Du benytter en nettleser vi ikke støtter. Se informasjon om nettlesere
Det er viktig med oppmerksomhet på økt forekomst av angst og depresjon hos personer med diabetes. Spørsmålene i kapittelet Kommunikasjon, mestring og motivasjon ved diabetes kan med fordel brukes som utgangspunkt for å undersøke dette.
På bakgrunn av kunnskapsgrunnlaget foreslås det likevel at personer med diabetes kun systematisk utredes for angst eller depresjon når det er klinisk indikasjon for det.
Angst kjennetegnes av uro og grubling, mens kjernesymptomene ved depresjon er nedstemthet og manglende interesse og energi. Tegn på depresjon hos personer med diabetes kan være manglende etterlevelse av behandling og høyt langtidsblodsukker. Personer med diabetes som også har angst kan være overdrevent bekymret og overopptatt av av det å ha diabetes, samt ha et høyt kontrollbehov.
Følingsangst (redsel for hypoglykemi) er antageligvis vanlig, og kan føre til at personen intensjonelt tilstreber høyt blodsukker, eller måler blodsukkeret overdrevent ofte. Over tid kan denne adferden bidra til å utvikle eller opprettholde en mer generalisert angstlidelse, eller en tvangspreget måte å måle blodsukker eller sette insulin på. Det finnes ikke egne psykometriske verktøy for utredning av angst og depresjon hos personer med diabetes, og selvrapporteringsskjema og diagnostiske intervju for den generelle befolkningen må benyttes. Mye brukt i Norge er selvrapporteringsskjemaet Hospital Anxiety Depression Scale (HADS) for symptomer på angst og depresjon, og M.I.N.I Nevropsykiatrisk Intervju.
Personer med diabetes har ca 40% økt forekomst av angst (Griegsby, journal of psychosomatic research 2002), men ingen studier har undersøkt om screening for angst hos personer med diabetes identifiserer flere personer med behandlingskrevende symptomer på angst.
Personer med diabetes har ca 50% økt forekomst av depresjon, og ca 25% økt risiko for å utvikle depresjon (ref 3 og 17 under), og det er godt dokumentert at depresjon komorbid til diabetes er assosiert med negative konsekvenser i form av redusert livskvalitet (Schram, current diabetes reviews 2009), økt risiko for komplikasjoner (Black Diabetes Care 2003) og død (Park, general hospital psychiatry 2013, van dooren plos one 2013 og hofmann plos one 2013). Flere internasjonale retningslinjer anbefaler derfor at personer med diabetes jevnlig screenes for angst og depresjon, for eksempel American Diabetes Association (ref ADA Clinical Practice Recomendations, Diabetes Care, 2014). Disse anbefalingene synes imidlertid ikke basert på studier som har undersøkt evt effekt av en slik intervensjon.
En studie fra allmennpraksis i England (McLintock K, 2014) har sett på effekt av screening for symptomer på depresjon. Denne studien viste at mange pasienter må screenes for å finne relativt få nye tilfeller (73 nye tilfeller pr 100 000 screenet pr måned).
En etnografisk studie (Alderson S, 2014) basert på direkte observasjon av konsultasjonene der screeningen ble utført, konkluderte med at screening:
For at det skal være berettiget å innføre screening for angst og depresjon av pasienter med diabetes uten at det foreligger klinisk mistanke, må det være god dokumentasjon på at fordelene er klart større enn ulempene, og problemstillingen må vurderes etter 16 oppsatte kriterier beskrevet i Helsedirektoratets rapport Ny styringsstruktur og strategi for nasjonale screeningprogrammer.
Litteraturen gav ingen holdepunkter for at fordelene ved systematisk og rutinemessig undersøkelse for angst og depresjon var større enn ulempene, og følgelig har tiltaket ikke vært vurdert i henhold til Helsedirektoratets kriterier for screening.
Det er viktig med oppmerksomhet på økt forekomst av angst og depresjon hos personer med diabetes, samt konsekvensene av denne komorbiditeten. Kunnskapsgrunnlaget tilsier likevel at systematisk og rutinemessig utredning uten klinisk mistanke ikke er riktig intervensjon for å oppnå dette. Det foreslås at utredning av angst eller depresjon hos personer med diabetes iverksettes kun ved klinisk mistanke.
Fordeler: økt fokus blant helsepersonell og pasienter på psykisk helse generelt og angst og depresjon spesielt. Depresjon hos personer med diabetes fører til hyppigere komplikasjoner og tidligere død, og dersom screening for depresjon hos personer med diabetes hadde redusert forekomsten av depresjon hos personer med diabetes, kunne risikoen for disse utfallene muligens blitt redusert.
Ulemper: Underminering av helsepersonell sin kliniske «teft» og kompetanse. Vanskelig å implementere i klinisk praksis (Jani BD, 2013 og Alderson S, 2014). Screening for depresjon gir generelt mange «falske» positive pr «sanne» positive (Roy T, 2012). Studien i evidensprofilen tyder på at mange må screenes for å finne relativt få nye tilfeller (73 nye tilfeller med depresjon pr 100 000 screenet pr måned) (Mc Lintock K, 2014).
Kun en studie ble inkludert i evidensprofilen (Mc Lintock K, 2014), kvalitet på evidens vurdert som lav. Nedgradert fordi studiepopulasjonen var personer med diabetes og/eller koronar hjertesykdom (og ikke bare personer med diabetes), og fordi responsraten var lav (58 %).
En kvalitativ, etnografisk studie basert på direkte observasjon av konsultasjoner og intervju med pasienter ble også utført ved noen av allmennpraksisene inkludert i studien i evidensprofilen (Alderson S, 2014). Forfatterne konkluderte at case finding ikke passet naturlig inn i konsultasjonene, og pasientenes reaksjon kunne langt på vei motvirke intensjonen om å finne nye tilfeller med depresjon. De mente at det å rutinemessig stille spørsmål om depresjon til alle pasientene med diabetes og koronar hjertesykdom ikke var hensiktsmessig fordi:
1) det kunne øke avstanden mellom pasienten og legens agenda
2) det førte til usikkerhet blant helsepersonell dersom de følte de ikke hadde redskaper til å følge opp eventuelt positivt svar
3) pasientene hadde vansker med å forstå hvorfor de ble spurt om symptomer på depresjon, og at det var usikkert om validiteten av svarene var god.
