Forskningsgrunnlaget er basert på retningslinjen Dental interventions to prevent caries in children, utarbeidet av SIGN 2014 og supplert med informasjon fra retningslinjen Pit and Fissure Sealants, utarbeidet av Irish Oral Health Services Initiative 2010, samt en systematisk oversikt Bisfenol A i dentala material utarbeidet av Socialstyrelsen i 2015 (oppdatering av oversikten fra 2012).
Forskningsgrunnlaget ble oppdatert med nytt søk desember 2017, og fire relevante systematiske oversikter ble funnet (Ahovuo-Saloranta et al. 2016; Ahovuo-Saloranta et al. 2017; Mickenautsch & Yengopal 2016; Wright et al.2016). Den systematiske oversikten av Ahovuo-Saloranta et al 2017 er en oppdatering av oversikten fra 2008. Den er basert på 38 studier med 7924 deltakere (5–16 år).
Søket i 2017 hadde også kostnader som utfall. Det ble funnet to systematiske oversikter (Griffin et al 2017, Neusser et al 2014) og fire enkeltstudier/kostnadsanalyser (Lee et at 2017, Khouja et al 2017, Neidell et al 2016, Chestnutt et al 2017).
Resinbasert fissurforsegling sammenliknet med ingen behandling
Oversikten av Ahovuo-Saloranta et al 2017 inkluderte femten studier (n=3620, barn 5–16 år) som sammenliknet bruk av fissurforsegling mot kontroller uten fissurforsegling. Halvparten av de inkluderte studiene var publisert i 1970-årene, med høyere kariesforekomst og mindre bruk av fluor enn dagens situasjon i Norge. Data fra 11 studier var slått sammen i metaanalyse som viste at effekten av fissurforseglinger sammenliknet med ingen behandling for å forebygge karies i første permanente molar, var statistisk signifikant med OR verdier på 0,17 (95 % CI 0,10 til 0,30) ved 12 mnd.-oppfølging; 0,12 (95 % CI 0,08 til 0,19) ved 24 mnd.-oppfølging; 0.17 (95 % CI 0.11 til 0.27) ved 36 mnd.-oppfølging; og 0.21 (95 % CI 0.16 til 0.28) ved 48- til 54 mnd.-oppfølging (p<0.00001).
Forfatterne ant følgende om effekt på forebygging av karies og retensjon av forseglinger:
- Når 16% av okklusalflatene i kontrollgruppene utviklet karies i løpet av to år, ville fissurforsegling med resinbasert materiale redusert andelen kariøse flater til 5,2 % (95 % CI 3.13 % to 7.37 %). Dersom 40 % av kontrollflatene utviklet karies i løpet av to år, ville fissurforsegling medført at andelen kariøse flater ble redusert til 6,25 (95 % CI 3.84 % to 9.63 %). Hvis 70 % av flatene i kontrollgruppen utviklet karies ville det være 19% av flatene i forseglingsgruppen som fikk karies (95 % CI 12.3 % to 27.2 %). Denne kariesforebyggende effekten ble opprettholdt ved lengre oppfølgingstid men kvaliteten på dokumentasjonen var lavere. En stor del av studiene undersøkte effekten ved engangs fissurforsegling. Under forutsetning at fissurforseglinger blir kontrollert og reparert antas det at den kariesforebyggende effekten kan bli større.
- Retensjon av resinbaserte fissurforseglinger var generelt god og fire av åtte studier viste til 90 % retensjonsrate ved 12 måneders oppfølging. Etter 24 måneder rapporterte syv av ti studier retensjonsrate på over 80 %. Etter 48–54 måneder var retensjon av resinbaserte fissurforsegling 70 % i tre av fem studier.
Wright et al 2016 (systematisk oversikt), oppsummerte effekten av fissurforsegling for å forebygge eller stanse okklusalkaries i primære og permanente molarer. Oversikten inkluderte 23 studier og konkluderte med at barn og unge som får molarer forseglet har 76 % lavere risiko for å utvikle nye karieslesjoner etter to–tre år.
