Om spiseforstyrrelserhttps://helsedirektoratet.no/Lists/Retningslinjeseksjoner/DispForm.aspx?ID=3059Om spiseforstyrrelserSpiseforstyrrelserRetningslinjeseksjon0TrueSpiseforstyrrelser<h1>Mandat, arbeidsform og arbeidsgruppe<br></h1><h2>Mandat</h2><p>Mandatet for retningslinjen er å utvikle anbefalinger som bygger på anerkjente og kunnskapsbaserte tiltak og metoder. Med retningslinjen settes det en faglig, felles standard for å styrke kvaliteten, harmonisere tilbudet i hele landet og hindre uønsket variasjon.</p><p>Retningslinjens anbefalinger er rettet mot personer med en spiseforstyrrelsesdiagnose, både anoreksi, bulimi og overspisingslidelse, samt personer med en potensiell spiseforstyrrelsesdiagnose. Personer med spiseproblemer er ikke i målgruppen. Retningslinjen skal omhandle både tidlig oppdagelse, tidlig intervensjon, utredning og behandling av personer med spiseforstyrrelser både i primærhelsetjenesten og i spesialisthelsetjenesten, inkludert samhandlingstiltak mellom tjenestenivå og mellom somatikk og psykisk helsevern.</p><p>Retningslinjens anbefalinger tar hensyn til andre retningslinjer/veiledere og lignende som er under utarbeidelse eller er ferdigstilte og som omhandler tilgrensende problematikk.</p><p>Statens helsetilsyn utga i 2000 «Alvorlige spiseforstyrrelser; Retningslinjer for behandling i spesialisthelsetjenesten», som denne retningslinjen erstatter.</p><h2>Målgruppe</h2><p>Målgruppene for retningslinjen er tjenesteytere og ledere innenfor kommunenes helse- og omsorgstjenester og spesialisthelsetjeneste som har ansvar for oppdagelse, utredning og behandlingstilbudet for mennesker med spiseforstyrrelser.</p><h2>Arbeidsform</h2><p>Hovedarbeidsgruppen startet sitt arbeid i 2010. Arbeidet med retningslinjen ble satt på vent i 2012, med en pause på over ett år, på bakgrunn av manglende ressurser i Helsedirektoratet. Høsten 2013 ble arbeidet igangsatt igjen, og da med ny prosjektleder. I 2012 vedtok Helsedirektoratet at alle retningslinjer skulle utvikles etter retningslinjemetodikk beskrevet i Veileder for utvikling av kunnskapsbaserte retningslinjer (2012), samt benytte Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) for å vurdere kvaliteten på forskningen. Retningslinjen ble derfor utviklet etter metodikk beskrevet i veilederen– <a href="https://helsedirektoratet.no/Lists/Publikasjoner/Attachments/184/Veileder-for-utvikling-av-kunnskapsbaserte-retningslinjer-IS-1870.pdf">https://helsedirektoratet.no/Lists/Publikasjoner/Attachments/184/Veileder-for-utvikling-av-kunnskapsbaserte-retningslinjer-IS-1870.pdf</a></p><p>Hovedarbeidsgruppen hadde tre til fem heldags arbeidsgruppemøter per år. Høsten 2015 ble det opprettet en egen undergruppe som jobbet med anbefalinger innen primærhelsetjenesten, og gruppen har i alt hatt tre heldagsmøter.</p><p>I utarbeidelsen av anbefalinger var brukerrepresentanter med i alle diskusjonene som ledet frem til de konkrete anbefalingene. Arbeidsgruppen leverte sitt forslag til Helsedirektoratet mai 2016.</p><h2>Arbeidsgruppe, samt andre bidragsytere</h2><p><strong>Prosjektleder:</strong> Kari Aanjesen Dahle, seniorrådgiver, Helsedirektoratet. I første fase av prosjektet var prosjektleder: Karin Irene Gravbrøt, seniorrådgiver, Helsedirektoratet</p><p><strong>Prosjektmedarbeider:</strong> Torhild Torjussen Hovdal, seniorrådgiver/psykiater, Helsedirektoratet</p><p><strong>Prosjektmedarbeider:</strong> Pernille Sofie Hauge, rådgiver, Helsedirektoratet</p><p><strong>Juridisk bistand:</strong> Wenche Dahl Elde, seniorrådgiver/jurist, Helsedirektoratet</p><p><strong>Faglig leder:</strong> Bjørnelv, Sigrid. Overlege, Psykiatrisk klinikk, Sykehuset Levanger</p><p><strong>Arbeidsgruppedeltagere i hovedarbeidsgruppen:</strong></p><p>Bæra, Linn. Brukerrepresentant, Rådgivning om spiseforstyrrelser-ROS.</p><p>Engh, Ida. Klinisk ernæringsfysiolog, DPS Øvre Romerike, AHUS.</p><p>Frostad, Stein. Seksjonsoverlege, Seksjon for spiseforstyrrelser, Klinikk for psykosomatisk medisin, Haukeland universitetssykehus, Helse Bergen.</p><p>Halvorsen, Inger M. Overlege, RASP (Regional seksjon spiseforstyrrelser), Oslo universitetssykehus HF.</p><p>Halvorsen, Tori Flaatten. Allmennlege, tidligere ansatt i Studenthelsetjenesten, Universitet i Oslo, Oslo Universitetessykehus.</p><p>Olsen, Silje Sønsterud. Brukerrepresentant, Spiseforstyrrelsesforeningen- SPISFO.</p><p>Rosenvinge, Jan. Professor, Institutt for psykologi, Universitet i Tromsø.</p><p> Rø, Øyvind. Professor, Institutt for klinisk medisin, Universitet i Oslo og forskningsleder, RASP (Regional seksjon spiseforstyrrelser), Oslo universitetssykehus HF.</p><p>Stalsberg, Vibeke. Psykologspesialist, RSS (Regionalt senter for spiseforstyrrelser), BUPA, Universitetssykehuset i Nord-Norge.</p><p>Urdshals, Jan-Steinar. Psykologspesialist, BUP Fana, Psykisk helsevern for barn og unge, Helse Bergen.</p><p>Valvik, Mildrid. Psykologspesialist, RESSP (Regionalt senter for spiseforstyrrelser), Nordlandsykehuset.</p><p>Ødegård, Guri Stenberg. Helsesøster, Orkdal kommune.</p><p><strong>Arbeidsgruppedeltagere i undergruppe innen primærhelsetjeneste</strong></p><p>Bæra, Linn. Brukerrepresentant, ROS- Rådgivning om spiseforstyrrelser.</p><p>Engh, Ida. Klinisk ernæringsfysiolog, DPS Øvre Romerike, AHUS.</p><p>Fredheim, Vigdis. Psykologspesialist, akuttambulant ungdomsteam, Helse Stavanger HF.</p><p>Frigård, Dordi Øiamo. Helsesøster/psykiatrisk sykepleier, Barne- og familietjenesten Østbyen, Trondheim kommune.</p><p>Halvorsen, Tori Flaatten. Allmenn lege, tidligere ansatt i Studenthelsetjenesten, Universitet i Oslo, Oslo Universitetessykehus.</p><p>Medbø, Astrid. PhD. Allmennlege, Tromsø kommune, 1. Lektor ved Universitetet i Tromsø.</p><p>Olsen, Silje Sønsterud. Spiseforstyrrelsesforeningen- SPISFO.</p><p>Søbestad, Helle Marie. Lege ved allmennpsykiatrisk poliklinikk Sunnmøre DPS.</p><p>Urdshals, Jan-Steinar. Psykologspesialist, BUP Fana, Psykisk helsevern for barn og unge, Helse Bergen.</p><p>Ødegård, Guri. Helsesøster, Orkdal kommune.</p><p>Alle gruppemedlemmene har undertegnet habilitets- og interessekonfliktskjema. Ingen relevante inhabilitets eller interessekonflikter er identifisert.</p><p>Fra Spiseforstyrrelsesforeningen (SPISFO) har det vært ulike representanter involvert i arbeidet; både Helle Borchrevik, Eline Mathesom Gustafson og Silje Sønsterud Olsen. Sistnevnte var fast medlem av hovedarbeidsgruppen i siste del av arbeidet, samt fast medlem i underarbeidsgruppen innen primærhelsetjeneste. Ida Engh, klinisk ernæringsfysiolog, var inkludert i arbeidet fra oktober 2015. Hun har vært fast medlem i underarbeidsgruppen for primærhelsetjeneste.</p><p><strong>Prosjektleder har i en periode, høsten 2013, hatt metodisk støtte i forbindelse med opplæring innen GRADE metodikken fra:</strong></p><ul><li>Steiro, Asbjørn. Forsker ved Folkehelseinstituttet, (daværende Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten).</li><li>Reinar, Liv-Merete. Forsker og seksjonsleder ved Folkehelseinstituttet (daværende Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten.</li></ul><p>I tillegg har både prosjektleder og brukerrepresentanter deltatt på ukes kurs i kunnskapsbasert praksis og helsetjeneste (Forsking ved fjæra), og prosjektleder har deltatt på GIN- konferanser, samt deltatt i GIN-Nordic samarbeid.</p><p>To psykologistudenter; Annika Rø og Vilde Vollestad, samt Pernille Sofie Hauge har vært ansvarlige for litteraturgjennomgangen. Henny-Kristine Korsmo-Haugen har bistått i gjennomgang av innspill fra ekstern høring, samt med ferdigstilling av retningslinjen.</p><p>Takk til Lill Monica Drivdal, klinisk ernæringsfysiolog ved Regional seksjon spiseforstyrrelser- Helse Sør-Øst, Lill Anett Falch, klinisk ernæringsfysiolog ved Akershus universitetssykehus, Ingvild Sæterdal, forsker, Folkehelseinstituttet og Marianne Catharina Astor, indremedisiner ved medisinsk avdeling ved Haukeland for skriftlige innspill til arbeidet med retningslinjen. Takk også til Statens legemiddelverk for gjennomgang av alle anbefalinger som omhandler legemidler.</p><p><br></p><h1>Metode<br></h1><h2>Kunnskapsbasert tilnærming</h2><p>En nasjonal faglig retningslinje skal ha en kunnskapsbasert tilnærming. Det innebærer at forskning, klinisk erfaring og brukererfaring skal vurderes samlet opp mot ønskede og uønskede konsekvenser av foreslåtte tiltak.</p><p>Anbefalingene i denne retningslinjen er derfor basert på tre tilnærminger:</p><ul><li>Innhentet og vurdert oppsummert forskningsbasert kunnskap</li><li>Klinisk kunnskap og erfaring</li><li>Brukerkunnskap og erfaring</li></ul><p>På områder der det er funnet mindre forskningsbasert kunnskap, har klinisk kunnskap og brukerkunnskap fått større vekt. Klinisk kunnskap og brukerkunnskap har fremkommet gjennom diskusjoner i arbeidsgruppen og mellom arbeidsgruppedeltakere og andre brukere og klinikere. Anbefalingene ble utarbeidet med utgangspunkt i den oppsummerte forskningen, klinisk erfaring og brukererfaring. Her ble det benyttet et rammeverk for diskusjon- Developing and Evaluating Communication strategies to support Informed Decisions and practice based on Evidence (DECIDE). <a href="http://www.decide-collaboration.eu/">DECIDE er en skjematisk fremgangsmåte som skal bistå og dokumentere prosessen fra forskningsgrunnlag til anbefaling</a>. Instrumentet brukes for å utforme anbefaling(er) etter at forskningsgrunnlaget er kjent, og sikre at brukerrepresentanter og klinikere går gjennom relevante forhold slik som verdier, ønskede og uønskede effekter, ressursbruk, likhet, akseptabilitet og gjennomførbarhet knyttet til det aktuelle spørsmålet. Kvaliteten på kunnskapsgrunnlaget graderes for at brukeren skal vite i hvilken grad resultatene i de systematiske oversiktene som retningslinjene bygger på, er til å stole på. Styrken på anbefalingene graderes for å dokumentere i hvilken grad man kan stole på at det gjør mer nytte enn skade å følge anbefalingene. Vi har benyttet Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE-metodikk) for å vurdere grad av tillit man kan ha til de oppsummerte resultatene (svært lav, lav, moderat eller høy), samt for å vurdere styrken på anbefalingen.</p><h2>Utarbeidelse av forskningsgrunnlag</h2><p>Hvilke spørsmål som retningslinjen skulle besvare ble vurdert av arbeidsgruppen. Ulike aktuelle spørsmål ble foreslått av arbeidsgruppen, og spørsmålene ble deretter prioritert med tanke på uenighet om nytte, usikkerhet om effekt og viktighet for feltet. Prioriteringen av de ulike spørsmålene ble i hovedsak valgt ved anonyme stemmerunder. Arbeidsgruppemedlemmene stemte på de spørsmålene som best kan:</p><ul><li>hindre uønsket variasjon i tjenesten</li><li>sikre god kvalitet</li><li>sikre riktige prioriteringer</li><li>løse samhandlingsutfordringer</li><li>sikre helhetlige pasientforløp</li></ul><p>Etter en prosess med arbeidsgruppen endte vi til slutt opp med 17 hovedspørsmål. Disse spørsmålene ble i hovedsak løst ved å formulere spørsmål etter PICO-metoden, for å lette prosessen med litteratursøk, og for lettere ha klare inklusjons- og eksklusjonskriterier ved gjennomgang av forskningslitteraturen.</p><p>PICO står for:</p><ul><li>Population (pasientgruppe)</li><li>Intervention (tiltak)</li><li>Comparison (sammenligning)</li><li>Outcome (utfall)</li></ul><p>Noen av hovedspørsmålene ble underveis delt opp i underspørsmål. For eksempel kunne et hovedspørsmål som omhandlet alle former for spiseforstyrrelser, bli oppdelt i tre underspørsmål som omhandlet de tre diagnosene; anoreksi, bulimi og overspisingslidelse. Retningslinjen består av i alt 24 anbefalinger basert på PICO. For noen spørsmål var det mindre relevant å søke etter internasjonal forskning, se kapitlene nedenfor.</p><h2>Litteratursøk</h2><p>Biblioteket ved Helsedirektoratet gjorde systematiske litteratursøk på alle relevante problemstillinger. <a href="http://www.kunnskapssenteret.no/publikasjoner/behandling-av-spiseforstyrrelser">Kunnskapssenteret i Folkehelseinstituttet utførte også et søk på oppdrag av arbeidsgruppen i 2010</a>. Dette søket ble senere oppdatert av biblioteket ved Helsedirektoratet.</p><p>Det ble søkt både etter relevante retningslinjer og etter systematiske oversikter, som kunne besvare problemstillingene (PICO-spørsmålene). For mer informasjon om søkestrategi og søketidspunkt ved de ulike søkene, se kunnskapsgrunnlaget for hver anbefaling.</p><p>På noen spørsmål er det ikke søkt i internasjonale databaser etter systematiske oversikter, da det ikke ble vurdert som relevant, se kapittel <em>Spørsmål hvor systematiske oversiktsartikler ble vurdert som mindre relevant som kunnskapsgrunnlag </em>nedenfor.</p><h2>Gjennomgang av sammendrag og artikler</h2><p>Alle trefflister fra søk ble gjennomgått av to personer uavhengig av hverandre. De har vurdert hvilke systematiske oversikter som er relevante ut fra inklusjons- og eksklusjonskriterier, og vurderte kvaliteten på de ulike oversiktene ved bruk av sjekkliste for systematiske oversikter, <a href="http://www.kunnskapssenteret.no/verktoy/sjekklister-for-vurdering-av-forskningsartikler">sjekkliste for systematiske oversikter (Kunnskapssenteret i Folkehelseinstituttet)</a>.</p><p>Kun systematiske oversikter med middels eller høy kvalitet, er inkludert som kunnskapsgrunnlag for anbefalinger. </p><p>En tilsvarende prosess er utført for søk etter relevante retningslinjer. Vi fikk også tilgang på ulike retningslinjer fra andre kilder enn gjennom søket utført ved Helsedirektoratet. Alle retningslinjer som ble vurdert som aktuelle for å svare på de ulike PICO-spørsmålene er vurdert med <a href="http://www.kunnskapssenteret.no/verktoy/sjekklister-for-vurdering-av-forskningsartikler">sjekkliste for faglige retningslinjer (kunnskapssenteret.no)</a>. Kun retningslinjer med høy eller middels kvalitet er inkludert i kunnskapsgrunnlaget, med ett unntak. Retningslinjer som gjelder somatisk utredning og behandling av pasienter med spiseforstyrrelser som har utarbeidet anbefalinger på bakgrunn av internasjonal klinisk konsensus, får ikke høy metodisk kvalitet vurdert med sjekkliste. Disse retningslinjene er likevel vurdert som de mest relevante for å besvare spørsmål innen somatisk utredning og behandling.</p><p>To personer vurderte trefflister fra litteratursøk uavhengig av hverandre. Utvelgelse av litteratur ble gjort i to steg: først ved vurdering av tittel og sammendrag, deretter ved lesing av full-tekst. Ved eventuell uenighet i utvelgelse av systematiske oversiktsartikler, ble det konferert med en tredje person.</p><p>Artikler ble ekskludert på bakgrunn av:</p><ol><li>Manglende overførbarhet til PICO</li><li>Metodisk fremgangsmåte som ikke samsvarte med systematisk oversiktsartikkel</li></ol><p>Metodisk kvalitet ble vurdert for de systematiske oversiktene som ble ansett som aktuelle for å besvare PICO-spørsmål. Målet var å finne den eller de systematiske oversiktsartiklene av nyeste dato, av best kvalitet, som best belyste PICO. Artikler kunne derfor bli ekskludert på bakgrunn av at kvaliteten var mangelfull, eller at kunnskapen er oppdatert i nyere systematisk oversikt. Flere systematiske oversiktsartikler ble inkludert i kunnskapsgrunnlaget der det var relevant for best mulig å belyse PICO.</p><p>Se kunnskapsgrunnlaget for hver anbefaling, for informasjon om inkluderte og ekskluderte artikler.</p><h2>Spørsmål hvor systematiske oversiktsartikler ble vurdert som mindre relevant som kunnskapsgrunnlag</h2><p>På noen spørsmål ble det ikke søkt i internasjonale databaser etter systematiske oversikter, da det ikke ble vurdert som relevant. Dette gjelder spørsmål om utredning, organisatoriske forhold/ ansvarsfordeling, samt noen spørsmål innen somatisk behandling.</p><p>For psykiatrisk utredning var arbeidsgruppen godt kjent med hvilke utredningsverktøy som er aktuelle å bruke i Norge, og det som finnes av forskingsdokumentasjon om egenskapene til disse testene. Dette ble vurdert som godt nok kunnskapsgrunnlag for å utarbeide anbefalinger om psykiatrisk utredning.</p><p>For å få et kunnskapsgrunnlag om hva slags somatisk utredning og behandling som var aktuell for denne pasientgruppen, var det relevant å se på hva internasjonale retningslinjer anbefalte. Tilsvarende anbefalinger fra internasjonale retningslinjer bygger også bare på konsensus.</p><p>De spørsmålene som ble vurdert som viktigst å få svar på for primærhelsetjenesten var:</p><ol><li>Hvordan identifisere mulige sårbarhetsfaktorer og risikofaktorer?</li><li>Hvordan avdekke hvem som har en spiseforstyrrelse?</li><li>Hvilke oppgaver skal primærhelsetjenesten ha ansvaret for?</li><li>Hvordan få til et godt samarbeid mellom nivåene?</li><li>Når skal pasienten henvises videre?</li><li>Hvordan samarbeide godt med familien?</li></ol><p>For organisatoriske forhold/ansvarsfordeling ble det vurdert at kunnskap om den norske helse- og omsorgstjenesten, samt andre gjeldende veiledere eller retningslinjer fra Norge, var mer relevante enn internasjonal litteratur. I samråd med arbeidsgruppen og etter råd fra biblioteket ble det vurdert som mindre relevant å søke etter systematiske oversiktsartikler for å få svar på spørsmålene ovenfor.</p><p>Flere notat ble utarbeidet av medlemmer i arbeidsgruppen for å svare på spørsmålene ovenfor. Notatene var basert på ulike dokumenter som arbeidsgruppen vurderte som relevante, både styringsdokumenter og primærforskning.</p><p>På bakgrunn av notatene ble arbeidsgruppen enig om hva de mente var viktigst for å gi svar på spørsmålene ovenfor. Etter råd fra arbeidsgruppen blir noen av disse temaene omtalt i kapitler, og ikke utgitt som sterke eller svake anbefalinger. For mer informasjon om temaene som omtales i kapitler, se avsnittet nedenfor.</p><p>For mer informasjon om metodikken som er benyttet ved de ulike anbefalingene, se kunnskapsgrunnlaget for hver anbefaling.</p><h2>Temaer som omtales i kapitler</h2><p>Noen kapitler omhandler beskrivelse av temaer. Disse beskrivelsene har ikke <a href="https://helsedirektoratet.no/horinger/nasjonal-faglig-retningslinje-for-tidlig-oppdagelse-utredning-og-behandling-av-spiseforstyrrelser">status som normerende anbefalinger, hverken sterke eller svake</a>, men inneholder relevante omtaler av temaene.</p><p>Kapitler med omtale av tema er:</p><ul><li>Om spiseforstyrrelser</li><li>Risiko- og sårbarhetsfaktorer ved spiseforstyrrelser</li><li>Identifisering og oppfølging i primærhelsetjenesten</li><li>Samarbeid mellom tjenester og henvisning til spesialisthelsetjenesten</li><li>Andre typer behandlinger og terapeutiske tilnærminger som brukes i Norge i dag</li></ul><h2>Utfordringer i arbeidet med retningslinjen</h2><p>Den største utfordringen har vært at mange av problemstillingene (PICO-spørsmålene) mangler relevant oppsummert forskning.</p><p>Av tids- og ressurshensyn har vi ikke utarbeidet nye systematiske oversiktsartikler for alle spørsmål som har ingen eller lite tilgjengelig oppdatert oppsummert forskning, noe som er en svakhet.</p><p>At brukerens stemme bare har kommet frem i diskusjoner i arbeidsgruppemøtene, og ikke via større prosesser eller undersøkelser hvor man kunne fått et mer representativt syn på brukernes preferanser og verdier, er også en svakhet. Det samme gjelder klinikernes stemme. Det ville vært svært tids- og ressurskrevende å gjennomføre større prosesser eller undersøkelser for å undersøke et større utvalg av brukernes og/eller klinikernes verdier og preferanser, før utforming av anbefalinger. Gjennom både intern og ekstern høring fikk vi innspill fra en større gruppe med klinikere, brukere og andre interessenter som kan veie noe opp for dette.</p><p><br></p><h1>Utarbeidelse og vurdering av anbefalinger<br></h1><h2>Utarbeidelse av anbefalinger </h2><p>På bakgrunn av forskningsgrunnlaget ble erfaringer fra klinikere og brukere fremlagt og diskutert før endelig anbefaling ble formulert. Vurderingene som ligger til grunn for beslutning om endelige anbefalinger ligger oppsummert under kunnskapsgrunnlaget for alle anbefalinger der det er relevant. Det fremgår av disse hvordan det på noen anbefalinger, til tross for manglende oppsummert forskning eller lav kvalitet på kunnskapsgrunnlaget, kan konkluderes med en sterk anbefaling.</p><p>Alle anbefalinger som omhandler legemidler ble gjennomgått av Statenslegemiddelverk, som en kvalitetssikring.</p><p>Retningslinjen ble sendt ut på ekstern høring med 3 måneders høringsfrist. Helsedirektoratet fikk innspill fra 40 høringsinstanser fordelt på brukerorganisasjoner, tjenestesteder innen psykisk helsevern for voksne eller innen psykisk helsevern for barn og unge, kommuner, forskningsinstitusjoner og andre.</p><p>Etter høringsfristens utløp ble det nedsatt en gruppe fra Helsedirektoratet og hovedarbeidsgruppen. Gruppen gikk gjennom alle innspillene etter en systematisk prosess. Arbeidet førte til at strukturen på noen kapitler ogn anbefalinger ble endret slik at det ble lettere å finne frem og bedre logikk i oppbygningen. Blant annet ble det på bakgrunn av innspillene tydeligere hva som gjaldt barn og ungdom og hva som gjaldt voksne, samt hva som gjelder spesialisthelsetjenesten og hva som gjelder primærhelsetjenesten. De ulike kapitlene og anbefalingene ble også satt i bedre sammenheng. Det kom ikke frem noen vesentlig uenighet i ekstern høring og det er derfor ikke gjort noen substansielle endringer på anbefalinger.</p><h2>Vurdering av anbefalinger</h2><p>Retningslinjen består av sterke og svak anbefalinger, vurdert etter GRADE- metodikk.</p><p><strong>Sterk anbefaling</strong></p><p>I en sterk anbefaling er det vurdert som klart at fordelene veier opp for ulempene. Pasienter og helse- og omsorgspersonell vil, i de fleste situasjoner, mene at det er riktig å følge anbefalingen.</p><p>Ved sterke anbefalinger for et tiltak bruker vi begrepene «…bør» og «det anbefales». Ved sterke anbefalinger mot en intervensjon bruker vi begrepene «det anbefales ikke». Det vises også at anbefalingen er sterk ved en markering av anbefalingen.</p><p><strong>Svak anbefaling</strong></p><p>I en svak anbefaling vil det være noe mer uklart om fordelene veier opp for ulempene. Ulike valg kan være riktig for ulike pasienter, og helse- og omsorgspersonell må hjelpe til med å vurdere hva som er riktig i den enkelte situasjon.</p><p>Ved svake anbefalinger for en intervensjon bruker vi begrepene «…kan» og «det foreslås». Ved svake anbefalinger mot en intervensjon bruker vi begrepene «det foreslås ikke at/å».</p><p>Spørsmålene som ble diskutert for å komme frem til anbefalingene var blant annet:</p><ul><li>Er det usikkerhet om balanse mellom nytte og skade?</li><li>Er det lav kvalitet på dokumentasjonen /lav tiltro til effektestimatene?</li><li>Er det usikkerhet eller variasjon vedrørende verdier og preferanser?</li><li>Er det usikkerhet om netto gevinst er verdt kostnadene?</li></ul><p>Flere ja på disse spørsmålene ga større sannsynlighet for svak anbefaling.</p><p>Alle anbefalinger er merket om de er sterke eller svake, i tillegg til at man kan lese styrken på anbefalingene ut fra ordlyden i anbefalingsteksten.</p><h2>En person i arbeidsgruppen er uenig i to anbefalinger</h2><p>På to anbefalinger under kapittel Psykoterapi for voksne med spiseforstyrrelser var Stein Frostad uenig med resten av arbeidsgruppen.</p><p>På anbefalingen; Kognitiv atferdsterapi for spiseforstyrrelser foreslås som behandling for voksne med bulimi. Dette er en svak anbefaling om kognitiv adferdsterapi. Her ønsker Frostad en sterk anbefaling om kognitiv atferdsterapi.</p><p>På anbefalingen; Psykoterapi rettet mot spiseforstyrrelser anbefales for å behandle voksne pasienter med overspisingslidelse. Dette er en sterk anbefaling om å bruke en eller annen form for psykoterapi for å behandle overspisningslidelse. Her ønsker Frostad i tillegg en anbefaling av kognitiv adferdsterapi for spiseforstyrrelser.</p><p>Begrunnelsen for at Frostad er uenig med resten av arbeidsgruppen er at han tolker kunnskapsgrunnlaget annerledes enn resten av gruppen.</p><p><br></p><h1>Anbefalingenes rettslige betydning, samt bruk av verktøy<br></h1><p>Helsedirektoratet skal utvikle, formidle og vedlikeholde nasjonal faglige retningslinjer og veiledere som understøtter de mål som er satt for helse- og omsorgstjenesten. Retningslinjer og veiledere skal baseres på kunnskap om god praksis og skal bidra til kontinuerlig forbedring av virksomhet og tjenester jf. spesialisthelsetjenesteloven § 7-3 og helse- og omsorgstjenesteloven § 12-5.</p><p>Nasjonal faglige retningslinjer inngår som et akseptert grunnlag og setter en norm for hva som er faglig forsvarlig. Anbefalinger gitt i nasjonal faglige retningslinjer er ikke rettslig bindende, men har allikevel stor rettslig betydning gjennom kravet om faglig forsvarlighet. I situasjoner der helsepersonell velger løsninger som i vesentlig grad avviker fra gitte anbefalinger skal dette dokumenteres (jf. journalforskriften § 8, bokstav h.) En bør være forberedt på å begrunne sine valg i ev. klagesaker eller ved tilsyn.</p><p>Helseforetakene og den enkelte helsearbeider som anvender et verktøy, må selv sørge for at bruken av verktøyet er innenfor rammen for «god klinisk praksis» og de rettslige rammene som finnes. Helseforetakene har egne systemer i henhold til norsk lov om lagring av data, personvern osv., som må følges når bruk av tester medfører innsamling og lagring av data.</p><p>Private aktører er også ansvarlig for å følge norsk lov ved innsamling og lagring av data.</p>/retningslinjer/spiseforstyrrelser/seksjon?Tittel=om-spiseforstyrrelser-10519
