2. Helsefremmende og forebyggende tannhelsetjenester til alle barn og unge

Forskningsgrunnlaget er basert på systematiske oversikter i retningslinjen Dental interventions to prevent caries in children, s. 13–20, utarbeidet av SIGN 2014.

Forebygging av karies

Flere systematiske oversikter har vist at bruk av fluortannkrem reduserer utvikling av nye karieslesjoner.

En oversikt oppsummerte 70 studier (n=42 300) i en metaanalyse og viste signifikant reduksjon i kariesforekomst (prevented fraction, PF=24 %) ved bruk av fluortannkrem sammenliknet med tannkrem uten fluor eller ingen tannkrem (Marinho et al., 2003). Twetman og medarbeidere gjorde en tilsvarende systematisk oversikt som inkluderte 23 RCT (randomiserte kliniske studier) eller CCT (kontrollerte kliniske studier) og fant PF på 26 % (Twetman et al., 2003).

Konsentrasjon av fluor i tannkrem

Ifølge EUs regelverk er maksimalt tillatt mengde fluorid i tannkrem 0,15 % (1500ppm). Tannkrem med høyere mengde fluorid klassifiseres som legemiddel. Flere systematiske oversikter har vist at fluortannkrem med 1000–1500ppm fluorid har forebyggende effekt på karies. En metaanalyse som hadde slått sammen resultater fra 74 RCT viste kariesforebyggende effekt av tannpuss med fluortannkrem sammenliknet med placebo, men kun for konsentrasjoner fra 1000ppm fluorid eller høyere (Walsh et al., 2010). Videre er det vist at jo høyere konsentrasjon av fluor i tannkremen dess bedre er effekten, slik som i studien til Twetman og medarbeidere; daglig tannpuss med tannkrem med 1000–1100ppm fluorid versus tannkrem med 1500ppm fluorid ga en forskjell i PF (prevented fraction) på 9.7 % til fordel for høyere konsentrasjon fluorid i tannkrem (Twetman et al., 2003).
En systematisk oversikt (Walsh et al., 2010) vurderte seks studier som rapporterte DMFS og tre studier som rapporterte DMFT for barn som brukte tannkrem med høyt innhold av fluorid. Tannkrem med 2400–2800ppm fluorid hadde bedre kariesforebyggende effekt sammenliknet med tannkrem med 1000–1500ppm fluorid. Det ble ikke funnet systematiske oversikter hvor tannkrem med høyere fluorid-innhold enn 2800ppm var inkludert.

Tannpussfrekvens

En systematisk oversikt fant at effekten av fluortannkrem økte med høyere bruksfrekvens (Marinho et al., 2003). Det var statistisk signifikante forskjeller mellom forebygget DMFS-andel (prevented fraction) med 14 % høyere forebygget andel (95 %CI 6 %–22 %) ved tannpuss to ganger om dagen sammenliknet med en gang om dagen.

Varighet av tannpuss

Det er ikke godt dokumentert at varigheten av tannpuss har effekt på kariesforebyggelse, og derfor er det ikke nok evidens for å anbefale en spesifikk varighet.

Tannpuss under overvåking

To systematiske oversikter viser at tannpuss under overvåking^* reduserer kariestilveksten. Meta-regresjon med relevante kovariater viste at tannpuss under overvåking økte PF (prevented fraction) med 10 % (95%CI 4 %–17 %) sammenliknet med tannpuss uten overvåking (Marinho 2003).

^*Verken tannpuss eller overvåking av tannpuss er definerte uttrykk med entydig tolkning i litteraturen. Tannpuss under overvåking kan betraktes som en kontrollerbar eksponering for fluortannkrem.

Risiko for dental fluorose

En metaanalyse av fire tversnittstudier viste statistisk signifikant reduksjon i forekomst av mild fluorose hvis tannpuss med fluortannkrem var påbegynt etter 12-måndersalder (OR 0.70, 95 %CI 0.57–0.88) (Wong et al., 2010). Det ble ikke funnet klare sammenhenger mellom dental fluorose og tannpuss med fluortannkrem før eller etter 24-måndersalder. En kunne heller ikke påvise at tannpussfrekvensen (mindre enn to ganger daglig sammenliknet med to eller flere ganger daglig OR 0.88, 95 %CI 0.71–1.08) hadde betydning.