Glassionomer fissurforsegling versus ingen behandling
To «single parallel group»-studier var inkludert i en Cochrane oversikt (Ahovuo-Saloranta et al., 2017) og sammenliknet kariestilvekst i to grupper, én der en brukte glassionomer fissurforsegling mot én gruppe uten fissurforsegling. Kun én av studiene fant høyere kariestilvekst i kontrollgruppen sammenliknet med gruppen som fikk glassionomer. Når resultatene fra begge studier ble slått sammen, var det ingen signifikant forskjell i kariestilvekst (DFS) (gjennomsnittlig forskjell i DFS -0,18, 95 % CI -0,39 til 0,03; P=0,09).
Resinmodifisert glassionomer fissurforsegling pluss tannhelseopplæring sammenliknet med bare tannhelseopplæring.
En Cochrane-oversikt (Ahovuo-Saloranta et al., 2017) inkluderte én studie hvor effekten av resinmodifisert glassionomer fissurforsegling kombinert med opplæring i munnhelse (oral health education) hver tredje måned, ble sammenliknet med bare opplæring i munnhelse hver tredje måned (Tagliaferro et al., 2011). Dette ble gjort separat for barn med høy og lav kariesrisiko. Etter 24 måneder hadde barn med høy kariesrisiko som hadde fått både fissurforsegling og opplæring i munnhelse, lavere tilvekst av DMF på okklusale flater av første permanente molar, sammenliknet med høyrisiko barn som kun fikk opplæring i munnhelse. Det var ingen signifikante forskjeller mellom de to behandlingene for barn med lav kariesrisiko. Konklusjonen i studien var at for en toårsperiode var opplæring i munnhelse tilstrekkelig for å kontrollere okklusal karies for barn med lav kariesrisiko, mens for barn med høy kariesrisiko var fissurforsegling i tillegg til opplæring i munnhelse den beste strategien.
Resinbasert fissurforsegling versus glassionomer fissurforsegling
En Cochrane-oversikt (Ahovuo-Saloranta et al., 2017) analyserte 21 studier hvor glassionomer fissurforsegling var sammenliknet med resinbasert fissurforsegling. Det var seks studier som viste større reduksjon i karies for resinbasert fissurforsegling sammenliknet med fissurforsegling med glassionomer, to studier viste større kariesreduksjon for glassionomer og tolv studier fant ingen forskjell mellom de to materialene mht kariesreduksjon. Konklusjonen var at det ikke var evidens for at det ene materiale var bedre enn det andre.
En systematisk oversikt (Mickenautsch & Yengopal 2016) sammenliknet den kariesforebyggende effekten av høy viskositets glassionomer fissurforsegling med resinbasert forsegling. Oversikten var basert på seks studier og konkluderte med at det ikke var statistisk signifikante forskjeller i effekten mellom materialene etter 48 måneder. Ved 60 måneder var høy viskositets glassionomer fissurforsegling marginalt signifikant bedre enn resinbasert fissurforsegling (RR 0,29; 95%CI: 0,09-0,95; p=0,04). Alle inkluderte studier hadde høy risiko for bias, men artikkelen konkluderte med at holdninger om at resinbaserte fissurforseglinger har bedre kariesforebyggende effekt, ikke er understøttet av vitenskapelig evidens fra kliniske studier.
Fissurforsegling versus fluorlakk
En Cochrane systematisk oversikt (Ahovuo-Saloranta et al. 2016) basert på åtte studier med 1746 deltakere, sammenliknet effekten av fissurforsegling med effekten av fluorlakk. Fire studier så på effekten av resinbaserte fissurforseglinger sammenliknet med fluorlakk behandling. Etter to år hadde resinbasert fissurforsegling noe bedre kariesforebyggende effekt sammenliknet med fluorlakk, men kvaliteten på dokumentasjonen var lav.