Risiko- og sårbarhetsfaktorer ved spiseforstyrrelserhttps://helsedirektoratet.no/Lists/Retningslinjeseksjoner/DispForm.aspx?ID=3067Risiko- og sårbarhetsfaktorer ved spiseforstyrrelserSpiseforstyrrelserRetningslinjeseksjon0FalseSpiseforstyrrelser<h1>Mandat, arbeidsform og arbeidsgruppe<br></h1><h2>Mandat</h2><p>Mandatet for retningslinjen er å utvikle anbefalinger som bygger på anerkjente og kunnskapsbaserte tiltak og metoder. Med retningslinjen settes det en faglig, felles standard for å styrke kvaliteten, harmonisere tilbudet i hele landet og hindre uønsket variasjon.</p><p>Retningslinjens anbefalinger er rettet mot personer med en spiseforstyrrelsesdiagnose, både anoreksi, bulimi og overspisingslidelse, samt personer med en potensiell spiseforstyrrelsesdiagnose. Personer med spiseproblemer er ikke i målgruppen. Retningslinjen skal omhandle både tidlig oppdagelse, tidlig intervensjon, utredning og behandling av personer med spiseforstyrrelser både i primærhelsetjenesten og i spesialisthelsetjenesten, inkludert samhandlingstiltak mellom tjenestenivå og mellom somatikk og psykisk helsevern.</p><p>Retningslinjens anbefalinger tar hensyn til andre retningslinjer/veiledere og lignende som er under utarbeidelse eller er ferdigstilte og som omhandler tilgrensende problematikk.</p><p>Statens helsetilsyn utga i 2000 «Alvorlige spiseforstyrrelser; Retningslinjer for behandling i spesialisthelsetjenesten», som denne retningslinjen erstatter.</p><h2>Målgruppe</h2><p>Målgruppene for retningslinjen er tjenesteytere og ledere innenfor kommunenes helse- og omsorgstjenester og spesialisthelsetjeneste som har ansvar for oppdagelse, utredning og behandlingstilbudet for mennesker med spiseforstyrrelser.</p><h2>Arbeidsform</h2><p>Hovedarbeidsgruppen startet sitt arbeid i 2010. Arbeidet med retningslinjen ble satt på vent i 2012, med en pause på over ett år, på bakgrunn av manglende ressurser i Helsedirektoratet. Høsten 2013 ble arbeidet igangsatt igjen, og da med ny prosjektleder. I 2012 vedtok Helsedirektoratet at alle retningslinjer skulle utvikles etter retningslinjemetodikk beskrevet i Veileder for utvikling av kunnskapsbaserte retningslinjer (2012), samt benytte Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) for å vurdere kvaliteten på forskningen. Retningslinjen ble derfor utviklet etter metodikk beskrevet i veilederen– <a href="https://helsedirektoratet.no/Lists/Publikasjoner/Attachments/184/Veileder-for-utvikling-av-kunnskapsbaserte-retningslinjer-IS-1870.pdf">https://helsedirektoratet.no/Lists/Publikasjoner/Attachments/184/Veileder-for-utvikling-av-kunnskapsbaserte-retningslinjer-IS-1870.pdf</a></p><p>Hovedarbeidsgruppen hadde tre til fem heldags arbeidsgruppemøter per år. Høsten 2015 ble det opprettet en egen undergruppe som jobbet med anbefalinger innen primærhelsetjenesten, og gruppen har i alt hatt tre heldagsmøter.</p><p>I utarbeidelsen av anbefalinger var brukerrepresentanter med i alle diskusjonene som ledet frem til de konkrete anbefalingene. Arbeidsgruppen leverte sitt forslag til Helsedirektoratet mai 2016.</p><h2>Arbeidsgruppe, samt andre bidragsytere</h2><p><strong>Prosjektleder:</strong> Kari Aanjesen Dahle, seniorrådgiver, Helsedirektoratet. I første fase av prosjektet var prosjektleder: Karin Irene Gravbrøt, seniorrådgiver, Helsedirektoratet</p><p><strong>Prosjektmedarbeider:</strong> Torhild Torjussen Hovdal, seniorrådgiver/psykiater, Helsedirektoratet</p><p><strong>Prosjektmedarbeider:</strong> Pernille Sofie Hauge, rådgiver, Helsedirektoratet</p><p><strong>Juridisk bistand:</strong> Wenche Dahl Elde, seniorrådgiver/jurist, Helsedirektoratet</p><p><strong>Faglig leder:</strong> Bjørnelv, Sigrid. Overlege, Psykiatrisk klinikk, Sykehuset Levanger</p><p><strong>Arbeidsgruppedeltagere i hovedarbeidsgruppen:</strong></p><p>Bæra, Linn. Brukerrepresentant, Rådgivning om spiseforstyrrelser-ROS.</p><p>Engh, Ida. Klinisk ernæringsfysiolog, DPS Øvre Romerike, AHUS.</p><p>Frostad, Stein. Seksjonsoverlege, Seksjon for spiseforstyrrelser, Klinikk for psykosomatisk medisin, Haukeland universitetssykehus, Helse Bergen.</p><p>Halvorsen, Inger M. Overlege, RASP (Regional seksjon spiseforstyrrelser), Oslo universitetssykehus HF.</p><p>Halvorsen, Tori Flaatten. Allmennlege, tidligere ansatt i Studenthelsetjenesten, Universitet i Oslo, Oslo Universitetessykehus.</p><p>Olsen, Silje Sønsterud. Brukerrepresentant, Spiseforstyrrelsesforeningen- SPISFO.</p><p>Rosenvinge, Jan. Professor, Institutt for psykologi, Universitet i Tromsø.</p><p> Rø, Øyvind. Professor, Institutt for klinisk medisin, Universitet i Oslo og forskningsleder, RASP (Regional seksjon spiseforstyrrelser), Oslo universitetssykehus HF.</p><p>Stalsberg, Vibeke. Psykologspesialist, RSS (Regionalt senter for spiseforstyrrelser), BUPA, Universitetssykehuset i Nord-Norge.</p><p>Urdshals, Jan-Steinar. Psykologspesialist, BUP Fana, Psykisk helsevern for barn og unge, Helse Bergen.</p><p>Valvik, Mildrid. Psykologspesialist, RESSP (Regionalt senter for spiseforstyrrelser), Nordlandsykehuset.</p><p>Ødegård, Guri Stenberg. Helsesøster, Orkdal kommune.</p><p><strong>Arbeidsgruppedeltagere i undergruppe innen primærhelsetjeneste</strong></p><p>Bæra, Linn. Brukerrepresentant, ROS- Rådgivning om spiseforstyrrelser.</p><p>Engh, Ida. Klinisk ernæringsfysiolog, DPS Øvre Romerike, AHUS.</p><p>Fredheim, Vigdis. Psykologspesialist, akuttambulant ungdomsteam, Helse Stavanger HF.</p><p>Frigård, Dordi Øiamo. Helsesøster/psykiatrisk sykepleier, Barne- og familietjenesten Østbyen, Trondheim kommune.</p><p>Halvorsen, Tori Flaatten. Allmenn lege, tidligere ansatt i Studenthelsetjenesten, Universitet i Oslo, Oslo Universitetessykehus.</p><p>Medbø, Astrid. PhD. Allmennlege, Tromsø kommune, 1. Lektor ved Universitetet i Tromsø.</p><p>Olsen, Silje Sønsterud. Spiseforstyrrelsesforeningen- SPISFO.</p><p>Søbestad, Helle Marie. Lege ved allmennpsykiatrisk poliklinikk Sunnmøre DPS.</p><p>Urdshals, Jan-Steinar. Psykologspesialist, BUP Fana, Psykisk helsevern for barn og unge, Helse Bergen.</p><p>Ødegård, Guri. Helsesøster, Orkdal kommune.</p><p>Alle gruppemedlemmene har undertegnet habilitets- og interessekonfliktskjema. Ingen relevante inhabilitets eller interessekonflikter er identifisert.</p><p>Fra Spiseforstyrrelsesforeningen (SPISFO) har det vært ulike representanter involvert i arbeidet; både Helle Borchrevik, Eline Mathesom Gustafson og Silje Sønsterud Olsen. Sistnevnte var fast medlem av hovedarbeidsgruppen i siste del av arbeidet, samt fast medlem i underarbeidsgruppen innen primærhelsetjeneste. Ida Engh, klinisk ernæringsfysiolog, var inkludert i arbeidet fra oktober 2015. Hun har vært fast medlem i underarbeidsgruppen for primærhelsetjeneste.</p><p><strong>Prosjektleder har i en periode, høsten 2013, hatt metodisk støtte i forbindelse med opplæring innen GRADE metodikken fra:</strong></p><ul><li>Steiro, Asbjørn. Forsker ved Folkehelseinstituttet, (daværende Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten).</li><li>Reinar, Liv-Merete. Forsker og seksjonsleder ved Folkehelseinstituttet (daværende Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten.</li></ul><p>I tillegg har både prosjektleder og brukerrepresentanter deltatt på ukes kurs i kunnskapsbasert praksis og helsetjeneste (Forsking ved fjæra), og prosjektleder har deltatt på GIN- konferanser, samt deltatt i GIN-Nordic samarbeid.</p><p>To psykologistudenter; Annika Rø og Vilde Vollestad, samt Pernille Sofie Hauge har vært ansvarlige for litteraturgjennomgangen. Henny-Kristine Korsmo-Haugen har bistått i gjennomgang av innspill fra ekstern høring, samt med ferdigstilling av retningslinjen.</p><p>Takk til Lill Monica Drivdal, klinisk ernæringsfysiolog ved Regional seksjon spiseforstyrrelser- Helse Sør-Øst, Lill Anett Falch, klinisk ernæringsfysiolog ved Akershus universitetssykehus, Ingvild Sæterdal, forsker, Folkehelseinstituttet og Marianne Catharina Astor, indremedisiner ved medisinsk avdeling ved Haukeland for skriftlige innspill til arbeidet med retningslinjen. Takk også til Statens legemiddelverk for gjennomgang av alle anbefalinger som omhandler legemidler.</p><p><br></p><h1>Metode<br></h1><h2>Kunnskapsbasert tilnærming</h2><p>En nasjonal faglig retningslinje skal ha en kunnskapsbasert tilnærming. Det innebærer at forskning, klinisk erfaring og brukererfaring skal vurderes samlet opp mot ønskede og uønskede konsekvenser av foreslåtte tiltak.</p><p>Anbefalingene i denne retningslinjen er derfor basert på tre tilnærminger:</p><ul><li>Innhentet og vurdert oppsummert forskningsbasert kunnskap</li><li>Klinisk kunnskap og erfaring</li><li>Brukerkunnskap og erfaring</li></ul><p>På områder der det er funnet mindre forskningsbasert kunnskap, har klinisk kunnskap og brukerkunnskap fått større vekt. Klinisk kunnskap og brukerkunnskap har fremkommet gjennom diskusjoner i arbeidsgruppen og mellom arbeidsgruppedeltakere og andre brukere og klinikere. Anbefalingene ble utarbeidet med utgangspunkt i den oppsummerte forskningen, klinisk erfaring og brukererfaring. Her ble det benyttet et rammeverk for diskusjon- Developing and Evaluating Communication strategies to support Informed Decisions and practice based on Evidence (DECIDE). <a href="http://www.decide-collaboration.eu/">DECIDE er en skjematisk fremgangsmåte som skal bistå og dokumentere prosessen fra forskningsgrunnlag til anbefaling</a>. Instrumentet brukes for å utforme anbefaling(er) etter at forskningsgrunnlaget er kjent, og sikre at brukerrepresentanter og klinikere går gjennom relevante forhold slik som verdier, ønskede og uønskede effekter, ressursbruk, likhet, akseptabilitet og gjennomførbarhet knyttet til det aktuelle spørsmålet. Kvaliteten på kunnskapsgrunnlaget graderes for at brukeren skal vite i hvilken grad resultatene i de systematiske oversiktene som retningslinjene bygger på, er til å stole på. Styrken på anbefalingene graderes for å dokumentere i hvilken grad man kan stole på at det gjør mer nytte enn skade å følge anbefalingene. Vi har benyttet Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE-metodikk) for å vurdere grad av tillit man kan ha til de oppsummerte resultatene (svært lav, lav, moderat eller høy), samt for å vurdere styrken på anbefalingen.</p><h2>Utarbeidelse av forskningsgrunnlag</h2><p>Hvilke spørsmål som retningslinjen skulle besvare ble vurdert av arbeidsgruppen. Ulike aktuelle spørsmål ble foreslått av arbeidsgruppen, og spørsmålene ble deretter prioritert med tanke på uenighet om nytte, usikkerhet om effekt og viktighet for feltet. Prioriteringen av de ulike spørsmålene ble i hovedsak valgt ved anonyme stemmerunder. Arbeidsgruppemedlemmene stemte på de spørsmålene som best kan:</p><ul><li>hindre uønsket variasjon i tjenesten</li><li>sikre god kvalitet</li><li>sikre riktige prioriteringer</li><li>løse samhandlingsutfordringer</li><li>sikre helhetlige pasientforløp</li></ul><p>Etter en prosess med arbeidsgruppen endte vi til slutt opp med 17 hovedspørsmål. Disse spørsmålene ble i hovedsak løst ved å formulere spørsmål etter PICO-metoden, for å lette prosessen med litteratursøk, og for lettere ha klare inklusjons- og eksklusjonskriterier ved gjennomgang av forskningslitteraturen.</p><p>PICO står for:</p><ul><li>Population (pasientgruppe)</li><li>Intervention (tiltak)</li><li>Comparison (sammenligning)</li><li>Outcome (utfall)</li></ul><p>Noen av hovedspørsmålene ble underveis delt opp i underspørsmål. For eksempel kunne et hovedspørsmål som omhandlet alle former for spiseforstyrrelser, bli oppdelt i tre underspørsmål som omhandlet de tre diagnosene; anoreksi, bulimi og overspisingslidelse. Retningslinjen består av i alt 24 anbefalinger basert på PICO. For noen spørsmål var det mindre relevant å søke etter internasjonal forskning, se kapitlene nedenfor.</p><h2>Litteratursøk</h2><p>Biblioteket ved Helsedirektoratet gjorde systematiske litteratursøk på alle relevante problemstillinger. <a href="http://www.kunnskapssenteret.no/publikasjoner/behandling-av-spiseforstyrrelser">Kunnskapssenteret i Folkehelseinstituttet utførte også et søk på oppdrag av arbeidsgruppen i 2010</a>. Dette søket ble senere oppdatert av biblioteket ved Helsedirektoratet.</p><p>Det ble søkt både etter relevante retningslinjer og etter systematiske oversikter, som kunne besvare problemstillingene (PICO-spørsmålene). For mer informasjon om søkestrategi og søketidspunkt ved de ulike søkene, se kunnskapsgrunnlaget for hver anbefaling.</p><p>På noen spørsmål er det ikke søkt i internasjonale databaser etter systematiske oversikter, da det ikke ble vurdert som relevant, se kapittel <em>Spørsmål hvor systematiske oversiktsartikler ble vurdert som mindre relevant som kunnskapsgrunnlag </em>nedenfor.</p><h2>Gjennomgang av sammendrag og artikler</h2><p>Alle trefflister fra søk ble gjennomgått av to personer uavhengig av hverandre. De har vurdert hvilke systematiske oversikter som er relevante ut fra inklusjons- og eksklusjonskriterier, og vurderte kvaliteten på de ulike oversiktene ved bruk av sjekkliste for systematiske oversikter, <a href="http://www.kunnskapssenteret.no/verktoy/sjekklister-for-vurdering-av-forskningsartikler">sjekkliste for systematiske oversikter (Kunnskapssenteret i Folkehelseinstituttet)</a>.</p><p>Kun systematiske oversikter med middels eller høy kvalitet, er inkludert som kunnskapsgrunnlag for anbefalinger. </p><p>En tilsvarende prosess er utført for søk etter relevante retningslinjer. Vi fikk også tilgang på ulike retningslinjer fra andre kilder enn gjennom søket utført ved Helsedirektoratet. Alle retningslinjer som ble vurdert som aktuelle for å svare på de ulike PICO-spørsmålene er vurdert med <a href="http://www.kunnskapssenteret.no/verktoy/sjekklister-for-vurdering-av-forskningsartikler">sjekkliste for faglige retningslinjer (kunnskapssenteret.no)</a>. Kun retningslinjer med høy eller middels kvalitet er inkludert i kunnskapsgrunnlaget, med ett unntak. Retningslinjer som gjelder somatisk utredning og behandling av pasienter med spiseforstyrrelser som har utarbeidet anbefalinger på bakgrunn av internasjonal klinisk konsensus, får ikke høy metodisk kvalitet vurdert med sjekkliste. Disse retningslinjene er likevel vurdert som de mest relevante for å besvare spørsmål innen somatisk utredning og behandling.</p><p>To personer vurderte trefflister fra litteratursøk uavhengig av hverandre. Utvelgelse av litteratur ble gjort i to steg: først ved vurdering av tittel og sammendrag, deretter ved lesing av full-tekst. Ved eventuell uenighet i utvelgelse av systematiske oversiktsartikler, ble det konferert med en tredje person.</p><p>Artikler ble ekskludert på bakgrunn av:</p><ol><li>Manglende overførbarhet til PICO</li><li>Metodisk fremgangsmåte som ikke samsvarte med systematisk oversiktsartikkel</li></ol><p>Metodisk kvalitet ble vurdert for de systematiske oversiktene som ble ansett som aktuelle for å besvare PICO-spørsmål. Målet var å finne den eller de systematiske oversiktsartiklene av nyeste dato, av best kvalitet, som best belyste PICO. Artikler kunne derfor bli ekskludert på bakgrunn av at kvaliteten var mangelfull, eller at kunnskapen er oppdatert i nyere systematisk oversikt. Flere systematiske oversiktsartikler ble inkludert i kunnskapsgrunnlaget der det var relevant for best mulig å belyse PICO.</p><p>Se kunnskapsgrunnlaget for hver anbefaling, for informasjon om inkluderte og ekskluderte artikler.</p><h2>Spørsmål hvor systematiske oversiktsartikler ble vurdert som mindre relevant som kunnskapsgrunnlag</h2><p>På noen spørsmål ble det ikke søkt i internasjonale databaser etter systematiske oversikter, da det ikke ble vurdert som relevant. Dette gjelder spørsmål om utredning, organisatoriske forhold/ ansvarsfordeling, samt noen spørsmål innen somatisk behandling.</p><p>For psykiatrisk utredning var arbeidsgruppen godt kjent med hvilke utredningsverktøy som er aktuelle å bruke i Norge, og det som finnes av forskingsdokumentasjon om egenskapene til disse testene. Dette ble vurdert som godt nok kunnskapsgrunnlag for å utarbeide anbefalinger om psykiatrisk utredning.</p><p>For å få et kunnskapsgrunnlag om hva slags somatisk utredning og behandling som var aktuell for denne pasientgruppen, var det relevant å se på hva internasjonale retningslinjer anbefalte. Tilsvarende anbefalinger fra internasjonale retningslinjer bygger også bare på konsensus.</p><p>De spørsmålene som ble vurdert som viktigst å få svar på for primærhelsetjenesten var:</p><ol><li>Hvordan identifisere mulige sårbarhetsfaktorer og risikofaktorer?</li><li>Hvordan avdekke hvem som har en spiseforstyrrelse?</li><li>Hvilke oppgaver skal primærhelsetjenesten ha ansvaret for?</li><li>Hvordan få til et godt samarbeid mellom nivåene?</li><li>Når skal pasienten henvises videre?</li><li>Hvordan samarbeide godt med familien?</li></ol><p>For organisatoriske forhold/ansvarsfordeling ble det vurdert at kunnskap om den norske helse- og omsorgstjenesten, samt andre gjeldende veiledere eller retningslinjer fra Norge, var mer relevante enn internasjonal litteratur. I samråd med arbeidsgruppen og etter råd fra biblioteket ble det vurdert som mindre relevant å søke etter systematiske oversiktsartikler for å få svar på spørsmålene ovenfor.</p><p>Flere notat ble utarbeidet av medlemmer i arbeidsgruppen for å svare på spørsmålene ovenfor. Notatene var basert på ulike dokumenter som arbeidsgruppen vurderte som relevante, både styringsdokumenter og primærforskning.</p><p>På bakgrunn av notatene ble arbeidsgruppen enig om hva de mente var viktigst for å gi svar på spørsmålene ovenfor. Etter råd fra arbeidsgruppen blir noen av disse temaene omtalt i kapitler, og ikke utgitt som sterke eller svake anbefalinger. For mer informasjon om temaene som omtales i kapitler, se avsnittet nedenfor.</p><p>For mer informasjon om metodikken som er benyttet ved de ulike anbefalingene, se kunnskapsgrunnlaget for hver anbefaling.</p><h2>Temaer som omtales i kapitler</h2><p>Noen kapitler omhandler beskrivelse av temaer. Disse beskrivelsene har ikke <a href="https://helsedirektoratet.no/horinger/nasjonal-faglig-retningslinje-for-tidlig-oppdagelse-utredning-og-behandling-av-spiseforstyrrelser">status som normerende anbefalinger, hverken sterke eller svake</a>, men inneholder relevante omtaler av temaene.</p><p>Kapitler med omtale av tema er:</p><ul><li>Om spiseforstyrrelser</li><li>Risiko- og sårbarhetsfaktorer ved spiseforstyrrelser</li><li>Identifisering og oppfølging i primærhelsetjenesten</li><li>Samarbeid mellom tjenester og henvisning til spesialisthelsetjenesten</li><li>Andre typer behandlinger og terapeutiske tilnærminger som brukes i Norge i dag</li></ul><h2>Utfordringer i arbeidet med retningslinjen</h2><p>Den største utfordringen har vært at mange av problemstillingene (PICO-spørsmålene) mangler relevant oppsummert forskning.</p><p>Av tids- og ressurshensyn har vi ikke utarbeidet nye systematiske oversiktsartikler for alle spørsmål som har ingen eller lite tilgjengelig oppdatert oppsummert forskning, noe som er en svakhet.</p><p>At brukerens stemme bare har kommet frem i diskusjoner i arbeidsgruppemøtene, og ikke via større prosesser eller undersøkelser hvor man kunne fått et mer representativt syn på brukernes preferanser og verdier, er også en svakhet. Det samme gjelder klinikernes stemme. Det ville vært svært tids- og ressurskrevende å gjennomføre større prosesser eller undersøkelser for å undersøke et større utvalg av brukernes og/eller klinikernes verdier og preferanser, før utforming av anbefalinger. Gjennom både intern og ekstern høring fikk vi innspill fra en større gruppe med klinikere, brukere og andre interessenter som kan veie noe opp for dette.</p><p><br></p><h1>Utarbeidelse og vurdering av anbefalinger<br></h1><h2>Utarbeidelse av anbefalinger </h2><p>På bakgrunn av forskningsgrunnlaget ble erfaringer fra klinikere og brukere fremlagt og diskutert før endelig anbefaling ble formulert. Vurderingene som ligger til grunn for beslutning om endelige anbefalinger ligger oppsummert under kunnskapsgrunnlaget for alle anbefalinger der det er relevant. Det fremgår av disse hvordan det på noen anbefalinger, til tross for manglende oppsummert forskning eller lav kvalitet på kunnskapsgrunnlaget, kan konkluderes med en sterk anbefaling.</p><p>Alle anbefalinger som omhandler legemidler ble gjennomgått av Statenslegemiddelverk, som en kvalitetssikring.</p><p>Retningslinjen ble sendt ut på ekstern høring med 3 måneders høringsfrist. Helsedirektoratet fikk innspill fra 40 høringsinstanser fordelt på brukerorganisasjoner, tjenestesteder innen psykisk helsevern for voksne eller innen psykisk helsevern for barn og unge, kommuner, forskningsinstitusjoner og andre.</p><p>Etter høringsfristens utløp ble det nedsatt en gruppe fra Helsedirektoratet og hovedarbeidsgruppen. Gruppen gikk gjennom alle innspillene etter en systematisk prosess. Arbeidet førte til at strukturen på noen kapitler ogn anbefalinger ble endret slik at det ble lettere å finne frem og bedre logikk i oppbygningen. Blant annet ble det på bakgrunn av innspillene tydeligere hva som gjaldt barn og ungdom og hva som gjaldt voksne, samt hva som gjelder spesialisthelsetjenesten og hva som gjelder primærhelsetjenesten. De ulike kapitlene og anbefalingene ble også satt i bedre sammenheng. Det kom ikke frem noen vesentlig uenighet i ekstern høring og det er derfor ikke gjort noen substansielle endringer på anbefalinger.</p><h2>Vurdering av anbefalinger</h2><p>Retningslinjen består av sterke og svak anbefalinger, vurdert etter GRADE- metodikk.</p><p><strong>Sterk anbefaling</strong></p><p>I en sterk anbefaling er det vurdert som klart at fordelene veier opp for ulempene. Pasienter og helse- og omsorgspersonell vil, i de fleste situasjoner, mene at det er riktig å følge anbefalingen.</p><p>Ved sterke anbefalinger for et tiltak bruker vi begrepene «…bør» og «det anbefales». Ved sterke anbefalinger mot en intervensjon bruker vi begrepene «det anbefales ikke». Det vises også at anbefalingen er sterk ved en markering av anbefalingen.</p><p><strong>Svak anbefaling</strong></p><p>I en svak anbefaling vil det være noe mer uklart om fordelene veier opp for ulempene. Ulike valg kan være riktig for ulike pasienter, og helse- og omsorgspersonell må hjelpe til med å vurdere hva som er riktig i den enkelte situasjon.</p><p>Ved svake anbefalinger for en intervensjon bruker vi begrepene «…kan» og «det foreslås». Ved svake anbefalinger mot en intervensjon bruker vi begrepene «det foreslås ikke at/å».</p><p>Spørsmålene som ble diskutert for å komme frem til anbefalingene var blant annet:</p><ul><li>Er det usikkerhet om balanse mellom nytte og skade?</li><li>Er det lav kvalitet på dokumentasjonen /lav tiltro til effektestimatene?</li><li>Er det usikkerhet eller variasjon vedrørende verdier og preferanser?</li><li>Er det usikkerhet om netto gevinst er verdt kostnadene?</li></ul><p>Flere ja på disse spørsmålene ga større sannsynlighet for svak anbefaling.</p><p>Alle anbefalinger er merket om de er sterke eller svake, i tillegg til at man kan lese styrken på anbefalingene ut fra ordlyden i anbefalingsteksten.</p><h2>En person i arbeidsgruppen er uenig i to anbefalinger</h2><p>På to anbefalinger under kapittel Psykoterapi for voksne med spiseforstyrrelser var Stein Frostad uenig med resten av arbeidsgruppen.</p><p>På anbefalingen; Kognitiv atferdsterapi for spiseforstyrrelser foreslås som behandling for voksne med bulimi. Dette er en svak anbefaling om kognitiv adferdsterapi. Her ønsker Frostad en sterk anbefaling om kognitiv atferdsterapi.</p><p>På anbefalingen; Psykoterapi rettet mot spiseforstyrrelser anbefales for å behandle voksne pasienter med overspisingslidelse. Dette er en sterk anbefaling om å bruke en eller annen form for psykoterapi for å behandle overspisningslidelse. Her ønsker Frostad i tillegg en anbefaling av kognitiv adferdsterapi for spiseforstyrrelser.</p><p>Begrunnelsen for at Frostad er uenig med resten av arbeidsgruppen er at han tolker kunnskapsgrunnlaget annerledes enn resten av gruppen.</p><p><br></p><h1>Anbefalingenes rettslige betydning, samt bruk av verktøy<br></h1><p>Helsedirektoratet skal utvikle, formidle og vedlikeholde nasjonal faglige retningslinjer og veiledere som understøtter de mål som er satt for helse- og omsorgstjenesten. Retningslinjer og veiledere skal baseres på kunnskap om god praksis og skal bidra til kontinuerlig forbedring av virksomhet og tjenester jf. spesialisthelsetjenesteloven § 7-3 og helse- og omsorgstjenesteloven § 12-5.</p><p>Nasjonal faglige retningslinjer inngår som et akseptert grunnlag og setter en norm for hva som er faglig forsvarlig. Anbefalinger gitt i nasjonal faglige retningslinjer er ikke rettslig bindende, men har allikevel stor rettslig betydning gjennom kravet om faglig forsvarlighet. I situasjoner der helsepersonell velger løsninger som i vesentlig grad avviker fra gitte anbefalinger skal dette dokumenteres (jf. journalforskriften § 8, bokstav h.) En bør være forberedt på å begrunne sine valg i ev. klagesaker eller ved tilsyn.</p><p>Helseforetakene og den enkelte helsearbeider som anvender et verktøy, må selv sørge for at bruken av verktøyet er innenfor rammen for «god klinisk praksis» og de rettslige rammene som finnes. Helseforetakene har egne systemer i henhold til norsk lov om lagring av data, personvern osv., som må følges når bruk av tester medfører innsamling og lagring av data.</p><p>Private aktører er også ansvarlig for å følge norsk lov ved innsamling og lagring av data.</p>/retningslinjer/spiseforstyrrelser/seksjon?Tittel=risiko-og-sarbarhetsfaktorer-ved-10512