En systematisk oversikt inkluderte to RCT som så på konsentrasjoner av fluorid i tannkrem og dental fluorose (Wong et al., 2010). En RCT sammenliknet 550 ppm og 1000 ppm fluorid og den andre 440ppm og 1450ppm fluorid. Begge studiene fant statistisk signifikante forskjeller [(RR 0.75, 95%CI 0.57–0.99) og (RR 0.59 95%CI 0.44–0.79)] som indikerte at høyere konsentrasjoner av fluorid i tannkrem var knyttet til høyere risiko for dental fluorose. På den andre siden ble det ikke funnet noen assosiasjon mellom fluoridkonsentrasjon i tannkrem og risiko for utvikling av dental fluorose (OR 0.79, 95%CI 0.61–1.02) i en metaanalyse av tre tverrsnittstudier.  

Det er ikke særlig holdepunkter for å si at tannpuss med fluortannkrem med 1000–1500ppm fluorid gir økt risiko for å få dental fluorose.

Dokumentasjon av søk etter retningslinjer (PDF)

Maksimale inntaksgrenser av fluorider

Følgende tekst og tabeller er hentet fra retningslinjen "Dental interventions to prevent caries in children", 2014. Styret for mat og ernæring ved Medisinsk Institutt i USA  har utarbeidet en omfattende liste med referanseverdier for inntak av næringsstoffer. Maksimalt inntak av fluorider fra alle kilder (vann, mat, drikke, tannkrem, ev. fluortilskudd) som ikke gir uønsket effekt på helse, er anbefalt til 0.10 mg/kg/dag for spebarn og barn opp til 8 års alder. Eldre barn og voksne har ikke risiko for å utvikle dental fluorose, og anbefales et maksimalinntak på 10mg fluorider per dag uansett kroppsvekt (tabell 1).

Tabell 1. Estimert maksimal fluorid-inntak fra alle kilder.

Ut fra de øvre inntaksgrensene i tabell 1, har en kalkulert trygghetsgrenser for svelging av fluortannkrem for forskjellige aldersgrupper (tabell 2). Her er det forutsatt at hele barnets fluoridinntak kommer fra tannkrem og ikke fra andre fluoridkilder.

Tabell 2. Daglig tålbar grense for svelging av fluortannkrem (ml).

Tomme celler i tabellen viser at denne fluoridkonsentrasjonen ikke er anbefalt for aldersgruppen.

Medianvekten for 1-åringer er 8 kg og 3 % av 1-åringene veier 6 kg eller mindre. Medianvekten for 3-åringene er 15 kg og 3 % veier 12 kg eller mindre (Nasjonale faglige retningslinjer for veiing og måling i helsestasjons- og skolehelsetjenesten (IS-1736)), se percentilskjema hos Norsk helseinformatikk.

En «knapt synlig» mengde tannkrem tilsvarer gjennomsnittlig 0.1 ml tannkrem og betyr at en kan pusse 13 ganger daglig med 1000ppm fluoridtannkrem før den øvre grensen for fluoridinntak er nådd, dette under forutsetning av at all tannkrem svelges. Tannpuss med en «ertstor» mengde tannkrem (0.25ml) innebærer at en kan pusse åtte ganger daglig med 1000ppm fluoridtannkrem før øverste grense er nådd.

Forskningsgrunnlaget er basert på:

• Retningslinjen «Strategies to prevent dental caries in children and adolescents», utarbeidet av Irish Oral Health Services Guideline Initiative i 2009
• Tre systematiske oversikter
  • Moynihan et al., 2014
  • Li &et al., 2012
  • Salas et al., 2015
• Et bokkapittel (Zero et al., 2008)
• «Anbefalinger om kosthold, ernæring og fysisk aktivitet», utgitt av Helsedirektoratet i 2014.

