HIV immunocompromised patients. The Cochrane Library 2011;1:1-29</li> <li>Smego RA Jr, Nagar S, Maloba B et al. A meta-analysis of salvage therapy for Pneumocystis carinii pneumonia. Arch Intern Med 2001;161:1529-33. </li> <li>Helweg-Larsen J, Benfield T, Atzori C et al. Clinical efficacy of first- and second-line treatments for HIV-associated Pneumocystis jirovecii pneumonia: a tri-centre cohort study. Antimicrob Chemother 2009;64:1282-90. </li> <li>Briel M, Bucher H, Boscaccci R et al. Adjunctive corticosteroids for Pneumocystis jirovecii pneumonia in patients with HIV-infection. The Cochrane Library 2009;1:1-14</li> <li>Moon SM, Kim T, Sung H et al. Outcomes of moderate-to-severe Pneumocystis pneumonia treated with adjunctive steroid in non-HIV-infected patients. Antimicrob Agents Chemother 2011;55:4613-8</li> <li>Toma E, Thorne A, Singer J et al. Clindamycin with primaquine vs. trimethoprim-sulfamethoxazole therapy for mild and moderately severe Pneumocystis carinii pneumonia in patients with AIDS: a multicenter, double-blind, randomized trial . Clin Infect Dis. 1998 27:524-30. </li> <li>Bonifaz A, Vazquez-Gonzalez D, Perusquia-Ortiz AM. Endemic systemic mycoses:coccidioidomycosis histoplasmosis, paracoccidioidomycosis and blastomycosis. J Dtsch Dermatol Ges 2011;9:705-14</li> <li>Hage CA, Knox KS, Wheat LJ. Endemic mycoses: Overlooked causes of community acquired pneumonia. Respir Med 2012;106:769-76c.</li> </ol></div><div id="<h3>Aktuelle legemidler</h3> <ul> <li> <a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=H02AB04&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Metylprednisolon (H02AB04)</u></a></li> <li> <a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=H02AB06&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Prednisolon (H02AB06)</u></a></li> <li> <a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01EA01&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Trimetoprim (J01EA01)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01EE01&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Sulfametoksazol og trimetoprim (J01EE01)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01FF01&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Klindamycin (J01FF01)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J04BA02&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Dapson (J04BA02)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=P01AB03&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Primakin(P01AB03)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=P01AX06&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Atovakvon (P01AX06)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=P01CX01&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Pentamidin (P01CX01)</u></a></li> </ul>" class="praktisk"><h3>Aktuelle legemidler</h3> <ul> <li> <a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=H02AB04&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Metylprednisolon (H02AB04)</u></a></li> <li> <a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=H02AB06&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Prednisolon (H02AB06)</u></a></li> <li> <a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01EA01&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Trimetoprim (J01EA01)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01EE01&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Sulfametoksazol og trimetoprim (J01EE01)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01FF01&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Klindamycin (J01FF01)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J04BA02&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Dapson (J04BA02)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=P01AB03&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Primakin(P01AB03)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=P01AX06&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Atovakvon (P01AX06)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=P01CX01&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Pentamidin (P01CX01)</u></a></li> </ul></div></div></div>

 

 

Invasive soppinfeksjoner oppstår når den aktuelle soppart penetrerer slimhinner eller hud og invaderer underliggende vev. En slik infeksjon kan være lokalisert eller disseminert (systemisk). Spredning av patogenet kan skje hematogent eller på annen måte. Det er først og fremst immunkompromitterte pasienter som rammes [1,2].

Indikasjon for behandling og mulige strategier

Enhver invasiv soppinfeksjon skal behandles, da disse infeksjonene er alvorlige og ofte livstruende [1,2]. De diagnostiske problemene er imidlertid betydelige. Det uspesifikke kliniske bildet som ofte foreligger ved slike infeksjoner, vil ofte medføre at man for sent tenker på muligheten av soppetiologi. Videre vil det ofte by på betydelige problemer å påvise sopp-patogener i adekvat vevsmateriale. Dette skyldes dels ufullkomne diagnostiske laboratoriemetoder, dels problemer med å sikre adekvat vevsmateriale til soppdiagnostikk.