Identifisering og oppfølging i primærhelsetjenestenhttps://helsedirektoratet.no/Lists/Retningslinjeseksjoner/DispForm.aspx?ID=3068Identifisering og oppfølging i primærhelsetjenestenSpiseforstyrrelserRetningslinjeseksjon0TrueSpiseforstyrrelser<h1>Mandat, arbeidsform og arbeidsgruppe<br></h1><h2>Mandat</h2><p>Mandatet for retningslinjen er å utvikle anbefalinger som bygger på anerkjente og kunnskapsbaserte tiltak og metoder. Med retningslinjen settes det en faglig, felles standard for å styrke kvaliteten, harmonisere tilbudet i hele landet og hindre uønsket variasjon.</p><p>Retningslinjens anbefalinger er rettet mot personer med en spiseforstyrrelsesdiagnose, både anoreksi, bulimi og overspisingslidelse, samt personer med en potensiell spiseforstyrrelsesdiagnose. Personer med spiseproblemer er ikke i målgruppen. Retningslinjen skal omhandle både tidlig oppdagelse, tidlig intervensjon, utredning og behandling av personer med spiseforstyrrelser både i primærhelsetjenesten og i spesialisthelsetjenesten, inkludert samhandlingstiltak mellom tjenestenivå og mellom somatikk og psykisk helsevern.</p><p>Retningslinjens anbefalinger tar hensyn til andre retningslinjer/veiledere og lignende som er under utarbeidelse eller er ferdigstilte og som omhandler tilgrensende problematikk.</p><p>Statens helsetilsyn utga i 2000 «Alvorlige spiseforstyrrelser; Retningslinjer for behandling i spesialisthelsetjenesten», som denne retningslinjen erstatter.</p><h2>Målgruppe</h2><p>Målgruppene for retningslinjen er tjenesteytere og ledere innenfor kommunenes helse- og omsorgstjenester og spesialisthelsetjeneste som har ansvar for oppdagelse, utredning og behandlingstilbudet for mennesker med spiseforstyrrelser.</p><h2>Arbeidsform</h2><p>Hovedarbeidsgruppen startet sitt arbeid i 2010. Arbeidet med retningslinjen ble satt på vent i 2012, med en pause på over ett år, på bakgrunn av manglende ressurser i Helsedirektoratet. Høsten 2013 ble arbeidet igangsatt igjen, og da med ny prosjektleder. I 2012 vedtok Helsedirektoratet at alle retningslinjer skulle utvikles etter retningslinjemetodikk beskrevet i Veileder for utvikling av kunnskapsbaserte retningslinjer (2012), samt benytte Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) for å vurdere kvaliteten på forskningen. Retningslinjen ble derfor utviklet etter metodikk beskrevet i veilederen– <a href="https://helsedirektoratet.no/Lists/Publikasjoner/Attachments/184/Veileder-for-utvikling-av-kunnskapsbaserte-retningslinjer-IS-1870.pdf">https://helsedirektoratet.no/Lists/Publikasjoner/Attachments/184/Veileder-for-utvikling-av-kunnskapsbaserte-retningslinjer-IS-1870.pdf</a></p><p>Hovedarbeidsgruppen hadde tre til fem heldags arbeidsgruppemøter per år. Høsten 2015 ble det opprettet en egen undergruppe som jobbet med anbefalinger innen primærhelsetjenesten, og gruppen har i alt hatt tre heldagsmøter.</p><p>I utarbeidelsen av anbefalinger var brukerrepresentanter med i alle diskusjonene som ledet frem til de konkrete anbefalingene. Arbeidsgruppen leverte sitt forslag til Helsedirektoratet mai 2016.</p><h2>Arbeidsgruppe, samt andre bidragsytere</h2><p><strong>Prosjektleder:</strong> Kari Aanjesen Dahle, seniorrådgiver, Helsedirektoratet. I første fase av prosjektet var prosjektleder: Karin Irene Gravbrøt, seniorrådgiver, Helsedirektoratet</p><p><strong>Prosjektmedarbeider:</strong> Torhild Torjussen Hovdal, seniorrådgiver/psykiater, Helsedirektoratet</p><p><strong>Prosjektmedarbeider:</strong> Pernille Sofie Hauge, rådgiver, Helsedirektoratet</p><p><strong>Juridisk bistand:</strong> Wenche Dahl Elde, seniorrådgiver/jurist, Helsedirektoratet</p><p><strong>Faglig leder:</strong> Bjørnelv, Sigrid. Overlege, Psykiatrisk klinikk, Sykehuset Levanger</p><p><strong>Arbeidsgruppedeltagere i hovedarbeidsgruppen:</strong></p><p>Bæra, Linn. Brukerrepresentant, Rådgivning om spiseforstyrrelser-ROS.</p><p>Engh, Ida. Klinisk ernæringsfysiolog, DPS Øvre Romerike, AHUS.</p><p>Frostad, Stein. Seksjonsoverlege, Seksjon for spiseforstyrrelser, Klinikk for psykosomatisk medisin, Haukeland universitetssykehus, Helse Bergen.</p><p>Halvorsen, Inger M. Overlege, RASP (Regional seksjon spiseforstyrrelser), Oslo universitetssykehus HF.</p><p>Halvorsen, Tori Flaatten. Allmennlege, tidligere ansatt i Studenthelsetjenesten, Universitet i Oslo, Oslo Universitetessykehus.</p><p>Olsen, Silje Sønsterud. Brukerrepresentant, Spiseforstyrrelsesforeningen- SPISFO.</p><p>Rosenvinge, Jan. Professor, Institutt for psykologi, Universitet i Tromsø.</p><p> Rø, Øyvind. Professor, Institutt for klinisk medisin, Universitet i Oslo og forskningsleder, RASP (Regional seksjon spiseforstyrrelser), Oslo universitetssykehus HF.</p><p>Stalsberg, Vibeke. Psykologspesialist, RSS (Regionalt senter for spiseforstyrrelser), BUPA, Universitetssykehuset i Nord-Norge.</p><p>Urdshals, Jan-Steinar. Psykologspesialist, BUP Fana, Psykisk helsevern for barn og unge, Helse Bergen.</p><p>Valvik, Mildrid. Psykologspesialist, RESSP (Regionalt senter for spiseforstyrrelser), Nordlandsykehuset.</p><p>Ødegård, Guri Stenberg. Helsesøster, Orkdal kommune.</p><p><strong>Arbeidsgruppedeltagere i undergruppe innen primærhelsetjeneste</strong></p><p>Bæra, Linn. Brukerrepresentant, ROS- Rådgivning om spiseforstyrrelser.</p><p>Engh, Ida. Klinisk ernæringsfysiolog, DPS Øvre Romerike, AHUS.</p><p>Fredheim, Vigdis. Psykologspesialist, akuttambulant ungdomsteam, Helse Stavanger HF.</p><p>Frigård, Dordi Øiamo. Helsesøster/psykiatrisk sykepleier, Barne- og familietjenesten Østbyen, Trondheim kommune.</p><p>Halvorsen, Tori Flaatten. Allmenn lege, tidligere ansatt i Studenthelsetjenesten, Universitet i Oslo, Oslo Universitetessykehus.</p><p>Medbø, Astrid. PhD. Allmennlege, Tromsø kommune, 1. Lektor ved Universitetet i Tromsø.</p><p>Olsen, Silje Sønsterud. Spiseforstyrrelsesforeningen- SPISFO.</p><p>Søbestad, Helle Marie. Lege ved allmennpsykiatrisk poliklinikk Sunnmøre DPS.</p><p>Urdshals, Jan-Steinar. Psykologspesialist, BUP Fana, Psykisk helsevern for barn og unge, Helse Bergen.</p><p>Ødegård, Guri. Helsesøster, Orkdal kommune.</p><p>Alle gruppemedlemmene har undertegnet habilitets- og interessekonfliktskjema. Ingen relevante inhabilitets eller interessekonflikter er identifisert.</p><p>Fra Spiseforstyrrelsesforeningen (SPISFO) har det vært ulike representanter involvert i arbeidet; både Helle Borchrevik, Eline Mathesom Gustafson og Silje Sønsterud Olsen. Sistnevnte var fast medlem av hovedarbeidsgruppen i siste del av arbeidet, samt fast medlem i underarbeidsgruppen innen primærhelsetjeneste. Ida Engh, klinisk ernæringsfysiolog, var inkludert i arbeidet fra oktober 2015. Hun har vært fast medlem i underarbeidsgruppen for primærhelsetjeneste.</p><p><strong>Prosjektleder har i en periode, høsten 2013, hatt metodisk støtte i forbindelse med opplæring innen GRADE metodikken fra:</strong></p><ul><li>Steiro, Asbjørn. Forsker ved Folkehelseinstituttet, (daværende Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten).</li><li>Reinar, Liv-Merete. Forsker og seksjonsleder ved Folkehelseinstituttet (daværende Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten.</li></ul><p>I tillegg har både prosjektleder og brukerrepresentanter deltatt på ukes kurs i kunnskapsbasert praksis og helsetjeneste (Forsking ved fjæra), og prosjektleder har deltatt på GIN- konferanser, samt deltatt i GIN-Nordic samarbeid.</p><p>To psykologistudenter; Annika Rø og Vilde Vollestad, samt Pernille Sofie Hauge har vært ansvarlige for litteraturgjennomgangen. Henny-Kristine Korsmo-Haugen har bistått i gjennomgang av innspill fra ekstern høring, samt med ferdigstilling av retningslinjen.</p><p>Takk til Lill Monica Drivdal, klinisk ernæringsfysiolog ved Regional seksjon spiseforstyrrelser- Helse Sør-Øst, Lill Anett Falch, klinisk ernæringsfysiolog ved Akershus universitetssykehus, Ingvild Sæterdal, forsker, Folkehelseinstituttet og Marianne Catharina Astor, indremedisiner ved medisinsk avdeling ved Haukeland for skriftlige innspill til arbeidet med retningslinjen. Takk også til Statens legemiddelverk for gjennomgang av alle anbefalinger som omhandler legemidler.</p><p><br></p><h1>Metode<br></h1><h2>Kunnskapsbasert tilnærming</h2><p>En nasjonal faglig retningslinje skal ha en kunnskapsbasert tilnærming. Det innebærer at forskning, klinisk erfaring og brukererfaring skal vurderes samlet opp mot ønskede og uønskede konsekvenser av foreslåtte tiltak.</p><p>Anbefalingene i denne retningslinjen er derfor basert på tre tilnærminger:</p><ul><li>Innhentet og vurdert oppsummert forskningsbasert kunnskap</li><li>Klinisk kunnskap og erfaring</li><li>Brukerkunnskap og erfaring</li></ul><p>På områder der det er funnet mindre forskningsbasert kunnskap, har klinisk kunnskap og brukerkunnskap fått større vekt. Klinisk kunnskap og brukerkunnskap har fremkommet gjennom diskusjoner i arbeidsgruppen og mellom arbeidsgruppedeltakere og andre brukere og klinikere. Anbefalingene ble utarbeidet med utgangspunkt i den oppsummerte forskningen, klinisk erfaring og brukererfaring. Her ble det benyttet et rammeverk for diskusjon- Developing and Evaluating Communication strategies to support Informed Decisions and practice based on Evidence (DECIDE). <a href="http://www.decide-collaboration.eu/">DECIDE er en skjematisk fremgangsmåte som skal bistå og dokumentere prosessen fra forskningsgrunnlag til anbefaling</a>. Instrumentet brukes for å utforme anbefaling(er) etter at forskningsgrunnlaget er kjent, og sikre at brukerrepresentanter og klinikere går gjennom relevante forhold slik som verdier, ønskede og uønskede effekter, ressursbruk, likhet, akseptabilitet og gjennomførbarhet knyttet til det aktuelle spørsmålet. Kvaliteten på kunnskapsgrunnlaget graderes for at brukeren skal vite i hvilken grad resultatene i de systematiske oversiktene som retningslinjene bygger på, er til å stole på. Styrken på anbefalingene graderes for å dokumentere i hvilken grad man kan stole på at det gjør mer nytte enn skade å følge anbefalingene. Vi har benyttet Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE-metodikk) for å vurdere grad av tillit man kan ha til de oppsummerte resultatene (svært lav, lav, moderat eller høy), samt for å vurdere styrken på anbefalingen.</p><h2>Utarbeidelse av forskningsgrunnlag</h2><p>Hvilke spørsmål som retningslinjen skulle besvare ble vurdert av arbeidsgruppen. Ulike aktuelle spørsmål ble foreslått av arbeidsgruppen, og spørsmålene ble deretter prioritert med tanke på uenighet om nytte, usikkerhet om effekt og viktighet for feltet. Prioriteringen av de ulike spørsmålene ble i hovedsak valgt ved anonyme stemmerunder. Arbeidsgruppemedlemmene stemte på de spørsmålene som best kan:</p><ul><li>hindre uønsket variasjon i tjenesten</li><li>sikre god kvalitet</li><li>sikre riktige prioriteringer</li><li>løse samhandlingsutfordringer</li><li>sikre helhetlige pasientforløp</li></ul><p>Etter en prosess med arbeidsgruppen endte vi til slutt opp med 17 hovedspørsmål. Disse spørsmålene ble i hovedsak løst ved å formulere spørsmål etter PICO-metoden, for å lette prosessen med litteratursøk, og for lettere ha klare inklusjons- og eksklusjonskriterier ved gjennomgang av forskningslitteraturen.</p><p>PICO står for:</p><ul><li>Population (pasientgruppe)</li><li>Intervention (tiltak)</li><li>Comparison (sammenligning)</li><li>Outcome (utfall)</li></ul><p>Noen av hovedspørsmålene ble underveis delt opp i underspørsmål. For eksempel kunne et hovedspørsmål som omhandlet alle former for spiseforstyrrelser, bli oppdelt i tre underspørsmål som omhandlet de tre diagnosene; anoreksi, bulimi og overspisingslidelse. Retningslinjen består av i alt 24 anbefalinger basert på PICO. For noen spørsmål var det mindre relevant å søke etter internasjonal forskning, se kapitlene nedenfor.</p><h2>Litteratursøk</h2><p>Biblioteket ved Helsedirektoratet gjorde systematiske litteratursøk på alle relevante problemstillinger. <a href="http://www.kunnskapssenteret.no/publikasjoner/behandling-av-spiseforstyrrelser">Kunnskapssenteret i Folkehelseinstituttet utførte også et søk på oppdrag av arbeidsgruppen i 2010</a>. Dette søket ble senere oppdatert av biblioteket ved Helsedirektoratet.</p><p>Det ble søkt både etter relevante retningslinjer og etter systematiske oversikter, som kunne besvare problemstillingene (PICO-spørsmålene). For mer informasjon om søkestrategi og søketidspunkt ved de ulike søkene, se kunnskapsgrunnlaget for hver anbefaling.</p><p>På noen spørsmål er det ikke søkt i internasjonale databaser etter systematiske oversikter, da det ikke ble vurdert som relevant, se kapittel <em>Spørsmål hvor systematiske oversiktsartikler ble vurdert som mindre relevant som kunnskapsgrunnlag </em>nedenfor.</p><h2>Gjennomgang av sammendrag og artikler</h2><p>Alle trefflister fra søk ble gjennomgått av to personer uavhengig av hverandre. De har vurdert hvilke systematiske oversikter som er relevante ut fra inklusjons- og eksklusjonskriterier, og vurderte kvaliteten på de ulike oversiktene ved bruk av sjekkliste for systematiske oversikter, <a href="http://www.kunnskapssenteret.no/verktoy/sjekklister-for-vurdering-av-forskningsartikler">sjekkliste for systematiske oversikter (Kunnskapssenteret i Folkehelseinstituttet)</a>.</p><p>Kun systematiske oversikter med middels eller høy kvalitet, er inkludert som kunnskapsgrunnlag for anbefalinger. </p><p>En tilsvarende prosess er utført for søk etter relevante retningslinjer. Vi fikk også tilgang på ulike retningslinjer fra andre kilder enn gjennom søket utført ved Helsedirektoratet. Alle retningslinjer som ble vurdert som aktuelle for å svare på de ulike PICO-spørsmålene er vurdert med <a href="http://www.kunnskapssenteret.no/verktoy/sjekklister-for-vurdering-av-forskningsartikler">sjekkliste for faglige retningslinjer (kunnskapssenteret.no)</a>. Kun retningslinjer med høy eller middels kvalitet er inkludert i kunnskapsgrunnlaget, med ett unntak. Retningslinjer som gjelder somatisk utredning og behandling av pasienter med spiseforstyrrelser som har utarbeidet anbefalinger på bakgrunn av internasjonal klinisk konsensus, får ikke høy metodisk kvalitet vurdert med sjekkliste. Disse retningslinjene er likevel vurdert som de mest relevante for å besvare spørsmål innen somatisk utredning og behandling.</p><p>To personer vurderte trefflister fra litteratursøk uavhengig av hverandre. Utvelgelse av litteratur ble gjort i to steg: først ved vurdering av tittel og sammendrag, deretter ved lesing av full-tekst. Ved eventuell uenighet i utvelgelse av systematiske oversiktsartikler, ble det konferert med en tredje person.</p><p>Artikler ble ekskludert på bakgrunn av:</p><ol><li>Manglende overførbarhet til PICO</li><li>Metodisk fremgangsmåte som ikke samsvarte med systematisk oversiktsartikkel</li></ol><p>Metodisk kvalitet ble vurdert for de systematiske oversiktene som ble ansett som aktuelle for å besvare PICO-spørsmål. Målet var å finne den eller de systematiske oversiktsartiklene av nyeste dato, av best kvalitet, som best belyste PICO. Artikler kunne derfor bli ekskludert på bakgrunn av at kvaliteten var mangelfull, eller at kunnskapen er oppdatert i nyere systematisk oversikt. Flere systematiske oversiktsartikler ble inkludert i kunnskapsgrunnlaget der det var relevant for best mulig å belyse PICO.</p><p>Se kunnskapsgrunnlaget for hver anbefaling, for informasjon om inkluderte og ekskluderte artikler.</p><h2>Spørsmål hvor systematiske oversiktsartikler ble vurdert som mindre relevant som kunnskapsgrunnlag</h2><p>På noen spørsmål ble det ikke søkt i internasjonale databaser etter systematiske oversikter, da det ikke ble vurdert som relevant. Dette gjelder spørsmål om utredning, organisatoriske forhold/ ansvarsfordeling, samt noen spørsmål innen somatisk behandling.</p><p>For psykiatrisk utredning var arbeidsgruppen godt kjent med hvilke utredningsverktøy som er aktuelle å bruke i Norge, og det som finnes av forskingsdokumentasjon om egenskapene til disse testene. Dette ble vurdert som godt nok kunnskapsgrunnlag for å utarbeide anbefalinger om psykiatrisk utredning.</p><p>For å få et kunnskapsgrunnlag om hva slags somatisk utredning og behandling som var aktuell for denne pasientgruppen, var det relevant å se på hva internasjonale retningslinjer anbefalte. Tilsvarende anbefalinger fra internasjonale retningslinjer bygger også bare på konsensus.</p><p>De spørsmålene som ble vurdert som viktigst å få svar på for primærhelsetjenesten var:</p><ol><li>Hvordan identifisere mulige sårbarhetsfaktorer og risikofaktorer?</li><li>Hvordan avdekke hvem som har en spiseforstyrrelse?</li><li>Hvilke oppgaver skal primærhelsetjenesten ha ansvaret for?</li><li>Hvordan få til et godt samarbeid mellom nivåene?</li><li>Når skal pasienten henvises videre?</li><li>Hvordan samarbeide godt med familien?</li></ol><p>For organisatoriske forhold/ansvarsfordeling ble det vurdert at kunnskap om den norske helse- og omsorgstjenesten, samt andre gjeldende veiledere eller retningslinjer fra Norge, var mer relevante enn internasjonal litteratur. I samråd med arbeidsgruppen og etter råd fra biblioteket ble det vurdert som mindre relevant å søke etter systematiske oversiktsartikler for å få svar på spørsmålene ovenfor.</p><p>Flere notat ble utarbeidet av medlemmer i arbeidsgruppen for å svare på spørsmålene ovenfor. Notatene var basert på ulike dokumenter som arbeidsgruppen vurderte som relevante, både styringsdokumenter og primærforskning.</p><p>På bakgrunn av notatene ble arbeidsgruppen enig om hva de mente var viktigst for å gi svar på spørsmålene ovenfor. Etter råd fra arbeidsgruppen blir noen av disse temaene omtalt i kapitler, og ikke utgitt som sterke eller svake anbefalinger. For mer informasjon om temaene som omtales i kapitler, se avsnittet nedenfor.</p><p>For mer informasjon om metodikken som er benyttet ved de ulike anbefalingene, se kunnskapsgrunnlaget for hver anbefaling.</p><h2>Temaer som omtales i kapitler</h2><p>Noen kapitler omhandler beskrivelse av temaer. Disse beskrivelsene har ikke <a href="https://helsedirektoratet.no/horinger/nasjonal-faglig-retningslinje-for-tidlig-oppdagelse-utredning-og-behandling-av-spiseforstyrrelser">status som normerende anbefalinger, hverken sterke eller svake</a>, men inneholder relevante omtaler av temaene.</p><p>Kapitler med omtale av tema er:</p><ul><li>Om spiseforstyrrelser</li><li>Risiko- og sårbarhetsfaktorer ved spiseforstyrrelser</li><li>Identifisering og oppfølging i primærhelsetjenesten</li><li>Samarbeid mellom tjenester og henvisning til spesialisthelsetjenesten</li><li>Andre typer behandlinger og terapeutiske tilnærminger som brukes i Norge i dag</li></ul><h2>Utfordringer i arbeidet med retningslinjen</h2><p>Den største utfordringen har vært at mange av problemstillingene (PICO-spørsmålene) mangler relevant oppsummert forskning.</p><p>Av tids- og ressurshensyn har vi ikke utarbeidet nye systematiske oversiktsartikler for alle spørsmål som har ingen eller lite tilgjengelig oppdatert oppsummert forskning, noe som er en svakhet.</p><p>At brukerens stemme bare har kommet frem i diskusjoner i arbeidsgruppemøtene, og ikke via større prosesser eller undersøkelser hvor man kunne fått et mer representativt syn på brukernes preferanser og verdier, er også en svakhet. Det samme gjelder klinikernes stemme. Det ville vært svært tids- og ressurskrevende å gjennomføre større prosesser eller undersøkelser for å undersøke et større utvalg av brukernes og/eller klinikernes verdier og preferanser, før utforming av anbefalinger. Gjennom både intern og ekstern høring fikk vi innspill fra en større gruppe med klinikere, brukere og andre interessenter som kan veie noe opp for dette.</p><p><br></p><h1>Utarbeidelse og vurdering av anbefalinger<br></h1><h2>Utarbeidelse av anbefalinger </h2><p>På bakgrunn av forskningsgrunnlaget ble erfaringer fra klinikere og brukere fremlagt og diskutert før endelig anbefaling ble formulert. Vurderingene som ligger til grunn for beslutning om endelige anbefalinger ligger oppsummert under kunnskapsgrunnlaget for alle anbefalinger der det er relevant. Det fremgår av disse hvordan det på noen anbefalinger, til tross for manglende oppsummert forskning eller lav kvalitet på kunnskapsgrunnlaget, kan konkluderes med en sterk anbefaling.</p><p>Alle anbefalinger som omhandler legemidler ble gjennomgått av Statenslegemiddelverk, som en kvalitetssikring.</p><p>Retningslinjen ble sendt ut på ekstern høring med 3 måneders høringsfrist. Helsedirektoratet fikk innspill fra 40 høringsinstanser fordelt på brukerorganisasjoner, tjenestesteder innen psykisk helsevern for voksne eller innen psykisk helsevern for barn og unge, kommuner, forskningsinstitusjoner og andre.</p><p>Etter høringsfristens utløp ble det nedsatt en gruppe fra Helsedirektoratet og hovedarbeidsgruppen. Gruppen gikk gjennom alle innspillene etter en systematisk prosess. Arbeidet førte til at strukturen på noen kapitler ogn anbefalinger ble endret slik at det ble lettere å finne frem og bedre logikk i oppbygningen. Blant annet ble det på bakgrunn av innspillene tydeligere hva som gjaldt barn og ungdom og hva som gjaldt voksne, samt hva som gjelder spesialisthelsetjenesten og hva som gjelder primærhelsetjenesten. De ulike kapitlene og anbefalingene ble også satt i bedre sammenheng. Det kom ikke frem noen vesentlig uenighet i ekstern høring og det er derfor ikke gjort noen substansielle endringer på anbefalinger.</p><h2>Vurdering av anbefalinger</h2><p>Retningslinjen består av sterke og svak anbefalinger, vurdert etter GRADE- metodikk.