6.19. Seneffekter etter sykdom og behandling

Seneffekter etter kirurgisk behandling

Risiko for skader etter kirurgisk behandling vil variere mye, ikke minst i forhold til hvilket inngrep som er gjennomført. Ved siden av vanlige postoperative komplikasjoner bør man være oppmerksom på blæretømningsplager og lymfødemproblematikk ved radikal kirurgi samt klimakterielle og seksuelle plager.

Se omfattende beskrivelse av seneffekter etter strålebehandling vedr psykososiale momenter (se neste pkt).

Seneffekter etter radiokjemoterapi

Seneffekter kan ofte ha et sammensatt preg som krever tverrfaglig tilnærming. Begrepet «Pelvic radiation disease» belyser kompleksiteten, og det er beskrevet opptil 25 symptomer samtidig (Andreyev et al., 2010).

Komorbiditet som inflammatorisk tarmsykdom, kollagen vaskulær sykdom, diabetes mellitus og arteriosklerose samt tidligere kirurgi i abdomen/bekken, gir økt risiko for å utvikle seneffekter. Seneffekter kan oppstå etter noen måneder, men andre ganger først flere år etter sykdom og behandling. Plagene kan ofte være kroniske, men kan variere i intensitet og uttrykk over tid (Vittrup et al., 2021).

Tarmfunksjonen

Data fra den prospektive multisenterstudien EMBRACE 1 har også gitt informasjon om langtidseffekt på tarm etter radikal radiokjemoterapi. Etter henholdsvis 3 og 5 år var insidens på tarmmorbiditet grad 3-4 på 5.0 % og 5,9 %. Grad 1-2 morbiditet hos 28-33 %. Diare, flatulens inkontinens oftest rapportert (Jensen et al., 2018).

Kronisk diare

Årsak ofte sammensatt. Symptomatisk behandling uavhengig av etiologi vil ha til formål å normalisere avføringskonsistens. Det kan benyttes:

• Romoppfyllende preparater som øker fekalmassen. Effekten er avhengig av tilstrekkelig væskeinntak (resorberende effekt) og kan komme først etter flere dager.
  • Vi-Siblin 1–3 doser daglig.
• Stoppende medikasjon:
  • Loperamid 1–2 tabletter, maks 8 pr døgn.
  • Ved manglende effekt: Opiumsdråper 5–10 dråper x 2–3

Ved mer omfattende problem bør diare utredes nærmere for behandling rettet mot mulige årsak. Kronisk diare kan være sekundært til malabsorpsjon av karbohydrat eller gallesalter, bakteriell overvekst eller pankreasenzym insuffisiens (Andreyev et al., 2013; Andreyev et al., 2012; Andreyev et al., 2015; Ferreira et al., 2014; van de Wetering et al., 2016).  Utredning og tiltak bør da gjøres i samarbeid med gastroenterolog og ernæringsfysiolog. Ved mistanke om malabsorpsjon bør vitamin B12, jern, kalsium og vitamin D kontrolleres og ev. korrigeres ved mangel (Vistad et al., 2009).

Kolikksmerter

Kan være utløst av næringsmiddelintoleranse eller dysmotilitet i tarm pga. fibrose som forårsaker stenoser og adheranser. Dette kan gi subileus/ileus hvor kirurgisk behandling og evt. stomi kan bli nødvendig.

Stråleindusert proktitt

Kronisk ischemi kan gi rektalblødning. Pasienter med persisterende rektalblødning bør colo-/sigmoideoskoperes for å utelukke sykdomsresidiv eller ny primærtumor samt for å avdekke omfang og alvorlighetsgrad. Biopsi bør unngås så fremst man ikke mistenker ny malign prosess da dette øker risiko for fistulering pga. nedsatt tilheling i bestrålt område (Andreyev et al., 2012; van de Wetering et al., 2016; Vanneste et al., 2015; Viswanathan et al., 2014). Sukralfat klyster, metronidazolkur, endoskopisk koagulasjonsbehandling eller hyperbar oksygenbehandling kan være mulig behandling.

Tømningsbesvær som urge, anal inkontinens og ufullstendig tarmtømming er funksjonelle tarmproblemer som kan gi store begrensninger i livsutfoldelse. Konservative tiltak som nevnt ovenfor som gir normalisering av avføringskonsistens samt bekkenbunnstrening, anal plug, biofeedback og irrigasjon vil kunne bidra til bedring. Mer informasjon fins i «Faglige retningslinjer for utredning og konservativ behandling av anorektale funksjonsforstyrrelser» utarbeidet av Norsk gruppe for konservativ behandling av anorektale funksjonsforstyrrelser.