Screening for depresjon hos personer med diabetes er tidkrevende og medfører detaljstyring av helsepersonell sin tid. Dersom egen takst for fastleger hadde blitt innført (som i studien fra England), ville screening blitt kostbart.
Personer med diabetes har ca 40 til 50 prosent økt forekomst av angst (Grigsby, Journal of psychosomatic research 2002) og depresjon og ca 25 prosent økt risiko for å utvikle depresjon (Rotella F, Mannucci 2013). Samtidig gir depresjon hos personer med diabetes dårligere livskvalitet (Schram MT,et al 2009) og økt risiko for komplikasjoner (Black SA et al 2003) og (Lin EH et al 2010) og død (Park M 2013) og (Hofmann M et al 2013) og (Van Dooren FE 2013)
Få studier har undersøkt problemstillingene. Vi fant ingen studier som har undersøkt effekt av screening for angst hos personer med diabetes, ingen som undersøkte effekt av screening for depresjon på sykefravær og dødelighet, mens et par studier har undersøkt om screening for depresjon hos personer med diabetes øker sannsynligheten for utfallet identifikasjon av depresjon.
Evidensprofilen er basert på en studie med data fra allmennpraksis i England (McLintock K et al 2014)) der leger fikk økt refusjon hvis de stilte to standardiserte spørsmål om depresjon til personer med diabetes og/eller koronar hjertesykdom. Denne intervensjonen doblet oddsen for diagnose med depresjon eller forskrivninger med antidepressiva sammenlignet med før refusjon, og identifiserte 73 nye personer med depresjon pr 100 000 pr måned (Mc Lintock). En randomisert studie fra spesialisthelsetjenesten i Nederland sammenlignet «usual care» med effekten av screening for depresjon kombinert med tilbakemelding til fastlegen om resultatet hos personer med både depresjon og diabetes, både type 1 og 2. (Pouwer F et al 2011). Ved 6 måneders oppfølging hadde begge gruppene lavere depresjonsscore målt med CES-D (Centre for Epidemiologic Studies Depression Scale), men reduksjonen var like stor i begge gruppene. Videre var det ingen forskjell mellom gruppene i HbA1c eller «diabetes distress» målt ved PAID (Problem Areas in Diabetes Survey). Imidlertid økte andelen av personer som fikk hjelp fra psykisk helsevesen mer i intervensjonsgruppen (8% økning mot 3% økning i kontrollgruppen).
En cochrane review fra 2005 konkluderer med liten effekt av case finding og screening for depresjon i generell befolkning for utfallene identifikasjon av depresjon, behandling av depresjon og forløpet av depresjon (Gilbody S et al 2005). Forfatterne fraråder bruk av screening for depresjon som virkemiddel for å gi bedre helsetjenester til personer med depresjon (Gilbody S et al 2006) og (Jani BD et al 2013)
Alle utfallsmålene ble vurdert som viktige (på en skala fra kritisk-viktig-mindre viktig).
434. Alderson S, Russel A, Mc Lintock K, Potrata B, House A, Foy R. Incentivised case finding for depression in patients with chronic heart disease and diabetes in primary care: an ethnographic study. BMJ Open. 2014. Aug 18;4(8):e005146.
435. McLintock K, Russel AM, Alderson SL, West R, House A, Westerman K, Foy R.. The effects of financial incentives for case finding for depression in patients with diabetes and coronary heart disease: interrupted time series analysis. BMJ Open. 2014. Aug 20;4(8):e005178.
436. Jani BD, Purves D, Barry S, Cavanagh J, McLean G, Mair FS. Challenges and implications of routine depression screening for depression in chronic disease and multimorbidity: a cross sectional study. PLoS One. 2013. Sep 13;8(9):e74610..
437. Roy T, Lloyd CE, Pouwer F, Holt RI, Sartorius N. Screening tools used for measuring depression among people with Type 1 and Type 2 diabetes: a systematic review. Diabet Med. 2013. Feb;29(2). 164-175.
438. Rotella F, Mannucci. Diabetes mellitus as a risk factor for depression. A meta-analysis of longitudinal studies. Diabetes Research and Clinical Practice. 2013; 99 (2) : 98-104.
439. Schram MT, Baan CA, Pouwer F. Depression and quality of life in patients with diabetes: a systematic review fro the European depression in diabetes (EDID) research consortium. Current Diabetes Revievs. 2009; 5(2):112-119.
440. Black SA, Markides KS, Ray LA. Depression predicts increased incidence of adverse health outcomes in older Mexican Americans with type 2 diabetes. Diabetes Care. 2003;26(10):2822-2828.
441. Lin EH, Rutter CM, Katon W, Heckbert SR, Ciechanowski P, Oliver MM et al. Depresion and advanced complications of diabetes: a prospective cohort study. Diabetes care. 2010;33 (2):264-269.
442. Park M, Katon WJ, Wolf FM. Depression and risk of mortality in individuals with diabetes: a meta-analysis and systematic review. General Hospital Psychiatry. 2013; 35 (3):217-225.
443. Hofmann M, Kohler B, Leichsenring F, Kruse J. Depression as a risk factor for mortality in indivudials with diabetes: a meta-analysis of prospective studies. Plos One. 2013;8 (11):e79809.
444. Van Dooren FE, Nefs G, Schram MT, Verhey FR, Denollet J, Pouwer F. Depression and risk of mortality in people with diabetes mellitus: a systematic review and meta-analysis. Plos One. 2013;8 (3):e57058.
445. Hermanns N1, Caputo S, Dzida G, Khunti K, Meneghini LF, Snoek F. Screening, evaluation and management of depression in people with diabetes in primary care. Prim Care Diabetes. 2013, 7(1):1-10.
446. Pouwer F, Tack Cj, Geelhoed—Duijvestijn PHLM, Bazelmans E, Beekman AT, Heine RJ, Snoek FJ. Limited effect of screening for depression with written feedback in outpatients with diabetes mellitus: a randomized control trial. Diabetologia 2011, 54: 741-748.
447. Gilbody S, House A, Sheldon T. Screening and case finding instruments for depression. Review. The Cochrane Collaboration. 2005, issue 4.