</p><p><strong>Sterk anbefaling</strong></p><p>I en sterk anbefaling er det vurdert som klart at fordelene veier opp for ulempene. Pasienter og helse- og omsorgspersonell vil, i de fleste situasjoner, mene at det er riktig å følge anbefalingen.</p><p>Ved sterke anbefalinger for et tiltak bruker vi begrepene «…bør» og «det anbefales». Ved sterke anbefalinger mot en intervensjon bruker vi begrepene «det anbefales ikke». Det vises også at anbefalingen er sterk ved en markering av anbefalingen.</p><p><strong>Svak anbefaling</strong></p><p>I en svak anbefaling vil det være noe mer uklart om fordelene veier opp for ulempene. Ulike valg kan være riktig for ulike pasienter, og helse- og omsorgspersonell må hjelpe til med å vurdere hva som er riktig i den enkelte situasjon.</p><p>Ved svake anbefalinger for en intervensjon bruker vi begrepene «…kan» og «det foreslås». Ved svake anbefalinger mot en intervensjon bruker vi begrepene «det foreslås ikke at/å».</p><p>Spørsmålene som ble diskutert for å komme frem til anbefalingene var blant annet:</p><ul><li>Er det usikkerhet om balanse mellom nytte og skade?</li><li>Er det lav kvalitet på dokumentasjonen /lav tiltro til effektestimatene?</li><li>Er det usikkerhet eller variasjon vedrørende verdier og preferanser?</li><li>Er det usikkerhet om netto gevinst er verdt kostnadene?</li></ul><p>Flere ja på disse spørsmålene ga større sannsynlighet for svak anbefaling.</p><p>Alle anbefalinger er merket om de er sterke eller svake, i tillegg til at man kan lese styrken på anbefalingene ut fra ordlyden i anbefalingsteksten.</p><h2>En person i arbeidsgruppen er uenig i to anbefalinger</h2><p>På to anbefalinger under kapittel Psykoterapi for voksne med spiseforstyrrelser var Stein Frostad uenig med resten av arbeidsgruppen.</p><p>På anbefalingen; Kognitiv atferdsterapi for spiseforstyrrelser foreslås som behandling for voksne med bulimi. Dette er en svak anbefaling om kognitiv adferdsterapi. Her ønsker Frostad en sterk anbefaling om kognitiv atferdsterapi.</p><p>På anbefalingen; Psykoterapi rettet mot spiseforstyrrelser anbefales for å behandle voksne pasienter med overspisingslidelse. Dette er en sterk anbefaling om å bruke en eller annen form for psykoterapi for å behandle overspisningslidelse. Her ønsker Frostad i tillegg en anbefaling av kognitiv adferdsterapi for spiseforstyrrelser.</p><p>Begrunnelsen for at Frostad er uenig med resten av arbeidsgruppen er at han tolker kunnskapsgrunnlaget annerledes enn resten av gruppen.</p><p><br></p><h1>Anbefalingenes rettslige betydning, samt bruk av verktøy<br></h1><p>Helsedirektoratet skal utvikle, formidle og vedlikeholde nasjonal faglige retningslinjer og veiledere som understøtter de mål som er satt for helse- og omsorgstjenesten. Retningslinjer og veiledere skal baseres på kunnskap om god praksis og skal bidra til kontinuerlig forbedring av virksomhet og tjenester jf. spesialisthelsetjenesteloven § 7-3 og helse- og omsorgstjenesteloven § 12-5.</p><p>Nasjonal faglige retningslinjer inngår som et akseptert grunnlag og setter en norm for hva som er faglig forsvarlig. Anbefalinger gitt i nasjonal faglige retningslinjer er ikke rettslig bindende, men har allikevel stor rettslig betydning gjennom kravet om faglig forsvarlighet. I situasjoner der helsepersonell velger løsninger som i vesentlig grad avviker fra gitte anbefalinger skal dette dokumenteres (jf. journalforskriften § 8, bokstav h.) En bør være forberedt på å begrunne sine valg i ev. klagesaker eller ved tilsyn.</p><p>Helseforetakene og den enkelte helsearbeider som anvender et verktøy, må selv sørge for at bruken av verktøyet er innenfor rammen for «god klinisk praksis» og de rettslige rammene som finnes. Helseforetakene har egne systemer i henhold til norsk lov om lagring av data, personvern osv., som må følges når bruk av tester medfører innsamling og lagring av data.</p><p>Private aktører er også ansvarlig for å følge norsk lov ved innsamling og lagring av data.</p>/retningslinjer/spiseforstyrrelser/seksjon?Tittel=identifisering-og-oppfolging-i-10530
Samarbeid mellom tjenester og henvisning til spesialisthelsetjenestenhttps://helsedirektoratet.no/Lists/Retningslinjeseksjoner/DispForm.aspx?ID=3080Samarbeid mellom tjenester og henvisning til spesialisthelsetjenestenSpiseforstyrrelserRetningslinjeseksjon0FalseSpiseforstyrrelser<h1>Mandat, arbeidsform og arbeidsgruppe<br></h1><h2>Mandat</h2><p>Mandatet for retningslinjen er å utvikle anbefalinger som bygger på anerkjente og kunnskapsbaserte tiltak og metoder. Med retningslinjen settes det en faglig, felles standard for å styrke kvaliteten, harmonisere tilbudet i hele landet og hindre uønsket variasjon.</p><p>Retningslinjens anbefalinger er rettet mot personer med en spiseforstyrrelsesdiagnose, både anoreksi, bulimi og overspisingslidelse, samt personer med en potensiell spiseforstyrrelsesdiagnose. Personer med spiseproblemer er ikke i målgruppen. Retningslinjen skal omhandle både tidlig oppdagelse, tidlig intervensjon, utredning og behandling av personer med spiseforstyrrelser både i primærhelsetjenesten og i spesialisthelsetjenesten, inkludert samhandlingstiltak mellom tjenestenivå og mellom somatikk og psykisk helsevern.</p><p>Retningslinjens anbefalinger tar hensyn til andre retningslinjer/veiledere og lignende som er under utarbeidelse eller er ferdigstilte og som omhandler tilgrensende problematikk.</p><p>Statens helsetilsyn utga i 2000 «Alvorlige spiseforstyrrelser; Retningslinjer for behandling i spesialisthelsetjenesten», som denne retningslinjen erstatter.</p><h2>Målgruppe</h2><p>Målgruppene for retningslinjen er tjenesteytere og ledere innenfor kommunenes helse- og omsorgstjenester og spesialisthelsetjeneste som har ansvar for oppdagelse, utredning og behandlingstilbudet for mennesker med spiseforstyrrelser.</p><h2>Arbeidsform</h2><p>Hovedarbeidsgruppen startet sitt arbeid i 2010. Arbeidet med retningslinjen ble satt på vent i 2012, med en pause på over ett år, på bakgrunn av manglende ressurser i Helsedirektoratet. Høsten 2013 ble arbeidet igangsatt igjen, og da med ny prosjektleder. I 2012 vedtok Helsedirektoratet at alle retningslinjer skulle utvikles etter retningslinjemetodikk beskrevet i Veileder for utvikling av kunnskapsbaserte retningslinjer (2012), samt benytte Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) for å vurdere kvaliteten på forskningen. Retningslinjen ble derfor utviklet etter metodikk beskrevet i veilederen– <a href="https://helsedirektoratet.no/Lists/Publikasjoner/Attachments/184/Veileder-for-utvikling-av-kunnskapsbaserte-retningslinjer-IS-1870.pdf">https://helsedirektoratet.no/Lists/Publikasjoner/Attachments/184/Veileder-for-utvikling-av-kunnskapsbaserte-retningslinjer-IS-1870.pdf</a></p><p>Hovedarbeidsgruppen hadde tre til fem heldags arbeidsgruppemøter per år. Høsten 2015 ble det opprettet en egen undergruppe som jobbet med anbefalinger innen primærhelsetjenesten, og gruppen har i alt hatt tre heldagsmøter.</p><p>I utarbeidelsen av anbefalinger var brukerrepresentanter med i alle diskusjonene som ledet frem til de konkrete anbefalingene. Arbeidsgruppen leverte sitt forslag til Helsedirektoratet mai 2016.</p><h2>Arbeidsgruppe, samt andre bidragsytere</h2><p><strong>Prosjektleder:</strong> Kari Aanjesen Dahle, seniorrådgiver, Helsedirektoratet. I første fase av prosjektet var prosjektleder: Karin Irene Gravbrøt, seniorrådgiver, Helsedirektoratet</p><p><strong>Prosjektmedarbeider:</strong> Torhild Torjussen Hovdal, seniorrådgiver/psykiater, Helsedirektoratet</p><p><strong>Prosjektmedarbeider:</strong> Pernille Sofie Hauge, rådgiver, Helsedirektoratet</p><p><strong>Juridisk bistand:</strong> Wenche Dahl Elde, seniorrådgiver/jurist, Helsedirektoratet</p><p><strong>Faglig leder:</strong> Bjørnelv, Sigrid. Overlege, Psykiatrisk klinikk, Sykehuset Levanger</p><p><strong>Arbeidsgruppedeltagere i hovedarbeidsgruppen:</strong></p><p>Bæra, Linn. Brukerrepresentant, Rådgivning om spiseforstyrrelser-ROS.</p><p>Engh, Ida. Klinisk ernæringsfysiolog, DPS Øvre Romerike, AHUS.</p><p>Frostad, Stein. Seksjonsoverlege, Seksjon for spiseforstyrrelser, Klinikk for psykosomatisk medisin, Haukeland universitetssykehus, Helse Bergen.</p><p>Halvorsen, Inger M. Overlege, RASP (Regional seksjon spiseforstyrrelser), Oslo universitetssykehus HF.</p><p>Halvorsen, Tori Flaatten. Allmennlege, tidligere ansatt i Studenthelsetjenesten, Universitet i Oslo, Oslo Universitetessykehus.</p><p>Olsen, Silje Sønsterud. Brukerrepresentant, Spiseforstyrrelsesforeningen- SPISFO.</p><p>Rosenvinge, Jan. Professor, Institutt for psykologi, Universitet i Tromsø.</p><p> Rø, Øyvind. Professor, Institutt for klinisk medisin, Universitet i Oslo og forskningsleder, RASP (Regional seksjon spiseforstyrrelser), Oslo universitetssykehus HF.</p><p>Stalsberg, Vibeke. Psykologspesialist, RSS (Regionalt senter for spiseforstyrrelser), BUPA, Universitetssykehuset i Nord-Norge.</p><p>Urdshals, Jan-Steinar. Psykologspesialist, BUP Fana, Psykisk helsevern for barn og unge, Helse Bergen.</p><p>Valvik, Mildrid. Psykologspesialist, RESSP (Regionalt senter for spiseforstyrrelser), Nordlandsykehuset.</p><p>Ødegård, Guri Stenberg. Helsesøster, Orkdal kommune.</p><p><strong>Arbeidsgruppedeltagere i undergruppe innen primærhelsetjeneste</strong></p><p>Bæra, Linn. Brukerrepresentant, ROS- Rådgivning om spiseforstyrrelser.</p><p>Engh, Ida. Klinisk ernæringsfysiolog, DPS Øvre Romerike, AHUS.</p><p>Fredheim, Vigdis. Psykologspesialist, akuttambulant ungdomsteam, Helse Stavanger HF.</p><p>Frigård, Dordi Øiamo. Helsesøster/psykiatrisk sykepleier, Barne- og familietjenesten Østbyen, Trondheim kommune.</p><p>Halvorsen, Tori Flaatten. Allmenn lege, tidligere ansatt i Studenthelsetjenesten, Universitet i Oslo, Oslo Universitetessykehus.</p><p>Medbø, Astrid. PhD. Allmennlege, Tromsø kommune, 1. Lektor ved Universitetet i Tromsø.</p><p>Olsen, Silje Sønsterud. Spiseforstyrrelsesforeningen- SPISFO.</p><p>Søbestad, Helle Marie. Lege ved allmennpsykiatrisk poliklinikk Sunnmøre DPS.</p><p>Urdshals, Jan-Steinar. Psykologspesialist, BUP Fana, Psykisk helsevern for barn og unge, Helse Bergen.</p><p>Ødegård, Guri. Helsesøster, Orkdal kommune.</p><p>Alle gruppemedlemmene har undertegnet habilitets- og interessekonfliktskjema. Ingen relevante inhabilitets eller interessekonflikter er identifisert.</p><p>Fra Spiseforstyrrelsesforeningen (SPISFO) har det vært ulike representanter involvert i arbeidet; både Helle Borchrevik, Eline Mathesom Gustafson og Silje Sønsterud Olsen. Sistnevnte var fast medlem av hovedarbeidsgruppen i siste del av arbeidet, samt fast medlem i underarbeidsgruppen innen primærhelsetjeneste. Ida Engh, klinisk ernæringsfysiolog, var inkludert i arbeidet fra oktober 2015. Hun har vært fast medlem i underarbeidsgruppen for primærhelsetjeneste.</p><p><strong>Prosjektleder har i en periode, høsten 2013, hatt metodisk støtte i forbindelse med opplæring innen GRADE metodikken fra:</strong></p><ul><li>Steiro, Asbjørn. Forsker ved Folkehelseinstituttet, (daværende Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten).</li><li>Reinar, Liv-Merete. Forsker og seksjonsleder ved Folkehelseinstituttet (daværende Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten.</li></ul><p>I tillegg har både prosjektleder og brukerrepresentanter deltatt på ukes kurs i kunnskapsbasert praksis og helsetjeneste (Forsking ved fjæra), og prosjektleder har deltatt på GIN- konferanser, samt deltatt i GIN-Nordic samarbeid.</p><p>To psykologistudenter; Annika Rø og Vilde Vollestad, samt Pernille Sofie Hauge har vært ansvarlige for litteraturgjennomgangen. Henny-Kristine Korsmo-Haugen har bistått i gjennomgang av innspill fra ekstern høring, samt med ferdigstilling av retningslinjen.</p><p>Takk til Lill Monica Drivdal, klinisk ernæringsfysiolog ved Regional seksjon spiseforstyrrelser- Helse Sør-Øst, Lill Anett Falch, klinisk ernæringsfysiolog ved Akershus universitetssykehus, Ingvild Sæterdal, forsker, Folkehelseinstituttet og Marianne Catharina Astor, indremedisiner ved medisinsk avdeling ved Haukeland for skriftlige innspill til arbeidet med retningslinjen. Takk også til Statens legemiddelverk for gjennomgang av alle anbefalinger som omhandler legemidler.</p><p><br></p><h1>Metode<br></h1><h2>Kunnskapsbasert tilnærming</h2><p>En nasjonal faglig retningslinje skal ha en kunnskapsbasert tilnærming. Det innebærer at forskning, klinisk erfaring og brukererfaring skal vurderes samlet opp mot ønskede og uønskede konsekvenser av foreslåtte tiltak.</p><p>Anbefalingene i denne retningslinjen er derfor basert på tre tilnærminger:</p><ul><li>Innhentet og vurdert oppsummert forskningsbasert kunnskap</li><li>Klinisk kunnskap og erfaring</li><li>Brukerkunnskap og erfaring</li></ul><p>På områder der det er funnet mindre forskningsbasert kunnskap, har klinisk kunnskap og brukerkunnskap fått større vekt. Klinisk kunnskap og brukerkunnskap har fremkommet gjennom diskusjoner i arbeidsgruppen og mellom arbeidsgruppedeltakere og andre brukere og klinikere. Anbefalingene ble utarbeidet med utgangspunkt i den oppsummerte forskningen, klinisk erfaring og brukererfaring. Her ble det benyttet et rammeverk for diskusjon- Developing and Evaluating Communication strategies to support Informed Decisions and practice based on Evidence (DECIDE). <a href="http://www.decide-collaboration.eu/">DECIDE er en skjematisk fremgangsmåte som skal bistå og dokumentere prosessen fra forskningsgrunnlag til anbefaling</a>. Instrumentet brukes for å utforme anbefaling(er) etter at forskningsgrunnlaget er kjent, og sikre at brukerrepresentanter og klinikere går gjennom relevante forhold slik som verdier, ønskede og uønskede effekter, ressursbruk, likhet, akseptabilitet og gjennomførbarhet knyttet til det aktuelle spørsmålet. Kvaliteten på kunnskapsgrunnlaget graderes for at brukeren skal vite i hvilken grad resultatene i de systematiske oversiktene som retningslinjene bygger på, er til å stole på. Styrken på anbefalingene graderes for å dokumentere i hvilken grad man kan stole på at det gjør mer nytte enn skade å følge anbefalingene. Vi har benyttet Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE-metodikk) for å vurdere grad av tillit man kan ha til de oppsummerte resultatene (svært lav, lav, moderat eller høy), samt for å vurdere styrken på anbefalingen.</p><h2>Utarbeidelse av forskningsgrunnlag</h2><p>Hvilke spørsmål som retningslinjen skulle besvare ble vurdert av arbeidsgruppen. Ulike aktuelle spørsmål ble foreslått av arbeidsgruppen, og spørsmålene ble deretter prioritert med tanke på uenighet om nytte, usikkerhet om effekt og viktighet for feltet. Prioriteringen av de ulike spørsmålene ble i hovedsak valgt ved anonyme stemmerunder. Arbeidsgruppemedlemmene stemte på de spørsmålene som best kan:</p><ul><li>hindre uønsket variasjon i tjenesten</li><li>sikre god kvalitet</li><li>sikre riktige prioriteringer</li><li>løse samhandlingsutfordringer</li><li>sikre helhetlige pasientforløp</li></ul><p>Etter en prosess med arbeidsgruppen endte vi til slutt opp med 17 hovedspørsmål. Disse spørsmålene ble i hovedsak løst ved å formulere spørsmål etter PICO-metoden, for å lette prosessen med litteratursøk, og for lettere ha klare inklusjons- og eksklusjonskriterier ved gjennomgang av forskningslitteraturen.</p><p>PICO står for:</p><ul><li>Population (pasientgruppe)</li><li>Intervention (tiltak)</li><li>Comparison (sammenligning)</li><li>Outcome (utfall)</li></ul><p>Noen av hovedspørsmålene ble underveis delt opp i underspørsmål. For eksempel kunne et hovedspørsmål som omhandlet alle former for spiseforstyrrelser, bli oppdelt i tre underspørsmål som omhandlet de tre diagnosene; anoreksi, bulimi og overspisingslidelse. Retningslinjen består av i alt 24 anbefalinger basert på PICO. For noen spørsmål var det mindre relevant å søke etter internasjonal forskning, se kapitlene nedenfor.</p><h2>Litteratursøk</h2><p>Biblioteket ved Helsedirektoratet gjorde systematiske litteratursøk på alle relevante problemstillinger. <a href="http://www.kunnskapssenteret.no/publikasjoner/behandling-av-spiseforstyrrelser">Kunnskapssenteret i Folkehelseinstituttet utførte også et søk på oppdrag av arbeidsgruppen i 2010</a>. Dette søket ble senere oppdatert av biblioteket ved Helsedirektoratet.</p><p>Det ble søkt både etter relevante retningslinjer og etter systematiske oversikter, som kunne besvare problemstillingene (PICO-spørsmålene). For mer informasjon om søkestrategi og søketidspunkt ved de ulike søkene, se kunnskapsgrunnlaget for hver anbefaling.</p><p>På noen spørsmål er det ikke søkt i internasjonale databaser etter systematiske oversikter, da det ikke ble vurdert som relevant, se kapittel <em>Spørsmål hvor systematiske oversiktsartikler ble vurdert som mindre relevant som kunnskapsgrunnlag </em>nedenfor.</p><h2>Gjennomgang av sammendrag og artikler</h2><p>Alle trefflister fra søk ble gjennomgått av to personer uavhengig av hverandre. De har vurdert hvilke systematiske oversikter som er relevante ut fra inklusjons- og eksklusjonskriterier, og vurderte kvaliteten på de ulike oversiktene ved bruk av sjekkliste for systematiske oversikter, <a href="http://www.kunnskapssenteret.no/verktoy/sjekklister-for-vurdering-av-forskningsartikler">sjekkliste for systematiske oversikter (Kunnskapssenteret i Folkehelseinstituttet)</a>.</p><p>Kun systematiske oversikter med middels eller høy kvalitet, er inkludert som kunnskapsgrunnlag for anbefalinger. </p><p>En tilsvarende prosess er utført for søk etter relevante retningslinjer. Vi fikk også tilgang på ulike retningslinjer fra andre kilder enn gjennom søket utført ved Helsedirektoratet. Alle retningslinjer som ble vurdert som aktuelle for å svare på de ulike PICO-spørsmålene er vurdert med <a href="http://www.kunnskapssenteret.no/verktoy/sjekklister-for-vurdering-av-forskningsartikler">sjekkliste for faglige retningslinjer (kunnskapssenteret.no)</a>. Kun retningslinjer med høy eller middels kvalitet er inkludert i kunnskapsgrunnlaget, med ett unntak. Retningslinjer som gjelder somatisk utredning og behandling av pasienter med spiseforstyrrelser som har utarbeidet anbefalinger på bakgrunn av internasjonal klinisk konsensus, får ikke høy metodisk kvalitet vurdert med sjekkliste. Disse retningslinjene er likevel vurdert som de mest relevante for å besvare spørsmål innen somatisk utredning og behandling.</p><p>To personer vurderte trefflister fra litteratursøk uavhengig av hverandre. Utvelgelse av litteratur ble gjort i to steg: først ved vurdering av tittel og sammendrag, deretter ved lesing av full-tekst. Ved eventuell uenighet i utvelgelse av systematiske oversiktsartikler, ble det konferert med en tredje person.</p><p>Artikler ble ekskludert på bakgrunn av:</p><ol><li>Manglende overførbarhet til PICO</li><li>Metodisk fremgangsmåte som ikke samsvarte med systematisk oversiktsartikkel</li></ol><p>Metodisk kvalitet ble vurdert for de systematiske oversiktene som ble ansett som aktuelle for å besvare PICO-spørsmål. Målet var å finne den eller de systematiske oversiktsartiklene av nyeste dato, av best kvalitet, som best belyste PICO. Artikler kunne derfor bli ekskludert på bakgrunn av at kvaliteten var mangelfull, eller at kunnskapen er oppdatert i nyere systematisk oversikt. Flere systematiske oversiktsartikler ble inkludert i kunnskapsgrunnlaget der det var relevant for best mulig å belyse PICO.</p><p>Se kunnskapsgrunnlaget for hver anbefaling, for informasjon om inkluderte og ekskluderte artikler.</p><h2>Spørsmål hvor systematiske oversiktsartikler ble vurdert som mindre relevant som kunnskapsgrunnlag</h2><p>På noen spørsmål ble det ikke søkt i internasjonale databaser etter systematiske oversikter, da det ikke ble vurdert som relevant. Dette gjelder spørsmål om utredning, organisatoriske forhold/ ansvarsfordeling, samt noen spørsmål innen somatisk behandling.</p><p>For psykiatrisk utredning var arbeidsgruppen godt kjent med hvilke utredningsverktøy som er aktuelle å bruke i Norge, og det som finnes av forskingsdokumentasjon om egenskapene til disse testene. Dette ble vurdert som godt nok kunnskapsgrunnlag for å utarbeide anbefalinger om psykiatrisk utredning.</p><p>For å få et kunnskapsgrunnlag om hva slags somatisk utredning og behandling som var aktuell for denne pasientgruppen, var det relevant å se på hva internasjonale retningslinjer anbefalte. Tilsvarende anbefalinger fra internasjonale retningslinjer bygger også bare på konsensus.</p><p>De spørsmålene som ble vurdert som viktigst å få svar på for primærhelsetjenesten var:</p><ol><li>Hvordan identifisere mulige sårbarhetsfaktorer og risikofaktorer?</li><li>Hvordan avdekke hvem som har en spiseforstyrrelse?</li><li>Hvilke oppgaver skal primærhelsetjenesten ha ansvaret for?</li><li>Hvordan få til et godt samarbeid mellom nivåene?</li><li>Når skal pasienten henvises videre?</li><li>Hvordan samarbeide godt med familien?</li></ol><p>For organisatoriske forhold/ansvarsfordeling ble det vurdert at kunnskap om den norske helse- og omsorgstjenesten, samt andre gjeldende veiledere eller retningslinjer fra Norge, var mer relevante enn internasjonal litteratur. I samråd med arbeidsgruppen og etter råd fra biblioteket ble det vurdert som mindre relevant å søke etter systematiske oversiktsartikler for å få svar på spørsmålene ovenfor.</p><p>Flere notat ble utarbeidet av medlemmer i arbeidsgruppen for å svare på spørsmålene ovenfor. Notatene var basert på ulike dokumenter som arbeidsgruppen vurderte som relevante, både styringsdokumenter og primærforskning.</p><p>På bakgrunn av notatene ble arbeidsgruppen enig om hva de mente var viktigst for å gi svar på spørsmålene ovenfor. Etter råd fra arbeidsgruppen blir noen av disse temaene omtalt i kapitler, og ikke utgitt som sterke eller svake anbefalinger. For mer informasjon om temaene som omtales i kapitler, se avsnittet nedenfor.</p><p>For mer informasjon om metodikken som er benyttet ved de ulike anbefalingene, se kunnskapsgrunnlaget for hver anbefaling.</p><h2>Temaer som omtales i kapitler</h2><p>Noen kapitler omhandler beskrivelse av temaer. Disse beskrivelsene har ikke <a href="https://helsedirektoratet.no/horinger/nasjonal-faglig-retningslinje-for-tidlig-oppdagelse-utredning-og-behandling-av-spiseforstyrrelser">status som normerende anbefalinger, hverken sterke eller svake</a>, men inneholder relevante omtaler av temaene.</p><p>Kapitler med omtale av tema er:</p><ul><li>Om spiseforstyrrelser</li><li>Risiko- og sårbarhetsfaktorer ved spiseforstyrrelser</li><li>Identifisering og oppfølging i primærhelsetjenesten</li><li>Samarbeid mellom tjenester og henvisning til spesialisthelsetjenesten</li><li>Andre typer behandlinger og terapeutiske tilnærminger som brukes i Norge i dag</li></ul><h2>Utfordringer i arbeidet med retningslinjen</h2><p>Den største utfordringen har vært at mange av problemstillingene (PICO-spørsmålene) mangler relevant oppsummert forskning.</p><p>Av tids- og ressurshensyn har vi ikke utarbeidet nye systematiske oversiktsartikler for alle spørsmål som har ingen eller lite tilgjengelig oppdatert oppsummert forskning, noe som er en svakhet.</p><p>At brukerens stemme bare har kommet frem i diskusjoner i arbeidsgruppemøtene, og ikke via større prosesser eller undersøkelser hvor man kunne fått et mer representativt syn på brukernes preferanser og verdier, er også en svakhet. Det samme gjelder klinikernes stemme. Det ville vært svært tids- og ressurskrevende å gjennomføre større prosesser eller undersøkelser for å undersøke et større utvalg av brukernes og/eller klinikernes verdier og preferanser, før utforming av anbefalinger. Gjennom både intern og ekstern høring fikk vi innspill fra en større gruppe med klinikere, brukere og andre interessenter som kan veie noe opp for dette.</p><p><br></p><h1>Utarbeidelse og vurdering av anbefalinger<br></h1><h2>Utarbeidelse av anbefalinger </h2><p>På bakgrunn av forskningsgrunnlaget ble erfaringer fra klinikere og brukere fremlagt og diskutert før endelig anbefaling ble formulert. Vurderingene som ligger til grunn for beslutning om endelige anbefalinger ligger oppsummert under kunnskapsgrunnlaget for alle anbefalinger der det er relevant. Det fremgår av disse hvordan det på noen anbefalinger, til tross for manglende oppsummert forskning eller lav kvalitet på kunnskapsgrunnlaget, kan konkluderes med en sterk anbefaling.