20. Metode og prosess

Bakgrunn og oppdrag

Helse- og omsorgsdepartementet har gitt Helsedirektoratet i oppdrag å revidere den nasjonal faglig retningslinjen "Faglige og organisatoriske kvalitetskrav for somatiske akuttmottak" fra 2014. Oppdraget er en del av Nasjonal helse- og sykehusplan 2020-2023 (regjeringen.no).    

De somatiske akuttmottakene ved landets sykehus må til enhver tid håndtere tilstrømningen av pasienter med akutt skade og sykdom og kunne ta imot alle pasienter uavhengig av alder, skade, sykdom og tid på døgnet. De må også være i stand til å takle utfordrende situasjoner knyttet til samtidighetskonflikter, smittevern og masseskade. Målsetningen med pasientbehandlingen i akuttmottak er at pasientene blir raskt vurdert av personell med høy grad av medisinsk kompetanse, som i mange tilfeller vil innebære en tverrfaglig vurdering. Pasientene må prioriteres rett og hver enkelt pasient må få tilrettelagt et behandlingsløp som er adekvat med hensyn til pasientens situasjon. Rapporten Mens vi venter …. – forsvarlig pasientbehandling i akuttmottakene? (helsetilsynet.no) fra 2008 viste at mange av landets sykehus hadde mangelfull styring og ledelse av akuttmottakene.

På bakgrunn av de mangfoldige utfordringene i somatiske akuttmottak har Helsedirektoratet publisert nasjonal faglig retningslinje "Faglige og organisatoriske kvalitetskrav for somatiske akuttmottak". Siden forrige retningslinje ble publisert er det avdekket uheldig medisinsk praksis ved akuttmottakene, som beskrevet i rapporten Sepsis: ingen tid å miste (helsetilsynet.no) fra 2018 og i Kunnskapssenterets læringsnotat Akuttmottak - risikosone for pasientsikkerhet (fhi.no) fra 2015. 

Det er opprettet en ny medisinsk spesialitet i akutt- og mottaksmedisin fra 2019, og det har kommet en ny Forskrift om spesialistutdanning og spesialistgodkjenning for leger og tannleger (spesialistforskriften) (lovdata.no). Disse endringene er inkludert i revisjonen.

Formål med anbefalingene 

Det overordnede målet med retningslinjen er å tilrettelegge for forsvarlig helsehjelp til alle pasientgrupper som kommer til norske akuttmottak uavhengig av tid og sted. Som ledd i dette inngår å gi anbefalinger for organisering og faglig drift av akuttmottakene som kan etterleves av helseforetakene og helsepersonell. 

Prinsippene som angis gjelder for alle somatiske akuttmottak både på små, mellomstore og store sykehus, men det vil være behov for lokale tilpasninger. Pasientgrunnlag og funksjonsfordeling vil variere mellom sykehusene og vil kunne påvirke behovet for lokaler, utstyr og personell. Noen av anbefalingene angir ønsket utvikling som det vil ta tid å implementere i helsetjenesten. Det gjelder for eksempel råd knyttet til kompetanse blant helsepersonell hvor det tar lang tid å videreutdanne sykepleiere og få tilstrekkelig antall legespesialister i akutt- og mottaksmedisin. I praksis er de fleste leger som jobber i akuttmottak ansatt i andre avdelinger på sykehuset. Det vil ta tid å få leger med fast tilknytting til akuttmottak. I retningslinjen er det laget en egen anbefaling for observasjonspost (også kalt akuttpost eller avklaringspost) som ofte er tilknyttet akuttmottak. 

Omfang og avgrensning

Denne retningslinjen gjelder ordinær drift av somatiske akuttmottak og håndtering av beredskapssituasjoner. Ved ekstraordinær stor pasienttilstrømning er anbefalinger gitt i Nasjonale faglige råd for pandemiplanlegging (helsedirektoratet.no). Ved kjemiske, biologiske, radioaktive, nukleære og eksplosive hendelser er anbefalinger gitt i Nasjonal faglig retningslinje for håndtering av CBRNE-hendelser med personskade (helsedirektoratet.no).

Det har i arbeidet vært et ønske om et eget kapittel om kvalitetsmål og kvalitetsindikatorer for akuttmottak. Formålet er å følge kvantitative og kvalitative mål, samt etablere systemer for registrering, analyse og visualisering av aktiviteten i akuttmottakene. Slik informasjon er viktig for ansatte og samarbeidspartnere slik at det blir mulig å sammenlikne akuttmottakene på nasjonal basis på likt grunnlag. Arbeidet med styringsinformasjon fra akuttmottakene er gitt som et eget oppdrag fra Helse- og omsorgsdepartementet til Helsedirektoratet i Tildelingsbrevet for 2020 (regjeringen.no). Dette arbeidet pågår, og emnet er derfor ikke omtalt i denne retningslinjen. 