Indikasjoner for start av antimykotisk terapi må basere seg på:

  • Risikofaktorer for invasiv soppinfeksjon hvor spesielle pasientgrupper er særlig viktige
  • Det kliniske bildet, som ofte vil være uspesifikt
  • Laboratoriediagnostikk (inkl ikke-dyrkningsbaserte metoder)

For flere invasive soppinfeksjoner er det klart vist at mortaliteten øker jo lenger tid det går fra infeksjonens debut til igangsettelse av adekvat medikamentell terapi [4,5]. De ovennevnte diagnostiske problemene medfører derfor at medikamentell behandling ofte må startes uten at det foreligger en sikker diagnose. I praksis vil det si at behandlingen startes etter en samlet vurdering av risikofaktorer og klinisk bilde, uten at mikrobiologiske metoder har gitt noen definitiv mykologisk diagnose.

Vi kan da skille mellom to strategier ved behandling av invasive soppinfeksjoner:

  • Målrettet terapi basert på dokumentert infeksjon med påvist sopp-patogen
  • Empirisk terapi basert på vurdering av kliniske manifestasjoner og risikofaktorer, men uten mykologisk dokumentasjon

En tradisjonell form for empirisk terapi som særlig har vært anvendt i hematologien i en årrekke, er start av antimykotisk behandling hos pasienter med nøytropeni med forventet varighet over en viss tid og feber av uklar årsak som ikke responderer på 4-7 dagers bredspektret antibakteriell terapi [6,7,8]. Medikamentet som velges i denne situasjonen, må være bredspektret nok til å dekke de mest sannsynlige sopp-patogenene. Den lokale epidemiologiske situasjon vil derfor være avgjørende for terapivalget. Uansett om empirisk soppbehandling startes på dette grunnlag, bør det drives aktiv utredning med tanke på dokumentasjon av sopp-etiologi eller annen årsak til den vedvarende feberen.

Viktige risikofaktorer for invasive soppinfeksjoner

Nøytropeni

  • Sopp: Candida, Aspergillus, Cryptococcus, Zygomycetes
  • Viktige pasientgrupper: hematologisk cancer, benmargs- eller stamcelletransplantasjon, aplastisk anemi

Immunhemmende legemidler: kortikosteroider, cytostatika, immunosuppressiva

  • Sopp: Candida, Aspergillus, Cryptococcus, Zygomycetes, Pneumocystis jirovecii
  • Viktige pasientgrupper: hematologisk cancer, autoimmune sykdommer, transplantasjon (organ-, stamcelle-), transplantat-mot-vert-sykdom (GVHD)

Bredspektret antibiotikabehandling

  • Sopp: Candida, Aspergillus
  • Viktige pasientgrupper: mange pasientgrupper, blant annet intensivpasienter

Omfattende kirurgi (abdominal, thorax)

  • Sopp: Candida
  • Viktige pasientgrupper: mange postoperative pasienter

Sentrale venekatetre

  • Sopp: Candida
  • Viktige pasientgrupper: mange pasientgrupper, blant annet intensivpasienter

Kolonisering

  • Sopp: Candida, Aspergillus
  • Viktige pasientgrupper: mange pasientgrupper

HIV-relatert immunsvikt

  • Sopp: Pneumocystis jirovecii, Cryptococcus, Aspergillus
  • Viktige pasientgrupper: HIV-pasienter

Akutt nyresvikt

  • Sopp: Candida
  • Viktige pasientgrupper: intensivpasienter

Ketoacidose

  • Sopp: Zygomycetes
  • Viktige pasientgrupper: diabetespasienter

Omfattende byggearbeid

  • Sopp: Aspergillus
  • Viktige pasientgrupper: benmarg-/stamcelletransplantasjon

Etiologi

Den hyppigste årsaken er Candida spp. og fortsatt utgjør C. albicans ca. 70% av candidemi- isolater i Norge. Nest hyppigst ses Aspergillusinfeksjoner hvor A fumigatus fortsatt dominerer. Pneumocystis jirovecii ses nå i økende grad, mens Cryptococcus neoformans og sopparter tilhørende familien Zygomycetes forekommer sporadisk. Endemiske mykoser finnes en rekke steder i verden og kan en sjelden gang forekomme som importsykdom i Norge.