</p><p>Alle anbefalinger som omhandler legemidler ble gjennomgått av Statenslegemiddelverk, som en kvalitetssikring.</p><p>Retningslinjen ble sendt ut på ekstern høring med 3 måneders høringsfrist. Helsedirektoratet fikk innspill fra 40 høringsinstanser fordelt på brukerorganisasjoner, tjenestesteder innen psykisk helsevern for voksne eller innen psykisk helsevern for barn og unge, kommuner, forskningsinstitusjoner og andre.</p><p>Etter høringsfristens utløp ble det nedsatt en gruppe fra Helsedirektoratet og hovedarbeidsgruppen. Gruppen gikk gjennom alle innspillene etter en systematisk prosess. Arbeidet førte til at strukturen på noen kapitler ogn anbefalinger ble endret slik at det ble lettere å finne frem og bedre logikk i oppbygningen. Blant annet ble det på bakgrunn av innspillene tydeligere hva som gjaldt barn og ungdom og hva som gjaldt voksne, samt hva som gjelder spesialisthelsetjenesten og hva som gjelder primærhelsetjenesten. De ulike kapitlene og anbefalingene ble også satt i bedre sammenheng. Det kom ikke frem noen vesentlig uenighet i ekstern høring og det er derfor ikke gjort noen substansielle endringer på anbefalinger.</p><h2>Vurdering av anbefalinger</h2><p>Retningslinjen består av sterke og svak anbefalinger, vurdert etter GRADE- metodikk.</p><p><strong>Sterk anbefaling</strong></p><p>I en sterk anbefaling er det vurdert som klart at fordelene veier opp for ulempene. Pasienter og helse- og omsorgspersonell vil, i de fleste situasjoner, mene at det er riktig å følge anbefalingen.</p><p>Ved sterke anbefalinger for et tiltak bruker vi begrepene «…bør» og «det anbefales». Ved sterke anbefalinger mot en intervensjon bruker vi begrepene «det anbefales ikke». Det vises også at anbefalingen er sterk ved en markering av anbefalingen.</p><p><strong>Svak anbefaling</strong></p><p>I en svak anbefaling vil det være noe mer uklart om fordelene veier opp for ulempene. Ulike valg kan være riktig for ulike pasienter, og helse- og omsorgspersonell må hjelpe til med å vurdere hva som er riktig i den enkelte situasjon.</p><p>Ved svake anbefalinger for en intervensjon bruker vi begrepene «…kan» og «det foreslås». Ved svake anbefalinger mot en intervensjon bruker vi begrepene «det foreslås ikke at/å».</p><p>Spørsmålene som ble diskutert for å komme frem til anbefalingene var blant annet:</p><ul><li>Er det usikkerhet om balanse mellom nytte og skade?</li><li>Er det lav kvalitet på dokumentasjonen /lav tiltro til effektestimatene?</li><li>Er det usikkerhet eller variasjon vedrørende verdier og preferanser?</li><li>Er det usikkerhet om netto gevinst er verdt kostnadene?</li></ul><p>Flere ja på disse spørsmålene ga større sannsynlighet for svak anbefaling.</p><p>Alle anbefalinger er merket om de er sterke eller svake, i tillegg til at man kan lese styrken på anbefalingene ut fra ordlyden i anbefalingsteksten.</p><h2>En person i arbeidsgruppen er uenig i to anbefalinger</h2><p>På to anbefalinger under kapittel Psykoterapi for voksne med spiseforstyrrelser var Stein Frostad uenig med resten av arbeidsgruppen.</p><p>På anbefalingen; Kognitiv atferdsterapi for spiseforstyrrelser foreslås som behandling for voksne med bulimi. Dette er en svak anbefaling om kognitiv adferdsterapi. Her ønsker Frostad en sterk anbefaling om kognitiv atferdsterapi.</p><p>På anbefalingen; Psykoterapi rettet mot spiseforstyrrelser anbefales for å behandle voksne pasienter med overspisingslidelse. Dette er en sterk anbefaling om å bruke en eller annen form for psykoterapi for å behandle overspisningslidelse. Her ønsker Frostad i tillegg en anbefaling av kognitiv adferdsterapi for spiseforstyrrelser.</p><p>Begrunnelsen for at Frostad er uenig med resten av arbeidsgruppen er at han tolker kunnskapsgrunnlaget annerledes enn resten av gruppen.</p><p><br></p><h1>Anbefalingenes rettslige betydning, samt bruk av verktøy<br></h1><p>Helsedirektoratet skal utvikle, formidle og vedlikeholde nasjonal faglige retningslinjer og veiledere som understøtter de mål som er satt for helse- og omsorgstjenesten. Retningslinjer og veiledere skal baseres på kunnskap om god praksis og skal bidra til kontinuerlig forbedring av virksomhet og tjenester jf. spesialisthelsetjenesteloven § 7-3 og helse- og omsorgstjenesteloven § 12-5.</p><p>Nasjonal faglige retningslinjer inngår som et akseptert grunnlag og setter en norm for hva som er faglig forsvarlig. Anbefalinger gitt i nasjonal faglige retningslinjer er ikke rettslig bindende, men har allikevel stor rettslig betydning gjennom kravet om faglig forsvarlighet. I situasjoner der helsepersonell velger løsninger som i vesentlig grad avviker fra gitte anbefalinger skal dette dokumenteres (jf. journalforskriften § 8, bokstav h.) En bør være forberedt på å begrunne sine valg i ev. klagesaker eller ved tilsyn.</p><p>Helseforetakene og den enkelte helsearbeider som anvender et verktøy, må selv sørge for at bruken av verktøyet er innenfor rammen for «god klinisk praksis» og de rettslige rammene som finnes. Helseforetakene har egne systemer i henhold til norsk lov om lagring av data, personvern osv., som må følges når bruk av tester medfører innsamling og lagring av data.</p><p>Private aktører er også ansvarlig for å følge norsk lov ved innsamling og lagring av data.</p>/retningslinjer/spiseforstyrrelser/seksjon?Tittel=samarbeid-mellom-tjenester-og-10510
Familiearbeid ved spiseforstyrrelser for barn, unge og voksne i primær- og spesialisthelsetjenestenhttps://helsedirektoratet.no/Lists/Retningslinjeseksjoner/DispForm.aspx?ID=3081Familiearbeid ved spiseforstyrrelser for barn, unge og voksne i primær- og spesialisthelsetjenestenSpiseforstyrrelserRetningslinjeseksjon1FalseSpiseforstyrrelser<h1>Mandat, arbeidsform og arbeidsgruppe<br></h1><h2>Mandat</h2><p>Mandatet for retningslinjen er å utvikle anbefalinger som bygger på anerkjente og kunnskapsbaserte tiltak og metoder. Med retningslinjen settes det en faglig, felles standard for å styrke kvaliteten, harmonisere tilbudet i hele landet og hindre uønsket variasjon.</p><p>Retningslinjens anbefalinger er rettet mot personer med en spiseforstyrrelsesdiagnose, både anoreksi, bulimi og overspisingslidelse, samt personer med en potensiell spiseforstyrrelsesdiagnose. Personer med spiseproblemer er ikke i målgruppen. Retningslinjen skal omhandle både tidlig oppdagelse, tidlig intervensjon, utredning og behandling av personer med spiseforstyrrelser både i primærhelsetjenesten og i spesialisthelsetjenesten, inkludert samhandlingstiltak mellom tjenestenivå og mellom somatikk og psykisk helsevern.</p><p>Retningslinjens anbefalinger tar hensyn til andre retningslinjer/veiledere og lignende som er under utarbeidelse eller er ferdigstilte og som omhandler tilgrensende problematikk.</p><p>Statens helsetilsyn utga i 2000 «Alvorlige spiseforstyrrelser; Retningslinjer for behandling i spesialisthelsetjenesten», som denne retningslinjen erstatter.</p><h2>Målgruppe</h2><p>Målgruppene for retningslinjen er tjenesteytere og ledere innenfor kommunenes helse- og omsorgstjenester og spesialisthelsetjeneste som har ansvar for oppdagelse, utredning og behandlingstilbudet for mennesker med spiseforstyrrelser.</p><h2>Arbeidsform</h2><p>Hovedarbeidsgruppen startet sitt arbeid i 2010. Arbeidet med retningslinjen ble satt på vent i 2012, med en pause på over ett år, på bakgrunn av manglende ressurser i Helsedirektoratet. Høsten 2013 ble arbeidet igangsatt igjen, og da med ny prosjektleder. I 2012 vedtok Helsedirektoratet at alle retningslinjer skulle utvikles etter retningslinjemetodikk beskrevet i Veileder for utvikling av kunnskapsbaserte retningslinjer (2012), samt benytte Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) for å vurdere kvaliteten på forskningen. Retningslinjen ble derfor utviklet etter metodikk beskrevet i veilederen– <a href="https://helsedirektoratet.no/Lists/Publikasjoner/Attachments/184/Veileder-for-utvikling-av-kunnskapsbaserte-retningslinjer-IS-1870.pdf">https://helsedirektoratet.no/Lists/Publikasjoner/Attachments/184/Veileder-for-utvikling-av-kunnskapsbaserte-retningslinjer-IS-1870.pdf</a></p><p>Hovedarbeidsgruppen hadde tre til fem heldags arbeidsgruppemøter per år. Høsten 2015 ble det opprettet en egen undergruppe som jobbet med anbefalinger innen primærhelsetjenesten, og gruppen har i alt hatt tre heldagsmøter.</p><p>I utarbeidelsen av anbefalinger var brukerrepresentanter med i alle diskusjonene som ledet frem til de konkrete anbefalingene. Arbeidsgruppen leverte sitt forslag til Helsedirektoratet mai 2016.</p><h2>Arbeidsgruppe, samt andre bidragsytere</h2><p><strong>Prosjektleder:</strong> Kari Aanjesen Dahle, seniorrådgiver, Helsedirektoratet. I første fase av prosjektet var prosjektleder: Karin Irene Gravbrøt, seniorrådgiver, Helsedirektoratet</p><p><strong>Prosjektmedarbeider:</strong> Torhild Torjussen Hovdal, seniorrådgiver/psykiater, Helsedirektoratet</p><p><strong>Prosjektmedarbeider:</strong> Pernille Sofie Hauge, rådgiver, Helsedirektoratet</p><p><strong>Juridisk bistand:</strong> Wenche Dahl Elde, seniorrådgiver/jurist, Helsedirektoratet</p><p><strong>Faglig leder:</strong> Bjørnelv, Sigrid. Overlege, Psykiatrisk klinikk, Sykehuset Levanger</p><p><strong>Arbeidsgruppedeltagere i hovedarbeidsgruppen:</strong></p><p>Bæra, Linn. Brukerrepresentant, Rådgivning om spiseforstyrrelser-ROS.</p><p>Engh, Ida. Klinisk ernæringsfysiolog, DPS Øvre Romerike, AHUS.</p><p>Frostad, Stein. Seksjonsoverlege, Seksjon for spiseforstyrrelser, Klinikk for psykosomatisk medisin, Haukeland universitetssykehus, Helse Bergen.</p><p>Halvorsen, Inger M. Overlege, RASP (Regional seksjon spiseforstyrrelser), Oslo universitetssykehus HF.</p><p>Halvorsen, Tori Flaatten. Allmennlege, tidligere ansatt i Studenthelsetjenesten, Universitet i Oslo, Oslo Universitetessykehus.</p><p>Olsen, Silje Sønsterud. Brukerrepresentant, Spiseforstyrrelsesforeningen- SPISFO.</p><p>Rosenvinge, Jan. Professor, Institutt for psykologi, Universitet i Tromsø.</p><p> Rø, Øyvind. Professor, Institutt for klinisk medisin, Universitet i Oslo og forskningsleder, RASP (Regional seksjon spiseforstyrrelser), Oslo universitetssykehus HF.</p><p>Stalsberg, Vibeke. Psykologspesialist, RSS (Regionalt senter for spiseforstyrrelser), BUPA, Universitetssykehuset i Nord-Norge.</p><p>Urdshals, Jan-Steinar. Psykologspesialist, BUP Fana, Psykisk helsevern for barn og unge, Helse Bergen.</p><p>Valvik, Mildrid. Psykologspesialist, RESSP (Regionalt senter for spiseforstyrrelser), Nordlandsykehuset.</p><p>Ødegård, Guri Stenberg. Helsesøster, Orkdal kommune.</p><p><strong>Arbeidsgruppedeltagere i undergruppe innen primærhelsetjeneste</strong></p><p>Bæra, Linn. Brukerrepresentant, ROS- Rådgivning om spiseforstyrrelser.</p><p>Engh, Ida. Klinisk ernæringsfysiolog, DPS Øvre Romerike, AHUS.</p><p>Fredheim, Vigdis. Psykologspesialist, akuttambulant ungdomsteam, Helse Stavanger HF.</p><p>Frigård, Dordi Øiamo. Helsesøster/psykiatrisk sykepleier, Barne- og familietjenesten Østbyen, Trondheim kommune.</p><p>Halvorsen, Tori Flaatten. Allmenn lege, tidligere ansatt i Studenthelsetjenesten, Universitet i Oslo, Oslo Universitetessykehus.</p><p>Medbø, Astrid. PhD. Allmennlege, Tromsø kommune, 1. Lektor ved Universitetet i Tromsø.</p><p>Olsen, Silje Sønsterud. Spiseforstyrrelsesforeningen- SPISFO.</p><p>Søbestad, Helle Marie. Lege ved allmennpsykiatrisk poliklinikk Sunnmøre DPS.</p><p>Urdshals, Jan-Steinar. Psykologspesialist, BUP Fana, Psykisk helsevern for barn og unge, Helse Bergen.</p><p>Ødegård, Guri. Helsesøster, Orkdal kommune.</p><p>Alle gruppemedlemmene har undertegnet habilitets- og interessekonfliktskjema. Ingen relevante inhabilitets eller interessekonflikter er identifisert.</p><p>Fra Spiseforstyrrelsesforeningen (SPISFO) har det vært ulike representanter involvert i arbeidet; både Helle Borchrevik, Eline Mathesom Gustafson og Silje Sønsterud Olsen. Sistnevnte var fast medlem av hovedarbeidsgruppen i siste del av arbeidet, samt fast medlem i underarbeidsgruppen innen primærhelsetjeneste. Ida Engh, klinisk ernæringsfysiolog, var inkludert i arbeidet fra oktober 2015. Hun har vært fast medlem i underarbeidsgruppen for primærhelsetjeneste.</p><p><strong>Prosjektleder har i en periode, høsten 2013, hatt metodisk støtte i forbindelse med opplæring innen GRADE metodikken fra:</strong></p><ul><li>Steiro, Asbjørn. Forsker ved Folkehelseinstituttet, (daværende Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten).</li><li>Reinar, Liv-Merete. Forsker og seksjonsleder ved Folkehelseinstituttet (daværende Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten.</li></ul><p>I tillegg har både prosjektleder og brukerrepresentanter deltatt på ukes kurs i kunnskapsbasert praksis og helsetjeneste (Forsking ved fjæra), og prosjektleder har deltatt på GIN- konferanser, samt deltatt i GIN-Nordic samarbeid.</p><p>To psykologistudenter; Annika Rø og Vilde Vollestad, samt Pernille Sofie Hauge har vært ansvarlige for litteraturgjennomgangen. Henny-Kristine Korsmo-Haugen har bistått i gjennomgang av innspill fra ekstern høring, samt med ferdigstilling av retningslinjen.</p><p>Takk til Lill Monica Drivdal, klinisk ernæringsfysiolog ved Regional seksjon spiseforstyrrelser- Helse Sør-Øst, Lill Anett Falch, klinisk ernæringsfysiolog ved Akershus universitetssykehus, Ingvild Sæterdal, forsker, Folkehelseinstituttet og Marianne Catharina Astor, indremedisiner ved medisinsk avdeling ved Haukeland for skriftlige innspill til arbeidet med retningslinjen. Takk også til Statens legemiddelverk for gjennomgang av alle anbefalinger som omhandler legemidler.</p><p><br></p><h1>Metode<br></h1><h2>Kunnskapsbasert tilnærming</h2><p>En nasjonal faglig retningslinje skal ha en kunnskapsbasert tilnærming. Det innebærer at forskning, klinisk erfaring og brukererfaring skal vurderes samlet opp mot ønskede og uønskede konsekvenser av foreslåtte tiltak.</p><p>Anbefalingene i denne retningslinjen er derfor basert på tre tilnærminger:</p><ul><li>Innhentet og vurdert oppsummert forskningsbasert kunnskap</li><li>Klinisk kunnskap og erfaring</li><li>Brukerkunnskap og erfaring</li></ul><p>På områder der det er funnet mindre forskningsbasert kunnskap, har klinisk kunnskap og brukerkunnskap fått større vekt. Klinisk kunnskap og brukerkunnskap har fremkommet gjennom diskusjoner i arbeidsgruppen og mellom arbeidsgruppedeltakere og andre brukere og klinikere. Anbefalingene ble utarbeidet med utgangspunkt i den oppsummerte forskningen, klinisk erfaring og brukererfaring. Her ble det benyttet et rammeverk for diskusjon- Developing and Evaluating Communication strategies to support Informed Decisions and practice based on Evidence (DECIDE). <a href="http://www.decide-collaboration.eu/">DECIDE er en skjematisk fremgangsmåte som skal bistå og dokumentere prosessen fra forskningsgrunnlag til anbefaling</a>. Instrumentet brukes for å utforme anbefaling(er) etter at forskningsgrunnlaget er kjent, og sikre at brukerrepresentanter og klinikere går gjennom relevante forhold slik som verdier, ønskede og uønskede effekter, ressursbruk, likhet, akseptabilitet og gjennomførbarhet knyttet til det aktuelle spørsmålet. Kvaliteten på kunnskapsgrunnlaget graderes for at brukeren skal vite i hvilken grad resultatene i de systematiske oversiktene som retningslinjene bygger på, er til å stole på. Styrken på anbefalingene graderes for å dokumentere i hvilken grad man kan stole på at det gjør mer nytte enn skade å følge anbefalingene. Vi har benyttet Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE-metodikk) for å vurdere grad av tillit man kan ha til de oppsummerte resultatene (svært lav, lav, moderat eller høy), samt for å vurdere styrken på anbefalingen.</p><h2>Utarbeidelse av forskningsgrunnlag</h2><p>Hvilke spørsmål som retningslinjen skulle besvare ble vurdert av arbeidsgruppen. Ulike aktuelle spørsmål ble foreslått av arbeidsgruppen, og spørsmålene ble deretter prioritert med tanke på uenighet om nytte, usikkerhet om effekt og viktighet for feltet. Prioriteringen av de ulike spørsmålene ble i hovedsak valgt ved anonyme stemmerunder. Arbeidsgruppemedlemmene stemte på de spørsmålene som best kan:</p><ul><li>hindre uønsket variasjon i tjenesten</li><li>sikre god kvalitet</li><li>sikre riktige prioriteringer</li><li>løse samhandlingsutfordringer</li><li>sikre helhetlige pasientforløp</li></ul><p>Etter en prosess med arbeidsgruppen endte vi til slutt opp med 17 hovedspørsmål. Disse spørsmålene ble i hovedsak løst ved å formulere spørsmål etter PICO-metoden, for å lette prosessen med litteratursøk, og for lettere ha klare inklusjons- og eksklusjonskriterier ved gjennomgang av forskningslitteraturen.</p><p>PICO står for:</p><ul><li>Population (pasientgruppe)</li><li>Intervention (tiltak)</li><li>Comparison (sammenligning)</li><li>Outcome (utfall)</li></ul><p>Noen av hovedspørsmålene ble underveis delt opp i underspørsmål. For eksempel kunne et hovedspørsmål som omhandlet alle former for spiseforstyrrelser, bli oppdelt i tre underspørsmål som omhandlet de tre diagnosene; anoreksi, bulimi og overspisingslidelse. Retningslinjen består av i alt 24 anbefalinger basert på PICO. For noen spørsmål var det mindre relevant å søke etter internasjonal forskning, se kapitlene nedenfor.</p><h2>Litteratursøk</h2><p>Biblioteket ved Helsedirektoratet gjorde systematiske litteratursøk på alle relevante problemstillinger. <a href="http://www.kunnskapssenteret.no/publikasjoner/behandling-av-spiseforstyrrelser">Kunnskapssenteret i Folkehelseinstituttet utførte også et søk på oppdrag av arbeidsgruppen i 2010</a>. Dette søket ble senere oppdatert av biblioteket ved Helsedirektoratet.</p><p>Det ble søkt både etter relevante retningslinjer og etter systematiske oversikter, som kunne besvare problemstillingene (PICO-spørsmålene). For mer informasjon om søkestrategi og søketidspunkt ved de ulike søkene, se kunnskapsgrunnlaget for hver anbefaling.</p><p>På noen spørsmål er det ikke søkt i internasjonale databaser etter systematiske oversikter, da det ikke ble vurdert som relevant, se kapittel <em>Spørsmål hvor systematiske oversiktsartikler ble vurdert som mindre relevant som kunnskapsgrunnlag </em>nedenfor.</p><h2>Gjennomgang av sammendrag og artikler</h2><p>Alle trefflister fra søk ble gjennomgått av to personer uavhengig av hverandre. De har vurdert hvilke systematiske oversikter som er relevante ut fra inklusjons- og eksklusjonskriterier, og vurderte kvaliteten på de ulike oversiktene ved bruk av sjekkliste for systematiske oversikter, <a href="http://www.kunnskapssenteret.no/verktoy/sjekklister-for-vurdering-av-forskningsartikler">sjekkliste for systematiske oversikter (Kunnskapssenteret i Folkehelseinstituttet)</a>.</p><p>Kun systematiske oversikter med middels eller høy kvalitet, er inkludert som kunnskapsgrunnlag for anbefalinger. </p><p>En tilsvarende prosess er utført for søk etter relevante retningslinjer. Vi fikk også tilgang på ulike retningslinjer fra andre kilder enn gjennom søket utført ved Helsedirektoratet. Alle retningslinjer som ble vurdert som aktuelle for å svare på de ulike PICO-spørsmålene er vurdert med <a href="http://www.kunnskapssenteret.no/verktoy/sjekklister-for-vurdering-av-forskningsartikler">sjekkliste for faglige retningslinjer (kunnskapssenteret.no)</a>. Kun retningslinjer med høy eller middels kvalitet er inkludert i kunnskapsgrunnlaget, med ett unntak. Retningslinjer som gjelder somatisk utredning og behandling av pasienter med spiseforstyrrelser som har utarbeidet anbefalinger på bakgrunn av internasjonal klinisk konsensus, får ikke høy metodisk kvalitet vurdert med sjekkliste. Disse retningslinjene er likevel vurdert som de mest relevante for å besvare spørsmål innen somatisk utredning og behandling.</p><p>To personer vurderte trefflister fra litteratursøk uavhengig av hverandre. Utvelgelse av litteratur ble gjort i to steg: først ved vurdering av tittel og sammendrag, deretter ved lesing av full-tekst. Ved eventuell uenighet i utvelgelse av systematiske oversiktsartikler, ble det konferert med en tredje person.</p><p>Artikler ble ekskludert på bakgrunn av:</p><ol><li>Manglende overførbarhet til PICO</li><li>Metodisk fremgangsmåte som ikke samsvarte med systematisk oversiktsartikkel</li></ol><p>Metodisk kvalitet ble vurdert for de systematiske oversiktene som ble ansett som aktuelle for å besvare PICO-spørsmål. Målet var å finne den eller de systematiske oversiktsartiklene av nyeste dato, av best kvalitet, som best belyste PICO. Artikler kunne derfor bli ekskludert på bakgrunn av at kvaliteten var mangelfull, eller at kunnskapen er oppdatert i nyere systematisk oversikt. Flere systematiske oversiktsartikler ble inkludert i kunnskapsgrunnlaget der det var relevant for best mulig å belyse PICO.</p><p>Se kunnskapsgrunnlaget for hver anbefaling, for informasjon om inkluderte og ekskluderte artikler.</p><h2>Spørsmål hvor systematiske oversiktsartikler ble vurdert som mindre relevant som kunnskapsgrunnlag</h2><p>På noen spørsmål ble det ikke søkt i internasjonale databaser etter systematiske oversikter, da det ikke ble vurdert som relevant. Dette gjelder spørsmål om utredning, organisatoriske forhold/ ansvarsfordeling, samt noen spørsmål innen somatisk behandling.</p><p>For psykiatrisk utredning var arbeidsgruppen godt kjent med hvilke utredningsverktøy som er aktuelle å bruke i Norge, og det som finnes av forskingsdokumentasjon om egenskapene til disse testene. Dette ble vurdert som godt nok kunnskapsgrunnlag for å utarbeide anbefalinger om psykiatrisk utredning.</p><p>For å få et kunnskapsgrunnlag om hva slags somatisk utredning og behandling som var aktuell for denne pasientgruppen, var det relevant å se på hva internasjonale retningslinjer anbefalte. Tilsvarende anbefalinger fra internasjonale retningslinjer bygger også bare på konsensus.</p><p>De spørsmålene som ble vurdert som viktigst å få svar på for primærhelsetjenesten var:</p><ol><li>Hvordan identifisere mulige sårbarhetsfaktorer og risikofaktorer?</li><li>Hvordan avdekke hvem som har en spiseforstyrrelse?</li><li>Hvilke oppgaver skal primærhelsetjenesten ha ansvaret for?</li><li>Hvordan få til et godt samarbeid mellom nivåene?</li><li>Når skal pasienten henvises videre?</li><li>Hvordan samarbeide godt med familien?</li></ol><p>For organisatoriske forhold/ansvarsfordeling ble det vurdert at kunnskap om den norske helse- og omsorgstjenesten, samt andre gjeldende veiledere eller retningslinjer fra Norge, var mer relevante enn internasjonal litteratur. I samråd med arbeidsgruppen og etter råd fra biblioteket ble det vurdert som mindre relevant å søke etter systematiske oversiktsartikler for å få svar på spørsmålene ovenfor.</p><p>Flere notat ble utarbeidet av medlemmer i arbeidsgruppen for å svare på spørsmålene ovenfor. Notatene var basert på ulike dokumenter som arbeidsgruppen vurderte som relevante, både styringsdokumenter og primærforskning.</p><p>På bakgrunn av notatene ble arbeidsgruppen enig om hva de mente var viktigst for å gi svar på spørsmålene ovenfor. Etter råd fra arbeidsgruppen blir noen av disse temaene omtalt i kapitler, og ikke utgitt som sterke eller svake anbefalinger. For mer informasjon om temaene som omtales i kapitler, se avsnittet nedenfor.</p><p>For mer informasjon om metodikken som er benyttet ved de ulike anbefalingene, se kunnskapsgrunnlaget for hver anbefaling.</p><h2>Temaer som omtales i kapitler</h2><p>Noen kapitler omhandler beskrivelse av temaer. Disse beskrivelsene har ikke <a href="https://helsedirektoratet.no/horinger/nasjonal-faglig-retningslinje-for-tidlig-oppdagelse-utredning-og-behandling-av-spiseforstyrrelser">status som normerende anbefalinger, hverken sterke eller svake</a>, men inneholder relevante omtaler av temaene.</p><p>Kapitler med omtale av tema er:</p><ul><li>Om spiseforstyrrelser</li><li>Risiko- og sårbarhetsfaktorer ved spiseforstyrrelser</li><li>Identifisering og oppfølging i primærhelsetjenesten</li><li>Samarbeid mellom tjenester og henvisning til spesialisthelsetjenesten</li><li>Andre typer behandlinger og terapeutiske tilnærminger som brukes i Norge i dag</li></ul><h2>Utfordringer i arbeidet med retningslinjen</h2><p>Den største utfordringen har vært at mange av problemstillingene (PICO-spørsmålene) mangler relevant oppsummert forskning.