Sammenhengen mellom hyppig inntak av mat og drikke med fermenterbare karbohydrater (sukker) og karies er godt dokumentert (Zero et al., 2008). Det er også vist sammenheng (moderat kvalitet, se GRADE-tabeller) mellom totalt sukkerinntak og kariesutvikling (Moynihan et al., 2014).

Det er noe usikkerhet angående viktigheten av inntaksfrekvensen versus den totale sukkermengden i moderne populasjoner, men det er sannsynlig at begge faktorene er viktige for kariesutvikling. Derfor er det rimelig å oppfordre til å redusere både frekvensen og den totale mengden av inntatt sukker (Zero et al., 2008, Moynihan et al., 2014).

Nasjonale kostråd i Norge 2014, gir råd om å begrense inntaket av mat og drikke som har høyt energiinnhold og lite næring, som brus, godteri og snacks. Videre anbefales det at inntaket av tilsatt sukker bør begrenses til under 10 energiprosent. Hyppig inntak av matvarer med høyt sukkerinnhold bør unngås for a redusere risikoen for karies.

Sukkererstatninger

Det er økt bruk av ikke-kariogene søtningsmidler som erstatning av sukker i mat, drikke og medisiner. Disse kan være energigivende (sorbitol og xylitol) eller energifrie/intense (acesulfam K, aspartam, sakkarin).

Det er ingen studier som viser effekt av energifrie søtningsmidler på kariesutvikling. Selv om effekten av sorbitol og xylitol i tyggegummi og godteri har vært undersøkt i en rekke studier, er evidensen for at de har kariesforebyggende effekt mangelfull.

Dokumentasjon av søk etter retningslinjer (PDF)

Forskningsgrunnlag erosjoner

I søket ble det ikke funnet noen systematiske oversikter som viser effekt av kostholdsråd for forebyggelse av dentale erosjoner.

European Federation of Conservative Dentistry har i 2015 utgitt en konsensusrapport om diagnostikk og behandling av dentale erosjoner (ekspert uttalelser) (Carvahlo et al., 2015). De anbefaler at for pasienter hvor kostholdsfaktorer kan være årsaken til erosjoner bør følgende kostholdsråd gis:

1. Reduser frekvensen av inntak av syreholdig mat og drikke.
2. Unngå spise- og drikkevaner som forlenger syrekontakt med tennene.
3. Velg trygge alternativer, som mat og drikke med kalsium, vann eller melk

To systematiske oversikter så på kostholdsfaktorer og risiko for dentale erosjoner (Li et al.,  2012, Salas et al., 2015). 

En systematisk oversikt (Li etal., 2012, vurdert til lav/moderat kvalitet) så på kost og sammenheng med dentale erosjoner, basert på ni studier. De fant sammenheng med inntak av brus og vit C-tabletter, men det var ikke mulig å skille ut frekvens av inntak og utvikling av erosjoner i artikkelen.

Den nyeste oversikten (Salas et al., 2015), vurdert til god metodologisk kvalitet, så på kostholdsfaktorer og risiko for dentale erosjoner og inkluderte 13 studier (8–19 åringer). Oversikten konkluderte med at høyt inntak av brus, surt godteri/snacks og sur juice økte risiko for erosjon, mens melk og yoghurt reduserte det. I GRADE ble kunnskapsgrunnlaget fra disse oversiktene vurdert til å ha veldig lav kvalitet.

Forskningsgrunnlaget er basert på

• To retningslinjer 
  • «Strategies to prevent dental caries in children and adolescents», Irish Oral Health Services Guideline Initiative 2009
  • «Dental interventions to prevent caries in children», SIGN 2014
• En kunnskapsoppsummering etter bestilling fra Helsedirektoratet (Denison et al., 2015), Kunnskapssenteret
• Tre systematisk oversikter (Gao et al., 2014, Borrelli et al., 2015, Sälzer et al., 2017), hvorav de to siste ble funnet ved oppdatert søk i 2017.

