Kirurgisk behandling versus strålebehandling ved tidlig stadium
Prognosen ved tidlig cervixcancer er den samme etter strålebehandling kombinert med konkomitant cellegift (Landoni et al., 1997), kalt radiokjemoterapi, som etter operasjon. Ved små tumores foretrekkes kirurgi for å unngå risikoen for seneffekter etter stråling. Flere behandlingsmodaliteter bør unngås da dette øker morbiditeten (Chai et al., 2014; Landoni et al., 1997; Pieterse et al., 2013).
Hvis den diagnostiske utredning tilsier at pasienten sannsynligvis må ha strålebehandling etter kirurgi, anbefales derfor primær radiokjemoterapi.
Kirurgisk behandling av lokalisert sykdom
Stadium IA1
Konisering:
- Hvis konus har frie reseksjonsrender, også for premaligne forandringer, og er uten karinfiltrasjon, er pasienten oftest ferdigbehandlet (konferer med senter for gynekologisk kreft).
- Ved CIN III i reseksjonsranden skal pasienten rekoniseres.
- Ved påvist karinfiltrasjon/LVSI bør sentinel node (SN) overveies.
- Ved tumorinfiltrasjon i reseksjonsranden, foreligger sannsynligvis et mer avansert stadium, som må utredes videre. Hvis MR ikke viser målbar tumor kan det foretas rekonisering.
Stadium IA2
Radikal hysterektomi (oftest type B etter Querleu Morrow klassifikasjonen) med bekkenlymfadenektomi har vært standard behandling (Querleu & Morrow, 2008). SHAPE studien er en stor internasjonal multisenter studie som har randomisert pasienter med tumor under 2 cm til radikal hysterektomi eller enkel hysterektomi. I begge grupper er det utført lymfadenektomi. Studien er ferdigrekruttert, men vi har ikke data fra den pr i dag. Det finnes noen mindre studier som støtter at enkel hysterektomi er tilstrekkelig behandling, blant annet ConCerv studien. ESGO anbefaler enkel hysterektomi med lymfeknutetoalett, SN kan overveies. Arbeidsgruppen konkluderer med at resultatene fra SHAPE studien bør avventes før enkel hysterektomi innføres som vanlig praksis.
Fertilitetsbevarende behandling kan vurderes.
Stadium IB1
Radikal hysterektomi med bekkenlymfadenektomi, type B.
Fertilitetsbevarende behandling kan vurderes.
Stadium IB2
Behandlingen styres av sannsynligheten for at pasienten trenger adjuvant radiokjemoterapi etter operasjon. Behandling med 2 modaliteter bør unngås (Chai et al., 2014; Landoni et al., 1997; Pieterse et al., 2013).
Ved infiltrasjon til ytre tredjedel av cervixstroma på MR anbefales primær radiokjemoterapi. Hvis tumor ikke infiltrerer i ytre tredjedel anbefales operasjon med radikal hysterektomi type B/C og lymfadenektomi i bekkenet.
Ved exofytisk tumor, med utbredelse nedenfor omslagsfolden, trenger man ikke ta hensyn til om tumor affiserer ytre tredjedel av cervixstroma i den delen som ikke er i relasjon til parametriet. Dette ettersom det i så tilfelle ikke medfører risiko for parametrieinfiltrasjon.
Stadium IB3
Risiko for residiv etter primær kirurgisk behandling er forholdsvis stor (Soutter et al., 2001). Derfor er anbefalt primærbehandling radiokjemoterapi. En randomisert studie har vist at det å gi neoadjuvant kjemoterapi og siden operere pasienten resulterer i dårligere overlevelse (Gupta et al., 2018). Se for øvrig avsnitt om medikamentell behandling.
Stadium IIA
Tilfeller med begrenset vaginalutbredelse (< 1 cm) kan behandles som stadium IBI. Ved større tumor er standardbehandling radikal radiokjemoterapi.
Behandlingsvalg er avhengig av øvrige forhold etter utredning, se avsnitt over vedrørende Stadium IB1-3.
Minimal invasiv kirurgi ved tidlig livmorhalskreft
De siste årene er mange av pasientene med livmorhalskreft som egnet seg for kirurgi blitt operert med minimal invasiv kirurgi, i Norge først og fremst robotassistert. Det er tidligere publisert retrospektive data som viste at det ga likeverdige resultater sammenlignet med åpen kirurgi. I 2019 ble det publisert en randomisert studie som sammenlignet minimal invasiv kirurgi med åpen kirurgi, LACC studien (Ramirez et al., 2018).
Den viste overraskende høyere risiko for tilbakefall og død for pasienter som ble operert med minimal invasiv kirurgi. En Europeisk retrospektiv studie, Succor studien viste lignende resultat med flere tilbakefall og dårligere overlevelse hos den minimalinvasive gruppen (Chiva et al., 2020). I denne studien fant man at hvis det ble gjort tiltak for å unngå søl (lukke vagina over tumor før kolpotomien) og ikke bruke uterine manipulator, var det ikke forskjell i resultatene.
