Strålebehandling
Kapittelet omhandler palliativ strålebehandling mot bekkenet. Strålebehandling gitt i lindrende hensikt mot metastaser fra cervixcancer andre steder i kroppen omtales ikke her.
Når det gjelder palliativ strålebehandling vil individuelle vurderinger være viktige. Pasientens allmenntilstand, egne ønsker, grad av plager og forventet levetid vil kunne påvirke fraksjonering og behandlingslengde. For enkeltpasienter kan det være riktig å avstå fra behandling og heller satse på annen form for smertelindring.
Palliativ strålebehandling kan være aktuelt både ved primær lokalavansert cervixcancer der kurativ behandling ikke er aktuelt eller i residivsituasjon/tilkomne metastaser. Palliativ strålebehandling kan gis både innenfor og utenfor tidligere strålebehandlet område.
Ekstern strålebehandling vil som regel være foretrukken teknikk, men i enkelttilfeller kan brakyterapi være et alternativ. Brakyterapi vil ikke bli omtalt ytterligere.
For bløtvevssvulster i bekkenet vil smerte, blødning og evt. utflod være de vanligste indikasjonene for behandling, men også obstruksjon av tarm eller urinveier kan være indikasjoner. Målet med behandlingen er rask og vedvarende respons innenfor pasientens forventede livslengde.
Dokumentasjon på området bygger i stor grad på eldre, retrospektive serier med relativt få pasienter. Andre svakheter ved studiene er at de ikke har brukt pasient rapporterte utfall, tid til optimal symptomkontroll er ikke dokumentert, det er stort sett brukt total bekken bestråling med tofelts eller firefelts teknikk og ikke mer moderne teknikker der risikoorganer i større grad kan spares, oppfølging av pasientene har vært varierende og toksisitet av behandling er også registrert bare i varierende grad. Mange av studiene har inkludert pasienter med alle gynekologiske kreftformer, ikke bare cervixcancer. Anbefalingene bygger derfor både på foreliggende dokumentasjon, men også bred klinisk erfaring.
Flere studier har sett på 10 Gy x 1–3 med 3–4 ukers mellomrom mellom fraksjonene (Boulware et al., 1979; Halle et al., 1986; Onsrud et al., 2001; Spanos et al., 1987) Alle disse studiene viser partiell eller komplett respons på 70–100 % på blødning og 45–80 % på smerte. Det er dog antydet høy både tidlig og sen GI toksisitet. Mange har derfor brukt 8 Gy x 1 som engangsfraksjon de senere år, dette kan også repeteres ved behov. Det er i tillegg stor klinisk erfaring med fraksjoneringsregimer som 4 Gy x 5, 3 Gy x 10–13 beskrevet i flere oversiktsartikler (Kim et al., 2013; van Lonkhuijzen et al., 2011). Det foreligger ingen studier som sammenlikner disse fraksjoneringsregimene.
Ved blødningsproblematikk er det viktig å vurdere embolisering som et alternativ eller tillegg til strålebehandling (Yalvac et al., 2002).
Ved lengre forventet levetid (over 1 år) bør mer langvarig lokal kontroll tilstrebes. Klinisk erfaring tilsier da at man bør høyere opp i total stråledose, vanlige regimer er 1.8–2.0 Gy per fraksjon opp til totaldose på 50–60 Gy.
Det kan i enkelte situasjoner være vanskelig å skille mellom palliativ/lokal kontroll/kurativ intensjon. En lokalavansert cervixcancer med oligometastater (f.eks. singel supraklavikulær patologisk lymfeknute eller oligometastaser til lunge) kan tilsi en mer intensiv behandlingstilnærming. Ved patologisk supraklavikulær lymfeknute uten tegn til andre metastaser vil standard strålebehandling mot bekken/paraaortalfelt med konkomitant kjemoterapi og samtidig ekstern strålebehandling supraklavikulært til 60–70 Gy være et aktuelt behandlingsopplegg (Lee et al., 2012).
Medikamentell behandling ved metastatisk sykdom eller ved residiv
Medikamentell kreftbehandling er aktuelt ved metastatisk (FIGO IVb) eller residiverende sykdom som ikke egner seg for kurativ behandling som for eksempel bekkeneksenterasjon eller strålebehandling. Målet med behandlingen er å lindre symptomer og øke livskvaliteten.
Kombinasjonsbehandling med platinumbasert kjemoterapi og bevacizumab (15 mg/kg) inntil progresjon eller intolerabel toksisitet er anbefalt (Tewari et al., 2014). I denne GOG studien var det høyere risiko for progresjon i den gruppen som fikk ikke platinum basert kjemoterapi (Topotekan/Paclitaxel), men uten forskjell i total overlevelse. Behandling med Bevacizumab resulterte i flere grad ≥ 2 bivirkninger som hypertensjon (25 % vs 2 %), gastrointestinal fistulering (3 vs 0 %), urogenital fistulering (3 % vs <1 %), neutropeni (36 % vs 26 %) og tromboemboliske hendelser (8 % vs 2 %). For pasienter som tidligere er behandlet med cisplatin (inklusiv konkomitant i forbindelse med strålebehandling) anbefales karboplatin og paclitaxel.
Keynote 826 studien viste signifikant bedre overlevelse med overlevelse på 24 months på 50.4% vs 40.4% hos pasienter som fikk prembrolizumab i tillegg til platinumbasert kjemoterapi +/-bevacizumab (Colombo et al., 2021). Behandling med sjekkpunkthemmer kombinert med platinumbasert kjemoterapi +/-bevacizumab ligger til beslutning i Nye metoder (per 30. Nov 2022) (Sekretariatet for nye metoder, 2022b). På bakgrunn av Keynote 826 studien er det innvilget et gruppeunntak for pasienter med PD-L1 combined positive score =>1.
Ved progresjon på tidligere platinum-basert kombinasjonsbehandling eller om man ikke anser pasienten som kandidat for platinumbehandling men tenker at pasienten tåler kombinasjonsbehandling kan single stoff behandling være aktuell. EMPOWER/ENGOT Cx-9 studien viste signifikant bedre overlevelse på behandling med sjekkpunkthemmer semiplimab sammenliknet med single stoff, ikke platinum basert kjemoterap med total overlevelse 12.0 vs 8.5 måneder (HR .69, 95%CI: 0-56-0.84, p<0.001) (Tewari et al., 2022). Metoden ligger til vurdering i Nyemetoder (per 30. Nov 2022) og det er innvilget et gruppeunntak for bruk av cemiplimab eller pembrolizumab for pasienter med PD-L1 combined positive score =>1 (Sekretariatet for nye metoder, 2022a).
I forhold til behandling med Pembrolizumab må man være oppmerksom på bivirkninger som skyldes bruk av immunterapi, og som til dels kan være svært alvorlig. Se også e-håndbok fra OUS (esmo.org).
Ved progresjon på immunterapi eller hvor den ikke kan anvendes, kan annen type kjemoterapi vurderes (karboplatin singel, paklitaxel, topotecan eller gemcitabine gis, dog med lav forventet respons rate (Homesley et al., 2008) og usikker overlevelsesgevinst sammenliknet med støttende palliative tiltak. Disse pasientene bør vurderes for inklusjon i kliniske studier.