448. Berge LI, Riise T, Fastmer OB, Lund A, Oedegaard KJ, Hundal Ø. Risk of depression in diabetes is highes for young persons using oral anti-diabetic agents. Diabetic Medicine 2012, 29; 509-514.
449. Nice guidelines tilgjengelig fra http://www.nice.org.uk/guidance/cg15/chapter/1-recommendations#complications-and-associated-conditions.
450. American Diabetes Association. Clincial Practice Recommendations. Diabetes Care. 2014;37 (1):32.
451. Canadian Diabetes Association. Clinical Practice Guidelines Expert Committee. Canadian Journal of Diabetes. 2013;37:90.
452. Gilbody S, Sheldon T, Wessely S. Should we screen for depression? BMJ 2006;332:1027-1030.
453. Holt RI, van der Feltz-Cornelis CM. Key concepts in screening for depression in people with diabetes. Journal of Affective Disorderes. 2012;142 supl: 72-79.
Depresjon hos personer med diabetes må behandles. Effekten av behandling med antidepressive legemidler og psykologisk behandling er like stor.
Det er ikke grunnlag for å anbefale en type psykologisk behandling fremfor en annen. Anerkjente psykologiske behandlingsformer som kognitiv (adferds) terapi og interpersonlig psykoterapi, samt samt støtteterapi og psykoedukasjon antas å ha like god effekt på behandling av depresjon hos personer med diabetes sammenlignet med personer uten (ref Baumeister Cochrane review 2012)
Valg av farmakologisk behandling: De randomiserte kliniske studiene i Cochrane reviewen har kun undersøkt behandling med SSRI, og funnet evidens for moderat effekt på remisjon og reduksjon av symptomer på depresjon målt ved avslutting av behandling. Det betyr ikke at andre antidepressive legemidler ikke har effekt ved depresjon hos personer med diabetes, men at dette ikke er systematisk undersøkt. Vi mener likevel at behandling med SSRI bør forsøkes først da SSRI er førstevalg ved behandling av depresjon i generell befolkning, og i liten grad assosiert med metabolske endringer.
Valg av psykologisk behandling: Det er ikke grunnlag for å anbefale en type psykologisk behandling framfor en annen. Det er ingen studier som sammenligner effekt av farmakologisk og psykologisk behandling for de ulike utfallene. Det er grunn til å tro at personer med diabetes vil kunne nyttiggjøre seg behandling for depresjon på lik linje med personer uten somatisk sykdom (van Straten 2010)
Oppfølging av denne pasientgruppen gjennom en strukturert modell (L: bruke uttrykket individuell plan?) for tverrfaglig samarbeid (bruke uttrykket diabetesteam?) viser god effekt på behandling av depresjon (RR treatment response: 1.33 (95 % CI: 1.05, 1.68), RR depression remision: 1.53 (95% CI: 1.11, 2.12) og compliance til oral antidiabetisk (RR 2.18 (95% CI: 1.61, 2.96) og antidepressiv (RR 1.79 (95% CI: 1.19, 2.69) medikamentbruk.
Modellen viser mindre effekt på HbA1c (Mean difference:-0.13 (95% CI: -0.46, 0.19) ), og det finnes ikke data på effekt på mortalitet. Ikke alle fastlegekontor vil ha tilgang til annet helsepersonell som kan inngå i et tverrfaglig (diabetesteam) team.
Det er høy til moderat kvalitet på evidensen på at strukturert tverrfaglig behandling har god effekt for (de fleste utfallene) M: rams i stedet opp hvilke utfall som har god effekt L: enda en gang? Se under fordeler og ulemper.
En Cochrane review (Baumeister Cochrane Review 2012) fra 2012 som undersøkte effekt av psykologisk og farmakologisk behandling av depresjon hos personer med diabetes viste følgende kvalitet på dokumentasjonen for utfallene:
Alvorlighet av depresjon: Lav evidens for farmakologisk behandling for effekt målt ved avslutting av behandling. For psykologisk behandling var det lav evidens både for effekt målt ved avslutting av behandling, samt effekt målt 1-6 mnd og ≥ 6 mnd etter avsluttet behandling.
Remisjon av depresjon: Veldig lav evidens for effekt av farmakologisk behandling målt ved avsluttet behandling. For psykologisk behandling var evidensen lav for effekt målt både ved avslutting av behandling og 1-6 mnd etter endt behandling.
HbA1c: Moderat for effekt av farmakologisk behandling målt ved avsluttet behandling og lav for psykologisk behandling målt ved avsluttet behandling og ≥ 6mnd etter avsluttet behandling.
Diabeteskomplikasjoner og mortalitet: ikke undersøkt
Samlet sett vurderes kvaliteten på evidensen for psykologisk og farmakologisk behandling som lav fordi de inkluderte studiene er små, det er ingen differensiering av type eller alvorlighet av depresjon, det er flere feilkilder (bias) i enkeltstudiene og det er stor grad av heterogenitet mellom studiene.
En tverrfaglig, strukturert og forhåndsbestemt oppfølging vil sannsynligvis være en fordel, spesielt for mindre ressurssterke pasienter, og pasienter som krever tett oppfølging av behandler. Ulempen kan være at pasientene får flere behandlere å forholde seg til, og behandlerne seg i mellom må i større grad sørge for at oppfølgingen ikke blir fragmentert.
Psykologisk behandling kan oppleves krevende for personer med depresjon. Ved moderat til alvorlig depresjon kan både
hukommelse og konsentrasjon være redusert slik at kan være vanskelig for den enkelte å nyttiggjøre seg behandlingen. Ved manglende bedring av psykologisk behandling kan det utløse eller forsterke følelse av å mislykkes og dermed forverre de depressive symptomene.