En studie som sammenliknet effekten av glassionomer fissurforsegling og fluorlakk fant ingen forskjeller mellom intervensjonene, men studien hadde mange metodologiske svakheter. En liten studie viste ingen signifikant forskjell mellom bruk av resinmodifisert glassionomercement som fissurforsegling og bruk av fluorlakk. Denne studien hadde bare ett års oppfølgingstid. I en annen studie ble det undersøkt om fissurforsegling eller fluorlakk i tillegg til tannhelseopplæring hadde noen effekt. I denne studien ble det konkludert med at i løpet av en toårsperiode var det tilstrekkelig med tannhelseopplæring for de som var i lavkaries-risikogruppen, mens de som var i høykaries-risikogruppen var fissurforsegling pluss tannhelseopplæring den beste strategien. I den siste studien som ble inkludert, undersøkte en effekten av fissurforsegling pluss fluorlakk sammenliknet med bare fluorlakk. Dette var en «split-mouth»-design og her ble det funnet at fissurforsegling pluss fluorlakk var signifikant bedre enn fluorlakk alene. I denne studien inkluderte de friske okklusalflater og flater med emaljekaries.
Oversikten konkluderte med at, basert på tilgjengelige data, er det ikke mulig å konkludere om fissurforseglinger er en bedre metode for å forebygge karies på okklusale flater av permanente molarer enn fluorlakk. Imidlertid er det viktig å merke seg at kariesforekomsten blant de som var med i studiene var veldig forskjellig, det samme var studiedesignene, fissurforseglingsmaterialene og fluorlakkene. Oppfølgingstiden var kort (oftest to år). Den eldste studien som ble inkludert var fra 1984 og den nyeste fra 2011.
Bivirkninger
Det har vært bekymringer i forbindelse med mulig eksponering for bisphenol A (BPA) fra resinbaserte fyllingsmaterialer, inkludert fissurforsegling. BPA har vært beskrevet som «svakt østrogen» og selv om man ikke har direkte evidens for at eksponering av BPA for mennesker kan påvirke reproduksjon og utvikling, har slike effekter vært påvist i laboratoriestudier med gnagere.
BPA er ikke en aktiv ingrediens i fissurforsegling, men derivater av BPA som brukes i odontologisk sammenheng er bis-glycidyl dimethacrylate (bis-GMA) og BPA-dimethyl acrylate (bis-DMA). BPA kan forekomme som urenhet i disse produktene eller dannes som et resultat av bis-DMA nedbryting. De fleste fissurforseglingsmaterialer inneholder kun bis-GMA. Per i dag finnes det ingen studier som viser at Bis-GMA kan bli omdannet til BPA. Effekten av BPA og Bis-DMA fra dentale materialer på helse kan ikke bedømmes på grunn av manglende forskingsdokumentasjon, men studier viser kortvarig forhøyede nivåer av BPA-derivater i saliva noen timer etter behandling med fissurforsegling eller kompositt.
En systematisk oversikt som inkluderte 11 studier så på skader eller toksiske effekter av fissurforsegling. Oversikten konkluderte med at faren for BPA-eksponering fra fissurforsegling er liten, men anbefalte forholdsregler for å redusere mulig eksponering: fjerne uherdet monomer fra overflaten med pimpsten på en bomullspellet eller pussekopp, spyle forseglingen med vann og effektivt sug, eller få pasienten til å skylle munnen i 30 sekunder og spytte etter prosedyren (Azarpazhooh & Main 2008).
Socialstyrelsen publiserte i 2015 rapporten «Bisfenol A i dentala material» [184] som er oppdatering av en systematisk kartlegging publisert i 2012. Det konkluderes med at noen få studier viser at puss og vannspyling kan minske mengden BPA eller BisDMA som frigjøres fra nylagte fyllinger og fissurforseglinger. Det er ikke mulig å bedømme hvor mye en slik etterbehandling kan påvirke den sammenlagte mengden som pasientene eksponeres for etter behandlingen. Ingen studier i kartleggingen viste at innhold eller frigjøring av BPA fra dentale materialer ga negative helseeffekter på mennesker, men studier av barn var begrenset til de to siste år.
