12. Metode og prosess

Dette er den første nasjonale faglige retningslinjen for tannhelsetjenester til barn og unge. Den setter standard for hva som er kvalitetsmessig gode tannhelsetjenester, det vil si «faglig forsvarlige» tjenester. 

Retningslinjen inneholder anbefalinger om tannhelsetjenester innenfor forebygging, diagnostikk, behandling, organisering og tverrfaglig samarbeid. Retningslinjen inneholder anbefalinger om helsefremmende og forebyggende tiltak på individnivå. Forebyggende arbeid i et livsperspektiv er omtalt i underteksten til kapittel 2 

IS-nummer: IS-2540.

Mål

Målet med retningslinjen er at anbefalingene bidrar til:

• optimal tannhelse for barn og unge 0–20 år og reduksjon av tannhelseforskjeller
• faglig forsvarlige tannhelsetjenester av god kvalitet til barn og unge uavhengig av bosted, kjønn, diagnose og sosial bakgrunn
• mindre uønsket variasjon i tannhelsetjenestetilbudet til barn og unge
• riktige prioriteringer ved at barn og unge får virksomme forebyggende tiltak og de tannhelsetjenestene de har behov for
• at barn og unge med sammensatte behov opplever et trygt og helhetlig helsetilbud

Videre er det et mål å bidra til at tannhelsepersonell ivaretar sin opplysningsplikt til barnevernet og melder fra når det er grunn til å tro at barn utsettes for vold eller omsorgssvikt.

Målgruppe

Retningslinjen er særlig rettet mot 

• ledere av den offentlige tannhelsetjenesten og tannhelsepersonell i allmenntjenesten som yter tjenester til barn og unge, både offentlig og privat 
• lærere ved de odontologiske utdanningene og tannlegespesialister 

Andre

• yrkesgrupper i helsestasjon-, skolehelsetjenesten og helsestasjon for ungdom, kommunale helse- og omsorgstjenester, helseforetak, fastleger, psykologer, barnevernstjenesten, barnehager, skoler og andre som er i kontakt med barn og unge

Omfang og avgrensning

Anbefalingene gjelder for alle barn og unge, med mindre noe annet er presisert. Barn og unge med særlige behov er løftet frem i eget kapittel, men øvrige anbefalinger gjelder også for denne gruppen. Anbefalinger om gruppe- og befolkningsrettede helsefremmende og forebyggende tiltak og folkehelsearbeid, faller utenfor retningslinjen.

Metode

Kunnskapsbasert tilnærming

En nasjonal faglig retningslinje bygger på kunnskapsbasert tilnærming. Det innebærer at forskning, klinisk erfaring og brukererfaring samlet inngår i vurderingen av ønskede og uønskede konsekvenser av foreslåtte tiltak. Konsekvensene ses i lys av verdier, ressursbruk, prioriteringskriterier, lover og forskrifter, se Veileder for utvikling av kunnskapsbaserte retningslinjer,

Anbefalingene i denne retningslinjen står på følgende tre tilnærminger:

• Systematisk innhentet og vurdert forskningsbasert kunnskap
• Klinisk kunnskap
• Brukererfaringer

Klinisk kunnskap og brukerkunnskap har fremkommet gjennom diskusjoner i arbeidsgruppen, i rådslag og høringer. I arbeidsgruppeprosessen ble det benyttet en standardisert arbeidsmetode fra GRADE-verktøyet; DECIDE. Verktøyet brukes til å utforme anbefalinger etter at forskningsgrunnlaget er kjent, og sikrer at brukerrepresentanter og klinikere går gjennom relevante forhold som verdier, ønskede og uønskede effekter, ressursbruk, likhet, akseptabilitet og gjennomførbarhet knyttet til det aktuelle spørsmålet. Prosessen fremgår under fanen Vurdering i anbefalingene

Der forskningsgrunnlag er fraværende eller ikke-konkluderende er klinisk erfaring og brukererfaring tillagt større vekt. Det har vært faglig konsensus i arbeidsgruppen om hovedlinjene i anbefalingene. Konsensus betyr at arbeidsgruppen har belyst og diskutert ulike synspunkter og står samlet bak forslag til anbefalingstekst. Helsedirektoratet har besluttet de endelige anbefalingene.