Farmakologisk behandling med antidepressiva kan ha vektøkning som bivirkning (Blumenthal Jama Psychiatry 2014), og det er foreløpig uavklart i litteraturen om bruk av antidepressiva i seg selv kan gi redusert glukosetoleranse og økt risiko for type 2 diabetes. (Barnard Diabetes Care 2013). Denne litteraturen ble gjennomgått i en systematisk review fra 2013 (Barnard 2013 Diabetes Care), og en fant at redusert glykemisk kontroll var assosiert med bruk av antidepressiva med sterk noradrenerg virkning (desipramin (Sinequan)), og muligens også medikamenter med kombinert noradrenerg og serotonerg virkning (duloxetin (Cymbalta) og venlafaxin (Efexor)). SSRI var i enkelte studier assosiert med bedret glykemisk kontroll (Hennings jm, Curr pharm 2012). Den systematiske reviewen inkluderte en registerbasert cohortstudie som fulgte ca 150 000 yrkesaktive personer fra Finnland i ca 5 år. Denne viste at risiko for å utvikle diabetes type 2 var høyest for personer som brukte flest definerte døgndoser med antidepressiva (over el lik 400) sammenlignet med personer som brukte lavere antall definerte døgndoser (200-400) og som ikke brukte antidepressiva, justert for symptomer på depresjon (Kivimaki M, Diabetes Care 2010)
Disse mulige ulempene ved behandling med antidepressiva vil for de fleste veies opp av fordelene ved reduksjon i symptomer på depresjon. Tilstedeværelse av depressive symptomer pr se er sannsynligvis også assosiert med økt risiko for å utvikle type 2 diabetes (Knol Diabetologia 2006 og Rotella, Diabetes Research and Clinical Practice 2013), noe som taler i favør av behandling.
For mange med somatisk sykdom kan det oppleves stigmatiserende eller medføre en ekstra følelsesmessig påkjenning å bli diagnostisert med samtidig psykisk sykdom. I en studie fra Tyskland fant en at eldre personer hadde mer negative holdninger og avstand til psykiske lidelser som depresjon og schizofreni sammenlignet med yngre personer. (Schoumerus, Acta Psychiatria Scand 2015, PMID: 24676686) Vi tror disse funnene også er overførbare til norske forhold, og tror at diagnostisering og behandling av depresjon hos eldre med diabetes kan være spesielt utfordrende.
En økonomisk evaluering av den strukturerte tverrfaglige modellen i britisk primærhelsetjeneste over tolv måneder viste at denne modellen for oppfølging ikke var mer kostbar en standard behandling (Green C, 2014). Inntil primærhelseteam er etablert over hele landet, kan det være fornuftig å prioritere denne type oppfølging til personer med diabetes og behandlingsresistent depresjon.
Farmakologisk og/eller psykologisk behandling av depresjon er godt etablert både i første- og i andrelinjetjenesten. Fastleger har god kompetanse på behandling med antidepressive legemidler og en økende andel har også videreutdanning innen kognitiv terapi. I førstelinjetjenesten er det også etablert tiltak som kurs i depresjonsmestring og kognitiv terapi via tiltaket «rask psykisk helsehjelp», samt oppfølging av psykiatriske sykepleiere og kommunepsykologer osv.
I andrelinjetjenesten er det tilbud om ulike psykologiske intervensjoner både individuelt og som gruppetilbud.
Vurdering av effekt av psykologisk og farmakologisk behandling ved diabetes type 1 og type 2 med depresjon bygger på en systematisk kunnskapsoppsummering fra 2012 utarbeidet av The Cochrane Collaboration; «Psychological and pharmacological interventions for depression in patients with diabetes mellitus and depression» (Baumeister, H et al 2012). Tidligere metaananlyser på samme tema har tilsvarende konklusjoner (van der Feltz-Cornelis CM et al 2010) og Alam R et al 2009). En tidligere Cochrane Review som undersøkte effekt av farmakologisk og psykologisk behandling hos personer med depresjon og hjerte-og karsykdom fant lignende resultat om om effekt av behandlingen (Baumeister H et al 2011)
Effekt av farmakologisk behandling sammenlignet med placebo på alvorlighetsgrad av depresjon ved avslutting av behandling ble undersøkt i 7 RCT (N=306); 5 med SSRI og 2 med andre antidepressiva. Remisjon av depresjon ved behandlingsslutt ble undersøkt i 3 RCT (N=136). Effekt på HbA1c ved behandlingsslutt ble undersøkt i 5 RCT (N=238). Det var ingen studier som undersøkte om effekten vedvarte etter avsluttet behandling for noen av de 3 utfallene.
Effekt av psykologisk behandling på alvorlighetsgrad av depresjon ved avslutting av behandling ( mellom 3 til 12 mnd), ble undersøkt i 7 RCT (N=1032). Effekt ved follow-up 1-6 mnd etter behandlingsslutt ble undersøkt i 3 RCT (N=514). Remisjon av depresjon ved behandlingsslutt ble undersøkt i 4 RCT (N=647), mens 2 RCT (N=296) undersøkte remisjon 1-6 mnd etter avsluttet behandling. Effekt på HbA1c ved behandlingsslutt ble undersøkt i 4 RCT (N=441), 3 RCT (N=346) undersøkte effekt 1-6 mnd etter avsluttet behandling.
Psykologisk behandling var definert som psykoedukasjon, "minimal psykologisk intervensjon", kognitiv terapi, telefonbasert kognitiv terapi eller psykodynamisk behandling. Kontrollgruppene var usual care (TAU) eller venteliste.
1. Alvorlighet av depresjon
Farmakologisk behandling:
Behandling med antidepressiva gav moderat positiv effekt på grad av depresjon målt ved avslutting av behandling. Dette fant en også i subgruppeanalyser som undersøkte effekten hos personer som fikk SSRI og hos personer som fikk antidepressiva, inkluder SSRI.
Psykologisk behandling:
Psykologisk behandling hadde moderat effekt på alvorlighetsgrad av depresjon både ved avsluttet behandling og ved oppfølging etter behandlingsslutt inntil 1-6 mnd.
2: Remisjon av depresjon
Farmakologisk behandling:
Behandling med SSRI gav økt andel av remisjon av depresjon målt ved avslutting av behandlingsperioden. Effekten var moderat.
Effekt av andre typer antidepressiva er ikke systematisk undersøkt.
Psykologisk behandling:
Psykologisk behandling hadde moderat effekt på remisjon av depresjon både ved avsluttet behandling og ved oppfølging 1-6 måneder etter behandlingsslutt.
3. HbA1c
Farmakologisk behandling:
Det var positiv effekt av behandling med SSRI på glykemisk kontroll målt ved avslutting av antidepressiv behandling. Effekten var liten til moderat.