</p><p>Av tids- og ressurshensyn har vi ikke utarbeidet nye systematiske oversiktsartikler for alle spørsmål som har ingen eller lite tilgjengelig oppdatert oppsummert forskning, noe som er en svakhet.</p><p>At brukerens stemme bare har kommet frem i diskusjoner i arbeidsgruppemøtene, og ikke via større prosesser eller undersøkelser hvor man kunne fått et mer representativt syn på brukernes preferanser og verdier, er også en svakhet. Det samme gjelder klinikernes stemme. Det ville vært svært tids- og ressurskrevende å gjennomføre større prosesser eller undersøkelser for å undersøke et større utvalg av brukernes og/eller klinikernes verdier og preferanser, før utforming av anbefalinger. Gjennom både intern og ekstern høring fikk vi innspill fra en større gruppe med klinikere, brukere og andre interessenter som kan veie noe opp for dette.</p><p><br></p><h1>Utarbeidelse og vurdering av anbefalinger<br></h1><h2>Utarbeidelse av anbefalinger </h2><p>På bakgrunn av forskningsgrunnlaget ble erfaringer fra klinikere og brukere fremlagt og diskutert før endelig anbefaling ble formulert. Vurderingene som ligger til grunn for beslutning om endelige anbefalinger ligger oppsummert under kunnskapsgrunnlaget for alle anbefalinger der det er relevant. Det fremgår av disse hvordan det på noen anbefalinger, til tross for manglende oppsummert forskning eller lav kvalitet på kunnskapsgrunnlaget, kan konkluderes med en sterk anbefaling.</p><p>Alle anbefalinger som omhandler legemidler ble gjennomgått av Statenslegemiddelverk, som en kvalitetssikring.</p><p>Retningslinjen ble sendt ut på ekstern høring med 3 måneders høringsfrist. Helsedirektoratet fikk innspill fra 40 høringsinstanser fordelt på brukerorganisasjoner, tjenestesteder innen psykisk helsevern for voksne eller innen psykisk helsevern for barn og unge, kommuner, forskningsinstitusjoner og andre.</p><p>Etter høringsfristens utløp ble det nedsatt en gruppe fra Helsedirektoratet og hovedarbeidsgruppen. Gruppen gikk gjennom alle innspillene etter en systematisk prosess. Arbeidet førte til at strukturen på noen kapitler ogn anbefalinger ble endret slik at det ble lettere å finne frem og bedre logikk i oppbygningen. Blant annet ble det på bakgrunn av innspillene tydeligere hva som gjaldt barn og ungdom og hva som gjaldt voksne, samt hva som gjelder spesialisthelsetjenesten og hva som gjelder primærhelsetjenesten. De ulike kapitlene og anbefalingene ble også satt i bedre sammenheng. Det kom ikke frem noen vesentlig uenighet i ekstern høring og det er derfor ikke gjort noen substansielle endringer på anbefalinger.</p><h2>Vurdering av anbefalinger</h2><p>Retningslinjen består av sterke og svak anbefalinger, vurdert etter GRADE- metodikk.</p><p><strong>Sterk anbefaling</strong></p><p>I en sterk anbefaling er det vurdert som klart at fordelene veier opp for ulempene. Pasienter og helse- og omsorgspersonell vil, i de fleste situasjoner, mene at det er riktig å følge anbefalingen.</p><p>Ved sterke anbefalinger for et tiltak bruker vi begrepene «…bør» og «det anbefales». Ved sterke anbefalinger mot en intervensjon bruker vi begrepene «det anbefales ikke». Det vises også at anbefalingen er sterk ved en markering av anbefalingen.</p><p><strong>Svak anbefaling</strong></p><p>I en svak anbefaling vil det være noe mer uklart om fordelene veier opp for ulempene. Ulike valg kan være riktig for ulike pasienter, og helse- og omsorgspersonell må hjelpe til med å vurdere hva som er riktig i den enkelte situasjon.</p><p>Ved svake anbefalinger for en intervensjon bruker vi begrepene «…kan» og «det foreslås». Ved svake anbefalinger mot en intervensjon bruker vi begrepene «det foreslås ikke at/å».</p><p>Spørsmålene som ble diskutert for å komme frem til anbefalingene var blant annet:</p><ul><li>Er det usikkerhet om balanse mellom nytte og skade?</li><li>Er det lav kvalitet på dokumentasjonen /lav tiltro til effektestimatene?</li><li>Er det usikkerhet eller variasjon vedrørende verdier og preferanser?</li><li>Er det usikkerhet om netto gevinst er verdt kostnadene?</li></ul><p>Flere ja på disse spørsmålene ga større sannsynlighet for svak anbefaling.</p><p>Alle anbefalinger er merket om de er sterke eller svake, i tillegg til at man kan lese styrken på anbefalingene ut fra ordlyden i anbefalingsteksten.</p><h2>En person i arbeidsgruppen er uenig i to anbefalinger</h2><p>På to anbefalinger under kapittel Psykoterapi for voksne med spiseforstyrrelser var Stein Frostad uenig med resten av arbeidsgruppen.</p><p>På anbefalingen; Kognitiv atferdsterapi for spiseforstyrrelser foreslås som behandling for voksne med bulimi. Dette er en svak anbefaling om kognitiv adferdsterapi. Her ønsker Frostad en sterk anbefaling om kognitiv atferdsterapi.</p><p>På anbefalingen; Psykoterapi rettet mot spiseforstyrrelser anbefales for å behandle voksne pasienter med overspisingslidelse. Dette er en sterk anbefaling om å bruke en eller annen form for psykoterapi for å behandle overspisningslidelse. Her ønsker Frostad i tillegg en anbefaling av kognitiv adferdsterapi for spiseforstyrrelser.</p><p>Begrunnelsen for at Frostad er uenig med resten av arbeidsgruppen er at han tolker kunnskapsgrunnlaget annerledes enn resten av gruppen.</p><p><br></p><h1>Anbefalingenes rettslige betydning, samt bruk av verktøy<br></h1><p>Helsedirektoratet skal utvikle, formidle og vedlikeholde nasjonal faglige retningslinjer og veiledere som understøtter de mål som er satt for helse- og omsorgstjenesten. Retningslinjer og veiledere skal baseres på kunnskap om god praksis og skal bidra til kontinuerlig forbedring av virksomhet og tjenester jf. spesialisthelsetjenesteloven § 7-3 og helse- og omsorgstjenesteloven § 12-5.</p><p>Nasjonal faglige retningslinjer inngår som et akseptert grunnlag og setter en norm for hva som er faglig forsvarlig. Anbefalinger gitt i nasjonal faglige retningslinjer er ikke rettslig bindende, men har allikevel stor rettslig betydning gjennom kravet om faglig forsvarlighet. I situasjoner der helsepersonell velger løsninger som i vesentlig grad avviker fra gitte anbefalinger skal dette dokumenteres (jf. journalforskriften § 8, bokstav h.) En bør være forberedt på å begrunne sine valg i ev. klagesaker eller ved tilsyn.</p><p>Helseforetakene og den enkelte helsearbeider som anvender et verktøy, må selv sørge for at bruken av verktøyet er innenfor rammen for «god klinisk praksis» og de rettslige rammene som finnes. Helseforetakene har egne systemer i henhold til norsk lov om lagring av data, personvern osv., som må følges når bruk av tester medfører innsamling og lagring av data.</p><p>Private aktører er også ansvarlig for å følge norsk lov ved innsamling og lagring av data.</p>/retningslinjer/spiseforstyrrelser/seksjon?Tittel=familiearbeid-ved-spiseforstyrrelser-for-10509
Selvhjelphttps://helsedirektoratet.no/Lists/Retningslinjeseksjoner/DispForm.aspx?ID=3082SelvhjelpSpiseforstyrrelserRetningslinjeseksjon3FalseSpiseforstyrrelser<h1>Mandat, arbeidsform og arbeidsgruppe<br></h1><h2>Mandat</h2><p>Mandatet for retningslinjen er å utvikle anbefalinger som bygger på anerkjente og kunnskapsbaserte tiltak og metoder. Med retningslinjen settes det en faglig, felles standard for å styrke kvaliteten, harmonisere tilbudet i hele landet og hindre uønsket variasjon.</p><p>Retningslinjens anbefalinger er rettet mot personer med en spiseforstyrrelsesdiagnose, både anoreksi, bulimi og overspisingslidelse, samt personer med en potensiell spiseforstyrrelsesdiagnose. Personer med spiseproblemer er ikke i målgruppen. Retningslinjen skal omhandle både tidlig oppdagelse, tidlig intervensjon, utredning og behandling av personer med spiseforstyrrelser både i primærhelsetjenesten og i spesialisthelsetjenesten, inkludert samhandlingstiltak mellom tjenestenivå og mellom somatikk og psykisk helsevern.</p><p>Retningslinjens anbefalinger tar hensyn til andre retningslinjer/veiledere og lignende som er under utarbeidelse eller er ferdigstilte og som omhandler tilgrensende problematikk.</p><p>Statens helsetilsyn utga i 2000 «Alvorlige spiseforstyrrelser; Retningslinjer for behandling i spesialisthelsetjenesten», som denne retningslinjen erstatter.</p><h2>Målgruppe</h2><p>Målgruppene for retningslinjen er tjenesteytere og ledere innenfor kommunenes helse- og omsorgstjenester og spesialisthelsetjeneste som har ansvar for oppdagelse, utredning og behandlingstilbudet for mennesker med spiseforstyrrelser.</p><h2>Arbeidsform</h2><p>Hovedarbeidsgruppen startet sitt arbeid i 2010. Arbeidet med retningslinjen ble satt på vent i 2012, med en pause på over ett år, på bakgrunn av manglende ressurser i Helsedirektoratet. Høsten 2013 ble arbeidet igangsatt igjen, og da med ny prosjektleder. I 2012 vedtok Helsedirektoratet at alle retningslinjer skulle utvikles etter retningslinjemetodikk beskrevet i Veileder for utvikling av kunnskapsbaserte retningslinjer (2012), samt benytte Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) for å vurdere kvaliteten på forskningen. Retningslinjen ble derfor utviklet etter metodikk beskrevet i veilederen– <a href="https://helsedirektoratet.no/Lists/Publikasjoner/Attachments/184/Veileder-for-utvikling-av-kunnskapsbaserte-retningslinjer-IS-1870.pdf">https://helsedirektoratet.no/Lists/Publikasjoner/Attachments/184/Veileder-for-utvikling-av-kunnskapsbaserte-retningslinjer-IS-1870.pdf</a></p><p>Hovedarbeidsgruppen hadde tre til fem heldags arbeidsgruppemøter per år. Høsten 2015 ble det opprettet en egen undergruppe som jobbet med anbefalinger innen primærhelsetjenesten, og gruppen har i alt hatt tre heldagsmøter.</p><p>I utarbeidelsen av anbefalinger var brukerrepresentanter med i alle diskusjonene som ledet frem til de konkrete anbefalingene. Arbeidsgruppen leverte sitt forslag til Helsedirektoratet mai 2016.</p><h2>Arbeidsgruppe, samt andre bidragsytere</h2><p><strong>Prosjektleder:</strong> Kari Aanjesen Dahle, seniorrådgiver, Helsedirektoratet. I første fase av prosjektet var prosjektleder: Karin Irene Gravbrøt, seniorrådgiver, Helsedirektoratet</p><p><strong>Prosjektmedarbeider:</strong> Torhild Torjussen Hovdal, seniorrådgiver/psykiater, Helsedirektoratet</p><p><strong>Prosjektmedarbeider:</strong> Pernille Sofie Hauge, rådgiver, Helsedirektoratet</p><p><strong>Juridisk bistand:</strong> Wenche Dahl Elde, seniorrådgiver/jurist, Helsedirektoratet</p><p><strong>Faglig leder:</strong> Bjørnelv, Sigrid. Overlege, Psykiatrisk klinikk, Sykehuset Levanger</p><p><strong>Arbeidsgruppedeltagere i hovedarbeidsgruppen:</strong></p><p>Bæra, Linn. Brukerrepresentant, Rådgivning om spiseforstyrrelser-ROS.</p><p>Engh, Ida. Klinisk ernæringsfysiolog, DPS Øvre Romerike, AHUS.</p><p>Frostad, Stein. Seksjonsoverlege, Seksjon for spiseforstyrrelser, Klinikk for psykosomatisk medisin, Haukeland universitetssykehus, Helse Bergen.</p><p>Halvorsen, Inger M. Overlege, RASP (Regional seksjon spiseforstyrrelser), Oslo universitetssykehus HF.</p><p>Halvorsen, Tori Flaatten. Allmennlege, tidligere ansatt i Studenthelsetjenesten, Universitet i Oslo, Oslo Universitetessykehus.</p><p>Olsen, Silje Sønsterud. Brukerrepresentant, Spiseforstyrrelsesforeningen- SPISFO.</p><p>Rosenvinge, Jan. Professor, Institutt for psykologi, Universitet i Tromsø.</p><p> Rø, Øyvind. Professor, Institutt for klinisk medisin, Universitet i Oslo og forskningsleder, RASP (Regional seksjon spiseforstyrrelser), Oslo universitetssykehus HF.</p><p>Stalsberg, Vibeke. Psykologspesialist, RSS (Regionalt senter for spiseforstyrrelser), BUPA, Universitetssykehuset i Nord-Norge.</p><p>Urdshals, Jan-Steinar. Psykologspesialist, BUP Fana, Psykisk helsevern for barn og unge, Helse Bergen.</p><p>Valvik, Mildrid. Psykologspesialist, RESSP (Regionalt senter for spiseforstyrrelser), Nordlandsykehuset.</p><p>Ødegård, Guri Stenberg. Helsesøster, Orkdal kommune.</p><p><strong>Arbeidsgruppedeltagere i undergruppe innen primærhelsetjeneste</strong></p><p>Bæra, Linn. Brukerrepresentant, ROS- Rådgivning om spiseforstyrrelser.</p><p>Engh, Ida. Klinisk ernæringsfysiolog, DPS Øvre Romerike, AHUS.</p><p>Fredheim, Vigdis. Psykologspesialist, akuttambulant ungdomsteam, Helse Stavanger HF.</p><p>Frigård, Dordi Øiamo. Helsesøster/psykiatrisk sykepleier, Barne- og familietjenesten Østbyen, Trondheim kommune.</p><p>Halvorsen, Tori Flaatten. Allmenn lege, tidligere ansatt i Studenthelsetjenesten, Universitet i Oslo, Oslo Universitetessykehus.</p><p>Medbø, Astrid. PhD. Allmennlege, Tromsø kommune, 1. Lektor ved Universitetet i Tromsø.</p><p>Olsen, Silje Sønsterud. Spiseforstyrrelsesforeningen- SPISFO.</p><p>Søbestad, Helle Marie. Lege ved allmennpsykiatrisk poliklinikk Sunnmøre DPS.</p><p>Urdshals, Jan-Steinar. Psykologspesialist, BUP Fana, Psykisk helsevern for barn og unge, Helse Bergen.</p><p>Ødegård, Guri. Helsesøster, Orkdal kommune.</p><p>Alle gruppemedlemmene har undertegnet habilitets- og interessekonfliktskjema. Ingen relevante inhabilitets eller interessekonflikter er identifisert.</p><p>Fra Spiseforstyrrelsesforeningen (SPISFO) har det vært ulike representanter involvert i arbeidet; både Helle Borchrevik, Eline Mathesom Gustafson og Silje Sønsterud Olsen. Sistnevnte var fast medlem av hovedarbeidsgruppen i siste del av arbeidet, samt fast medlem i underarbeidsgruppen innen primærhelsetjeneste. Ida Engh, klinisk ernæringsfysiolog, var inkludert i arbeidet fra oktober 2015. Hun har vært fast medlem i underarbeidsgruppen for primærhelsetjeneste.</p><p><strong>Prosjektleder har i en periode, høsten 2013, hatt metodisk støtte i forbindelse med opplæring innen GRADE metodikken fra:</strong></p><ul><li>Steiro, Asbjørn. Forsker ved Folkehelseinstituttet, (daværende Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten).</li><li>Reinar, Liv-Merete. Forsker og seksjonsleder ved Folkehelseinstituttet (daværende Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten.</li></ul><p>I tillegg har både prosjektleder og brukerrepresentanter deltatt på ukes kurs i kunnskapsbasert praksis og helsetjeneste (Forsking ved fjæra), og prosjektleder har deltatt på GIN- konferanser, samt deltatt i GIN-Nordic samarbeid.</p><p>To psykologistudenter; Annika Rø og Vilde Vollestad, samt Pernille Sofie Hauge har vært ansvarlige for litteraturgjennomgangen. Henny-Kristine Korsmo-Haugen har bistått i gjennomgang av innspill fra ekstern høring, samt med ferdigstilling av retningslinjen.</p><p>Takk til Lill Monica Drivdal, klinisk ernæringsfysiolog ved Regional seksjon spiseforstyrrelser- Helse Sør-Øst, Lill Anett Falch, klinisk ernæringsfysiolog ved Akershus universitetssykehus, Ingvild Sæterdal, forsker, Folkehelseinstituttet og Marianne Catharina Astor, indremedisiner ved medisinsk avdeling ved Haukeland for skriftlige innspill til arbeidet med retningslinjen. Takk også til Statens legemiddelverk for gjennomgang av alle anbefalinger som omhandler legemidler.</p><p><br></p><h1>Metode<br></h1><h2>Kunnskapsbasert tilnærming</h2><p>En nasjonal faglig retningslinje skal ha en kunnskapsbasert tilnærming. Det innebærer at forskning, klinisk erfaring og brukererfaring skal vurderes samlet opp mot ønskede og uønskede konsekvenser av foreslåtte tiltak.</p><p>Anbefalingene i denne retningslinjen er derfor basert på tre tilnærminger:</p><ul><li>Innhentet og vurdert oppsummert forskningsbasert kunnskap</li><li>Klinisk kunnskap og erfaring</li><li>Brukerkunnskap og erfaring</li></ul><p>På områder der det er funnet mindre forskningsbasert kunnskap, har klinisk kunnskap og brukerkunnskap fått større vekt. Klinisk kunnskap og brukerkunnskap har fremkommet gjennom diskusjoner i arbeidsgruppen og mellom arbeidsgruppedeltakere og andre brukere og klinikere. Anbefalingene ble utarbeidet med utgangspunkt i den oppsummerte forskningen, klinisk erfaring og brukererfaring. Her ble det benyttet et rammeverk for diskusjon- Developing and Evaluating Communication strategies to support Informed Decisions and practice based on Evidence (DECIDE). <a href="http://www.decide-collaboration.eu/">DECIDE er en skjematisk fremgangsmåte som skal bistå og dokumentere prosessen fra forskningsgrunnlag til anbefaling</a>. Instrumentet brukes for å utforme anbefaling(er) etter at forskningsgrunnlaget er kjent, og sikre at brukerrepresentanter og klinikere går gjennom relevante forhold slik som verdier, ønskede og uønskede effekter, ressursbruk, likhet, akseptabilitet og gjennomførbarhet knyttet til det aktuelle spørsmålet. Kvaliteten på kunnskapsgrunnlaget graderes for at brukeren skal vite i hvilken grad resultatene i de systematiske oversiktene som retningslinjene bygger på, er til å stole på. Styrken på anbefalingene graderes for å dokumentere i hvilken grad man kan stole på at det gjør mer nytte enn skade å følge anbefalingene. Vi har benyttet Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE-metodikk) for å vurdere grad av tillit man kan ha til de oppsummerte resultatene (svært lav, lav, moderat eller høy), samt for å vurdere styrken på anbefalingen.</p><h2>Utarbeidelse av forskningsgrunnlag</h2><p>Hvilke spørsmål som retningslinjen skulle besvare ble vurdert av arbeidsgruppen. Ulike aktuelle spørsmål ble foreslått av arbeidsgruppen, og spørsmålene ble deretter prioritert med tanke på uenighet om nytte, usikkerhet om effekt og viktighet for feltet. Prioriteringen av de ulike spørsmålene ble i hovedsak valgt ved anonyme stemmerunder. Arbeidsgruppemedlemmene stemte på de spørsmålene som best kan:</p><ul><li>hindre uønsket variasjon i tjenesten</li><li>sikre god kvalitet</li><li>sikre riktige prioriteringer</li><li>løse samhandlingsutfordringer</li><li>sikre helhetlige pasientforløp</li></ul><p>Etter en prosess med arbeidsgruppen endte vi til slutt opp med 17 hovedspørsmål. Disse spørsmålene ble i hovedsak løst ved å formulere spørsmål etter PICO-metoden, for å lette prosessen med litteratursøk, og for lettere ha klare inklusjons- og eksklusjonskriterier ved gjennomgang av forskningslitteraturen.</p><p>PICO står for:</p><ul><li>Population (pasientgruppe)</li><li>Intervention (tiltak)</li><li>Comparison (sammenligning)</li><li>Outcome (utfall)</li></ul><p>Noen av hovedspørsmålene ble underveis delt opp i underspørsmål. For eksempel kunne et hovedspørsmål som omhandlet alle former for spiseforstyrrelser, bli oppdelt i tre underspørsmål som omhandlet de tre diagnosene; anoreksi, bulimi og overspisingslidelse. Retningslinjen består av i alt 24 anbefalinger basert på PICO. For noen spørsmål var det mindre relevant å søke etter internasjonal forskning, se kapitlene nedenfor.</p><h2>Litteratursøk</h2><p>Biblioteket ved Helsedirektoratet gjorde systematiske litteratursøk på alle relevante problemstillinger. <a href="http://www.kunnskapssenteret.no/publikasjoner/behandling-av-spiseforstyrrelser">Kunnskapssenteret i Folkehelseinstituttet utførte også et søk på oppdrag av arbeidsgruppen i 2010</a>. Dette søket ble senere oppdatert av biblioteket ved Helsedirektoratet.</p><p>Det ble søkt både etter relevante retningslinjer og etter systematiske oversikter, som kunne besvare problemstillingene (PICO-spørsmålene). For mer informasjon om søkestrategi og søketidspunkt ved de ulike søkene, se kunnskapsgrunnlaget for hver anbefaling.</p><p>På noen spørsmål er det ikke søkt i internasjonale databaser etter systematiske oversikter, da det ikke ble vurdert som relevant, se kapittel <em>Spørsmål hvor systematiske oversiktsartikler ble vurdert som mindre relevant som kunnskapsgrunnlag </em>nedenfor.</p><h2>Gjennomgang av sammendrag og artikler</h2><p>Alle trefflister fra søk ble gjennomgått av to personer uavhengig av hverandre. De har vurdert hvilke systematiske oversikter som er relevante ut fra inklusjons- og eksklusjonskriterier, og vurderte kvaliteten på de ulike oversiktene ved bruk av sjekkliste for systematiske oversikter, <a href="http://www.kunnskapssenteret.no/verktoy/sjekklister-for-vurdering-av-forskningsartikler">sjekkliste for systematiske oversikter (Kunnskapssenteret i Folkehelseinstituttet)</a>.</p><p>Kun systematiske oversikter med middels eller høy kvalitet, er inkludert som kunnskapsgrunnlag for anbefalinger. </p><p>En tilsvarende prosess er utført for søk etter relevante retningslinjer. Vi fikk også tilgang på ulike retningslinjer fra andre kilder enn gjennom søket utført ved Helsedirektoratet. Alle retningslinjer som ble vurdert som aktuelle for å svare på de ulike PICO-spørsmålene er vurdert med <a href="http://www.kunnskapssenteret.no/verktoy/sjekklister-for-vurdering-av-forskningsartikler">sjekkliste for faglige retningslinjer (kunnskapssenteret.no)</a>. Kun retningslinjer med høy eller middels kvalitet er inkludert i kunnskapsgrunnlaget, med ett unntak. Retningslinjer som gjelder somatisk utredning og behandling av pasienter med spiseforstyrrelser som har utarbeidet anbefalinger på bakgrunn av internasjonal klinisk konsensus, får ikke høy metodisk kvalitet vurdert med sjekkliste. Disse retningslinjene er likevel vurdert som de mest relevante for å besvare spørsmål innen somatisk utredning og behandling.</p><p>To personer vurderte trefflister fra litteratursøk uavhengig av hverandre. Utvelgelse av litteratur ble gjort i to steg: først ved vurdering av tittel og sammendrag, deretter ved lesing av full-tekst. Ved eventuell uenighet i utvelgelse av systematiske oversiktsartikler, ble det konferert med en tredje person.</p><p>Artikler ble ekskludert på bakgrunn av:</p><ol><li>Manglende overførbarhet til PICO</li><li>Metodisk fremgangsmåte som ikke samsvarte med systematisk oversiktsartikkel</li></ol><p>Metodisk kvalitet ble vurdert for de systematiske oversiktene som ble ansett som aktuelle for å besvare PICO-spørsmål. Målet var å finne den eller de systematiske oversiktsartiklene av nyeste dato, av best kvalitet, som best belyste PICO. Artikler kunne derfor bli ekskludert på bakgrunn av at kvaliteten var mangelfull, eller at kunnskapen er oppdatert i nyere systematisk oversikt. Flere systematiske oversiktsartikler ble inkludert i kunnskapsgrunnlaget der det var relevant for best mulig å belyse PICO.</p><p>Se kunnskapsgrunnlaget for hver anbefaling, for informasjon om inkluderte og ekskluderte artikler.</p><h2>Spørsmål hvor systematiske oversiktsartikler ble vurdert som mindre relevant som kunnskapsgrunnlag</h2><p>På noen spørsmål ble det ikke søkt i internasjonale databaser etter systematiske oversikter, da det ikke ble vurdert som relevant. Dette gjelder spørsmål om utredning, organisatoriske forhold/ ansvarsfordeling, samt noen spørsmål innen somatisk behandling.</p><p>For psykiatrisk utredning var arbeidsgruppen godt kjent med hvilke utredningsverktøy som er aktuelle å bruke i Norge, og det som finnes av forskingsdokumentasjon om egenskapene til disse testene. Dette ble vurdert som godt nok kunnskapsgrunnlag for å utarbeide anbefalinger om psykiatrisk utredning.</p><p>For å få et kunnskapsgrunnlag om hva slags somatisk utredning og behandling som var aktuell for denne pasientgruppen, var det relevant å se på hva internasjonale retningslinjer anbefalte. Tilsvarende anbefalinger fra internasjonale retningslinjer bygger også bare på konsensus.</p><p>De spørsmålene som ble vurdert som viktigst å få svar på for primærhelsetjenesten var:</p><ol><li>Hvordan identifisere mulige sårbarhetsfaktorer og risikofaktorer?</li><li>Hvordan avdekke hvem som har en spiseforstyrrelse?</li><li>Hvilke oppgaver skal primærhelsetjenesten ha ansvaret for?</li><li>Hvordan få til et godt samarbeid mellom nivåene?</li><li>Når skal pasienten henvises videre?</li><li>Hvordan samarbeide godt med familien?</li></ol><p>For organisatoriske forhold/ansvarsfordeling ble det vurdert at kunnskap om den norske helse- og omsorgstjenesten, samt andre gjeldende veiledere eller retningslinjer fra Norge, var mer relevante enn internasjonal litteratur. I samråd med arbeidsgruppen og etter råd fra biblioteket ble det vurdert som mindre relevant å søke etter systematiske oversiktsartikler for å få svar på spørsmålene ovenfor.