Utarbeidelse av forskningsgrunnlaget

Problemstillinger

Høsten 2013 utarbeidet arbeidsgruppen problemstillinger som ble omformulert til PICO-spørsmål (Population, Intervention, Comparison, Outcome): Hvilke tiltak gir bedring for hvem, sammenlignet med hva, på hvilke utfallsmål?

Den brede prosessen med arbeidsgruppen endte opp med 75 PICO-spørsmål. Spørsmålene ble prioritert ut fra variasjoner i praksis, usikkerhet om effekt, samt viktighet for tjenesten eller fagfeltet. Senere i prosessen har det kommet til noen anbefalinger på grunnlag av diskusjon i arbeidsgruppen, innspill i rådslag og høringer. 

Innhenting av litteratur

Biblioteket ved Helsedirektoratet, nå Bibliotek for helseforvaltningen og Rusfagsbiblioteket, utførte systematiske litteratursøk etter retningslinjer og systematiske oversikter. Det ble i liten grad søkt etter primærstudier. Norske primærstudier er benyttet der det er relevant at norske forhold fremkommer. For noen problemstillinger ble det søkt etter konsensusrapporter, policydokumenter og lignende fra relevante fagmiljøer i europeiske land. Tre kunnskapsoversikter er utarbeidet av Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten. Oppdaterte søk ble utført i 2017 og 2019.

Det ble søkt i følgende databaser: Ovid MEDLINE(R) In-Process & Other Non-Indexed Citations, Ovid MEDLINE(R) Daily and Ovid MEDLINE(R) 1946 to Present, Embase 1974-, Cochrane Database of Systematic Reviews (CDSR), Other Reviews (DARE), Methods Studies, Technology Assessments, Economic Evaluations, CRD (Centre for Reviews and Dissemination): DARE, NHS EED, HTA, PubMed, SveMed+

Vurdering av forskningsgrunnlaget

På grunnlag av lister fra biblioteksøkene ble relevante publikasjoner plukket ut etter tittel. Alle sammendrag ble deretter lest av minst to personer uavhengig av hverandre. Etter gjennomlesning av sammendragene, ble relevante artikler plukket ut og gjennomlest i fulltekst. Alle artikler ble lest av to personer uavhengig av hverandre. Artiklene ble kvalitetsvurdert basert på sjekklister for vurdering av forskning.

Metodikken i retningslinjene ble kvalitetsvurdert etter sjekkliste utarbeidet av Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten til høy, moderat eller lav kvalitet. Retningslinjene ble så vurdert om de hadde et forskningsgrunnlag som var relevant for norske forhold.  

Resultat av litteratursøk er presentert i egne dokumentasjonsark. Artikler som ble vurdert som relevante (hovedsakelig systematiske oversiktsartikler med eller uten metaanalyser) er oppsummert i tekst.

Det var relativt få problemstillinger med dokumentasjon der det viste seg mulig eller hensiktsmessig å vurdere tilliten til resultatene etter metodikken (GRADE). For å kunne gradere bør det foreligge utfallsmål i tall og helst effektstørrelser, se Veileder for utvikling av kunnskapsbaserte retningslinjer.

Den største utfordringen har vært at det finnes lite konkluderende forskning på tannhelseområdet.  

Gradering av styrken på anbefalinger 

Retningslinjen består av sterke og svake anbefalinger og lovkrav forankret i lov eller forskrift.

Sterk anbefaling vil gjelde for de aller fleste pasienter i de aller fleste situasjoner. Uttrykk som brukes er «bør» og «anbefaler». Hvis anbefalingen er så klart faglig forankret at det sjelden er forsvarlig ikke å følge den, brukes uttrykkene «skal» og «må».