Psykologisk behandling:
Psykologisk behandling viste ikke bedring av glykemisk kontroll verken ved avslutting av behandling eller 6-12 mnd etter avsluttet behandling. Dette samsvarer også med en tidligere systematisk review som fant at ikke-farmakologisk behandling for depresjon hadde ingen/begrenset effekt på glykemisk kontroll ved diabetes type 2 (Wang MY et al 2008)
4. Diabeteskomplikasjoner
Det ble ikke funnet studier som undersøkte om psykologisk eller farmakologisk behandling av depresjon påvirker risiko for diabeteskomplikasjoner.
5. Mortalitet
Det ble ikke funnet studier som undersøkte om psykologisk eller farmakologisk behandling av depresjon påvirket mortalitet ved diabetes.
En meta-analyse fra 2013 med 10 studier og til sammen 42 363 pasienter sammenlignet mortalitet mellom personer med diabetes og komorbid depresjo med personer med diabetes uten depresjon (Park M et al 2013)
De fant at depresjon hos personer med diabetes var assosiert med 50% økt risiko for død (pooled HR 1.50 (1.35-1.66)). Det var lite heterogenitet i resultatene og ingen tegn til publikasjonsbias. De konkluderte med at tidlig oppdagelse og behandling av depresjon kan bedre leveutsiktene.
Vurdering av effekt av psykologisk og farmakologisk behandling ved diabetes type 1 og type 2 med depresjon bygger på en systematisk kunnskapsoppsummering fra 2012 utarbeidet av The Cochrane Collaboration; «Psychological and pharmacological interventions for depression in patients with diabetes mellitus and depression» (Baumeister, H., Hutter, N., & Bengel, J. (2012). Psychological and pharmacological interventions for depression in patients with diabetes mellitus and depression. Cochrane Database Syst Rev, 12, CD008381. PMID: 23235661). Tidligere metaananlyser på samme tema har tilsvarende konklusjoner (van der Feltz-Cornelis CM, Nuyen J, Stoop C, Chan J, Jacobson AM, Katon W, Snoek F, Sartorius N Effect of interventions for major depressive disorder and significant depressive symptoms in patients with diabetes mellitus: a systematic review and meta-analysis. Gen Hosp Psychiatry. 2010 Jul-Aug;32(4):380-95. PMID: 20633742 og Alam R, Sturt J, Lall R, et al. An updated meta-analysis to assess the effectiveness of psychological interventions delivered by psychological specialists and generalist clinicians on glycaemic control and on psychological status. Patient Educ Couns. 2009 Apr;75(1):25-36. PMID: 19084368 ). En tidligere Cochrane Review som undersøkte effekt av farmakologisk og psykologisk behandling hos personer med depresjon og hjerte-og karsykdom fant lignende resultat om om effekt av behandlingen (Baumeister H, Hutter N, Bengel J. Psychological and pharmacological interventions for depression in patients with coronary artery disease. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Sep 7;(9):CD008012. PMID: 21901717)
Effekt av farmakologisk behandling sammenlignet med placebo på alvorlighetsgrad av depresjon ved avslutting av behandling ble undersøkt i 7 RCT (N=306); 5 med SSRI og 2 med andre antidepressiva. Remisjon av depresjon ved behandlingsslutt ble undersøkt i 3 RCT (N=136). Effekt på HbA1c ved behandlingsslutt ble undersøkt i 5 RCT (N=238). Det var ingen studier som undersøkte om effekten vedvarte etter avsluttet behandling for noen av de 3 utfallene.
Effekt av psykologisk behandling på alvorlighetsgrad av depresjon ved avslutting av behandling ( mellom 3 til 12 mnd), ble undersøkt i 7 RCT (N=1032). Effekt ved follow-up 1-6 mnd etter behandlingsslutt ble undersøkt i 3 RCT (N=514). Remisjon av depresjon ved behandlingsslutt ble undersøkt i 4 RCT (N=647), mens 2 RCT (N=296) undersøkte remisjon 1-6 mnd etter avsluttet behandling. Effekt på HbA1c ved behandlingsslutt ble undersøkt i 4 RCT (N=441), 3 RCT (N=346) undersøkte effekt 1-6 mnd etter avsluttet behandling.Psykologisk behandling var definert som psykoedukasjon, "minimal psykologisk intervensjon", kognitiv terapi, telefonbasert kognitiv terapi eller psykodynamisk behandling. Kontrollgruppene var usual care (TAU) eller venteliste.
1. Alvorlighet av depresjon
Farmakologisk behandling:
Behandling med antidepressiva gav moderat positiv effekt på grad av depresjon målt ved avslutting av behandling. Dette fant en også i subgruppeanalyser som undersøkte effekten hos personer som fikk SSRI og hos personer som fikk antidepressiva, inkluder SSRI.
Psykologisk behandling: Psykologisk behandling hadde moderat effekt på alvorlighetsgrad av depresjon både ved avsluttet behandling og ved oppfølging etter behandlingsslutt inntil 1-6 mnd.
2: Remisjon av depresjon
Farmakologisk behandling:Behandling med SSRI gav økt andel av remisjon av depresjon målt ved avslutting av behandlingsperioden. Effekten var moderat. Effekt av andre typer antidepressiva er ikke systematisk undersøkt.
Psykologisk behandling:Psykologisk behandling hadde moderat effekt på remisjon av depresjon både ved avsluttet behandling og ved oppfølging 1-6 måneder etter behandlingsslutt.
3. HbA1c
Farmakologisk behandling:Det var positiv effekt av behandling med SSRI på glykemisk kontroll målt ved avslutting av antidepressiv behandling. Effekten var liten til moderat.
Psykologisk behandling:Psykologisk behandling viste ikke bedring av glykemisk kontroll verken ved avslutting av behandling eller 6-12 mnd etter avsluttet behandling. Dette samsvarer også med en tidligere systematisk review som fant at ikke-farmakologisk behandling for depresjon hadde ingen/begrenset effekt på glykemisk kontroll ved diabetes type 2 (Wang MY, Tsai PS, Chou KR, et al. A systematic review of the efficacy of non-pharmacological treatments for depression on glycaemic control in type 2 diabetics. J Clin Nurs. 2008 Oct;17(19):2524-30. PMID: 18808619)
4. Diabeteskomplikasjoner
Det ble ikke funnet studier som undersøkte om psykologisk eller farmakologisk behandling av depresjon påvirker risiko for diabeteskomplikasjoner.