Forskningsgrunnlaget for effekt av opplæring i tannhelseatferd hos småbarn er generelt av lav kvalitet som følge av svakhet i studiedesign, og resultatene er ikke sammenfallende. Det er imidlertid tendens til at tidlig og gjentagende kontakt med mødre utenfor tannklinikk og med start før 2-årsalder, er viktig for å forebygge tidlig kariesutvikling (Feldens et al., 2007, Kowash et al., 2000, Whittle et al., 2008, Harrison et al., 2007, Plutzer et al., 2008).

Amming

En nyere systematisk oversikt som omhandlet amming og karies (Tham et al., 2015), og som inkluderte 63 studier, konkluderte med at det ikke er sammenheng mellom amming opp til 12-månedersalder og karies, og at amming  i noen grad beskytter mot kariesutvikling. Hyppig amming og amming om natten etter 12-månedersalder hadde derimot sammenheng med karies hos barnet i noen av de inkluderte studiene i den systematiske oversikten. Mer forskning om amming etter 12-månedersalder og sammenheng med kariesutvikling kontrollert for kostholdsvaner og tannhygienevaner er ønskelig.

Individuell informasjon før 2-årsalder

I en randomisert studie fra Brasil ga feltarbeidere som hadde fått opplæring i tannhelse informasjon om amming og introduksjon av sukker i barnets første leveår. I testgruppen var kariesforekomsten mindre, barna ble ammet lengre, og fikk introdusert sukker senere enn i kontrollgruppen (Feldens et al., 2007).

To studier fra UK som så på effekt av informasjon/opplæring til mødre gitt i hjemmet, ga motstridende resultat. I den ene studien ble det gitt informasjon til mødre med tre måneders intervall de to første årene av studien, og to ganger det tredje året. Barna var 8 måneder ved studiestart, og mødrene ble delt i grupper med forskjellig intervensjon. Ved studiens slutt hadde færre barna i studien karies sammenliknet med barn i kontrollgruppen (Kowash et al., 2000).

I den andre studien fikk mødrene informasjon/opplæring av en spesialtrenet helsearbeider ved helsekontroller ved 8 og ved 20-månedersalder. Det ble ikke funnet forskjell i kariesforekomst på disse barna og barn som hadde fått «vanlig» oppfølging (Whittle et al., 2008).

En studie fra Australia ga skriftlig informasjon om tannhelse til mødre i svangerskapet, da barna var 5–7 måneder og 6 og 12 måneder. Da barna var 20 måneder var det mindre karies i testgruppen sammenlignet med kontrollgruppen (Plutzer et al., 2008).

Gruppeundervisning

I en studie fra Thailand fikk mødre til barn opplæring/informasjon i grupper på helsesentre hver tredje måned i ett år (alder på barna var 6–18 måneder ved studiestart). Kontrollgruppen fikk informasjon/opplæring i forbindelse med vaksinasjoner da barna var 9 og 18 måneder. Ved avslutning av studien ble det ikke funnet forskjell i kariestilvekst i de to gruppene (Vachirarojpisan et al., 2005).

En studie fra UK (Manchester) ga informasjon/opplæring til mødre i forbindelse med kontroll og vaksinasjon ved helsesenter ved 8 og 12–15-månedersalder, og deretter hver sjette måned til barna var 32 måneder. Da barna var 5 år hadde disse barna mindre karies enn barn hvor det ikke var gitt informasjon/opplæring. Innvendinger mot studien var at det var få deltakere. Problem med deltakelse/oppmøte i områder med lav sosioøkonomisk status «vanner ut» resultatene så det blir vanskelig å trekke konklusjoner (Davies et al., 2007).

Undervisning på klinikk

I en studie, (randomisert) fra UK hvor 30 tannklinikker i et område med mye karies deltok, fikk mødre informasjon/opplæring og instruksjon i tannbørsting på klinikk to ganger. Barna ble innkalt hver fjerde måned i to år. Kontrollgruppen fikk «vanlig» informasjon. Ved studiens slutt ble det ikke funnet forskjell i kariesforekomst hos barna i de to gruppene (Blinkhorn et al., 2003).