</p><p>Flere notat ble utarbeidet av medlemmer i arbeidsgruppen for å svare på spørsmålene ovenfor. Notatene var basert på ulike dokumenter som arbeidsgruppen vurderte som relevante, både styringsdokumenter og primærforskning.</p><p>På bakgrunn av notatene ble arbeidsgruppen enig om hva de mente var viktigst for å gi svar på spørsmålene ovenfor. Etter råd fra arbeidsgruppen blir noen av disse temaene omtalt i kapitler, og ikke utgitt som sterke eller svake anbefalinger. For mer informasjon om temaene som omtales i kapitler, se avsnittet nedenfor.</p><p>For mer informasjon om metodikken som er benyttet ved de ulike anbefalingene, se kunnskapsgrunnlaget for hver anbefaling.</p><h2>Temaer som omtales i kapitler</h2><p>Noen kapitler omhandler beskrivelse av temaer. Disse beskrivelsene har ikke <a href="https://helsedirektoratet.no/horinger/nasjonal-faglig-retningslinje-for-tidlig-oppdagelse-utredning-og-behandling-av-spiseforstyrrelser">status som normerende anbefalinger, hverken sterke eller svake</a>, men inneholder relevante omtaler av temaene.</p><p>Kapitler med omtale av tema er:</p><ul><li>Om spiseforstyrrelser</li><li>Risiko- og sårbarhetsfaktorer ved spiseforstyrrelser</li><li>Identifisering og oppfølging i primærhelsetjenesten</li><li>Samarbeid mellom tjenester og henvisning til spesialisthelsetjenesten</li><li>Andre typer behandlinger og terapeutiske tilnærminger som brukes i Norge i dag</li></ul><h2>Utfordringer i arbeidet med retningslinjen</h2><p>Den største utfordringen har vært at mange av problemstillingene (PICO-spørsmålene) mangler relevant oppsummert forskning.</p><p>Av tids- og ressurshensyn har vi ikke utarbeidet nye systematiske oversiktsartikler for alle spørsmål som har ingen eller lite tilgjengelig oppdatert oppsummert forskning, noe som er en svakhet.</p><p>At brukerens stemme bare har kommet frem i diskusjoner i arbeidsgruppemøtene, og ikke via større prosesser eller undersøkelser hvor man kunne fått et mer representativt syn på brukernes preferanser og verdier, er også en svakhet. Det samme gjelder klinikernes stemme. Det ville vært svært tids- og ressurskrevende å gjennomføre større prosesser eller undersøkelser for å undersøke et større utvalg av brukernes og/eller klinikernes verdier og preferanser, før utforming av anbefalinger. Gjennom både intern og ekstern høring fikk vi innspill fra en større gruppe med klinikere, brukere og andre interessenter som kan veie noe opp for dette.</p><p><br></p><h1>Utarbeidelse og vurdering av anbefalinger<br></h1><h2>Utarbeidelse av anbefalinger </h2><p>På bakgrunn av forskningsgrunnlaget ble erfaringer fra klinikere og brukere fremlagt og diskutert før endelig anbefaling ble formulert. Vurderingene som ligger til grunn for beslutning om endelige anbefalinger ligger oppsummert under kunnskapsgrunnlaget for alle anbefalinger der det er relevant. Det fremgår av disse hvordan det på noen anbefalinger, til tross for manglende oppsummert forskning eller lav kvalitet på kunnskapsgrunnlaget, kan konkluderes med en sterk anbefaling.</p><p>Alle anbefalinger som omhandler legemidler ble gjennomgått av Statenslegemiddelverk, som en kvalitetssikring.</p><p>Retningslinjen ble sendt ut på ekstern høring med 3 måneders høringsfrist. Helsedirektoratet fikk innspill fra 40 høringsinstanser fordelt på brukerorganisasjoner, tjenestesteder innen psykisk helsevern for voksne eller innen psykisk helsevern for barn og unge, kommuner, forskningsinstitusjoner og andre.</p><p>Etter høringsfristens utløp ble det nedsatt en gruppe fra Helsedirektoratet og hovedarbeidsgruppen. Gruppen gikk gjennom alle innspillene etter en systematisk prosess. Arbeidet førte til at strukturen på noen kapitler ogn anbefalinger ble endret slik at det ble lettere å finne frem og bedre logikk i oppbygningen. Blant annet ble det på bakgrunn av innspillene tydeligere hva som gjaldt barn og ungdom og hva som gjaldt voksne, samt hva som gjelder spesialisthelsetjenesten og hva som gjelder primærhelsetjenesten. De ulike kapitlene og anbefalingene ble også satt i bedre sammenheng. Det kom ikke frem noen vesentlig uenighet i ekstern høring og det er derfor ikke gjort noen substansielle endringer på anbefalinger.</p><h2>Vurdering av anbefalinger</h2><p>Retningslinjen består av sterke og svak anbefalinger, vurdert etter GRADE- metodikk.</p><p><strong>Sterk anbefaling</strong></p><p>I en sterk anbefaling er det vurdert som klart at fordelene veier opp for ulempene. Pasienter og helse- og omsorgspersonell vil, i de fleste situasjoner, mene at det er riktig å følge anbefalingen.</p><p>Ved sterke anbefalinger for et tiltak bruker vi begrepene «…bør» og «det anbefales». Ved sterke anbefalinger mot en intervensjon bruker vi begrepene «det anbefales ikke». Det vises også at anbefalingen er sterk ved en markering av anbefalingen.</p><p><strong>Svak anbefaling</strong></p><p>I en svak anbefaling vil det være noe mer uklart om fordelene veier opp for ulempene. Ulike valg kan være riktig for ulike pasienter, og helse- og omsorgspersonell må hjelpe til med å vurdere hva som er riktig i den enkelte situasjon.</p><p>Ved svake anbefalinger for en intervensjon bruker vi begrepene «…kan» og «det foreslås». Ved svake anbefalinger mot en intervensjon bruker vi begrepene «det foreslås ikke at/å».</p><p>Spørsmålene som ble diskutert for å komme frem til anbefalingene var blant annet:</p><ul><li>Er det usikkerhet om balanse mellom nytte og skade?</li><li>Er det lav kvalitet på dokumentasjonen /lav tiltro til effektestimatene?</li><li>Er det usikkerhet eller variasjon vedrørende verdier og preferanser?</li><li>Er det usikkerhet om netto gevinst er verdt kostnadene?</li></ul><p>Flere ja på disse spørsmålene ga større sannsynlighet for svak anbefaling.</p><p>Alle anbefalinger er merket om de er sterke eller svake, i tillegg til at man kan lese styrken på anbefalingene ut fra ordlyden i anbefalingsteksten.</p><h2>En person i arbeidsgruppen er uenig i to anbefalinger</h2><p>På to anbefalinger under kapittel Psykoterapi for voksne med spiseforstyrrelser var Stein Frostad uenig med resten av arbeidsgruppen.</p><p>På anbefalingen; Kognitiv atferdsterapi for spiseforstyrrelser foreslås som behandling for voksne med bulimi. Dette er en svak anbefaling om kognitiv adferdsterapi. Her ønsker Frostad en sterk anbefaling om kognitiv atferdsterapi.</p><p>På anbefalingen; Psykoterapi rettet mot spiseforstyrrelser anbefales for å behandle voksne pasienter med overspisingslidelse. Dette er en sterk anbefaling om å bruke en eller annen form for psykoterapi for å behandle overspisningslidelse. Her ønsker Frostad i tillegg en anbefaling av kognitiv adferdsterapi for spiseforstyrrelser.</p><p>Begrunnelsen for at Frostad er uenig med resten av arbeidsgruppen er at han tolker kunnskapsgrunnlaget annerledes enn resten av gruppen.</p><p><br></p><h1>Anbefalingenes rettslige betydning, samt bruk av verktøy<br></h1><p>Helsedirektoratet skal utvikle, formidle og vedlikeholde nasjonal faglige retningslinjer og veiledere som understøtter de mål som er satt for helse- og omsorgstjenesten. Retningslinjer og veiledere skal baseres på kunnskap om god praksis og skal bidra til kontinuerlig forbedring av virksomhet og tjenester jf. spesialisthelsetjenesteloven § 7-3 og helse- og omsorgstjenesteloven § 12-5.</p><p>Nasjonal faglige retningslinjer inngår som et akseptert grunnlag og setter en norm for hva som er faglig forsvarlig. Anbefalinger gitt i nasjonal faglige retningslinjer er ikke rettslig bindende, men har allikevel stor rettslig betydning gjennom kravet om faglig forsvarlighet. I situasjoner der helsepersonell velger løsninger som i vesentlig grad avviker fra gitte anbefalinger skal dette dokumenteres (jf. journalforskriften § 8, bokstav h.) En bør være forberedt på å begrunne sine valg i ev. klagesaker eller ved tilsyn.</p><p>Helseforetakene og den enkelte helsearbeider som anvender et verktøy, må selv sørge for at bruken av verktøyet er innenfor rammen for «god klinisk praksis» og de rettslige rammene som finnes. Helseforetakene har egne systemer i henhold til norsk lov om lagring av data, personvern osv., som må følges når bruk av tester medfører innsamling og lagring av data.</p><p>Private aktører er også ansvarlig for å følge norsk lov ved innsamling og lagring av data.</p>/retningslinjer/spiseforstyrrelser/seksjon?Tittel=selvhjelp-10499
Utredning av spiseforstyrrelserhttps://helsedirektoratet.no/Lists/Retningslinjeseksjoner/DispForm.aspx?ID=3083Utredning av spiseforstyrrelserSpiseforstyrrelserRetningslinjeseksjon0TrueSpiseforstyrrelser<h1>Mandat, arbeidsform og arbeidsgruppe<br></h1><h2>Mandat</h2><p>Mandatet for retningslinjen er å utvikle anbefalinger som bygger på anerkjente og kunnskapsbaserte tiltak og metoder. Med retningslinjen settes det en faglig, felles standard for å styrke kvaliteten, harmonisere tilbudet i hele landet og hindre uønsket variasjon.</p><p>Retningslinjens anbefalinger er rettet mot personer med en spiseforstyrrelsesdiagnose, både anoreksi, bulimi og overspisingslidelse, samt personer med en potensiell spiseforstyrrelsesdiagnose. Personer med spiseproblemer er ikke i målgruppen. Retningslinjen skal omhandle både tidlig oppdagelse, tidlig intervensjon, utredning og behandling av personer med spiseforstyrrelser både i primærhelsetjenesten og i spesialisthelsetjenesten, inkludert samhandlingstiltak mellom tjenestenivå og mellom somatikk og psykisk helsevern.</p><p>Retningslinjens anbefalinger tar hensyn til andre retningslinjer/veiledere og lignende som er under utarbeidelse eller er ferdigstilte og som omhandler tilgrensende problematikk.</p><p>Statens helsetilsyn utga i 2000 «Alvorlige spiseforstyrrelser; Retningslinjer for behandling i spesialisthelsetjenesten», som denne retningslinjen erstatter.</p><h2>Målgruppe</h2><p>Målgruppene for retningslinjen er tjenesteytere og ledere innenfor kommunenes helse- og omsorgstjenester og spesialisthelsetjeneste som har ansvar for oppdagelse, utredning og behandlingstilbudet for mennesker med spiseforstyrrelser.</p><h2>Arbeidsform</h2><p>Hovedarbeidsgruppen startet sitt arbeid i 2010. Arbeidet med retningslinjen ble satt på vent i 2012, med en pause på over ett år, på bakgrunn av manglende ressurser i Helsedirektoratet. Høsten 2013 ble arbeidet igangsatt igjen, og da med ny prosjektleder. I 2012 vedtok Helsedirektoratet at alle retningslinjer skulle utvikles etter retningslinjemetodikk beskrevet i Veileder for utvikling av kunnskapsbaserte retningslinjer (2012), samt benytte Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) for å vurdere kvaliteten på forskningen. Retningslinjen ble derfor utviklet etter metodikk beskrevet i veilederen– <a href="https://helsedirektoratet.no/Lists/Publikasjoner/Attachments/184/Veileder-for-utvikling-av-kunnskapsbaserte-retningslinjer-IS-1870.pdf">https://helsedirektoratet.no/Lists/Publikasjoner/Attachments/184/Veileder-for-utvikling-av-kunnskapsbaserte-retningslinjer-IS-1870.pdf</a></p><p>Hovedarbeidsgruppen hadde tre til fem heldags arbeidsgruppemøter per år. Høsten 2015 ble det opprettet en egen undergruppe som jobbet med anbefalinger innen primærhelsetjenesten, og gruppen har i alt hatt tre heldagsmøter.</p><p>I utarbeidelsen av anbefalinger var brukerrepresentanter med i alle diskusjonene som ledet frem til de konkrete anbefalingene. Arbeidsgruppen leverte sitt forslag til Helsedirektoratet mai 2016.</p><h2>Arbeidsgruppe, samt andre bidragsytere</h2><p><strong>Prosjektleder:</strong> Kari Aanjesen Dahle, seniorrådgiver, Helsedirektoratet. I første fase av prosjektet var prosjektleder: Karin Irene Gravbrøt, seniorrådgiver, Helsedirektoratet</p><p><strong>Prosjektmedarbeider:</strong> Torhild Torjussen Hovdal, seniorrådgiver/psykiater, Helsedirektoratet</p><p><strong>Prosjektmedarbeider:</strong> Pernille Sofie Hauge, rådgiver, Helsedirektoratet</p><p><strong>Juridisk bistand:</strong> Wenche Dahl Elde, seniorrådgiver/jurist, Helsedirektoratet</p><p><strong>Faglig leder:</strong> Bjørnelv, Sigrid. Overlege, Psykiatrisk klinikk, Sykehuset Levanger</p><p><strong>Arbeidsgruppedeltagere i hovedarbeidsgruppen:</strong></p><p>Bæra, Linn. Brukerrepresentant, Rådgivning om spiseforstyrrelser-ROS.</p><p>Engh, Ida. Klinisk ernæringsfysiolog, DPS Øvre Romerike, AHUS.</p><p>Frostad, Stein. Seksjonsoverlege, Seksjon for spiseforstyrrelser, Klinikk for psykosomatisk medisin, Haukeland universitetssykehus, Helse Bergen.</p><p>Halvorsen, Inger M. Overlege, RASP (Regional seksjon spiseforstyrrelser), Oslo universitetssykehus HF.</p><p>Halvorsen, Tori Flaatten. Allmennlege, tidligere ansatt i Studenthelsetjenesten, Universitet i Oslo, Oslo Universitetessykehus.</p><p>Olsen, Silje Sønsterud. Brukerrepresentant, Spiseforstyrrelsesforeningen- SPISFO.</p><p>Rosenvinge, Jan. Professor, Institutt for psykologi, Universitet i Tromsø.</p><p> Rø, Øyvind. Professor, Institutt for klinisk medisin, Universitet i Oslo og forskningsleder, RASP (Regional seksjon spiseforstyrrelser), Oslo universitetssykehus HF.</p><p>Stalsberg, Vibeke. Psykologspesialist, RSS (Regionalt senter for spiseforstyrrelser), BUPA, Universitetssykehuset i Nord-Norge.</p><p>Urdshals, Jan-Steinar. Psykologspesialist, BUP Fana, Psykisk helsevern for barn og unge, Helse Bergen.</p><p>Valvik, Mildrid. Psykologspesialist, RESSP (Regionalt senter for spiseforstyrrelser), Nordlandsykehuset.</p><p>Ødegård, Guri Stenberg. Helsesøster, Orkdal kommune.</p><p><strong>Arbeidsgruppedeltagere i undergruppe innen primærhelsetjeneste</strong></p><p>Bæra, Linn. Brukerrepresentant, ROS- Rådgivning om spiseforstyrrelser.</p><p>Engh, Ida. Klinisk ernæringsfysiolog, DPS Øvre Romerike, AHUS.</p><p>Fredheim, Vigdis. Psykologspesialist, akuttambulant ungdomsteam, Helse Stavanger HF.</p><p>Frigård, Dordi Øiamo. Helsesøster/psykiatrisk sykepleier, Barne- og familietjenesten Østbyen, Trondheim kommune.</p><p>Halvorsen, Tori Flaatten. Allmenn lege, tidligere ansatt i Studenthelsetjenesten, Universitet i Oslo, Oslo Universitetessykehus.</p><p>Medbø, Astrid. PhD. Allmennlege, Tromsø kommune, 1. Lektor ved Universitetet i Tromsø.</p><p>Olsen, Silje Sønsterud. Spiseforstyrrelsesforeningen- SPISFO.</p><p>Søbestad, Helle Marie. Lege ved allmennpsykiatrisk poliklinikk Sunnmøre DPS.</p><p>Urdshals, Jan-Steinar. Psykologspesialist, BUP Fana, Psykisk helsevern for barn og unge, Helse Bergen.</p><p>Ødegård, Guri. Helsesøster, Orkdal kommune.</p><p>Alle gruppemedlemmene har undertegnet habilitets- og interessekonfliktskjema. Ingen relevante inhabilitets eller interessekonflikter er identifisert.</p><p>Fra Spiseforstyrrelsesforeningen (SPISFO) har det vært ulike representanter involvert i arbeidet; både Helle Borchrevik, Eline Mathesom Gustafson og Silje Sønsterud Olsen. Sistnevnte var fast medlem av hovedarbeidsgruppen i siste del av arbeidet, samt fast medlem i underarbeidsgruppen innen primærhelsetjeneste. Ida Engh, klinisk ernæringsfysiolog, var inkludert i arbeidet fra oktober 2015. Hun har vært fast medlem i underarbeidsgruppen for primærhelsetjeneste.</p><p><strong>Prosjektleder har i en periode, høsten 2013, hatt metodisk støtte i forbindelse med opplæring innen GRADE metodikken fra:</strong></p><ul><li>Steiro, Asbjørn. Forsker ved Folkehelseinstituttet, (daværende Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten).</li><li>Reinar, Liv-Merete. Forsker og seksjonsleder ved Folkehelseinstituttet (daværende Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten.</li></ul><p>I tillegg har både prosjektleder og brukerrepresentanter deltatt på ukes kurs i kunnskapsbasert praksis og helsetjeneste (Forsking ved fjæra), og prosjektleder har deltatt på GIN- konferanser, samt deltatt i GIN-Nordic samarbeid.</p><p>To psykologistudenter; Annika Rø og Vilde Vollestad, samt Pernille Sofie Hauge har vært ansvarlige for litteraturgjennomgangen. Henny-Kristine Korsmo-Haugen har bistått i gjennomgang av innspill fra ekstern høring, samt med ferdigstilling av retningslinjen.</p><p>Takk til Lill Monica Drivdal, klinisk ernæringsfysiolog ved Regional seksjon spiseforstyrrelser- Helse Sør-Øst, Lill Anett Falch, klinisk ernæringsfysiolog ved Akershus universitetssykehus, Ingvild Sæterdal, forsker, Folkehelseinstituttet og Marianne Catharina Astor, indremedisiner ved medisinsk avdeling ved Haukeland for skriftlige innspill til arbeidet med retningslinjen. Takk også til Statens legemiddelverk for gjennomgang av alle anbefalinger som omhandler legemidler.</p><p><br></p><h1>Metode<br></h1><h2>Kunnskapsbasert tilnærming</h2><p>En nasjonal faglig retningslinje skal ha en kunnskapsbasert tilnærming. Det innebærer at forskning, klinisk erfaring og brukererfaring skal vurderes samlet opp mot ønskede og uønskede konsekvenser av foreslåtte tiltak.</p><p>Anbefalingene i denne retningslinjen er derfor basert på tre tilnærminger:</p><ul><li>Innhentet og vurdert oppsummert forskningsbasert kunnskap</li><li>Klinisk kunnskap og erfaring</li><li>Brukerkunnskap og erfaring</li></ul><p>På områder der det er funnet mindre forskningsbasert kunnskap, har klinisk kunnskap og brukerkunnskap fått større vekt. Klinisk kunnskap og brukerkunnskap har fremkommet gjennom diskusjoner i arbeidsgruppen og mellom arbeidsgruppedeltakere og andre brukere og klinikere. Anbefalingene ble utarbeidet med utgangspunkt i den oppsummerte forskningen, klinisk erfaring og brukererfaring. Her ble det benyttet et rammeverk for diskusjon- Developing and Evaluating Communication strategies to support Informed Decisions and practice based on Evidence (DECIDE). <a href="http://www.decide-collaboration.eu/">DECIDE er en skjematisk fremgangsmåte som skal bistå og dokumentere prosessen fra forskningsgrunnlag til anbefaling</a>. Instrumentet brukes for å utforme anbefaling(er) etter at forskningsgrunnlaget er kjent, og sikre at brukerrepresentanter og klinikere går gjennom relevante forhold slik som verdier, ønskede og uønskede effekter, ressursbruk, likhet, akseptabilitet og gjennomførbarhet knyttet til det aktuelle spørsmålet. Kvaliteten på kunnskapsgrunnlaget graderes for at brukeren skal vite i hvilken grad resultatene i de systematiske oversiktene som retningslinjene bygger på, er til å stole på. Styrken på anbefalingene graderes for å dokumentere i hvilken grad man kan stole på at det gjør mer nytte enn skade å følge anbefalingene. Vi har benyttet Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE-metodikk) for å vurdere grad av tillit man kan ha til de oppsummerte resultatene (svært lav, lav, moderat eller høy), samt for å vurdere styrken på anbefalingen.</p><h2>Utarbeidelse av forskningsgrunnlag</h2><p>Hvilke spørsmål som retningslinjen skulle besvare ble vurdert av arbeidsgruppen. Ulike aktuelle spørsmål ble foreslått av arbeidsgruppen, og spørsmålene ble deretter prioritert med tanke på uenighet om nytte, usikkerhet om effekt og viktighet for feltet. Prioriteringen av de ulike spørsmålene ble i hovedsak valgt ved anonyme stemmerunder. Arbeidsgruppemedlemmene stemte på de spørsmålene som best kan:</p><ul><li>hindre uønsket variasjon i tjenesten</li><li>sikre god kvalitet</li><li>sikre riktige prioriteringer</li><li>løse samhandlingsutfordringer</li><li>sikre helhetlige pasientforløp</li></ul><p>Etter en prosess med arbeidsgruppen endte vi til slutt opp med 17 hovedspørsmål. Disse spørsmålene ble i hovedsak løst ved å formulere spørsmål etter PICO-metoden, for å lette prosessen med litteratursøk, og for lettere ha klare inklusjons- og eksklusjonskriterier ved gjennomgang av forskningslitteraturen.</p><p>PICO står for:</p><ul><li>Population (pasientgruppe)</li><li>Intervention (tiltak)</li><li>Comparison (sammenligning)</li><li>Outcome (utfall)</li></ul><p>Noen av hovedspørsmålene ble underveis delt opp i underspørsmål. For eksempel kunne et hovedspørsmål som omhandlet alle former for spiseforstyrrelser, bli oppdelt i tre underspørsmål som omhandlet de tre diagnosene; anoreksi, bulimi og overspisingslidelse. Retningslinjen består av i alt 24 anbefalinger basert på PICO. For noen spørsmål var det mindre relevant å søke etter internasjonal forskning, se kapitlene nedenfor.</p><h2>Litteratursøk</h2><p>Biblioteket ved Helsedirektoratet gjorde systematiske litteratursøk på alle relevante problemstillinger. <a href="http://www.kunnskapssenteret.no/publikasjoner/behandling-av-spiseforstyrrelser">Kunnskapssenteret i Folkehelseinstituttet utførte også et søk på oppdrag av arbeidsgruppen i 2010</a>. Dette søket ble senere oppdatert av biblioteket ved Helsedirektoratet.</p><p>Det ble søkt både etter relevante retningslinjer og etter systematiske oversikter, som kunne besvare problemstillingene (PICO-spørsmålene). For mer informasjon om søkestrategi og søketidspunkt ved de ulike søkene, se kunnskapsgrunnlaget for hver anbefaling.</p><p>På noen spørsmål er det ikke søkt i internasjonale databaser etter systematiske oversikter, da det ikke ble vurdert som relevant, se kapittel <em>Spørsmål hvor systematiske oversiktsartikler ble vurdert som mindre relevant som kunnskapsgrunnlag </em>nedenfor.</p><h2>Gjennomgang av sammendrag og artikler</h2><p>Alle trefflister fra søk ble gjennomgått av to personer uavhengig av hverandre. De har vurdert hvilke systematiske oversikter som er relevante ut fra inklusjons- og eksklusjonskriterier, og vurderte kvaliteten på de ulike oversiktene ved bruk av sjekkliste for systematiske oversikter, <a href="http://www.kunnskapssenteret.no/verktoy/sjekklister-for-vurdering-av-forskningsartikler">sjekkliste for systematiske oversikter (Kunnskapssenteret i Folkehelseinstituttet)</a>.</p><p>Kun systematiske oversikter med middels eller høy kvalitet, er inkludert som kunnskapsgrunnlag for anbefalinger. </p><p>En tilsvarende prosess er utført for søk etter relevante retningslinjer. Vi fikk også tilgang på ulike retningslinjer fra andre kilder enn gjennom søket utført ved Helsedirektoratet. Alle retningslinjer som ble vurdert som aktuelle for å svare på de ulike PICO-spørsmålene er vurdert med <a href="http://www.kunnskapssenteret.no/verktoy/sjekklister-for-vurdering-av-forskningsartikler">sjekkliste for faglige retningslinjer (kunnskapssenteret.no)</a>. Kun retningslinjer med høy eller middels kvalitet er inkludert i kunnskapsgrunnlaget, med ett unntak. Retningslinjer som gjelder somatisk utredning og behandling av pasienter med spiseforstyrrelser som har utarbeidet anbefalinger på bakgrunn av internasjonal klinisk konsensus, får ikke høy metodisk kvalitet vurdert med sjekkliste. Disse retningslinjene er likevel vurdert som de mest relevante for å besvare spørsmål innen somatisk utredning og behandling.</p><p>To personer vurderte trefflister fra litteratursøk uavhengig av hverandre. Utvelgelse av litteratur ble gjort i to steg: først ved vurdering av tittel og sammendrag, deretter ved lesing av full-tekst. Ved eventuell uenighet i utvelgelse av systematiske oversiktsartikler, ble det konferert med en tredje person.</p><p>Artikler ble ekskludert på bakgrunn av:</p><ol><li>Manglende overførbarhet til PICO</li><li>Metodisk fremgangsmåte som ikke samsvarte med systematisk oversiktsartikkel</li></ol><p>Metodisk kvalitet ble vurdert for de systematiske oversiktene som ble ansett som aktuelle for å besvare PICO-spørsmål. Målet var å finne den eller de systematiske oversiktsartiklene av nyeste dato, av best kvalitet, som best belyste PICO. Artikler kunne derfor bli ekskludert på bakgrunn av at kvaliteten var mangelfull, eller at kunnskapen er oppdatert i nyere systematisk oversikt. Flere systematiske oversiktsartikler ble inkludert i kunnskapsgrunnlaget der det var relevant for best mulig å belyse PICO.</p><p>Se kunnskapsgrunnlaget for hver anbefaling, for informasjon om inkluderte og ekskluderte artikler.</p><h2>Spørsmål hvor systematiske oversiktsartikler ble vurdert som mindre relevant som kunnskapsgrunnlag</h2><p>På noen spørsmål ble det ikke søkt i internasjonale databaser etter systematiske oversikter, da det ikke ble vurdert som relevant. Dette gjelder spørsmål om utredning, organisatoriske forhold/ ansvarsfordeling, samt noen spørsmål innen somatisk behandling.</p><p>For psykiatrisk utredning var arbeidsgruppen godt kjent med hvilke utredningsverktøy som er aktuelle å bruke i Norge, og det som finnes av forskingsdokumentasjon om egenskapene til disse testene. Dette ble vurdert som godt nok kunnskapsgrunnlag for å utarbeide anbefalinger om psykiatrisk utredning.