5. Mortalitet
Det ble ikke funnet studier som undersøkte om psykologisk eller farmakologisk behandling av depresjon påvirket mortalitet ved diabetes. En meta-analyse fra 2013 med 10 studier og til sammen 42 363 pasienter sammenlignet mortalitet mellom personer med diabetes og komorbid depresjo med personer med diabetes uten depresjon ( Park M, Katon WJ, Wolf FM. Depression and risk of mortality in individuals with diabetes: a meta-analysis and systematic review. Gen Hosp Psychiatry. 2013 May-Jun;35(3):217-25. PMID: 23415577)De fant at depresjon hos personer med diabetes var assosiert med 50% økt risiko for død (pooled HR 1.50 (1.35-1.66)). Det var lite heterogenitet i resultatene og ingen tegn til publikasjonsbias. De konkluderte med at tidlig oppdagelse og behandling av depresjon kan bedre leveutsiktene.
454. Baumeister H, Hutter N, Bengel J. Psychological and pharmacological interventions for depression in patients with coronary artery disease. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Sep 7;(9):CD008012. PMID: 21901717.
455. Baumeister, H., Hutter, N., & Bengel, J. (2012). Psychological and pharmacological interventions for depression in patients with diabetes mellitus and depression. Cochrane Database Syst Rev, 12, CD008381. PMID: 23235661.
456. van Straten A, Geraedts A, Verdonck-de Leeuw I, Andersson G, Cuijpers P. Psychological treatment of depressive symptoms in patients with medical disorders: a metaanalysis. J Psychosom Res. 2010 Jul;69(1):23-32. PMID: 20630260.
457. Moussavi S, Chatterji S, Verdes E, Tandon A, Patel V, Ustun B. Depression, chronic diseases, and decrements in health: results from the World Health Surveys. Lancet. 2007 Sep 8;370(9590):851-8. PMID: 17826170.
458. Katon WJ. Epidemiology and treatment of depression in patients with chronic medical illness. Dialogues Clin Neurosci. 2011;13(1):7-23. PMID: 21485743.
459. Hofmann M, Kohler B, Leichsenring F, Kruse J. Depression as a Risk Factor for Mortality in Individuals with Diabetes: A Meta-Analysis of Prospective Studies. PLoS One. 2013 Nov 21;8(11):e79809. PMID: 24278183.
460. Katon WJ. Rutter C. G. Simon G. The association of comorbid depression with mortality in patients with type 2 diabetes. Diabetes Care 28, 2005:2668-2672. PMID: 16249537.
461. X. Zhang S.L. Norris E.W. Gregg. Depressive symptoms and mortality among persons with and without diabetes. Am J Epidemiol 161, 2005: 652-660. PMID: 15781954.
462. van der Feltz-Cornelis CM, Nuyen J, Stoop C, Chan J, Jacobson AM, Katon W, Snoek F, Sartorius N Effect of interventions for major depressive disorder and significant depressive symptoms in patients with diabetes mellitus: a systematic review and meta-analysis. Gen Hosp Psychiatry. 2010 Jul-Aug;32(4):380-95. PMID: 20633742.
463. Alam R, Sturt J, Lall R, et al. An updated meta-analysis to assess the effectiveness of psychological interventions delivered by psychological specialists and generalist clinicians on glycaemic control and on psychological status. Patient Educ Couns. 2009 Apr;75(1):25-36. PMID: 19084368.
464. Wang MY, Tsai PS, Chou KR, et al. A systematic review of the efficacy of non-pharmacological treatments for depression on glycaemic control in type 2 diabetics. J Clin Nurs. 2008 Oct;17(19):2524-30. PMID: 18808619.
465. Park M, Katon WJ, Wolf FM. Depression and risk of mortality in individuals with diabetes: a meta-analysis and systematic review. Gen Hosp Psychiatry. 2013 May-Jun;35(3):217-25. PMID: 23415577.
466. Bogner HR, Morales KH, de Vries HF, Cappola AR. Integrated management of type 2 diabetes mellitus and depression treatment to improve medication adherence: a randomized controlled trial. Ann Fam Med. 2012 Jan-Feb;10(1):15-22. PMID: 22230826.
467. Schram MT, Baan CA, Pouwer F. Depression and Quality of Life in Patients with Diabetes: A Systematic Review from the European Depression in Diabetes (EDID) Research Consortium. Curr Diabetes Rev. 2009 May; 5(2): 112–119. PMID: 19442096.
468. Leslie WS, Hankey CR, Lean MEJ. Weight gain as an adverse effect of some commonly prescribed drugs: a systematic review. Q J Med 2007; 100:395–404. PMID: 17566010.
469. Vancampfort D, Correll CU, Wampers M, Sienaert P, Mitchell AJ, De Herdt A, Probst M, Scheewe TW, De Hert M. Metabolic syndrome and metabolic abnormalities in patients with major depressive disorder: a meta-analysis of prevalences and moderating variables. Psychol Med. 2013 Nov 21:1-12. PMID: 24262678.
470. Schomerus G, Van der Auwera S, Matschinger H, Baumeister SE, Angermeyer MC. Do attitudes towards persons with mental illness worsen during the course of life? An age-period-cohort analysis. Acta Psychiatr Scand. 2015 Feb 10. PMID: 25676686.
471. Molosankwe I, Patel A, José Gagliardino J, Knapp M, McDaid D. Economic aspects of the association between diabetes and depression: a systematic review. .J Affect Disord. 2012 Oct;142 Suppl:42-55. PMID: 23062857..
472. Roy T, Lloyd CE. Epidemiology of depression and diabetes: a systematic review. J Affect Disord. 2012 Oct;142 Suppl:8-21. PMID: 23062861..
Kunnskapsgrunnlaget for denne anbefalingen er basert på en modell som kalles Collaborative care (Gilbody JAMA Internal Medicine 2006). Denne modellen danner et utgangspunkt for koordinering av tjenester for pasienter med kroniske sykdommer i førstelinjetjenesten, og inkluderer sykepleiere og annet helsepersonell i tillegg til fastleger (Gilbody JAMA Internal Medicine 2006).