Motiverende intervju

En studie fra Canada fant at informasjon gitt ved motiverende intervju ga bedre effekt (mindre kariesutvikling hos barna) enn informasjon gitt ved brosjyrer og video (Harrison et al., 2007).

En systematisk oversikt vurderte 16 studier hvor MI var brukt for å forbedre oral helse (Gao et al., 2014). Fire av de inkluderte studiene så på effekten av MI for å forebygge småbarnskaries. Resultatene viste at metoden var mer effektiv en vanlig opplæring. Andre positive endringer var sjeldnere deling av bestikk, hyppigere tannpuss, tannpuss ved leggetid og undersøkelse av barn for tidlige lesjoner (precavities).

En annen systematisk oversikt (Borrelli et al., 2015) vurderte effekten av intervensjoner rettet mot foresatte for å endre barnas helseatferd og forbedre helse. Oversikten inkluderte 25 studier publisert mellom 2001 og 2014 og involverte 5130 foresatte eller barn. Deltakere fikk MI-intervensjon rettet mot foresatte eller foresatte/barn over flere sesjoner, 26 minutter (median) per sesjon. To studier (667 deltakere) så på effekten av MI for å bedre tannhelseatferd (tannpussvaner, tannlegebesøk), syv studier (2231 deltaker) for å bedre kostvaner, mens tre studier (1045 deltakere) så på den kariesforebyggende effekten. Oppsummeringen viste at MI med involvering av foresatte ga en bedret helserelatert atferd hos barna.

En oversiktsartikkel fra 2016 omtaler blant annet fire studier der MI var benyttet (Albino et al., 2016). To av disse undersøkelsene viste at metoden reduserte kariesutviklingen over tid. De to andre studiene viste ikke effekt på mengde karies, men alvorlighetsgraden av karies ble redusert i den ene studien og i den andre ble det registrert bedre tannhelseadferd.

En annen systematisk oversikt (Sälzer et al., 2017), basert på to studier, konkluderte med at MI kan ha kariesforebyggende effekt på småbarn. MI kan altså være nyttig for å redusere kariesforekomst, men det er behov for flere studier for å bekrefte denne effekten.

Effekt av opplæring av foreldre med barn fra 0–5 år

Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten har utarbeidet en systematisk oversikt som inkluderte 19 studier utført i grupper av barn definert som risikobarn for karies. Det var stor variasjon i tiltak og utfall i studiene. Kunnskapsoppsummeringen viste at gjentatt opplæring av foreldre muligens hadde bedre effekt på barnas tannhelse enn ingen opplæring. Basert på funn kunne det ikke konkluderes om noen opplærings- og veiledningsstrategier er mer effektive enn andre.

Dokumentasjon av søk – Munnundersøkelse av småbarn (PDF)

Dokumentasjon av søk etter retningslinjer (PDF)

Forskningsgrunnlaget er basert på retningslinjen Dental interventions to prevent caries in children, utarbeidet av SIGN 2014.

Fire systematiske oversikter hadde slått sammen resultater fra 43 forskjellige RCTs (randomiserte kliniske forsøk) og CCTs (kontrollerte kliniske forsøk) angående effekt av fluorlakk i forebygging av karies. Enkeltstudiene var vurdert til å være av lav/moderat kvalitet med stor data spredning, noe som gjør det vanskelig å konkludere om enkelte funn. Fluorlakk ga markant redusert kariestilvekst i populasjonen i de fleste studier, men effektstørrelse i studiene varierte.