Klinisk diagnostikk inkludert billeddiagnostikk

De kliniske manifestasjonene ved invasive soppinfeksjoner vil ofte være nokså uspesifikke. Ved enkelte infeksjoner, for eksempel med kryptokokker og Pneumocystis jirovecii vil imidlertid spesielle kliniske trekk gi mistanke om soppetiologien. Ved utredning av mulig invasiv soppinfeksjon bør den diagnostiske tilnærming være aggressiv, med invasiv diagnostikk for å skaffe vevsmateriale til spesialundersøkelser med tanke på sopp-patogener [3]. Dette gjelder blant annet sikring av vevsmateriale ved lunge- og hjerneinfeksjon. Liberal bruk av billeddiagnostikk (ultralyd, CT, MR) er viktig blant annet som veiledning for invasiv diagnostikk.

Laboratoriediagnostikk

En rekke metoder er aktuelle ved invasive soppinfeksjoner [3]:

  • Direkte mikroskopi evt. med spesialfarging og/eller immunfluorescens eller immunhistokjemi
  • Dyrkning – obs! rikelig med materiale(flere biopsier, aspirater, rikelig med blod og andre kroppsvæsker)
  • Molekylærbiologiske metoder – f.eks. PCR
  • Antigenpåvisning – f.eks. kryptokokkantigen og galactomannan
  • Antistoffpåvisning – ved enkelte kroniske aspergillusinfeksjoner.

Aktuelle legemidler

Legemidler mot invasive soppinfeksjoner omfatter i dag fire legemiddelklasser [9]. Ved Pneumocystis jirovecii benyttes ikke konvensjonelle soppmidler i dag.

Polyener

  • Amfotericin B, iv. Meget bredspektret.
  • Liposomalt amfotericin B, iv. Kan anvendes ved de fleste soppinfeksjoner.

Triazoler

  • Flukonazol, po/iv. De fleste Candida-arter. Cryptococcus.
  • Vorikonazol, po/iv. Aspergillus. Unntaksvis Candida.
  • Posakonazol, po. Aspergillus, Zygomycetes.
  • Itrakonazol, po. Aspergillus, i praksis bare som peroral behandling og profylakse.

Echinocandiner

  • Caspofungin, iv. Candida, Aspergillus.
  • Anidulafungin, iv. Candida. Har effekt mot Aspergillus, men begrenset klinisk erfaring.
  • Micafungin, iv. Candida. Har effekt mot Aspergillus, men begrenset klinisk erfaring.

RNA-syntese-inhibitor

  • 5-flucytosin (5-FC), po/iv. Særlig Cryptococcus, alltid kombinert med amfotericin B.

Av de fire tilgjengelige triazol-preparatene er det først og fremst flukonazol og vorikonazol som har fått omfattende anvendelse. Konsentrasjonsbestemmelse av azolene (vorikonazol, posakonazol og itrakonazol) utføres nå i Norge, og er ønskelig på grunn av begrenset terapeutisk bredde (særlig vorikonazol), og varierende biotilgjengelighet (itrakonazol, posakonazol).

Alle de tre tilgjengelige echinocandinene kan anvendes ved invasive Candida-infeksjoner og er trolig ganske ekvivalente. Caspofungin har også betydelig anvendelse ved Aspergillus-infeksjoner. Sannsynligvis har alle echinocandinene effekt overfor Aspergillus, men erfaringen med de to øvrige echinocandiner er beskjeden, spesielt for anidulafungin. Echinocandinene penetrerer dårlig til CNS og dermed til øye.