Begrepet brukes om en rekke intervensjoner, men ofte omfatter det at en av aktørene, for eksempel en sykepleier med videreutdannelse, har ansvar for at en «stepped care» modell følges. Dette kan inkludere intensivering, skifte av behandling eller tettere oppfølging i henhold til forhåndsbestemt protokoll dersom ikke tilstrekkelig bedring av symptomer i løpet av en bestemt tid (Katon, Archives of General Psychiatry 2004).
Denne modellen for samarbeid har pr i dag ingen direkte overførbarhet til norsk helsevesen. Hovedpoenget med anbefalingen er å oppnå et samarbeid mellom de som har ansvar for pasientens somatisk sykdom (diabetes) - og de som behandler pasientens psykiske sykdom (depresjon) og at utgangspunktet for dette samarbeidet bør være en strukturert plan. Felles mål for alle aktørene bør være pasientens helhetlige helse.
I norsk klinisk praksis vil begrepet bety strukturert, flerfaglig samarbeid. Det er flere tverrfaglig samarbeidsrutiner i norsk helsevesen som kan fungere som modell for utvikling av et slikt strukturert samarbeid, herunder:
Strukturert, flerfaglig samarbeid som utgangspunkt for behandling av personer med diabetes og komorbid depresjon viser god effekt på behandling av depresjon og compliance til antidiabetisk og antidepressiv medikamentbruk, men mindre effekt på HbA1c. Det finnes ikke data på om modellen har effekt på mortalitet. Kvaliteten på dokumentasjonen er god. Vi foreslår at denne typen modell for samarbeid tas i bruk i Norge, og at man tar utgangspunkt i samarbeidsrutiner som allerede er etablert (se Praktisk), og at man intensiverer behandlingen i henhold til behov og en forhåndsbestemt protokoll/plan. Hovedargumentet mot anbefalingen er at det er en ressurskrevende behandlingsform som ikke ennå er godt etablert i norsk praksis og som lett kan fremstå fragmentert.
Studien viste en større reduksjon i depressive symptomer og bedre compliance til antidiabetika og antidepressiva hos dem som fikk collaborative care sammenlignet med dem som fikk standard behandling, mens det var ingen endring i HbA1c. Det er i studien ikke beskrevet noen ulemper, men i en balansering av fordeler og ulemper vil ressurshensyn tas inn som en ulempe da denne intervensjonen er svært ressurskrevende.
Høy til moderat kvalitet på evidens, dvs, godt dokumentert effekt. Effektestimatene viser god effekt for de fleste utfallene.
Fordel for mindre ressurssterke pasienter, helsevesenet tar generelt større ansvar. Ulempe at pasientene får flere behandlere å forholde seg til, må påse at behandlingen ikke blir fragmentert.
Collaborative care (som den beskrives i studien) er en meget ressurskrevende intervensjon, og i klinisk praksis kreves sannsynligvis stor innsats fra flere grupper av helsepersonell for å oppnå resultatene som er vist i studiene. Derfor kan det være hensiktsmessig at før en ev. har godt etablerte team i primærhelsetjenesten som jobber spesielt med denne pasientgruppen bør stepped care modellen kun brukes hos personer med diabetes og behandlingsresistent depresjon.
Sammenlignet med personer uten diabetes har personer med diabetes høyere forekomst av, og risiko for, komorbid depresjon, og disse personene følges i hovedregelen opp i primærhelsetjenesten. Det kan være spesielt vanskelig å behandle depresjonen tilfredsstillende hos personer med diabetes, og det å ha depresjon samtidig med diabetes øker risiko for uønskede utfall. Derfor er behandlingsmodeller som bygger på collaborative care prinsipper for denne pasientgruppen mye studert.
Kunnskapsgrunnalget bygger i hovedsak på en systematisk review og meta-analyse fra Huang og medarbeidere publisert i BMC Psychiatry i 2013 (Huang BMC Psychiatry 2013), der data fra 8 RCTer med totalt 2238 personer ble utnyttet. Studiene som ble inkludert i denne meta-analysen fylte følgende 4 kriterier for collaborative care: 1) flere helseprofesjoner var involvert (multiprofessional care), 2) strukturert behandlingsplan, 3) forhåndsdefinert tidspunkt for oppfølging (scheduled patient follow up), 4) tverrprofesjonell kommunikasjon (enhanced inter-professional communication).
1) Reduksjon i symptomer på depresjon:
Både ved behandlingsslutt og ved 12 måneders oppfølging etter behandlingsslutt hadde personer som var randomisert til collaborative care bedret behandlingsrespons av depresjon (studieslutt: RR 1.33 (95% CI: 1.05, 1.68), 12 md: RR 1.42 (95% CI: 1.14, 1.76). En klarte ikke å vise forskjell i forekomst av remisjon av depresjon ved studieslutt og etter 12 måneders oppfølging mellom intervensjonsgruppene. Disse funnene er bekreftet i en annen meta-analyse fra 2014 som inkluderte noen flere deltakere, der en fant større positiv endring i depresjonsscore i intervensjonsgruppen med collaborative care (standard gjennomsnittlig forskjell i score -0.32 (95% CI: -0.53, -0.11) (Atlantis BMJ Open 2014).
2) HbA1c:
Det var ikke påvist signifikant forskjell i HbA1c ved behandlingsslutt eller 12 måneders oppfølging. Meta-analysen fra 2014 (Atlantis BMJ Open 2014), som for dette utfallsmålet inkluderte flere studier, fant imidlertid en signifikant reduksjon i nivå av HbA1c i intervensjonsgruppen (vektet gjennomsnittlig forskjell -0.33% (95% CI: -0.66% --0.00%). Dette kan tyde på at de resultatene fra meta-analysen i evidensprofilen om forskjell i HbA1c mellom gruppene ikke var signifikante grunnet lav styrke.
3) Diabeteskomplikasjoner
Vi fant ingen studier som har undersøkt om bruk av collaborative care påvirker risiko for utvikling av diabeteskomplikasjoner hos personer med diabetes og depresjon.
4) Compliance til medikamentell antidiabetisk og antidepressiv behandling
Studien i evidensprofilen viser klart bedre compliance, både for antidiabetisk og antidepressiv behandling, hos pasienter som ble randomisert til stepped care sammenlignet med standard behandling. Styrken på effekten er høy (RR 1.79 (95% CI: 1.19, 2.69) for antidepressiva og RR 2.18 (95% CI: 1.61, 2.96).