Den største og nyeste oversikten inkluderte 22 studier (Marinho et al., 2013). Metaanalyse for effekten av fluorlakk på permanente tenner (13 studier) rapporterte samlet forebygget DMFS (decayed, missing and filled surfaces) andel på 43 % (95 % CI 30 % to 57 %). Det var betydelig heterogenitet (I2=75 %). Effekten av fluorlakk på primære tenner (10 studier) var også statistisk signifikant, med samlet dmfs (decayed, missing and filled surfaces) forebygget andel på 37 % (95 % CI 24 % to 51 %). Heterogenitet (I2=59 %). De fleste studier hadde applikasjon av fluorlakk to ganger per år, mens noen få hadde fire ganger per år. De fleste studiene rapporterte D(M)FS data etter 2 års oppfølging. Forskningsgrunnlaget hadde moderat evidensnivå (de inkluderte studiene hadde høy risiko for bias og betydelig heterogenitet). Metaregresjon viste ikke signifikant effekt av applikasjonsfrekvensen verken på permanente eller primære tenner (slope estimate -4.85 %, 95 % CI -24.27 % to 14.57 %; p=0.59), or primary teeth (slope estimate 5.09 %, 95 % CI -19.33 % to 29.51 %; p=0.64), som indikerer at applikasjoner fire ganger per år reduserer ikke kariestilveksten ytterligere sammenliknet med applikasjon to ganger per år. Oversikten konkluderte med at fluorlakk hadde effekt uavhengig av kariesrisiko ved baseline og andre fluorkilder (fluor i drikkevann, tannkrem og andre fluorkilder), men fordi få studier var inkludert hadde analysene begrenset statistisk styrke. Forfatteren skriver at den absolutte nytten av fluorlakk selvsagt vil være avhengig av forventet kariestilvekst i målgruppen. Er forventet tilvekst liten, vil den absolutte nytten av fluorlakk være veldig liten.

Andre systematiske oversikter kunne ikke påvise den mest effektive applikasjonsfrekvensen, selv om den ene anbefalte applikasjon to ganger per år for barn med høy kariesrisiko (Azarpazhooh 2008).

Det var lite informasjon om bivirkninger og pasientaksept av behandlingen.

Dokumentasjon av søk etter retningslinjer (PDF).

Forskningsgrunnlaget er basert på retningslinjen Dental interventions to prevent caries in children, utarbeidet av SIGN 2014.

Fluortabletter og fluordråper

En systematisk oversikt så på effekt av fluortilskudd for primære tenner og fant kun én studie av det primære tannsettet. Denne studien hadde høy sannsynlighet for bias (83 % bortfall). Studien, hvor gravide brukte fluortilskudd fra fjerde graviditetsmåned til fødsel samt at barna brukte fluortilskudd til 3-årsalder, viste ingen kariesforebyggende effekt i denne gruppen sammenliknet med kontroll RR 0.90 (95 % CI 0.41-1.97). Oversikten for eldre barn identifiserte ni studier som konsekvent viste at barn som tygde og svelget 1 mg fluortablett hver dag på skoledager hadde lavere kariesforekomst enn barn som ikke brukte fluortilskudd. Resultatene kunne ikke kombineres i en metaanalyse pga. variasjon i utfallsvariabler og oppfølgingstid. Forfatterne påpekte at flere av studiene var gjennomført den gangen bruk av fluortannkrem ikke var så utbredt, og derfor kunne effektstørrelsen for bruk av fluortilskudd ved regelmessig bruk av fluortannkrem være lavere (Ismail et al., 2008).

En Cochrane-oversikt fant 11 studier med til sammen 7196 barn hvor effekten av bruken av fluortilskudd var undersøkt. Metaanalyse av tre studier i permanente tenner viste at bruk av fluortilskudd ga 24 % reduksjon i DMFS (95 % CI16-33 %). Effekten av fluortilskudd på primære tenner var uklar. En studie viste ingen karieshemmende effekt på primære tenner, mens i den andre studien var bruk av fluortilskudd knyttet til betydelig reduksjon i kariestilvekst (Tubert-Jeannin et al., 2011). Kunnskapsgrunnlaget er mangelfullt for å anbefale fluortabletter ved samtidig daglig bruk av fluortannkrem.

Fluorskyll

En metaanalyse av 34 studier i Cochrane oversikt av RCT (randomiserte kliniske forsøk) som så på effekten av fluorskyll på karies (n=14.600), viste en sammenslått forebygget andel (PF) på 26 % (95 % CI 23 %–30 %). Meta regresjonsanalyser viste ingen signifikante forskjeller mellom PF av DMFS og karies alvorlighet ved baseline, bakgrunnseksponering for fluor, skyllefrekvensen eller fluoridkonsentrasjon (Marinho et al., 2003).

