Vedlegg 3: Vurderinger knyttet til økonomisk verdsetting av DALY

Verdiene per DALY på 0,82 millioner 2019-kroner, 0,78 millioner 2020-kroner og 0,97 millioner 2021-kroner som er anvendt i oversikten over samfunnskostnader i denne rapporten, er fremkommet basert på anbefalinger i Helsedirektoratets temaveileder til utredningsinstruksen (Helsedirektoratet, 2024a). Temaveilederen gir anbefalinger om hvorfor og hvordan DALY kan anvendes i samfunnsøkonomiske vurderinger relatert til folkehelsetiltak, og hvilke økonomiske verdier på DALY som eventuelt kan anvendes i ulike slike sammenhenger dersom disse verdiene skal være konsistente med verdien på et statistisk liv (VSL) slik denne er fastsatt av Finansdepartementet i rundskriv R-109/2021 (Finansdepartementet, 2021). Ettersom en viktig hensikt med rapporten om totale samfunnskostnader av sykdom og ulykker er å anslå størrelsen på hver enkelt av de tre kostnadskomponentene helsetjenestekostnader, produksjonstap og sykdomsbyrde (målt i DALY), og samtidig unngå dobbelttelling, kan ikke verdien på et statistisk leveår (VSLY) som anbefales i temaveilederen anvendes direkte i denne rapporten. Verdiene på DALY angitt over er derfor fremkommet basert på noen tilleggsvurderinger for å kunne anvendes slik det gjøres i denne rapporten.

Problemet

Et problem med anvendelse av en verdi på DALY sammen med en separat verdi på produksjonstap, slik det er gjort i denne rapporten om totale samfunnskostnader, og denne DALY-verdien samtidig skal være konsistent med Finansdepartementets fastsatt verdi på VSL, er at produksjonsvirkninger også inngår i VSL (jf. DFØ (2023)). Problemet oppstår fordi det ikke er gitt noe anslag på hvor stor del av VSL produksjonsvirkninger utgjør. Herunder hva som kan antas eller forutsettes å være inkludert av produksjonsvirkninger i den betalingsvillighetsbaserte verdien som er fastsatt for VSL. Dette er ett av flere uavklarte metodiske problemer det pekes på i Helsedirektoratet (2024a) som er relatert til verdsetting av liv og helse for anvendelse i samfunnsøkonomiske analyser.

Anvendelse av DALY i tidligere rapporter om samfunnskostnader

I de tidligere rapportene om samfunnskostnader av sykdom og ulykker har Helsedirektoratet anvendt egne utarbeidede anslag på hvor stor del av VSL som kan tenkes å utgjøres av produksjonstap, og egne anslag for hvordan den ikke-materielle delen av verdien på det statistiske livet kan fordeles på hvert av de tapte leveårene. Helsedirektoratet har også i sine tidligere anslag kvalitetsjustert verdien på denne ikke-materielle verdien av de tapte leveårene. Dette i et forsøk på å komme nærmere helseenheten et kvalitetsjustert leveår (QALY), slik denne anvendes i helseøkonomiske analyser, og helseenheten et helsetapsjustert leveår (DALY), slik denne anvendes i folkehelsetiltakssammenheng. Se Helsedirektoratet (2018, 2021b) for mer informasjon om de tidligere anslagene på økonomisk verdsetting av ulike helseenheter.

Verdi på et statistisk leveår (VSLY) anbefales brukt som verdi på DALY i ny temaveileder

I NOU 2012:16 fremgår det at det er usikkert om en ut fra et anslag på VSL kan avlede en konsistent og entydig verdi på VSLY og QALY, og dermed også om Helsedirektoratets tidligere anslag på slike helseenheter håndterer spørsmålet om produksjonstapets andel av VSL på en riktig og allment akseptert måte. Samtidig har det lenge vært klart at helse- og det totale livskvalitetsinnholdet i VSL er mer omfattende enn det spesifikt helserelaterte som inngår i helseenhetene QALY og DALY. For å håndtere slik usikkerhet og forhindre bruk av usammenlignbare størrelser og økonomiske verdianslag på slike utredninger, er det i Helsedirektoratets nye temaveileder til utredningsinstruksen valgt å kun angi en økonomisk verdi på VSLY, ikke en verdi på QALY eller DALY med det helseinnholdet disse er basert på (Helsedirektoratet, 2024a).