Det pågår nå en nordisk initiert studie som skal sammenligne åpen radikal hysterektomi med robotassistert laparoskopisk radikal hysterektomi, RACC studien.
Inntil det foreligger nye data er åpen kirurgi standardbehandling. Minimal invasiv kirurgi kan utføres når det ikke foreligger synlig tumor på MR eller klinisk.
Lymfeknutestaging/sentinel node (SN) kan utføres ved minimal invasiv kirurgi.
Vaktpostlymfeknute (Sentinel Node (SN))
Konseptet er godt kjent fra andre diagnoser og er standard for blant annet kreft i kjønnsleppene. Fordelen er mindre morbiditet for pasienten som i stedet for å gjøre full lymfadenektomi i bekkenet får fjernet 1–2 lymfeknuter fra bekkenveggen, noe som gir lavere risiko for lymfødem. Det er dokumentert at negative SN predikerer at andre lymfeknuter også er negative. Det pågår nå 2 større randomiserte studier, Senticol III (International Validation Study of Sentinel Node Biopsy in Early Cervical Cancer (SENTICOLIII) [pågående studie], 2018-2026) og Sentix (Sentinel Lymph Node Biopsy in Patients With Early Stages Cervical Cancer (SENTIX) [pågående studie], 2016-2022) for å se om det er trygt å unnlate full lymfadenektomi hvis SN er negative.
ESGO anbefaler sterkt at SN identifiseres ved alle operasjoner for cervixcancer og at de sendes til frysesnitt før man går videre med operasjonen. Frysesnitt identifiserer makrometastaser men kan være falsk negativ når det foreligger små metastaser (Cibula et al., 2019, Ciluba et. a., 2018a).
En annen fordel med SN er at det kan utføres ultrastaging, det vil si at lymfeknutene blir snittet i svært fine snitt for å bedre patologidiagnostikken. Dette gir mulighet for å oppdage meget små metastaser.
Dette gir opphav til nye kategorier av metastaser. Mikrometastaser er metastaser mellom 0,2–2 mm i størrelse og Isolerte Tumor Celler (ITC) er metastaser mindre en 0,2 mm i størrelse. Det funnet at mikrometastaser gir høyere risiko for residiv men det er mer usikker om ITC påvirker prognosen.
SN kan med fordel identifiseres ved radikal hysterektomi på grunn av livmorhalskreft i og med det øker den diagnostiske sikkerheten. I Norge har vi en relativ lav insidens av lymfeknutemetastaser sammenlignet med mange land, noe vi antar har sammenheng med god radiologi som identifiserer de fleste metastasene på forhånd. Vi anbefaler derfor ikke frysesnitt på lymfeknuter.
Lymfadenektomi kan unnlates hos stadium IA1 med karinfiltrasjon der det er gjort SN.
Fertilitetsbevarende kirurgi
Fertilitetsbevarende kirurgi bør tilbys til alle unge kvinner med tidlig livmorhalskreft som har graviditetsønske og der tumor oppfyller kriterier. Behandlingen er sentralisert og pasientene skal henvises for vurdering og behandling ved Nasjonal behandlingstjeneste for fertilitetsbevarende kirurgisk behandling av livmorhalskreft ved OUS Radiumhospitalet.
Akseptert indikasjonsområde er tumor opp til 2 cm i diameter, uavhengig av invasjon i kar/lymfebaner. Det gjøres ikke fertilitetsbevarende kirurgi på tumor med neuroendokrin histologi eller tumor med utbredelse der standard behandling er radiokjemoterapi. Fors svulster mindre enn 2 cm er det ikke vist noen gevinst av at gjøre radikal vaginal trachelektomi mot enkel trachelektomi eller konisering. Residivrisiko er rapportert rundt 4% (Bentivegna et al., 2016a) (Bentivegna et al., 2016b; Tseng et al., 2018)
Ved tumorstørrelse > 2 cm foretas en individuell vurdering (Amant et al., 2014; Bouchard-Fortier, Reade, & Covens, 2014; Plante, 2013). Behandlingen må anses som eksperimentell. Vaginal radikal trachelektomi har en høy risiko for residiv hos disse pasienter på 17%. Abdominal radikal trachelektomi har lavere risiko for residiv på ca 5-6% men dårligere graviditetsutfall. Smith et al rapporterer en graviditetsrate på 10.4% mot 37.8% for vaginale radikale trachelektomier (Smith et al., 2020).
Norske resultater rapporteres årlig til Helsedirektoratet. Her er tall fra 2021.
Fra og med 2010 er det operert 155 pasienter. Av disse har 4 blitt behandlet for residiv og lever fortsatt uten påvisbar sykdom. (2,6% residiv rate) Dette er et godt resultat og er på høyde med internasjonale resultater (1,6-3,8% Betivegna 2017). Siden starten (1997) har vi registrert at 42 pasienter har født barn, hvorav 7 pasienter har født 2 barn, 48 barn totalt. 12 (25%) barn er født prematurt (graviditetsuke <37), kun 7 (14,5%) av disse er født før graviditetsuke 34 . Det er mulig at flere kvinner har født barn uten at det er registrert i vår database.