Målgruppe

Anbefalingene er hovedsakelig laget for helsepersonell og ledere ved somatiske akuttmottak. Andre målgrupper er helsepersonell ansatt andre steder som yter helsehjelp i akuttmottak, som for eksempel fra prehospitale tjenester eller andre sykehusavdelinger.

Metodisk tilnærming

En nasjonal faglig retningslinje skal bygge på kunnskapsbasert praksis. Det innebærer at forskning, klinisk erfaring og brukererfaring skal vurderes samlet opp mot ønskede og uønskede konsekvenser av foreslåtte anbefalinger. Anbefalinger skal sees i lys av verdier, ressursbruk, prioriteringskriterier, lover og forskrifter.

Anbefalingene i denne retningslinjen baserer seg på disse tre tilnærmingene: 

• innhentet og vurdert oppsummert forskningsbasert kunnskap       
• klinisk kunnskap og erfaring       
• brukerkunnskap og erfaring

Retningslinjens anbefalinger er utformet med målsetning om å:     

• sikre god kvalitet på tjenestene         
• sikre riktige prioriteringer                     
• løse samhandlingsutfordringer             
• sikre helhetlige pasientforløp         
• hindre uønsket variasjon i tjenestene

For å oppnå ønsket effekt er det nødvendig at anbefalingene i retningslinjen gjøres kjent og etterleves i helsetjenesten.

Kunnskapsgrunnlag

Anbefalingene bygger på den tidligere retningslinjen "Faglige og organisatoriske kvalitetskrav for somatiske akuttmottak". Det er bestilt og utført en kunnskapsoppsummering av Folkehelseinstituttet om Effekter av systemer for hastegradsvurdering i somatiske akuttmottak: oversikt over systematiske oversikter (fhi.no). Dette grunnlaget er drøftet i arbeidsgruppen og supplert med erfaringer og innspill fra klinikere, ledere og brukere i form av pasientrepresentanter. Kunnskapsgrunnlaget for retningslinjen er begrenset med hensyn til forskning. De fleste anbefalingene bygger på faglig enighet i arbeidsgruppa og eksterne innspill fra fagmiljøene. 

Etter hvert som kunnskapsgrunnlaget styrkes, kan det bli behov for å oppdatere anbefalingen.

Juridisk grunnlag

Anbefalingene i denne retningslinjen er i hovedsak hjemlet i helselovgivningens grunnleggende krav om forsvarlighet og plikten til å arbeide systematisk med kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet. 

Lovgivningen stiller krav til virksomhetene om at tjenester som ytes skal være forsvarlige. Virksomhetene skal tilrettelegge sine tjenester slik at personell som utfører tjenestene blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter, og slik at den enkelte pasient gis et helhetlig og koordinert tjenestetilbud, se Lov om spesialisthelsetjenesten m.m. (spesialisthelsetjenesteloven) § 2-2 (lovdata.no) og Lov om helsepersonell mv.(helsepersonelloven) § 16 (lovdata.no). Kravet om forsvarlighet innebærer at helsetjenestene som ytes skal holde et visst faglig nivå, ved at tjenestene må holde tilfredsstillende kvalitet, ytes i tide og i tilstrekkelig omfang. Kravet til forsvarlighet som rettes mot virksomheter omfatter en plikt til å tilrettelegge tjenestene slik at personell som utfører tjenestene settes i stand til å overholde sine lovpålagte plikter. Helsepersonell har individuell plikt til å yte forsvarlig helsehjelp, se Lov om helsepersonell m.v. (helsepersonelloven) § 4 (lovdata.no), og virksomheten må sikre de nødvendige rammebetingelsene for dette. Blant annet må virksomhetens ledelse sørge for tilstrekkelige personalressurser med nødvendige kvalifikasjoner, tilstrekkelig og adekvat utstyr, tydelig fordeling av ansvar, oppgaver og myndighet, nødvendige instrukser, rutiner og prosedyrer for de ulike oppgavene med videre. Helsepersonell har også et selvstendig ansvar for å yte faglig forsvarlig og omsorgsfull helsehjelp og for å innrette seg etter sine kvalifikasjoner. Dette innebærer at de også må ivareta egen kompetanse gjennom for eksempel å delta i opplæring og kompetanseutvikling, samt gjøre seg kjent med og følge opp instrukser og prosedyrer. Helsepersonell skal samarbeide og samhandle tverrfaglig dersom pasientens behov tilsier det.