5-flucytosin (5-FC) har hatt anvendelse i mange år, først og fremst i kombinasjon med amfotericin B ved kryptokokk-meningitt. Medikamentet anvendes nå i liten grad. Dette skyldes dels at det ikke lenger er registrert i Norge og i perioder har vært vanskelig å få tak i. Videre utfører norske laboratorier for tiden ikke konsentrasjons-bestemmelse av 5-FC, som er nødvendig for monitorering av behandling med medikamentet, som har liten terapeutisk bredde.

Konvensjonelt amfotericin B har i flere tiår vært det viktigste medikament ved invasive soppinfeksjoner. Pga betydelig nefrotoksistet har imidlertid dette medikamentet i dag en meget begrenset anvendelse. På det internasjonale marked er flere lipid-formuleringer av amfotericin B tilgjengelige. Da disse har vesentlig lavere nefrotoksistet enn konvensjonelt amfotericin B, har de i mange sammenhenger erstattet dette. I Norge anvendes av disse preparatene så å si utelukkende AmBisome, som er en liposomal formulering. De øvrige lipid-assosierte amfotericin B-preparatene omtales ikke videre.

Bivirkninger og interaksjoner

I tillegg til vurderingen av sannsynlig effekt på den aktuelle soppart, eventuelt evaluert ved in vitro testing, vil terapivalg også influeres av risiko for bivirkninger og medikament-interaksjoner [1,9]. Medikamentinteraksjoner er særlig viktige ved triazolene (flukonazol, vorikonazol, posakonazol og itrakonazol). Gruppen echinocandiner er assosiert med få bivirkninger og liten interaksjonsrisiko. Heller ikke ved triazolene er bivirkningene i alminnelighet hyppige eller alvorlige. Den viktigste bivirkningen ved amfotericin B-preparater er nefrotoksisitet, som er vesentlig mindre ved liposomalt amfotericin B enn ved konvensjonelt amfotericin B. Ved behov for lengre behandlingstid med amfotericin B i høy dosering bør derfor liposomalt amfotericin B foretrekkes.

Kombinasjoner av mer enn ett antimykotisk medikament har tradisjonelt kun vært benyttet i helt spesielle tilfeller av invasive soppinfeksjoner først og fremst kryptokokkmeningitt [10]. Inntil dokumentasjon av effekten av kombinasjonsbehandling eventuelt foreligger, bør man imidlertid være tilbakeholdende med slik behandling, som både fordyrer allerede kostbare behandlingsregimer og teoretisk kan tenkes å forårsake både økt toksisitet og antagonisme mellom de enkelte medikamenter [11]. Av og til vil det imidlertid være naturlig å legge til et nytt medikament ved manglende respons på allerede igangsatt behandling uten å seponere førstelinjemedikamentet.

Ikke-medikamentell behandling

Ved enkelte soppinfeksjoner er også ikke-medikamentelle former for terapi aktuelle. Kirurgisk behandling med eksisjon av infisert vev er for eksempel en viktig del av terapien ved zygomycose i nese og bihuler [1]. Kirurgi er også aktuelt ved kronisk, nekrotiserende pulmonal aspergillose [8].

Vurder fjerning av mulig infisert fremmedmateriale, for eksempel sentralt venekateter.Hos alle immunkompromitterte pasienter under behandling med immunosuppressive medikamenter er det viktig å forsøke å redusere dosene av disse medikamentene så mye som mulig for å bedre pasientens immunforsvar.

Det er også viktig å få kontroll over underliggende sykdomsprosesser, for eksempel ved behandling av hematologisk cancer.