Svak anbefaling brukes når ulike valg vil kunne være riktig, avhengig av pasient og situasjon. Uttrykk som brukes er «kan» og «foreslår».

Anbefalingenes rettslige betydning

Helsedirektoratet skal utvikle, formidle og vedlikeholde nasjonale faglige retningslinjer som understøtter de mål som er satt for helse- og omsorgstjenesten. Retningslinjer skal baseres på kunnskap om god praksis og skal bidra til kontinuerlig forbedring av virksomhet og tjenester (helse- og omsorgstjenesteloven § 12-5).

Retningslinjer inngår som et akseptert grunnlag for å sette en norm for hva som er faglig forsvarlig. Anbefalinger gitt i nasjonale faglige retningslinjer er ikke rettslig bindende, men har likevel stor rettslig betydning gjennom kravet om faglig forsvarlighet. I situasjoner der helsepersonell velger løsninger som i vesentlig grad avviker fra gitte anbefalinger skal dette dokumenteres jf. forskrift om pasientjournal § 8, bokstav h. En bør være forberedt på å begrunne sine valg i eventuelle klagesaker eller ved tilsyn. 

Høring 

Retningslinjens første del var til intern høring i september 2016. Den eksterne høringen var fra 13. desember 2016 til 20. mars 2017. Det kom 47 høringsinnspill som ble vurdert. Dette resulterte i flere innholdsmessige endringer i retningslinjen. 

Retningslinjens andre del var til intern høring i oktober 2019, og til ekstern åpen høring 1. februar til 15. mai 2020. Det kom 33 høringsinnspill som ble vurdert. Dette resulterte i flere innholdsmessige endringer i retningslinjen. 

Delprosesser i arbeidet

Vinteren 2014 ble det gjennomført en spørreundersøkelse i den offentlige tannhelsetjenesten med formål å få innspill til arbeidet og oppmerksomhet om retningslinjen.

Tannhelsetjenesten, utdanningsinstitusjoner og fagforeninger innen odontologi har vært orientert siden oppstart av arbeidet. 

Det har vært gjennomført rådslag for å få innspill om retningslinjen og gjøre den kjent før ekstern høring.

I 2015 var det to rådslag om retningslinjens første del (kapitlene 2, 3, 4, 5, 8 og delvis 9) 

• et for ledere i den offentlige tannhelsetjenesten, representanter fra utdanningene, helsesøstre og fagforeninger
• et for representanter fra barnevernstjenesten, Statens Barnehus, helseforetak, Nasjonal kompetanseenhet for minoritetshelse (NAKMI), BUFdir, Statens helsetilsyn og KS.

I 2019 var det et rådslag om retningslinjens andre del (kapitlene 1, 6, 7, 8, 10 og 11) for ledelsen i den offentlige tannhelsetjenesten og fagforeningene. 

En implementeringsplan er utarbeidet, blant annet med beslutningsstøtte i elektronisk pasientjournal (EPJ) etter at nytt kodeverk for diagnoser og behandlinger er implementert i EPJ. Helsedirektoratet vil fra 2022 tilby regelmessige møter med sentrale aktører i tjenesten og ved utdanningsinstitusjonene som ledd i videre implementering. 

Helsedirektoratet har intensjon om å følge opp med evaluering av de viktigste anbefalingene. Det er lagt til rette for å registrere og rapportere flere parametre i EPJ.  

Tilgrensning til andre retningslinjer og veiledere

Den nasjonale faglige retningslinjen Tannhelsetjenester til barn og unge 0-20 år (her benevnt «Tannhelsetjenester til barn og unge») gir nasjonale føringer for god praksis.