Sakral nervestimulering kan vurderes dersom man ikke kommer til målet ved konservative tiltak ved fekal inkontinens (Maeda et al., 2010), men sikker dokumentasjon på effekt mangler. Ved uttalte plager hvor man ikke kommer til målet med andre tiltak, kan sigmoideostomi være en løsning.

Blærefunksjonen

Normal vannlatning forutsetter et komplekst samspill mellom urinblære, urinrør, nerver i bekkenet og sentralnervesystemet. Utredning og tiltak bør gjøres i samarbeid med urolog, uroterapeut og/eller gynekolog. Dysfunksjon i avløp med svekket lukkemekansime vil kunne gi stressinkontinens, som kjennetegnes av  lekkasje ved økt buktrykk som hoste, nys og tunge løft. Overaktiv urinblære kjennetegnes av brå og unormalt sterk vannlatnings­trang (urgency), hyppig vannlatning dag og natt og er evt. ledsaget av urininkontinens. Stråleindusert fibrose kan gi stivere og mindre elastisk urinblærevegg, såkalt nedsatt compliance. Dette kan resultere i nedsatt blærekapasitet og inkontinens. Det kan oppstå avløpshinder ved stenosedannelse i ureter eller urethra (Fokdal et al., 2019). Blæreslimhinnen kan bli atrofisk og lettblødende. Muskulære endringer kan gi smertefulle blærespasmer. Data fra den tidligere omtalte prospektive multisenterstudien på EMBRACE, har også gitt informasjon om seneffekter fra urinveiene etter radikal radiokjemoterapi. Vanligste rapporterte symptomer grad 2-4 var økt frekvens/urgency 4,3 %, inkontinens 5,0 % og cystitt 1,7 % (Fokdal et al., 2018).

Stressinkontinens kan behandles konservativt med bekkenbunnstrening, elektrostimulering eller mekaniske hjelpemidler som vaginaltampong eller inkontinensbue eller ved kirurgisk behandling med slyngeoperasjon. Ved overaktiv blære og urgeinkontinens kan blæretrening og urologisk spasmolytikum ha effekt. Ved utilfredsstillende effekt, kan cystoskopisk injeksjon av botulinumtoksin for å dempe muskelaktiviten eller sakral nervestimulering, vurderes. Utstyr til inkontinens rekvireres som medisinsk forbruksmateriell med refusjon jfr. blåreseptforskriften § 5 punkt 1. Behandling av stråleindusert hemorragisk cystitt er først og fremst symptomatisk med blæreskylling, evakuering av blodkoagler og koagulasjon via cystoskop. Instillasjon av hyaluronsyre eller kondroitinsulfat kan også forsøkes ved kronisk cystitt på bakgrunn av skade av blæreslimhinnens beskyttende glykosaminoglykan (GAG) lag (Liem et al., 2015).

Ved urinretensjon bør pasienten henvises for opplæring i selvkateterisering. Ved mistanke om striktur eller fistler, bør pasienten henvises for kirurgisk intervensjon. Noen pasienter vil pga. fibrose i ureter ha et vedvarende behov for JJ-stent.

Hyperbar oksygenbehandling kan være en behandlingsmulighet ved stråleindusert proktitt, cystitt og refraktær smerter (Bennett et al., 2016; Clarke et al., 2008; Rud et al., 2009), men effekt er omdiskutert (Glover et al., 2016). Yrkesmedisinsk avdeling ved Haukeland universitetssykehus er nasjonal behandlingstjeneste for elektiv hyperbar oksygenbehandling (HBO). Stråleproktitt, strålecystitt og osteoradionekrose inngår som elektive indikasjoner. Resultat fra en skandinavisk randomisert og kontrollert studie på strålecystitt behandlet med hyperbar oksygenbehandling, RICH-ART, ble publisert i Lancet i 2019, ga støtte for effekt av HBO ved stråleindusert cystitt (Oscarsson et al., 2019).

Genitalia og seksualitet

Denne pasientgruppen har høy risiko for utvikling av problemer knyttet til seksualfunksjonen. Manglende interesse, nedsatt lubrikasjon og følsomhet i vagina, småblødninger, dyspareuni, trang og forkortet vagina kan medføre seksuelle og vaginale problemer som kompromitterer seksuell aktivitet og tilfredsstillelse (Jensen et al., 2003; Kirchheiner et al., 2016). Seksuallivet bør gjenopptas så snart som pasienten føler seg klar for det, imidlertid kan dette for en del pasienter være utfordrende på bakgrunn av både fysiske og psykiske endringer. Bistand fra sexolog kan være indisert.