NIOM – Nordisk Institutt for Odontologiske Materialer, ved professor Jon Dahl anbefaler å pusse nylagte fissurforseglinger med pimpsten og refererer til studien Lee MJ et al 2017 som har utført laboratoriestudier og funnet at puss med sandpapir reduserte celletoksisiteten betydelig. I klinikken vil ikke sandpapirskiver komme til overalt på grunn av tenners anatomi, men puss med pimpsten på gummikopp antas å gi samme effekt og kommer lettere til. Risikoen for bivirkninger er knyttet til det som frigis fra materialet. Aalto-Korte et al 2007 har påvist allergi mot en rekke monomerer. Dersom det upolymeriserte laget fjernes, gjenstår lekkasje fra det herdete materialet. De få studiene som har sett på frigivelse over lengre tid, viser at den er svært lav og avtar over tid.
Bivirkningsgruppen for odontologiske biomaterialer har i perioden 1993–2017 mottatt totalt 2456 rapporter, og fissurforseglingsmateriale er nevnt i tre av rapportene. En rapport gjaldt ett barn (fikk utslett på huden), mens de to andre dreide seg om voksne som også hadde fått behandling med andre materialer. Forskningsleder Lars Björkman vurderer at det kan være en mulig årsakssammenheng, men en provokasjonstest (ny eksponering) er nødvendig for å sannsynliggjøre sammenhengen.
Permanente molarers okklusalflater har høyest kariesrisiko
Flere studier har vist at det meste av kariestilveksten hos barn og unge er begrenset til okklusale flater av de permanente molarene (Ahovuo-Saloranta et al 2016).
I forbindelse med kostnadsanalyse ble de gjort et systematisk søk i 2016 om forekomst av okklusalkaries blant barn og unge. Søket var begrenset til studier etter 2000 i Norden, Storbritannia og Irland. Søket ble oppdatert i 2018. Det ble funnet to relevante artikler (Nørrisgaard et al 2016, Koch et al 2017). Fissurforsegling var relativt utbredt i populasjonen i begge studiene noe som «kamuflerer» okklusalkaries. Derfor er det inkludert en stor studie av Mejare et al 2004 som blant annet analyserte forekomsten av okklusalkaries relativt til approksimalkaries i en populasjon som ikke benyttet fissurforsegling. Andelen flater med okklusalkaries var 82 % ved 13 år og 62 % ved 19 år.
Kostnader
Haute Autorité de Santé guideline 2010 [1], en systematisk oversikt fra forskningsgrunnlaget i retningslinjen Pit and Fissure Sealents, analyserte 13 økonomiske studier fra USA, Canada og Australia. Oversikten konkluderte med at fissurforsegling av første permanente molar var mest kostnadseffektivt hos barn med høy kariesrisiko. Data var motstridende der populasjonen ikke var inndelt etter kariesrisiko. For barn med lav risiko var det ikke vist kostnadseffektivt etter kort tid og langtidsoppfølging manglet. Oppfølging over flere år var nødvendig for å finne en effekt.
Fissurforsegling
Griffin et al 2017 [2], er en oppdatering av en systematisk oversikt fra 2002. Den inkluderte 14 studier som undersøkte kostnadene av fissurforseglingsprogrammer ved skoler. Resultatene viste at gevinsten av fissurforsegling i en fireårsperiode var høyere enn kostnadene. Arbeid utgjorde 2/3 av kostnadene, og tiden brukt til fissurforsegling var en stor kostnadsdriver. De to studiene med høyest arbeidskostnader brukte 56 minutter per barn (93 minutter inkludert undersøkelse) til å forsegle 3.1 flater, noe som var mer enn det dobbelte av estimert tid. Forfatternes konklusjon: Nyere evidens indikerer at gevinsten av fissurforsegling overstiger kostnadene når populasjonen har et høyt antall barn med høy kariesrisiko.