1. God klinisk praksis i tannhelsetjenesten er en prosessveileder i behandlingsplanlegging. Innhold med relevans for barn og unge 0-20 år er overført til retningslinjen. Veilederen har nå voksne som primær målgruppe. 
2. Nasjonal faglig retningslinje for utredning og behandling av TMD (tyggemuskulatur- og kjeveleddsplager) inneholder anbefalinger om TMD hos barn og unge. 
3.  Nasjonal faglig retningslinje for helsestasjon, skolehelsetjenesten og helsestasjon for ungdom. Anbefalinger om tannhelsetjenester til barn på helsestasjon samsvarer med anbefalingene i «Tannhelsetjenester til barn og unge».
4. Nasjonal faglig retningslinje for mat og måltider i barnehagen har anbefalinger med helse- og tannhelsevennlig kosthold og omtaler tannpuss i barnehager som mulig tiltak. 
5. Nasjonal faglig retningslinje for Tidlig oppdagelse av utsatte barn og unge inneholder anbefalinger som kan styrke oppdager- og handlingskompetansen hos ledere og ansatte i kommunen slik at utsatte barn og unge oppdages tidlig og får hjelp og oppfølging.
6. Nasjonale faglige råd Staten barnehus - medisinske undersøkelser. «Tannhelsetjenester til barn og unge» anbefaler å følge de generelle rådene. 

Arbeidsform 

Arbeidsgruppen startet sitt arbeid sommeren 2012. Høsten 2013 ble det «omstart» grunnet Helsedirektoratets nye rammeverk for retningslinjearbeid. Det har vært gjennomført 20 fellesmøter. Foredragsholdere fra ulike fagmiljøer, også fra andre nordiske land har vært engasjert. Alle arbeidsgruppemedlemmer har hatt samme status i prosessen.

Prosjektleder

Ragnhild Elin Nordengen, tannlege/seniorrådgiver, Helsedirektoratet

Prosjektmedarbeidere

• Anne Bjørg Tveit, seniorrådgiver Helsedirektoratet (19.01.2018-18.01.2019)
• Kjersti Refsholt Stenhagen, seniorrådgiver Helsedirektoratet (fra 19.01.2019)

Arbeidsgruppeledere

• Ivar Parmann, tannlege/seniorrådgiver, Troms fylkeskommune (til mai 2014)
• Lars Inge Byrkjeflot, tannlege/klinikksjef universitetsklinikken, Troms fylkeskommune (fra september 2014)

Medlemmer av arbeidsgruppen

• Anne Kvisle Abildsnes, tannlege, tannhelsetjenesten i Nord-Trøndelag (til mars 2013)
• Gro Jørgensborg, tannlege, tannhelsetjenesten i Rogaland (fra mai 2013)
• Eline Juel Bjørkevik, tannpleier, tannhelsetjenesten i Buskerud
• Claes Thorbjørn Næsheim, fylkestannlege i Hedmark (fra november 2014)
• Nina Misvær, helsesøster/førstelektor, Høgskolen i Oslo og Akershus (HiOA)
• Ivar Espelid, professor/spesialist i pedodonti, Universitetet i Oslo (til desember 2017)
• Tiril Willumsen, professor UiO (atferdsfag, odontofobi, tannbehandlingsfrykt) (fra 2019)
• Marit Midtbø, førsteamanuensis/spesialist i kjeveortopedi, Universitetet i Bergen (UiB)
• Eeva Widström, professor i samfunnsodontologi, Universitetet i Tromsø
• Claes-Göran Crossner, professor/spesialist i pedodonti, UiT/kompetansesenteret TkNN
• Josefine M. Halbig, spesialist i pedodonti, kompetansesenteret TkNN (fra 2019)
• Hilde Nordgarden, spesialist i pedodonti, TAKO-senteret, Lovisenberg sykehus
• Jan Steneby, brukerrepresentant, Voksne for barn
• Elisabeth Strengen Gundersen, brukerrepresentant, FUG (til januar 2016)
• Emilie Duane Nordskog, Unge funksjonshemmede (fra 2019)
• Anne Rønneberg, spesialist i pedodonti, Norsk forening for pedodonti
• Anne-Beate Sønju Clasen, spesialist i pedodonti, Den norske tannlegeforening
• Gerd Reve, tannpleier, Norsk Tannpleierforening (til september 2014)
• Britt Elise Sønnesyn, tannpleier, Norsk Tannpleierforening (fra september 2014)
• Benthe Hansen, tannpleier, Norsk Tannpleierforening (2019)
• Lisbeth Adamsson, tannhelsesekretær, Fagforbundet
• Anne-Gro Årmo, tannhelsesekretær, Tannhelsesekretærenes forbund
• Ingrid Berg Johnsen, Norsk psykologforening/kompetansesenteret TkMidt (fra 2019)