Ettersom QALY og DALY er mye anvendte og anerkjente generiske helseenheter, og vi foreløpig ikke har et tilsvarende validert mål på helse- og livskvalitetsinnholdet i VSL, anbefales det derfor i temaveilederen at QALY og DALY anvendes som indikatorer på helsegevinst eller helsetap for tilfeller som medfører helsekonsekvenser på befolkningsnivå. Som verdi på helsekonsekvensen anbefaler temaveilederen at VSLY anvendes når det aktuelle tilfellet gjelder "en eller frisk befolkning" (jf. Meld. St. 34 (2015-2016)). Begrunnelsen for disse anbefalingene er at i slike tilfeller av forebyggende folkehelsetiltak vil målgruppenes totale livskvalitet (slik den inngår i VSL) kunne bli endret; ikke bare målgruppens helserelaterte livskvalitet slik det i mange tilfeller vil kunne være ved behandlingstiltak rettet mot allerede syke pasienter. For eksempel hvis en etter sykdom eller skade ikke kan rehabiliteres slik at en kan delta i arbeids- og samfunnsliv på samme måte som før sykdom eller skade inntraff.

For å tydeliggjøre at VSLY-verdien som er avledet fra VSL er usikker, er det i Helsedirektoratets temaveileder til utredningsinstruksen valgt å angi et intervall for denne VSLY-verdien som går fra 1,17 millioner 2023-kroner til 2,19 millioner 2023-kroner. I det høyeste anslaget er det brukt 40 tapte leveår per tapte statiske liv, en diskonteringsrente på 4 prosent og en årlig inntektsjustering på 0,5 % i omregningen fra VSL til VSLY. Dette er tilsvarende rente og inntektsjustering som er brukt i DFØs justering av VSL fra 30 millioner 2012-kroner til 46,69 millioner 2023-kroner (DFØ, 2023). I det laveste anslaget er diskonteringsrente og inntektsjustering satt til null. I temaveilederens vedlegg 3 er avledning av VSLY fra VSL omtalt som et av flere uavklarte metodiske spørsmål: "Er det riktig å diskontere VSLY (med samme rate som brukes i anvendelsen i analysene) når VSLY avledes fra VSL?" Dette avhenger blant annet av antakelser om i hvilken grad respondentene i betalingsvillighetsstudiene som estimerte VSL selv implisitt diskonterte verdien av fremtidige leveår da de vurderte verdsettingen av redusert risiko for død og alvorlig skade. Dette er det ikke noe entydig svar på, og i temaveilederen anbefales det at en gjennomsnittsverdi på VSLY anvendes når denne typen spørsmål ikke er eksplisitt vurdert. Gjennomsnittsverdien på VSLY er i temaveilederen angitt til 1,68 millioner 2023-kroner.