Den systematiske oversikten Neusser et al 2014 [3] konkluderer med at fissurforsegling av barn og unge med høy kariesrisiko tenderer til å være kostnadsbesparende. De inkluderte studiene hadde mye bias.
Fissurforsegling og fluorlakk
Lee et al 2017 [4] fulgte 930 00 relativt friske barn på 3–6 år i seks stater i USA i perioden 2005-2011. Forsøkspersonene ble delt i fire grupper: 1) ingen behandling, 2) bare fissurforsegling (FF), 3) bare fluorlakk (F-lakk) og 4) både FF og F-lakk. Barna ble fulgt opp i minst fem år, men det fremgår ikke av studien hvor hyppig F-lakk ble applisert. Frekvensen av kariesbehandling i gruppe 2 og 3 var lavere enn gruppe 1, og frekvensen i gruppe 4 var lavere enn gruppe 2 og 3. Reduksjon i frekvens av kariesbehandling i gruppe 2 (FF) sammenlignet med gruppe 1, varierte fra 30 % til 60 %, og reduksjonen i gruppe 3 (F-lakk) varierte fra 21 % til 40 %. I gruppe 4 (FF og F-lakk) ble frekvensen av kariesbehandling redusert med 66 % til 80 %, sammenlignet med ingen behandling. Sparte kostnadene ble beregne i dollar $. Forfatterne konkluderte med at forebyggende tannhelsetiltak for barn ikke bare gir helseresultater, men også reduserer kostnader.
Fissurforsegling sammenlignet med fluorlakk
Khouja et al 2017 sammenligner kostnad/nytte av fissurforsegling og fluorlakk for å forebygge okklusalkaries i første permanente molar hos barn. En økonomisk modell (Markov) ble benyttet for å simulere progresjonen av karies i okklusalfaleten på første permanente molar over en 9-års periode. En sensitivitetsanalyse testet robustheten av modellen. Resultater: Fissurforsegling var mindre kostbar og mer effektiv til å forebygge okklusalkaries over 9 år sammenlignet med fluorlakk. Konklusjon: Fissurforsegling bør benyttes for å forebygge okklusalkaries i første permanente molar, særlig hos barn med høy kariesrisiko og barn som har barrierer mot oppmøte i tannhelsetjenesten.
Neidell et al 2016 [5] estimerte gjennomsnittlig kostnad/nytte-ratio (antall dollar brukt til å forebygge hver lesjon). Kostnadene ved fluorlakk og fissurforsegling i et skoleprogram ble sammenlignet i en fireårsperiode. Det ble funnet at fluorlakk var mer kostnadseffektivt enn fissurforsegling, men at de to tiltakene var like kostnadseffektive dersom tannpleier utførte fissurforseglingen.
Chestnutt et al 2017 [6] utførte en randomisert kontrollert studie for finne kostnader og effekt av fissurforsegling og fluorlakk som kariesforebyggende tiltak. 1015 skolebarn på 6–7 år i områder med lav sosioøkonomisk status i Wales, ble randomisert og fordelt i to grupper som henholdsvis fikk fissurforsegling og fluorlakk. Barna ble fulgt opp hver sjette måned i tre år. Det ble konkludert med at fluorlakk var billigere enn fissurforsegling i programmer som benyttet mobile klinikker og hadde barn med høy kariesrisiko som målgruppe. Den forebyggende effekten var på samme nivå i begge tiltakene.
Dokumentasjon av søk – Fissurforsegling som forebyggende tiltak (PDF)
Dokumentasjon av søk – Kostnader og gevinster av fissurforsegling (PDF)
Dokumentasjon av søk etter retningslinjer (PDF)