En systematisk oversikt sammenliknet bruk av fluorskyll i studier som var gruppert i forhold til bruk av andre fluorkilder. I åtte studier hvor det ikke var bakgrunnseksponering av fluor, reduserte bruk av fluorskyll kariesutviklingen signifikant i gjennomsnitt med 29 % (95 % CI 14–53 %). Når fluorskyll var sammenliknet med placebo eller andre fluortilskudd, eller i studier med fluor i drikkevann, eller ved regelmessig bruk av fluortannkrem (15 studier), var resultatene mangelfulle. Samlet PF var 6 % (range 0–30 %), og denne forskjellen var ikke statistisk signifikant (Twetman et al., 2004).

Resultatene viser at fluorskyll har en klar kariesforebyggende effekt i permanente tenner i fravær av daglig bruk av fluortannkrem, men resultatene er mangelfulle når effekten vurderes i tillegg til bruk av fluortannkrem.

Fluortannkrem med høye fluorkonsentrasjoner

En systematisk oversikt (Walsh et al., 2010) vurderte seks studier som rapporterte DMFS og tre studier som rapporterte DMFT for barn som brukte tannkrem med høyt innhold av fluorid. Tannkrem med 2400–2800ppm fluorid hadde bedre kariesforebyggende effekt sammenliknet med tannkrem med 1000–1500ppm fluorid. Det ble ikke funnet systematiske oversikter hvor tannkrem med høyere fluorid-innhold enn 2800 ppm var inkludert.

Kombinasjon av flere fluorpreparater

Seks systematiske oversikter har vurdert kombinert kariesforebyggende effekt av fluortannkrem i kombinasjon med andre fluormidler eller klorheksidin.

En av disse systematiske oversiktene så på kvantitativ rapportering av ekstra nytte ved bruk av kombinert fluorterapi for permanente tenner hos barn (Marinho et al., 2004). Oversikten inkluderte ni studier (n=4026) som sammenliknet bruken av fluortannkrem med kombinert bruk av fluortannkrem og et lokalt fluormiddel (fluorlakk, fluorgel eller fluorskyll). En metaanalyse viste at det sammenslåtte estimatet av DMFS forebygget andel (PF) var 10 % (95 % CI 2 %-17 %), dvs. at lokale fluormidler i kombinasjon med fluortannkrem ga 10 % reduksjon i DMFS sammenliknet med bare fluortannkrem. En annen kombinasjon som viste seg å være statistisk signifikant mer effektiv enn en enkel intervensjon, var kombinert bruk av fluorgel og fluorskyll sammenliknet med bare fluorgel (sammenslått DMFS PF 23 %, 95% CI 4 %-43 %), resultatene er basert på to studier (n=497).

Lokale fluormidler eller kombinasjoner av disse er effektive for å redusere kariesforekomst i permanente tenner. Evidensen er liten når det gjelder effekten i det primære tannsett. Med bruk av fluortannkrem, ser tilleggseffekten av fluormidler ut til å være minimal, unntatt for fluorlakk som har dokumentert tilleggseffekt både i de primære og permanente tannsett.

Bivirkninger

Det var lite informasjon i litteraturen vedrørende risiko for bivirkninger. En av studiene som var inkludert i oversikten til Tubert Jeannin et al., (2011) rapporterte en økt forekomst av dental fluorose ved økt fluorintervensjon. Manglende data kan delvis forklares med alderen av deltakerne i studier (7–12 år) og kort oppfølgingstid (to–tre år).

0,2 % NaF-skyll

Effekten av 0,2 % NaF er basert på en RCT fra Sverige med 622 ungdommer, fulgt fra 13–16 år med lav eller moderat kariesrisiko. Studien så på effekt av overvåket F-skyll (0,2 % NaF) med forskjellig hyppighet (6–20 ganger i løpet av et skoleår, totalt 18–60 ganger i løpet av de tre årene studien pågikk) på karies i approksimale flater. Resultatene viste reduksjon i kariestilvekst i studiepopulasjonen sammenlignet med kontrollgruppe (PF (prevented fraction) på 30-59 % karies i approksimale flater ved ulik hyppighet for overvåket fluorskyll og daglig bruk av fluortannkrem sammenliknet med ingen skyll) (Moberg Sköld et al., 2005).