Vurderinger av VSLY-verdier for anvendelse i rapporten om samfunnskostnader

Når VSLY skal anvendes som verdi på DALY i rapporten om samfunnskostnader er det angitte intervallet på VSLY i temaveilederen relevant, men hvilken verdi skal velges for denne aktuelle anvendelsen? Jf. det generelle spørsmålet omtalt over om respondentenes fremtidsvurderinger. Likeledes er det relevant at produksjonsvirkninger inngår i de angitte VSLY-verdiene, og at anvendelsen i rapporten om samfunnskostnader krever separate verdier. Hvor store er det da rimelig å anslå produksjonsvirkningene til å være? I tillegg er det relevant å vurdere i hvor stor grad det som i rapporten om samfunnskostnader omhandler, som er den totale sykdomsbyrden i den norske befolkningen, dreier seg om "en eller frisk befolkning", og dermed tap av total livskvalitet, eller allerede syke som trenger behandling. Som et fjerde punkt er det aktuelt å vurdere om fremgangsmåten som angis i temaveilederen for beregning av VSLY, som er basert på en VSL-verdi der brutto nasjonalt produkt (BNP) per innbygger inngår som inntektsmål for betalingsvilligheten, er relevant for å anslå VSLY også for årene 2019, 2020 og 2021. Grunnen til at dette er relevant å vurdere er at BNP viser seg å kunne variere betydelig fra år til år, og følgelig vil også VSL og VSLY variere. Er det rimelig og ønskelig at verdien på et statistisk liv i ulike utredninger varierer fra år til år med fluktuasjonene i "olje- og gassinntektene" (som påvirker BNP), samtidig som anvendelsen av verdiene i "oljefondet" forsøkes jevnet ut over tid ved hjelp av "Handlingsregelen"? Befolkningens inntekt, og mulig endring i betalingsevne og -vilje, varierer trolig ikke i samme grad. Denne problemstillingen er for øvrig også omtalt under overskriften uavklarte metodiske spørsmål i temaveilederen.

De fire punktene over som ansees som relevante å vurdere ved valg av VSLY i rapporten om samfunnskostnader griper også delvis inn i hverandre. Å legge seg på nedre anslag i angitt intervall for VSLY samtidig som en legger seg høyt i anslaget på hvor mye produksjonsvirkningene utgjør av VSLY, kan for eksempel være vanskelig å begrunne. Å ikke bruke BNP per innbygger, eller en andel av denne størrelsen som utrykk for produksjonsvirkninger kan også være vanskelig å begrunne når utviklingen i denne inngår i beregningen av VSL, og det foreløpig ikke er gjort nye studier av slike uavklarte metodiske spørsmål. En første tilnærming og et pragmatisk valg av VSLY for anvendelse i rapporten om samfunnskostnader med hensyn til håndtering av usikkerhet ved beregningsmåten av VSL og VSLY er dermed å anvende øvre anslag i angitt intervall for VSLY, fratrukket BNP per innbygger for de årene som er aktuelle å beregne dette for.

Når det gjelder anvendelse i samfunnskostnadsrapporten der sykdomsbyrden for hele den norske befolkningen er anslått i DALY, er dette kanskje ikke intuitivt med en anvendelse rettet mot "en ellers frisk befolkning". Kanskje snarere tvert imot. Det er i den aktuelle rapporten en beregning av den faktiske sykdomsbyrden (tapte leveår og helsetap) og et forsøk på å sette en økonomisk verdi på denne. Altså nærmest å anse som en problembeskrivelse i henhold til utredningsinstruksen. I anvendelsen av slike anslag på befolkningens totale sykdomsbyrde i DALY er imidlertid dette ansett som dødsfall og helsetap som helt eller delvis kan unngås dersom det iverksettes virksomme tiltak rettet mot ulike risikofaktorer (luftforurensing, alkoholkonsum, trafikkulykker etc.) som antas å forårsake dødsfall og helsetap. Slike forebyggende folkehelsetiltak i ulike samfunnssektorer vil være rettet mot "en ellers frisk befolkning" med hensikt å redusere risiko for sykdom og ulykker. Det er slik anvendelsen dataene i rapporten om samfunnskostnader er ment å bidra til, og inngå i. For eksempel slik det ble gjort i rapporten om samfunnsgevinster ved å følge Helsedirektoratets kostråd (Helsedirektoratet, 2016a). I slike anvendelser vil VSLY-verdier der produksjonsverdier inngår være relevant å anvende.

Året 2023, som foreløpig ikke er et aktuelt årstall å anvende i en rapport om totale samfunnskostnader ettersom GBD-data for sykdomsbyrde per 2024 kun er angitt frem til 2021, kan likevel brukes som illustrasjon på den pragmatiske anvendelse av de VSLY-verdier som er angitt i temaveiledere. For 2023 vil det i tilfelle tilsi at VSLY settes til 2,19 millioner 2023-kroner og fratrekkes BNP per innbygger på 0,93 millioner 2023-kroner (det gjøres oppmerksom på at BNP per innbygger på 0,93 millioner kr for 2023 er en verdi som er angitt på DFØs nettside for beregning av VSL. I tabell v.3.1 under er litt andre tall vist). En VSLY-verdi uten produksjonstap, når dette er beregnet i inntektsstørrelsen "BNP per innbygger", vil dermed kunne anslås til 1,26 millioner 2023-kroner. Dersom dette kan anses som et anslag på den ikke-materielle velferdsandelen av VSLY, kan denne verdien summeres med et anslag på verdien av et materielt realøkonomisk produksjonstap uten fare for dobbelttelling.