Vaginal dilatator anbefales for å motvirke vaginale synekier (Law et al., 2015; Miles et al., 2014). Seksualtekniske hjelpemidler kan bestilles av lege på rekvisisjon til NAV (Seksualtekniske hjelpemidler).

Strålingens effekt på gjenværende ovarier utslokker hormonproduksjon. Hormonsubstitusjon anbefales kvinner fram til normal menopausealder dersom det ikke foreligger kontraindikasjon. Så fremst uterus ikke er fjernet, anbefales kombinasjonspreparat med både østrogen og progesteron da ensidig østrogenstimulering av endometriet gir økt risiko for utvikling av endometriecancer. Det anbefales progesteron og østrogen i faste kombinasjoner. Sekvens preparater øker risiko for hematometra og smerter ved cervix stenose som mange av disse pasienter utvikler. Plaster kan være fordel med tanke på «first-pass-metabolismen». Refusjon omfattes av blåresept­ordningen. Lokalbehandling med østrogen vagitorier/krem kan dempe lokale plager knyttet til atrofiske slimhinner. Kan være aktuelt alene hos eldre kvinner, men også i kombinasjon med systemisk hormonsubstitusjon hos yngre pasienter da fibrose og atrofi vaginalt kan medføre utilstrekkelig lokal effekt av systemisk behandling. Lokal østrogenbehandling omfattes ikke av refusjonsordning. Hormonfri vaginalgel eller vagitorier for behandling av tørrhet i skjeden fins og kan være aktuelle for pasienter hvor østrogenbehandling ikke er ønskelig.

Enkelte kvinner opplever symptomer på testoteronmangel etter medisinsk eller kirurgisk kastrasjon. Dokumentasjon er sparsom, men det er rapportert klinisk gevinst (Davis et al., 2008; Huang et al., 2014). Topikale testosteronprodukter kan forsøkes, men viktig å bruke lav dose (10–15 % av mannlig dose) i samarbeid med gynekolog. Nærmere omtale i nasjonal veileder i gynekologi 2021.En sjelden gang kan kreftsykdommen eller behandlingen medføre gynekologiske fistler. Behandlingstilbudet av slike fistler er sentralisert i Norge til Nasjonal behandlings­tjeneste for gynekologiske fistler ved Seksjon for generell gynekologi ved Kvinneklinikken på Haukeland universitetssykehus.

Muskel/skjelett

Smerter i bekkenet etter strålebehandling er ikke uvanlig. Strålebehandlingen kan resultere i mikrofrakturer i bekkenskjelett (Baxter et al., 2005; Higham et al., 2015; Mehmood et al., 2014; Ramlov et al., 2017b) samt fibroseutvikling i bekkenmuskulatur og binde­vev. MR undersøkelse av bekkenskjelett kan avdekke mikrofraturer. Mulig effekt av HBO (hyperbar oksygenbehandling) er beskrevet (Rud et al., 2009). Smertebildet ofte kompleks. Vurdering og behandling av fysioterapeut/psykomotorisk fysioterapeut kan være nyttig for mange i denne gruppen.

Lymfødem

Pasienter som har fått utført kirurgisk fjerning av bekkenglandler eller fått strålebehandling mot bekkenglandler, har økt risiko for utvikling av lymfødem (Najjari Jamal et al., 2018) Dette gjelder særlig for pasienter som har gjennomgått både kirurgi og strålebehandling (Biglia et al., 2017). Estimater etter 3 og 5 år fra EMBRCA studien hvor pasienter har gjennomgått radikal radiokjemoterapi viste hhv. 27 % og 31 % G ≥ 1 lymfødem, 6,1 % og 6,6 % G ≥ 2, og 0,5 % og 0,5 % G ≥ 3. Pasienter som utvikler lymfødem skal henvises fysioterapeut med kompetanse på lymfødembehandling.

Fatigue

Fatigue er en belastende seneffekt av mer generell karakter som dessverre hyppig rammer denne gruppen (Smet et al., 2018; Steen et al., 2017; Vistad et al., 2007). For nærmere informasjon rundt fatigue, vises til publikasjonen fra Helsedirektoratet 2020: Seneffekter etter kreftbehandling. Faglige råd.

Kjemoterapi indusert nevrotoksisitet

Nevrotoksisitet er en velkjent bivirkning av Cisplatin som kan gi seneffekter i form av vedvarende ototoksisitet med hørselssvekkelse og tinnitus og perifer polynevropati i form av sensorisk perifer nevropati og Raynauds fenomen (Matsuoka et al., 2018)