Alle gruppemedlemmene har undertegnet interessekonfliktskjema. Ingen relevante interessekonflikter er identifisert.

Forskere som har vært engasjert til å bistå i arbeidet med forskningsgrunnlaget:

• Tove Wigen, postdoc. ved Det odontologiske fakultet UiO (fra februar 2014)
• Rasa Skudutyte-Rysstad, forsker, UiO/kompetansesenteret TkØ (fra februar 2014)

Faggruppen ble etablert i 2013 for å arbeide med kunnskapsgrunnlaget. Gruppeleder var Ivar Espelid, og medlemmer i tillegg til prosjektleder var Marit Midtbø, Claes-Göran Crossner, Eeva Widström, Hilde Nordgarden, Ivar Parmann/Lars Inge Byrkjeflot, Gro Jørgensborg og Eline Juel Bjørkevik.

Arbeidsutvalg ble nedsatt i 2014 for å arbeide effektivt med DECIDE og videre med skriving og ferdigstilling av retningslinjen. Utvalget besto av Lars Inge Byrkjeflot, Ivar Espelid, Tove Wigen, Rasa Skudutyte-Rysstad, og prosjektleder.

I 2015 ble det besluttet å dele retningslinjearbeidet i to for å kunne publisere første del raskere og få en mer effektiv arbeidsprosess. Arbeidet har blitt forsinket fordi Helsedirektoratets i perioder har hatt utfordringer med bemanningen i tannhelseteamet. 

Andre bidragsytere i retningslinjearbeidet

Kapitlet Barnemishandling, overgrep eller omsorgssvikt av barn og unge

• Mia Myhre og Catharina Borchgrevink, Nasjonalt kunnskapssenter om vold og traumatisk stress (NKVTS), har deltatt i arbeidet med kapitlet
• Kompetansenettverk Vest (innen tannhelse, omsorgssvikt og overgrep mot barn) ved Linda Næss, Ingfrid V. Brattabø og Britt E. Sønnesyn har på oppfordring gitt innspill.
• I kapitlets kunnskapsgrunnlag inngår rapporten «Hvordan kan den fylkeskommunale tannhelsetjenesten sikre at tannhelsepersonellet ivaretar plikten i lovverket til å melde fra til rette myndighet ved mistanke om mishandling eller andre tilfelle av omsorgssvikt mot barn?». Rapporten ble utarbeidet av en ekstern prosjektgruppe på oppdrag fra Helsedirektoratet i 2012 og ble ledet av overtannlege Nils Lunder. Medlemmer var Anne T. Mathiesen, Anne Rønneberg, Britt E. Sønnesyn, Nina Hjelmstad (barnevernet), Kari Rostad (Statens Barnehus),Kristin Strandlund, Tony Heyerdahl (Fylkesmannen i Oppland), Britt-Eva Strand (barnevernet) og Linda Næss (jurist).

Kapitlet Tannbehandlingsangst blant barn og unge

En ekstern arbeidsgruppe fikk i oppdrag å utarbeide råd om anbefalinger i kapitlet Barn og unge med tannbehandlingsangst, som de leverte i 2016. Gruppen besto av: spesialist i pedodonti  Anne Rønneberg (leder), spesialist i pedodonti Anne B.S. Clasen, professor Lasse Skoglund, fagdirektør i Statens legemiddelverk Steinar Madsen, anestesilege Terje Dybvik, tannlege/professor Tiril Willumsen, lege/professor Trond Diseth.