"Uten fare for dobbelttelling" er i seg selv et viktig poeng, ettersom det betyr at en dermed ikke overestimerer de totale samfunnskostnadene, men det betyr også at en står friere når en skal velge metodisk tilnærming for å anslå produksjonstap ved sykdom og ulykker. I de tidligere rapportene om totale samfunnskostnader ble produksjonstap anslått konservativt som tapte skatteinntekter ved sykdom og død. En slik konservativ tilnærming ble valgt fordi en ikke kan være sikker på hvor mye av produksjonstapet som allerede inngår i den betalingsvilligheten som inngår i VSL, og skatteinntekter som kommer andre i samfunnet til gode enn en selv, er noe som med rimelighet kan antas å ikke i sin helhet være inkludert i betalingsvilligheten i VSL. Dersom en klarer å beregne en VSLY-verdi uten produksjonsvirkninger, kan en for eksempel vurdere om en humankapitaltilnærming eller en friksjonskostnadstilnærming er mer relevant å anvende som anslag på produksjonstap som kan summeres med denne VSLY-verdien. Hvordan eventuelle produksjonsvirkninger skal inngå i samfunnsøkonomiske analyser er også vurdert av ekspertgruppen som fikk i oppdrag å vurdere hvilket perspektiv analyser av tiltak i helse- og omsorgssektoren skal anvende (Helse- og omsorgsdepartementet, 2024b). Å anvende samme metodiske tilnærming for å anslå produksjonsvirkninger i ulike sektorers analyser, kan være et poeng dersom sektorovergripende konsistens er et mål, men da må en ha i mente at verdiene på QALY som anvendes i helseøkonomiske analyser er basert på en alternativkostnadstilnærming og ikke en betalingsvillighetstilnærming slik som VSL og VSLY, og at en foreløpig ikke har en sektorovergripende konsistens i hvordan beslutningsrelevante utredninger skal gjøres. Likevel kan denne ekspertgruppens vurderinger være relevante også for analyser basert på en betalingsvillighetstilnærming.

I anvendelsen over vil det kunne dukke opp et spørsmål om det fra VSLY-verdien er fratrukket for mye ettersom BNP per innbygger i sin helhet for Norge (ikke bare for Fastlands-Norge) er anvendt som anslag på produksjonstap. For å svare utfyllende på dette må en gå inn i vurderinger om hva som påvirker anslaget på VSL. Det er for eksempel en rimelig antagelse at betalingsvillighet for å unngå et statistisk dødsfall i vegtrafikken i Norge, som VSL er avledet fra, trolig også (i tillegg til det individspesifikke som den enkelte respondents betalingsevne/inntekt og preferanser for redusert ulykkesrisiko) kan være påvirket av det nasjonsspesifikke om velstands- og velferdstjenestenivået i landet og faktisk risikonivå i trafikken, og totalt BNP per innbygger for Norge kan antas å være en signifikant forklaringsvariabel som kan fange opp betydningen av det nasjonsspesifikke velferdsnivået. Det kan trolig også BNP for Fastlands-Norge per innbygger antas å være, og selv om BNP per innbygger kanskje er en bedre forklaringsvariabel for den totale betalingsvilligheten som inngår i VSL og VSLY, vil trolig BNP for Fastlands-Norge per innbygger kunne være et riktigere anslag for størrelsen på produksjonsvirkningene som inngår i VSL og VSLY.