Dokumentasjon av søk etter retningslinjer (PDF).

Effekt på gingivitt

Et enkelt søk etter systematiske oversikter for effekt av tanntråd på gingivitt hos barn og unge ble utført. Ingen systematiske oversikter ble funnet.

Det ble imidlertid funnet tre systematiske oversikter på tema hos voksne (Berchier et al. 2008, Sambunjak 2011, Sälzer et al. 2015), hvor den nyeste oversikten (Sälzer et al. 2015) oppsummerer de to andre. Oversikten konkluderte med det er svak evidens for at bruk av tanntråd i tillegg til tannpuss reduserer gingivitt sammenliknet med kun tannpuss. Den kliniske effekten var liten.

Noen av de inkluderte studiene rapporterte om bivirkninger i form av skader i gingiva/bløtvev ved bruk av tanntråd. Effekten av tanntråd vil være avhengig god instruksjon, pasientens motivasjon og godt utviklet finmotorikk.

Effekt på initialkaries

I de få studiene som er gjort om effekten av tanntråd på initialkaries, er konklusjonene motstridende (SBU 2002). En av forklaringene kan være at effekten er avhengig av om de aktuelle lesjonene har klinisk kavitet eller ikke, noe som påvirker mulighetene for at tanntråden effektivt fjerner plakket. Om lesjonene har kavitet kan ikke avgjøres på basis av røntgenbildene (SBU 2007).

Det har ikke blitt utført litteratursøk om dette tema. Forskningsgrunnlaget er basert på en systematisk oversikt (Carr et al., 2012) og en kunnskapsoppsummering fra Folkehelseinstituttet (2014).Folkehelseinstituttet utga i 2019 en rapport om helserisikoen ved bruk av svensk snus og den bekrefter forskningsgrunnlaget.

Den systematiske oversikten var av god metodologisk kvalitet og inkluderte 14 intervensjonsstudier med 10 500 deltakere hvor tannhelsepersonell informerte og/eller anbefalte røykeslutt for individer på tannklinikken eller som del av gruppebaserte utadrettede forebyggende tiltak. Resultatene viste at tiltak av tannhelsepersonell rettet mot snus- og røykeslutt øker sannsynligheten for å slutte. Det var ikke godt nok grunnlag for å anbefale en spesiell type intervensjon, men kort atferdsrådgiving i forbindelse med munnundersøkelsen var en gjennomgående komponent i flere av studiene.

Kunnskapsoppsummeringen fra Folkehelseinstituttet viser at det har vært økning i snusbruk i den norske befolkningen de siste 10–20 år, og økningen har vært størst i de yngre aldersgruppene. Som andre tobakksprodukter inneholder snus det biologisk aktive og avhengighetsskapende stoffet nikotin. I tillegg inneholder snus kreftfremkallende tobakksspesifikke nitrosaminer (TSNA) og andre kreftfremkallende stoffer som f.eks. polysykliske aromatiske hydrokarboner (PAH). Rapporten konkluderte med at det er dokumentert at bruk av snus øker risiko for kreft i bukspyttkjertel, spiserør og munnhule, og at det er holdepunkter for at bruk av snus øker risikoen for kreft i magesekk, lunge, tykktarm og endetarm. Bruk av snus i svangerskapet kan medføre lavere fødselsvekt og økt risiko for prematur fødsel og dødfødsel. Bruk av snus kan gi snusinduserte skader på slimhinne (røde og/eller hvite flekker). Noen av disse skadene er mulige forstadier til kreft, men de fleste av skadene går tilbake når man slutter å snuse. Det kan forekomme lokal varig tilbaketrekking av tannkjøttet i området der snusen plasseres. Det er holdepunkter for at bruk av snus kan gi økt risiko for diabetes mellitus type 2 og økt risiko for dødelighet etter hjerte- og karsykdom.