5) Mortalitet:
Vi fant ingen studier som har undersøkt om bruk av collaborative care påvirker mortalitet hos personer med diabetes og depresjon. Dette kan med stor sannsynlighet forklares av foreløpig for kort oppfølgingstid, og at død er et sjelden utfall.
473. Anderson, R.J., et al. The prevalence of comorbid depression in adults with diabetes: a meta-analysis. Diabetes Care. 2001. 24. 6. 1069-1078.
474. Atlantis, E., P. Fahey, and J. Foster. Collaborative care for comorbid depression and diabetes: a systematic review and meta-analysis. BMJ Open. 2014. 4. 4. e004706.
475. Bogner, H.R., et al. Diabetes, depression, and death: a randomized controlled trial of a depression treatment program for older adults based in primary care (PROSPECT). Diabetes Care. 2007. 30. 12. 3005-3010.
476. Bower, P. and S. Gilbody. Stepped care in psychological therapies: access, effectiveness and efficiency. Narrative literature review. Br J Psychiatry. 2005. 186. 11-7.
477. Huang, Y., et al. Collaborative care for patients with depression and diabetes mellitus: a systematic review and meta-analysis. BMC Psychiatry. 2013. 13. 260.
478. Katon, W.J., et al. Collaborative care for patients with depression and chronic illnesses. N Engl J Med. 2010. 363. 27. 2611-2620.
479. Katon, W.J., et al. The Pathways Study: a randomized trial of collaborative care in patients with diabetes and depression. Arch Gen Psychiatry. 2004. 61. 10. 1042-1049.
480. Kinder, L.S., et al. Improving depression care in patients with diabetes and multiple complications. J Gen Intern Med. 2006. 21. 10. 1036-1041.
481. Mezuk, B., et al. Depression and type 2 diabetes over the lifespan: a meta-analysis. Diabetes Care. 2008. 31. 12. 2383-2390.
482. Rotella, F. and E. Mannucci. Depression as a risk factor for diabetes: a meta-analysis of longitudinal studies. J Clin Psychiatry. 2013. 74. 1. 31-37.
Personer med diabetes og spiseforstyrrelser bør behandles i tråd med Nasjonal faglig retningslinje for tidlig oppdagelse, utredning og behandling av spiseforstyrrelser (helsedirektoratet.no).
I forbindelse med utarbeidelse av den nye nasjonale retningslinjen for utredning og behandlingen av spiseforstyrrelser, bestilte Helsedirektoratet en litteraturgjennomgang fra Kunnskapssenteret om effekten av behandling for personer som har både diabetes og spiseforstyrrelser (Vist GE, Rapport fra Kunnskapssenteret, 2015)
Rapporten konkluderer med at få studier har undersøkt problemstillingen, og at disse er av dårlig kvalitet. Kort oppsummert omtales fire studier med totalt omtrent 150 personer. En studie viser at behandling av overspisningslidelse og diabetes type 2 med ukentlig kognitiv adferdsterapi var like effektiv som annen gruppebehandling. Andre studier viste at psykoedukasjon kunne ha effekt ved behandlingen av både subklinisk spiseforstyrrelse og bulimi hos personer med diabetes type 1.
Diabetes er både en risikofaktor og vedlikeholdende faktor for spiseforstyrrelser, fordi det å ha diabetes krever økt fokus på mat, kontroll og regelmessighet (Vist GE, Rapport fra Kunnskapssenteret, 2015). Sammenlignet med personer med diabetes uten spiseforstyrrelse har personer med spiseforstyrrelser komorbid til diabetes høyere HbA1c (Wisting, 2013). og økt risiko for å utvikle komplikasjoner (Rydall, 1997).
Spesielt alvorlig er underdosering av insulin (insulin purging), dvs å intensjonelt unnlate å sette insulin for å hindre vektoppgang/tape vekt. Data fra det norske barnediabetesregisteret tyder på at insulinrestriksjon forekommer hos omtrent 30 prosent av norsk ungdom med type 1 diabetes, mens 7 prosent unnlater å sette insulin etter episoder med overspisning (Wisting, 2013).
Sammenlignet med generell befolkning har personer med diabetes en økt forekomst av spiseforstyrrelser. En metaanalyse fra 2005 fant omtrent to til tre ganger økt forekomst av bulimi hos personer med diabetes type 1 (Mannucci, 2005). Studier fra det norske barnediabetesregisteret viser at forekomsten av spiseproblemer hos unge med diabetes type 1 er i samme størrelsesorden (Wisting, Diabetes Care 2013). Høyest forekomst var for jenter 17-19 år, der halvparten angav spiseproblemer (Wisting, Diabetes Care 2013).
Spiseforstyrrelser ved diabetes er hyppig og assosiert med økt risiko for komplikasjoner, men kunnskapsgrunnlaget for effekt av ulike behandlingstilnærminger er dårlig. Inntil behandlingsstudier av personer med spiseforstyrrelser og diabetes foreligger, anbefales behandling som ved spiseforstyrrelser generelt, men med spesielt fokus på underdosering av insulin.
483. Vist GE, Reinar LM, Straumann GH, Wisting L. Behandling av personer som både har spiseforstyrrelse og diabetes. Rapport fra Kunnskapssenteret nr. 18-2015. Oslo: Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten.
484. Wisting L, Frøisland DH, Skrivarhaug T, Dahl-Jørgensen K, Rø Ø, Disturbed Eating Behavior and Omission of Insulin in Adolescents Receiving Intensified Insulin Treatment, Diabetes Care. 2013 Nov; 36(11): 3382–3387.
485. Mannucci E, Rotella F, Ricca V, Moretti S, Placidi GF, Rotella CM. Eating disorders in patients with type 1 diabetes: a meta-analysis. Journal of endocrinological investigation. 2005; 28(5): 417-9.
486. Rydall AC, Rodin GM, Olmsted MP, Devenyi RG, Daneman D. Disordered eating behavior and microvascular complications in young women with insulin-dependent diabetes mellitus. The New England journal of medicine. 1997; 336(26): 1849-54.
487. Statens helsetilsyn. Alvorlige spiseforstyrrelser. Retningslinjer for behandling i spesialisthelsetjenesten. 7-2000.
Siste faglige endring: 14. september 2016