Som det fremgår av tabell v.3.1 var BNP for Fastlands-Norge per innbygger på 696 015 kroner i 2023. En VSLY-verdi uten produksjonstap, når dette er beregnet i størrelsen "BNP for Fastlands-Norge per innbygger", vil dermed kunne anslås til 1,49 millioner 2023-kroner. En slik verdi må i tilfelle forsvares ved at betalingsvilligheten for VSL forklares best av inntektsstørrelsen "BNP per innbygger", men at produksjonsvirkningene reflekteres bedre av "BNP for Fastlands-Norge per innbygger". Dette kan være tilfellet, men også et slikt resonnement er det grunn til å stille spørsmål ved.

Ettersom olje- og gassinntektene var ekstraordinært høye i 2022 og 2023, er det for disse årene større forskjell mellom BNP og BNP for Fastlands-Norge enn det har vært i tidligere år. Dessuten varierer BNP mer enn BNP for Fastlands-Norge fra år til år. Slik variasjon i BNP medfører at også beregnet VSL og VSLY vil kunne få en variasjon som ikke vil være reflektert i betalingsvillighetsstudier. En kan derfor spørre om kanskje BNP for Fastlands-Norge hadde vært en bedre størrelse enn BNP når VSL-verdien fra 2012 skal beregnes for etterfølgende år? Dette er et spørsmål vi ikke tar stilling til her, men det aktualiseres av for eksempel år med ekstraordinære høye olje- og gassinntekter som påvirker BNP og dermed også VSL. Som det fremgår av tallene i tabell v.3.1 er dette et mindre problem for årene 2019, 2020 og 2021.

Pragmatisk valgte VSLY-verdier uten produksjonstap i rapporten for samfunnskostnader

Inntektene antas å ha betydning for betalingsvilligheten som ligger til grunn for VSL, og BNP per innbygger er den inntektsstørrelsen som inngår når VSL med utgangspunkt i den opprinnelige 2012-verdien som var på 30 millioner kroner skal beregnes for de etterfølgende år. Produksjonsvirkninger inngår i den fastsatte VSL, som poengtert i DFØ (2023). Det er imidlertid ikke anslått hvor mye av VSL som er (nytten av) produksjonsvirkninger. En slik eventuell dekomponering av VSL, for å anslå hvor stor andel produksjonstap utgjør i forbindelse med tap av et statistisk liv, er i Helsedirektoratet (2024a) omtalt som et av flere uavklarte metodiske spørsmål. Likevel gjør vi her en slik dekomponering av VSLY for anvendelse i rapporten om totale samfunnskostnader for årene 2019, 2020 og 2021.

Som det fremgår av vurderingene over kan det argumenteres for å anvende det høyeste anslaget i VSLY-intervallet som anbefales i Helsedirektoratet (2024a) når anvendelsen er å beregne sykdomsbyrden i den norske befolkning og denne skal inngå i en oversikt over totale samfunnskostnader. Likeledes kan det argumenteres for å anvende BNP per innbygger som anslag på produksjonstap, selv om dette ikke er opplagt. Det gir imidlertid en konsistens med de verdier som inngår i beregning av VSL og dette er et selvstendig poeng ettersom uavklarte metodiske spørsmål fortsatt gjenstår. I tabell v.3.2 vises for årene 2019 til 2021 de anslag på BNP per innbygger som fremgår på DFØs nettsider og der anvendes til beregning av VSL. Der vises også et beregnet høyeste anslag på VSLY for årene 2019 til 2021 slik dette høyeste anslaget i VSLY-intervallet er anbefalt beregnet i Helsedirektoratet (2024a). Nederst i tabell v.3.2 vises beregnet VSLY uten produksjonstap, som er å anse som et anslag på velferdsdelen av VSLY. Det er verdier som vanligvis ikke vil være aktuell for anvendelse i analyser av folkehelsetiltak ettersom det er verdiene som inkluderer produksjonsvirkninger som anbefales i Helsedirektoratet (2024a). Verdier uten produksjonstap er imidlertid likevel anslått her fordi det i rapporten med totale samfunnskostnader av sykdom og ulykker trengs en verdi på sykdomsbyrde som kan summeres med en separat anslått verdi på produksjonstap uten at det forekommer dobbelttelling.