Endemiske soppinfeksjoner

Innledning

Endemiske mykoser omfatter en rekke invasive soppinfeksjoner med sopparter som ikke finnes i Skandinavia, men er lokalisert til geografisk begrensede områder i flere verdensdeler [25,26]. Disse soppartene infiserer ofte individer med normalt infeksjonsforsvar, selv om infeksjonen ofte er asymptomatisk eller viser bare beskjedne manifestasjoner. Hos immunkompromitterte pasienter derimot vil primærinfeksjonen ofte gi meget alvorlige sykdomsbilder. I slike pasientgrupper vil sykdomsbildet ikke sjelden være resultat av reaktivering av tidligere og persisterende infeksjon i forbindelse med utviklingen av immunsvikt.

De viktigste formene for endemiske mykoser er:

  • Blastomycose
  • Histoplasmose
  • Coccidioidomycose
  • Paracoccidioidomycose
  • Sporothricose
  • Penicilliose

Resistensforhold

Se spesiallitteratur.

Indikasjon for behandling

Hos ikke-immunkompromitterte pasienter vil spesifikk medikamentell behandling av og til ikke være indisert, da pasientens immunrespons vil føre til full helbredelse. Hos immunkompromitterte pasienter vil det i de fleste tilfeller være indikasjon for antimykotisk terapi [26].

Indikasjon for profylakse

Se spesiallitteratur.

Diagnostikk

Muligheten av importtilfeller av endemiske mycoser er tilstede, men infeksjoner med de nevnte sopptypene har hittil vært sjeldne i Norge. Uklare infeksjonsbilder hos individer som har oppholdt seg i geografiske strøk med endemiske soppinfeksjoner, bør imidlertid bringe tanken hen på slike infeksjoner [25,26].

Serologisk testing for Histoplasma, Blastomycosis og Coccidioidomycosis utføres ved Oslo Universitetssykehus Rikshospitalet (OUS). Eventuell dyrkning må gjøres i P3-laboratorium pga fare for laboratoriesmitte.

Behandling

Stort sett anvendes de samme antimycotiske medikamenter som ved våre hjemlige invasive soppinfeksjoner. Det henvises til spesiallitteratur for de enkelte former for endemisk mycose [26]

