6.10. Diagnostikk og utredning

Symptomer

Blødningsforstyrrelser, blødning under eller etter samleie og økt fluor vaginalis.

Underlivssmerter og allmennsymptomer gir mistanke om avansert sykdom. Det er viktig at også unge pasienter med symptomer blir undersøkt, selv om de er under screeningsalder.

Utredning

Klinisk undersøkelse

• Ved cytologisk mistanke om kreft uten synlig tumor:
  Kolposkopisk rettede biopsier og cervical abrasio.
• Ved makroskopisk tumor:
  Ta biopsi og evt cervical abrasio.
• Gynekologisk undersøkelse i narkose med inspeksjon, palpasjon av cervix og parametrier og eventuelt vaginal ultralyd. Gynekologisk undersøkelse i narkose gir opplysninger om tumors lokale vekst. Tumors størrelse bør angis i 2 dimensjoner; transversalt og AP-diameter, lokalisasjon, parametrieinfiltrasjon og overvekst på vagina beskrives.

Diagnostisk konisering:

Kan utføres når biopsier viser malignitet og man mistenker at det foreligger stadium IA.
Infiltrasjondybde, horisontale utbredelse, karinfiltrasjon og avstand til reseksjonsrender avgjør videre behandling. I noen tilfeller kan rekonisering avklare videre behandling. Ved adenokarsinom utføres cervical abrasio.

Bildediagnostiske undersøkelser

• MR bekken bør utføres ved behandlende sykehus, i tilknytning til gynekologisk undersøkelse i narkose. Undersøkelsen kartlegger tumorutbredelsen i cervix og eventuell parametrieinfiltrasjon, lymfeknutestatus, avløpsforhold i urinveiene og eventuelle metastaser til bekkenskjelett (Patel et al., 2010).
• CT thorax, abdomen og bekken skal utføres og gir informasjon om avløpsforhold i urinveiene, lymfeknutestatus samt perifere metastaser (Patel et al., 2010).
• PET-CT vurderes som et supplement ved usikkerhet ved konvensjonell utredning eller mistanke om fjernmetastaser.
  PET-CT skal vurderes dersom det planlegges radikal strålebehandling.
• Ved mistanke om skjelettmetastaser bør det tas supplerende MR (Haldorsen et al., 2019; S. I. Lee et al., 2019).

MR-protokoll:
Diffusjonssekvenser i to plan (axial og sagittal). Axial 3D SE T2W. Sagittal og vinklet 2D SE T2W. SE T2W DIXON i coronalplan (fett- og vannvektede serier gir god fremstilling av benmarg), alternativt SE T1W og STIR i coronalplan.

Intravenøs kontrast anbefales og er ofte avklarende. Etter kontrast: dynamisk undersøkelse etterfulgt av axial 3D GE T1W (DIXON).

Gravide: undersøkes som hovedregel uten intravenøs kontrast, obs. forsiktighet ved SAR-tunge sekvenser.

Som forberedelse til MR bør man tilstrebe tømming av rektum (Toilax 1 time før undersøkelsen) og pasientene bør faste i 4 timer før undersøkelsen. Med tanke på å kunne bruke bildene i stråleplanlegging er det en fordel at undersøkelsen tas på flatt bord.

Spasmolytika anbefales brukt, dersom det ikke foreligger kontraindikasjoner (Buscopan og Glucagon).

Supplerende undersøkelser

• Cystoskopi vurderes hvis MR gir mistanke om affeksjon av blæren
• Rektoskopi ved mistanke om infiltrasjon i rektum.
• Finnålsbiopsi eller laparoskopisk lymfeknutereseksjon kan være aktuelt ved usikre funn ved bildediagnostikk og hvis dette er avgjørende for behandlingsstrategi.

Histologisk undersøkelse

Histologi skal innkalles for regranskning på regionalt senter. Alle cervixkon med karsinom FIGO stadium 1A1 skal regranskes.

For sikker klassifikasjon av de mere sjeldne subtyper av adenokarsinomer i cervix, bør supplerende metoder benyttes; immunhistokjemisk undersøkelse for p 16 og HPV analyse (PCR teknologi anbefales). Ved tvil om origo er corpus eller cervix (f.eks. ved svulster i istmusregionen) bør HPV analyse utføres.

Ved tvil om det er karinfiltrasjon bør immunhistokjemisk undersøkelse for karmarkører benyttes

• Preoperative biopsier (kolposkopisk rettede portiobiopsier og cervicalt uskrap):
  • viktig å få med overgangssonen i cervix, både plateepitelet og kjertelepitelet skal kunne vurderes.
  • angir type cancer, karinvasjon.
• Cervixkon og trachelectomipreparat med infiltrerende kreft angis:
  • tumor type
  • tumors utstrekning i mm langs cervikalkanalen
  • invasjonsdybde i mm, i trachelektomi preparat der parametriene er med angis også invasjonsdybde i tredjedeler av cervixveggen
  • om øvre, nedre og laterale reseksjonsrand er fri og avstanden i mm fra tumor til nærmeste reseksjonsrand
• Ved radikal hysterektomi med blokk-disseksjon av lymfeknuter i bekkenet angis:
  • tumor type
  • tumors utstrekning i mm langs cervikalkanalen
  • invasjonsdybde i mm samt i tredjedeler av cervixveggen
  • infiltrasjon i corpus uteri, parametrier og vagina
  • karinfiltrasjon
  • reseksjonsrender i vagina og parametriene
  • antall lymfeknuter med og uten metastaser fra hver lokalisasjon, inkludert mikrometastaser
  • perinodal vekst ved lymfeknutemetastaser (WHO Classification of Tumours Editorial Board, 2020). Bruk diagnosemal

Prosedyre for ultrastaging av vaktpostlymfeknute/sentinel node (SN) ved cervixcancer (Oslo universitetssykehus, [s.a.]).

SN er anbefalt hos pasienter med Figo stadium IA-IIB (Cibula et al., 2018). Ved OUS benyttes ESGO’s retningslinjer og samme prosedyre som for SN av vulvaca og endometrieca (Oonk et al., 2017). For immunfargning benytter OUS CK ved plateepitelkarsinomer og CK 8 ved adenokarsinomer (se figur).

Differensialdiagnoser

Benigne tilstander:

• Infeksjoner
• Polypper
• Iatrogene blødninger (p-piller, HRT, IUD)

Premalign tilstand:

• CIN/AIS
• Se kapittel om dysplasi i kapittel 7

Maligne tilstander:

• Endometriecancer med nedvekst i cervix
• Annen malignitet i cervix (sarkom, lymfom, metastase)
• Innvekst i cervix fra cancer i nærliggende organ
  • Blærecancer
  • Rektumcancer
  • Vaginal cancer