Produksjonsvirkninger er anslått basert på en humankapitaltilnærming

Dersom vi antar at vi i tabell v.3.2 over har et anslag på VSLY uten produksjonstap (produksjonsvirkninger antas å være i sin helhet trukket ut), kan produksjonsvirkninger legges til denne VSLY-verdien basert på en humankapitaltilnærming uten at det blir dobbelttelling. Dette er da i motsetning til slik det har vært gjort i de tidligere rapportene om samfunnskostnader der produksjonsvirkningene bare delvis var trukket ut av VSL og produksjonstap ved sykdom og død ble anslått kun som tapte skatteinntekter for å unngå dobbelttelling.

Hvilken verdi skal en så sette på produksjonsvirkningene i en humankapitaltilnærming? DFØs veileder i samfunnsøkonomiske analyser anbefaler for eksempel at verdien av arbeidskraft anslås basert på brutto reallønn, det vil si lønn inklusiv skatt, arbeidsgiveravgift og sosiale kostnader, i samfunnsøkonomiske vurderinger (DFØ, 2023). Da kan for eksempel SSBs tall for gjennomsnittlige arbeidskraftkostnader per årsverk for arbeidstakere i ulike næringer i Fastlands-Norge, på henholdsvis 783 000, 780 000 og 827 000 kroner for 2019, 2020 og 2021, være en relevant størrelse. Som vi ser ligger disse gjennomsnittstallene litt høyere enn BNP per innbygger i tabell v3.2, men arbeidskraftkostnadene for ulike yrkesgrupper/næringer i Fastlands-Norge ligger i noen tilfeller under og i andre tilfeller over BNP per innbygger (jf. SSBs tall for de aktuelle årene).

Så kan en kanskje spørre: Kan det være riktigere å heller legge til grunn en friksjonskostnadstilnærming når en vurderer samfunnsverdien av arbeidskraft, enn å legge til grunn den fulle kostnaden ved å anvende arbeidskraft i produksjon av varer og tjenester slik der er gjort over. Se for eksempel diskusjonen i rapport fra ekspertutvalg som nylig vurderte perspektiv på analyser i helsetjenesten (Helse- og omsorgsdepartementet, 2024b). Da vil en i tilfelle ta i betraktning situasjonen på arbeidsmarkedet og at verdien av arbeidskraft er mindre i tilfeller der det er arbeidsledighet. Likeledes kan en kanskje spørre: Er det sannsynlig at alle som ikke deltar i arbeidslivet fordi de enten er sykmeldte eller uføretrygdede ville kunne arbeidet dersom disse ikke hadde en diagnose som kvalifiserte til trygd? Begge disse spørsmålene kan en kanskje svare nei på. Vi har likevel valgt å anvende den fulle arbeidskraftkostnad som verdi på produksjonstap i rapporten om samfunnskostnader (se vedlegg 4 for nærmere omtale). Begrunnelsen for det valget er at dette gir et anslag på den potensielle produksjonsverdien som kan oppnås dersom befolkningen ikke ble syke og eller fikk en for tidlig død. Altså tilsvarende tilnærmingen der vi ser på sykdomsbyrden som et anslag på hvor stort potensiale er for helse og livskvalitetsgevinster i befolkningen dersom for eksempel sykdommer og skader som kan forebygges i større grad unngås. Om for eksempel noen selv vil velge å arbeide mindre, har manglende kvalifikasjoner, situasjonen på arbeidsmarkedet der en bor gjør det vanskelig å få en jobb, eller gode sykelønnsordninger og trygdeordninger gjør at noen velger å ikke delta fullt ut i arbeidslivet, er ikke dette nødvendigvis direkte relatert til redusert arbeidsevne som skyldes sykdom eller helseskader. En diskusjon om i hvilken grad slike andre forhold enn helse medvirker til å redusere arbeidstilbudet går vi altså ikke inn på her, men gir et anslag på det totale potensialet for produksjonsgevinst dersom det sykdoms- og skadebegrunnede syke- og uførefraværet unngås.