Referanser

  1. Kontoyiannis DP, MD, ScD Invasive Mycoses: Strategies for Effective Management Am J Medicine. 2012;125, suppl. s25-s38.
  2. Kriengkauykiat J, Ito JI, Dadwal SS. Epidemiology and treatment approaches in management of invasive fungal infections. Clin Epidem 2011;3:175-191
  3. Ostrosky-Zeichner L. Invasive Mycoses: Diagnostic Challenges. Am J Medicine 2012;125:suppl 1. S14-S24
  4. Morrell M, Fraser VJ, Kollef MH. Delaying the Empiric Treatment of Candida Bloodstream Infection until Positive Blood Culture Results Are Obtained: a Potential Risk Factor for Hospital Mortality. Antimicrob Agents Chemother 2005;49:3640-3645
  5. Garey KW, Milind R., Pai MP, Mingo DE, Suda KJ, Turpin RS, Bearden DT. Time to Initiation of Fluconazole Therapy Impacts Mortality in Patients with Candidemia: A Multi-Institutional Study. Clin Infect Dis 2006;43: 25-31
  6. Martino R, Viscoli C. Empirical antifungal therapy in patients with neutropenia and persistent or recurrent fever of unknown origin. Brit J Haematol 2006;132:138-54.
  7. Pappas PG, Kauffman CA, Andes D, Benjamin DK Jr, Calandra TF, Edwards JE Jr, Filler SG, Fisher JF, Kullberg BJ, Ostrosky-Zeichner L, Reboli AC, Rex JH, Walsh TJ, Sobel JD. Clinical practice guidelines for the management of candidiasis: 2009 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin infect dis 2009;48:503-35
  8. Walsh TJ, Anaissie EJ, Denning DW et al. Treatment of Aspergillosis: Clinical Practice Guidelines of the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2008;46:327-60
  9. Mohr J, Johnson M, Cooper T et al. Current Options in Antifungal Pharmacotherapy Pharmacotherapy 2008;28:614-645
  10. Perfect JR, Dismukes WE, Dromer F et al. Clinical Practice Guidelines for the Management of Cryptococcal Disease: 2010 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2010;50:291-322.
  11. Ostrosky-Zeichner L. Combination antifungal therapy: a critical review of the evidence .Clin Microbiol Infect 2008;14: suppl. 4, S65-S70
  12. Shah DN, Yau R, Lasco TM et al. Impact of prior inappropriate fluconazole dosing on isolation of fluconazole-nonsusceptible Candida species in hospitalized patients with candidemia. Antimicrob Agents Chemother. 2012;56:3239-43
  13. Andes DR, Safdar N, Baddley JW, Playford G, Reboli AC, Rex JH, Sobel JD, Pappas PG, Kullberg BJ for the Mycoses Study Group.: Impact of treatment strategy on outcomes in patients with candidemia and other forms of invasive candidiasis: a patient-level quantitative review of randomized trials. Clin Infect Dis 2012;54:1110-1122
  14. Riddell J 4th, Comer GM, Kauffman CA.Treatment of endogenous fungal endophthalmitis: focus on new antifungal agents. Clin Infect Dis 2011;52:648-53.
  15. Loyse A, Wilson D, Meintjes G et al. Comparison of the early fungicidal activity of high-dose fluconazole, voriconazole, and flucytosine as second-line drugs given in combination with amphotericin B for the treatment of HIV-associated cryptococcal meningitis. Clin Infect Dis. 2012;54:121-8
  16. Shoham S, Magill SS, Merz WG et al. Primary treatment of zygomycosis with liposomal amphotericin B: analysis of 28 cases. Med Mycol 2010:48:511-7.
  17. Kaplan JE, Benson C, Holmes KH, et al. Centers for Disease Control and Prevention (CDC); National Institutes of Health; HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America. Guidelines for prevention and treatment of opportunistic infections in HIV-infected adults and adolescents: recommendations from CDC, the National Institutes of Health, and the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America. MMWR 2009;58:1-207
  18. Calderón EJ, Gutiérrez-Rivero S, Durand-Joly I et al. Pneumocystis infection in humans: diagnosis and treatment. Expert Rev Anti Infect Ther 2010;8:683-701
  19. Green H, Paul M, Vidal L et al. Prophylaxis of Pneumocystis pneumonia (PCP) in non-HIV immunocompromised patients. The Cochrane Library 2011;1:1-29
  20. Smego RA Jr, Nagar S, Maloba B et al. A meta-analysis of salvage therapy for Pneumocystis carinii pneumonia. Arch Intern Med 2001;161:1529-33.
  21. Helweg-Larsen J, Benfield T, Atzori C et al. Clinical efficacy of first- and second-line treatments for HIV-associated Pneumocystis jirovecii pneumonia: a tri-centre cohort study. Antimicrob Chemother 2009;64:1282-90.
  22. Briel M, Bucher H, Boscaccci R et al. Adjunctive corticosteroids for Pneumocystis jirovecii pneumonia in patients with HIV-infection. The Cochrane Library 2009;1:1-14
  23. Moon SM, Kim T, Sung H et al. Outcomes of moderate-to-severe Pneumocystis pneumonia treated with adjunctive steroid in non-HIV-infected patients. Antimicrob Agents Chemother 2011;55:4613-8
  24. Toma E, Thorne A, Singer J et al. Clindamycin with primaquine vs. trimethoprim-sulfamethoxazole therapy for mild and moderately severe Pneumocystis carinii pneumonia in patients with AIDS: a multicenter, double-blind, randomized trial . Clin Infect Dis. 1998 27:524-30.
  25. Bonifaz A, Vazquez-Gonzalez D, Perusquia-Ortiz AM. Endemic systemic mycoses:coccidioidomycosis histoplasmosis, paracoccidioidomycosis and blastomycosis. J Dtsch Dermatol Ges 2011;9:705-14
  26. Hage CA, Knox KS, Wheat LJ. Endemic mycoses: Overlooked causes of community acquired pneumonia. Respir Med 2012;106:769-76c.