Virksomhetene skal etter Lov om spesialisthelsetjenesten m.m. (spesialisthelsetjenesteloven) § 3-4 a (lovdata.no) arbeide systematisk for kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet. Virksomhetsledelsens ansvar er tydeliggjort i Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten (lovdata.no) som pålegger alle virksomheter å ha styringssystemer som sikrer at de planlegger, gjennomfører, evaluerer og korrigerer aktivitetene slik at tjenestene er forsvarlige og at kravene i helse- og omsorgslovgivningen blir overholdt. Det fremgår blant annet av forskriften at virksomhetens ledelse må sørge for at helsepersonellet har tilstrekkelig kunnskap og ferdigheter innenfor det aktuelle fagfeltet. Det må også gjøres en vurdering av hva som kan være risikofylte deler av pasientbehandlingen og hvordan virksomheten skal sikre at pasientsikkerheten på disse områdene blir ivaretatt. Videre må virksomhetens ledelse utvikle, iverksette, kontrollere, evaluere og forbedre nødvendige prosedyrer, instrukser, rutiner eller andre tiltak for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av helselovgivningen.   

Ansvaret for styringssystemene ligger hos virksomhetsledelsen. Oppgavene kan delegeres til ledere på hvert enkelt nivå. Hvilke oppgaver som delegeres til hvilket nivå må imidlertid vurderes lokalt.

Enkelte anbefalinger i denne retningslinjen er også hjemlet i andre lovbestemmelser. I så fall er det henvist til bestemmelsene i begrunnelsen til den aktuelle anbefalingen.

Normering

Helsedirektoratet skal utvikle, formidle og vedlikeholde nasjonale faglige retningslinjer og veiledere som understøtter målene for helse- og omsorgstjenesten.

Retningslinjer og veiledere skal baseres på kunnskap om god praksis og skal bidra til kontinuerlig forbedring av virksomhet og tjenester, jamfør Lov om spesialisthelsetjenesten m.m. (spesialisthelsetjenesteloven) § 7-3 (lovdata.no).

Nasjonale faglige retningslinjer inngår som et akseptert grunnlag for å vurdere om helsehjelpen som ytes er faglig forsvarlig, og setter en norm for hva som er god praksis. Anbefalinger gitt i nasjonale faglige retningslinjer er i seg selv ikke rettslig bindende, men er faglig normerende for valg man anser fremmer kvalitet, god praksis og likhet i tjenesten på utgivelsestidspunktet. I situasjoner der helsepersonell velger løsninger som i vesentlig grad avviker fra gitte anbefalinger skal dette dokumenteres, jamfør Forskrift om pasientjournal (pasientjournalforskriften) § 6 g (lovdata.no). Helsetjenesten bør være forberedt på å begrunne sine valg i eventuelle klagesaker eller ved tilsyn.

Arbeidsform 

Helsedirektoratet har ledet arbeidet og fått innspill fra en bredt sammensatt ekstern arbeidsgruppe. Det har i prosessen blitt avholdt ti digitale møtet med arbeidsgruppen, mellom møtene har det vært elektronisk kommunikasjon (epost) og skriftlige innspill fra medlemmene. Det er konsensus i arbeidsgruppen om innholdet i anbefalingene.

De eksterne medlemmene av arbeidsgruppa fremgår av tabellen under. Fra Helsedirektoratet har seniorrådgiverne Sigrid Beitland, Ragnhild Marie Sørensen og Marit Voltersvik deltatt i gruppen. I tillegg har medarbeidere fra flere ulike avdelinger i Helsedirektoratet bidratt i arbeidet.

Eksterne medlemmer av arbeidsgruppa

Habilitet

Alle eksterne arbeidsgruppemedlemmer har fylt ut Helsedirektoratets habilitetsskjema. Mulige interessekonflikter er kartlagt, og habiliteten vurdert. Helsedirektoratet har ikke funnet grunn til å tvile på medlemmenes habilitet.

Ekstern høring

Utkast til anbefalinger ble sendt på høring 17. september 2021 med frist 17. november 2021. Utkastet ble samtidig publisert på Helsedirektoratets høringsside slik at det ble offentlig tilgjengelig. Det kom inn 29 høringsinnspill som er publisert på Helsedirektoratets nettsider. Alle høringsinnspillene er grundig gjennomgått og vurdert av Helsedirektoratet. På bakgrunn av innspillene er det gjort presiseringer og utdypinger i flere av anbefalingene.