</p><p>For å få et kunnskapsgrunnlag om hva slags somatisk utredning og behandling som var aktuell for denne pasientgruppen, var det relevant å se på hva internasjonale retningslinjer anbefalte. Tilsvarende anbefalinger fra internasjonale retningslinjer bygger også bare på konsensus.</p><p>De spørsmålene som ble vurdert som viktigst å få svar på for primærhelsetjenesten var:</p><ol><li>Hvordan identifisere mulige sårbarhetsfaktorer og risikofaktorer?</li><li>Hvordan avdekke hvem som har en spiseforstyrrelse?</li><li>Hvilke oppgaver skal primærhelsetjenesten ha ansvaret for?</li><li>Hvordan få til et godt samarbeid mellom nivåene?</li><li>Når skal pasienten henvises videre?</li><li>Hvordan samarbeide godt med familien?</li></ol><p>For organisatoriske forhold/ansvarsfordeling ble det vurdert at kunnskap om den norske helse- og omsorgstjenesten, samt andre gjeldende veiledere eller retningslinjer fra Norge, var mer relevante enn internasjonal litteratur. I samråd med arbeidsgruppen og etter råd fra biblioteket ble det vurdert som mindre relevant å søke etter systematiske oversiktsartikler for å få svar på spørsmålene ovenfor.</p><p>Flere notat ble utarbeidet av medlemmer i arbeidsgruppen for å svare på spørsmålene ovenfor. Notatene var basert på ulike dokumenter som arbeidsgruppen vurderte som relevante, både styringsdokumenter og primærforskning.</p><p>På bakgrunn av notatene ble arbeidsgruppen enig om hva de mente var viktigst for å gi svar på spørsmålene ovenfor. Etter råd fra arbeidsgruppen blir noen av disse temaene omtalt i kapitler, og ikke utgitt som sterke eller svake anbefalinger. For mer informasjon om temaene som omtales i kapitler, se avsnittet nedenfor.</p><p>For mer informasjon om metodikken som er benyttet ved de ulike anbefalingene, se kunnskapsgrunnlaget for hver anbefaling.</p><h2>Temaer som omtales i kapitler</h2><p>Noen kapitler omhandler beskrivelse av temaer. Disse beskrivelsene har ikke <a href="https://helsedirektoratet.no/horinger/nasjonal-faglig-retningslinje-for-tidlig-oppdagelse-utredning-og-behandling-av-spiseforstyrrelser">status som normerende anbefalinger, hverken sterke eller svake</a>, men inneholder relevante omtaler av temaene.</p><p>Kapitler med omtale av tema er:</p><ul><li>Om spiseforstyrrelser</li><li>Risiko- og sårbarhetsfaktorer ved spiseforstyrrelser</li><li>Identifisering og oppfølging i primærhelsetjenesten</li><li>Samarbeid mellom tjenester og henvisning til spesialisthelsetjenesten</li><li>Andre typer behandlinger og terapeutiske tilnærminger som brukes i Norge i dag</li></ul><h2>Utfordringer i arbeidet med retningslinjen</h2><p>Den største utfordringen har vært at mange av problemstillingene (PICO-spørsmålene) mangler relevant oppsummert forskning.</p><p>Av tids- og ressurshensyn har vi ikke utarbeidet nye systematiske oversiktsartikler for alle spørsmål som har ingen eller lite tilgjengelig oppdatert oppsummert forskning, noe som er en svakhet.</p><p>At brukerens stemme bare har kommet frem i diskusjoner i arbeidsgruppemøtene, og ikke via større prosesser eller undersøkelser hvor man kunne fått et mer representativt syn på brukernes preferanser og verdier, er også en svakhet. Det samme gjelder klinikernes stemme. Det ville vært svært tids- og ressurskrevende å gjennomføre større prosesser eller undersøkelser for å undersøke et større utvalg av brukernes og/eller klinikernes verdier og preferanser, før utforming av anbefalinger. Gjennom både intern og ekstern høring fikk vi innspill fra en større gruppe med klinikere, brukere og andre interessenter som kan veie noe opp for dette.</p><p><br></p><h1>Utarbeidelse og vurdering av anbefalinger<br></h1><h2>Utarbeidelse av anbefalinger </h2><p>På bakgrunn av forskningsgrunnlaget ble erfaringer fra klinikere og brukere fremlagt og diskutert før endelig anbefaling ble formulert. Vurderingene som ligger til grunn for beslutning om endelige anbefalinger ligger oppsummert under kunnskapsgrunnlaget for alle anbefalinger der det er relevant. Det fremgår av disse hvordan det på noen anbefalinger, til tross for manglende oppsummert forskning eller lav kvalitet på kunnskapsgrunnlaget, kan konkluderes med en sterk anbefaling.</p><p>Alle anbefalinger som omhandler legemidler ble gjennomgått av Statenslegemiddelverk, som en kvalitetssikring.</p><p>Retningslinjen ble sendt ut på ekstern høring med 3 måneders høringsfrist. Helsedirektoratet fikk innspill fra 40 høringsinstanser fordelt på brukerorganisasjoner, tjenestesteder innen psykisk helsevern for voksne eller innen psykisk helsevern for barn og unge, kommuner, forskningsinstitusjoner og andre.</p><p>Etter høringsfristens utløp ble det nedsatt en gruppe fra Helsedirektoratet og hovedarbeidsgruppen. Gruppen gikk gjennom alle innspillene etter en systematisk prosess. Arbeidet førte til at strukturen på noen kapitler ogn anbefalinger ble endret slik at det ble lettere å finne frem og bedre logikk i oppbygningen. Blant annet ble det på bakgrunn av innspillene tydeligere hva som gjaldt barn og ungdom og hva som gjaldt voksne, samt hva som gjelder spesialisthelsetjenesten og hva som gjelder primærhelsetjenesten. De ulike kapitlene og anbefalingene ble også satt i bedre sammenheng. Det kom ikke frem noen vesentlig uenighet i ekstern høring og det er derfor ikke gjort noen substansielle endringer på anbefalinger.</p><h2>Vurdering av anbefalinger</h2><p>Retningslinjen består av sterke og svak anbefalinger, vurdert etter GRADE- metodikk.</p><p><strong>Sterk anbefaling</strong></p><p>I en sterk anbefaling er det vurdert som klart at fordelene veier opp for ulempene. Pasienter og helse- og omsorgspersonell vil, i de fleste situasjoner, mene at det er riktig å følge anbefalingen.</p><p>Ved sterke anbefalinger for et tiltak bruker vi begrepene «…bør» og «det anbefales». Ved sterke anbefalinger mot en intervensjon bruker vi begrepene «det anbefales ikke». Det vises også at anbefalingen er sterk ved en markering av anbefalingen.</p><p><strong>Svak anbefaling</strong></p><p>I en svak anbefaling vil det være noe mer uklart om fordelene veier opp for ulempene. Ulike valg kan være riktig for ulike pasienter, og helse- og omsorgspersonell må hjelpe til med å vurdere hva som er riktig i den enkelte situasjon.</p><p>Ved svake anbefalinger for en intervensjon bruker vi begrepene «…kan» og «det foreslås». Ved svake anbefalinger mot en intervensjon bruker vi begrepene «det foreslås ikke at/å».</p><p>Spørsmålene som ble diskutert for å komme frem til anbefalingene var blant annet:</p><ul><li>Er det usikkerhet om balanse mellom nytte og skade?</li><li>Er det lav kvalitet på dokumentasjonen /lav tiltro til effektestimatene?</li><li>Er det usikkerhet eller variasjon vedrørende verdier og preferanser?</li><li>Er det usikkerhet om netto gevinst er verdt kostnadene?</li></ul><p>Flere ja på disse spørsmålene ga større sannsynlighet for svak anbefaling.</p><p>Alle anbefalinger er merket om de er sterke eller svake, i tillegg til at man kan lese styrken på anbefalingene ut fra ordlyden i anbefalingsteksten.</p><h2>En person i arbeidsgruppen er uenig i to anbefalinger</h2><p>På to anbefalinger under kapittel Psykoterapi for voksne med spiseforstyrrelser var Stein Frostad uenig med resten av arbeidsgruppen.</p><p>På anbefalingen; Kognitiv atferdsterapi for spiseforstyrrelser foreslås som behandling for voksne med bulimi. Dette er en svak anbefaling om kognitiv adferdsterapi. Her ønsker Frostad en sterk anbefaling om kognitiv atferdsterapi.</p><p>På anbefalingen; Psykoterapi rettet mot spiseforstyrrelser anbefales for å behandle voksne pasienter med overspisingslidelse. Dette er en sterk anbefaling om å bruke en eller annen form for psykoterapi for å behandle overspisningslidelse. Her ønsker Frostad i tillegg en anbefaling av kognitiv adferdsterapi for spiseforstyrrelser.</p><p>Begrunnelsen for at Frostad er uenig med resten av arbeidsgruppen er at han tolker kunnskapsgrunnlaget annerledes enn resten av gruppen.</p><p><br></p><h1>Anbefalingenes rettslige betydning, samt bruk av verktøy<br></h1><p>Helsedirektoratet skal utvikle, formidle og vedlikeholde nasjonal faglige retningslinjer og veiledere som understøtter de mål som er satt for helse- og omsorgstjenesten. Retningslinjer og veiledere skal baseres på kunnskap om god praksis og skal bidra til kontinuerlig forbedring av virksomhet og tjenester jf. spesialisthelsetjenesteloven § 7-3 og helse- og omsorgstjenesteloven § 12-5.</p><p>Nasjonal faglige retningslinjer inngår som et akseptert grunnlag og setter en norm for hva som er faglig forsvarlig. Anbefalinger gitt i nasjonal faglige retningslinjer er ikke rettslig bindende, men har allikevel stor rettslig betydning gjennom kravet om faglig forsvarlighet. I situasjoner der helsepersonell velger løsninger som i vesentlig grad avviker fra gitte anbefalinger skal dette dokumenteres (jf. journalforskriften § 8, bokstav h.) En bør være forberedt på å begrunne sine valg i ev. klagesaker eller ved tilsyn.</p><p>Helseforetakene og den enkelte helsearbeider som anvender et verktøy, må selv sørge for at bruken av verktøyet er innenfor rammen for «god klinisk praksis» og de rettslige rammene som finnes. Helseforetakene har egne systemer i henhold til norsk lov om lagring av data, personvern osv., som må følges når bruk av tester medfører innsamling og lagring av data.</p><p>Private aktører er også ansvarlig for å følge norsk lov ved innsamling og lagring av data.</p>/retningslinjer/spiseforstyrrelser/seksjon?Tittel=utredning-av-spiseforstyrrelser-6876
Poliklinisk behandling og indikasjon for innleggelsehttps://helsedirektoratet.no/Lists/Retningslinjeseksjoner/DispForm.aspx?ID=3086Poliklinisk behandling og indikasjon for innleggelseSpiseforstyrrelserRetningslinjeseksjon3FalseSpiseforstyrrelser<h1>Mandat, arbeidsform og arbeidsgruppe<br></h1><h2>Mandat</h2><p>Mandatet for retningslinjen er å utvikle anbefalinger som bygger på anerkjente og kunnskapsbaserte tiltak og metoder. Med retningslinjen settes det en faglig, felles standard for å styrke kvaliteten, harmonisere tilbudet i hele landet og hindre uønsket variasjon.</p><p>Retningslinjens anbefalinger er rettet mot personer med en spiseforstyrrelsesdiagnose, både anoreksi, bulimi og overspisingslidelse, samt personer med en potensiell spiseforstyrrelsesdiagnose. Personer med spiseproblemer er ikke i målgruppen. Retningslinjen skal omhandle både tidlig oppdagelse, tidlig intervensjon, utredning og behandling av personer med spiseforstyrrelser både i primærhelsetjenesten og i spesialisthelsetjenesten, inkludert samhandlingstiltak mellom tjenestenivå og mellom somatikk og psykisk helsevern.</p><p>Retningslinjens anbefalinger tar hensyn til andre retningslinjer/veiledere og lignende som er under utarbeidelse eller er ferdigstilte og som omhandler tilgrensende problematikk.</p><p>Statens helsetilsyn utga i 2000 «Alvorlige spiseforstyrrelser; Retningslinjer for behandling i spesialisthelsetjenesten», som denne retningslinjen erstatter.</p><h2>Målgruppe</h2><p>Målgruppene for retningslinjen er tjenesteytere og ledere innenfor kommunenes helse- og omsorgstjenester og spesialisthelsetjeneste som har ansvar for oppdagelse, utredning og behandlingstilbudet for mennesker med spiseforstyrrelser.</p><h2>Arbeidsform</h2><p>Hovedarbeidsgruppen startet sitt arbeid i 2010. Arbeidet med retningslinjen ble satt på vent i 2012, med en pause på over ett år, på bakgrunn av manglende ressurser i Helsedirektoratet. Høsten 2013 ble arbeidet igangsatt igjen, og da med ny prosjektleder. I 2012 vedtok Helsedirektoratet at alle retningslinjer skulle utvikles etter retningslinjemetodikk beskrevet i Veileder for utvikling av kunnskapsbaserte retningslinjer (2012), samt benytte Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) for å vurdere kvaliteten på forskningen. Retningslinjen ble derfor utviklet etter metodikk beskrevet i veilederen– <a href="https://helsedirektoratet.no/Lists/Publikasjoner/Attachments/184/Veileder-for-utvikling-av-kunnskapsbaserte-retningslinjer-IS-1870.pdf">https://helsedirektoratet.no/Lists/Publikasjoner/Attachments/184/Veileder-for-utvikling-av-kunnskapsbaserte-retningslinjer-IS-1870.pdf</a></p><p>Hovedarbeidsgruppen hadde tre til fem heldags arbeidsgruppemøter per år. Høsten 2015 ble det opprettet en egen undergruppe som jobbet med anbefalinger innen primærhelsetjenesten, og gruppen har i alt hatt tre heldagsmøter.</p><p>I utarbeidelsen av anbefalinger var brukerrepresentanter med i alle diskusjonene som ledet frem til de konkrete anbefalingene. Arbeidsgruppen leverte sitt forslag til Helsedirektoratet mai 2016.</p><h2>Arbeidsgruppe, samt andre bidragsytere</h2><p><strong>Prosjektleder:</strong> Kari Aanjesen Dahle, seniorrådgiver, Helsedirektoratet. I første fase av prosjektet var prosjektleder: Karin Irene Gravbrøt, seniorrådgiver, Helsedirektoratet</p><p><strong>Prosjektmedarbeider:</strong> Torhild Torjussen Hovdal, seniorrådgiver/psykiater, Helsedirektoratet</p><p><strong>Prosjektmedarbeider:</strong> Pernille Sofie Hauge, rådgiver, Helsedirektoratet</p><p><strong>Juridisk bistand:</strong> Wenche Dahl Elde, seniorrådgiver/jurist, Helsedirektoratet</p><p><strong>Faglig leder:</strong> Bjørnelv, Sigrid. Overlege, Psykiatrisk klinikk, Sykehuset Levanger</p><p><strong>Arbeidsgruppedeltagere i hovedarbeidsgruppen:</strong></p><p>Bæra, Linn. Brukerrepresentant, Rådgivning om spiseforstyrrelser-ROS.</p><p>Engh, Ida. Klinisk ernæringsfysiolog, DPS Øvre Romerike, AHUS.</p><p>Frostad, Stein. Seksjonsoverlege, Seksjon for spiseforstyrrelser, Klinikk for psykosomatisk medisin, Haukeland universitetssykehus, Helse Bergen.</p><p>Halvorsen, Inger M. Overlege, RASP (Regional seksjon spiseforstyrrelser), Oslo universitetssykehus HF.</p><p>Halvorsen, Tori Flaatten. Allmennlege, tidligere ansatt i Studenthelsetjenesten, Universitet i Oslo, Oslo Universitetessykehus.</p><p>Olsen, Silje Sønsterud. Brukerrepresentant, Spiseforstyrrelsesforeningen- SPISFO.</p><p>Rosenvinge, Jan. Professor, Institutt for psykologi, Universitet i Tromsø.</p><p> Rø, Øyvind. Professor, Institutt for klinisk medisin, Universitet i Oslo og forskningsleder, RASP (Regional seksjon spiseforstyrrelser), Oslo universitetssykehus HF.</p><p>Stalsberg, Vibeke. Psykologspesialist, RSS (Regionalt senter for spiseforstyrrelser), BUPA, Universitetssykehuset i Nord-Norge.</p><p>Urdshals, Jan-Steinar. Psykologspesialist, BUP Fana, Psykisk helsevern for barn og unge, Helse Bergen.</p><p>Valvik, Mildrid. Psykologspesialist, RESSP (Regionalt senter for spiseforstyrrelser), Nordlandsykehuset.</p><p>Ødegård, Guri Stenberg. Helsesøster, Orkdal kommune.</p><p><strong>Arbeidsgruppedeltagere i undergruppe innen primærhelsetjeneste</strong></p><p>Bæra, Linn. Brukerrepresentant, ROS- Rådgivning om spiseforstyrrelser.</p><p>Engh, Ida. Klinisk ernæringsfysiolog, DPS Øvre Romerike, AHUS.</p><p>Fredheim, Vigdis. Psykologspesialist, akuttambulant ungdomsteam, Helse Stavanger HF.</p><p>Frigård, Dordi Øiamo. Helsesøster/psykiatrisk sykepleier, Barne- og familietjenesten Østbyen, Trondheim kommune.</p><p>Halvorsen, Tori Flaatten. Allmenn lege, tidligere ansatt i Studenthelsetjenesten, Universitet i Oslo, Oslo Universitetessykehus.</p><p>Medbø, Astrid. PhD. Allmennlege, Tromsø kommune, 1. Lektor ved Universitetet i Tromsø.</p><p>Olsen, Silje Sønsterud. Spiseforstyrrelsesforeningen- SPISFO.</p><p>Søbestad, Helle Marie. Lege ved allmennpsykiatrisk poliklinikk Sunnmøre DPS.</p><p>Urdshals, Jan-Steinar. Psykologspesialist, BUP Fana, Psykisk helsevern for barn og unge, Helse Bergen.</p><p>Ødegård, Guri. Helsesøster, Orkdal kommune.</p><p>Alle gruppemedlemmene har undertegnet habilitets- og interessekonfliktskjema. Ingen relevante inhabilitets eller interessekonflikter er identifisert.</p><p>Fra Spiseforstyrrelsesforeningen (SPISFO) har det vært ulike representanter involvert i arbeidet; både Helle Borchrevik, Eline Mathesom Gustafson og Silje Sønsterud Olsen. Sistnevnte var fast medlem av hovedarbeidsgruppen i siste del av arbeidet, samt fast medlem i underarbeidsgruppen innen primærhelsetjeneste. Ida Engh, klinisk ernæringsfysiolog, var inkludert i arbeidet fra oktober 2015. Hun har vært fast medlem i underarbeidsgruppen for primærhelsetjeneste.</p><p><strong>Prosjektleder har i en periode, høsten 2013, hatt metodisk støtte i forbindelse med opplæring innen GRADE metodikken fra:</strong></p><ul><li>Steiro, Asbjørn. Forsker ved Folkehelseinstituttet, (daværende Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten).</li><li>Reinar, Liv-Merete. Forsker og seksjonsleder ved Folkehelseinstituttet (daværende Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten.</li></ul><p>I tillegg har både prosjektleder og brukerrepresentanter deltatt på ukes kurs i kunnskapsbasert praksis og helsetjeneste (Forsking ved fjæra), og prosjektleder har deltatt på GIN- konferanser, samt deltatt i GIN-Nordic samarbeid.</p><p>To psykologistudenter; Annika Rø og Vilde Vollestad, samt Pernille Sofie Hauge har vært ansvarlige for litteraturgjennomgangen. Henny-Kristine Korsmo-Haugen har bistått i gjennomgang av innspill fra ekstern høring, samt med ferdigstilling av retningslinjen.</p><p>Takk til Lill Monica Drivdal, klinisk ernæringsfysiolog ved Regional seksjon spiseforstyrrelser- Helse Sør-Øst, Lill Anett Falch, klinisk ernæringsfysiolog ved Akershus universitetssykehus, Ingvild Sæterdal, forsker, Folkehelseinstituttet og Marianne Catharina Astor, indremedisiner ved medisinsk avdeling ved Haukeland for skriftlige innspill til arbeidet med retningslinjen. Takk også til Statens legemiddelverk for gjennomgang av alle anbefalinger som omhandler legemidler.</p><p><br></p><h1>Metode<br></h1><h2>Kunnskapsbasert tilnærming</h2><p>En nasjonal faglig retningslinje skal ha en kunnskapsbasert tilnærming. Det innebærer at forskning, klinisk erfaring og brukererfaring skal vurderes samlet opp mot ønskede og uønskede konsekvenser av foreslåtte tiltak.</p><p>Anbefalingene i denne retningslinjen er derfor basert på tre tilnærminger:</p><ul><li>Innhentet og vurdert oppsummert forskningsbasert kunnskap</li><li>Klinisk kunnskap og erfaring</li><li>Brukerkunnskap og erfaring</li></ul><p>På områder der det er funnet mindre forskningsbasert kunnskap, har klinisk kunnskap og brukerkunnskap fått større vekt. Klinisk kunnskap og brukerkunnskap har fremkommet gjennom diskusjoner i arbeidsgruppen og mellom arbeidsgruppedeltakere og andre brukere og klinikere. Anbefalingene ble utarbeidet med utgangspunkt i den oppsummerte forskningen, klinisk erfaring og brukererfaring. Her ble det benyttet et rammeverk for diskusjon- Developing and Evaluating Communication strategies to support Informed Decisions and practice based on Evidence (DECIDE). <a href="http://www.decide-collaboration.eu/">DECIDE er en skjematisk fremgangsmåte som skal bistå og dokumentere prosessen fra forskningsgrunnlag til anbefaling</a>. Instrumentet brukes for å utforme anbefaling(er) etter at forskningsgrunnlaget er kjent, og sikre at brukerrepresentanter og klinikere går gjennom relevante forhold slik som verdier, ønskede og uønskede effekter, ressursbruk, likhet, akseptabilitet og gjennomførbarhet knyttet til det aktuelle spørsmålet. Kvaliteten på kunnskapsgrunnlaget graderes for at brukeren skal vite i hvilken grad resultatene i de systematiske oversiktene som retningslinjene bygger på, er til å stole på. Styrken på anbefalingene graderes for å dokumentere i hvilken grad man kan stole på at det gjør mer nytte enn skade å følge anbefalingene. Vi har benyttet Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE-metodikk) for å vurdere grad av tillit man kan ha til de oppsummerte resultatene (svært lav, lav, moderat eller høy), samt for å vurdere styrken på anbefalingen.</p><h2>Utarbeidelse av forskningsgrunnlag</h2><p>Hvilke spørsmål som retningslinjen skulle besvare ble vurdert av arbeidsgruppen. Ulike aktuelle spørsmål ble foreslått av arbeidsgruppen, og spørsmålene ble deretter prioritert med tanke på uenighet om nytte, usikkerhet om effekt og viktighet for feltet. Prioriteringen av de ulike spørsmålene ble i hovedsak valgt ved anonyme stemmerunder. Arbeidsgruppemedlemmene stemte på de spørsmålene som best kan:</p><ul><li>hindre uønsket variasjon i tjenesten</li><li>sikre god kvalitet</li><li>sikre riktige prioriteringer</li><li>løse samhandlingsutfordringer</li><li>sikre helhetlige pasientforløp</li></ul><p>Etter en prosess med arbeidsgruppen endte vi til slutt opp med 17 hovedspørsmål. Disse spørsmålene ble i hovedsak løst ved å formulere spørsmål etter PICO-metoden, for å lette prosessen med litteratursøk, og for lettere ha klare inklusjons- og eksklusjonskriterier ved gjennomgang av forskningslitteraturen.</p><p>PICO står for:</p><ul><li>Population (pasientgruppe)</li><li>Intervention (tiltak)</li><li>Comparison (sammenligning)</li><li>Outcome (utfall)</li></ul><p>Noen av hovedspørsmålene ble underveis delt opp i underspørsmål. For eksempel kunne et hovedspørsmål som omhandlet alle former for spiseforstyrrelser, bli oppdelt i tre underspørsmål som omhandlet de tre diagnosene; anoreksi, bulimi og overspisingslidelse. Retningslinjen består av i alt 24 anbefalinger basert på PICO. For noen spørsmål var det mindre relevant å søke etter internasjonal forskning, se kapitlene nedenfor.</p><h2>Litteratursøk</h2><p>Biblioteket ved Helsedirektoratet gjorde systematiske litteratursøk på alle relevante problemstillinger. <a href="http://www.kunnskapssenteret.no/publikasjoner/behandling-av-spiseforstyrrelser">Kunnskapssenteret i Folkehelseinstituttet utførte også et søk på oppdrag av arbeidsgruppen i 2010</a>. Dette søket ble senere oppdatert av biblioteket ved Helsedirektoratet.</p><p>Det ble søkt både etter relevante retningslinjer og etter systematiske oversikter, som kunne besvare problemstillingene (PICO-spørsmålene). For mer informasjon om søkestrategi og søketidspunkt ved de ulike søkene, se kunnskapsgrunnlaget for hver anbefaling.</p><p>På noen spørsmål er det ikke søkt i internasjonale databaser etter systematiske oversikter, da det ikke ble vurdert som relevant, se kapittel <em>Spørsmål hvor systematiske oversiktsartikler ble vurdert som mindre relevant som kunnskapsgrunnlag </em>nedenfor.</p><h2>Gjennomgang av sammendrag og artikler</h2><p>Alle trefflister fra søk ble gjennomgått av to personer uavhengig av hverandre. De har vurdert hvilke systematiske oversikter som er relevante ut fra inklusjons- og eksklusjonskriterier, og vurderte kvaliteten på de ulike oversiktene ved bruk av sjekkliste for systematiske oversikter, <a href="http://www.kunnskapssenteret.no/verktoy/sjekklister-for-vurdering-av-forskningsartikler">sjekkliste for systematiske oversikter (Kunnskapssenteret i Folkehelseinstituttet)</a>.</p><p>Kun systematiske oversikter med middels eller høy kvalitet, er inkludert som kunnskapsgrunnlag for anbefalinger. </p><p>En tilsvarende prosess er utført for søk etter relevante retningslinjer. Vi fikk også tilgang på ulike retningslinjer fra andre kilder enn gjennom søket utført ved Helsedirektoratet. Alle retningslinjer som ble vurdert som aktuelle for å svare på de ulike PICO-spørsmålene er vurdert med <a href="http://www.kunnskapssenteret.no/verktoy/sjekklister-for-vurdering-av-forskningsartikler">sjekkliste for faglige retningslinjer (kunnskapssenteret.no)</a>. Kun retningslinjer med høy eller middels kvalitet er inkludert i kunnskapsgrunnlaget, med ett unntak. Retningslinjer som gjelder somatisk utredning og behandling av pasienter med spiseforstyrrelser som har utarbeidet anbefalinger på bakgrunn av internasjonal klinisk konsensus, får ikke høy metodisk kvalitet vurdert med sjekkliste. Disse retningslinjene er likevel vurdert som de mest relevante for å besvare spørsmål innen somatisk utredning og behandling.</p><p>To personer vurderte trefflister fra litteratursøk uavhengig av hverandre. Utvelgelse av litteratur ble gjort i to steg: først ved vurdering av tittel og sammendrag, deretter ved lesing av full-tekst. Ved eventuell uenighet i utvelgelse av systematiske oversiktsartikler, ble det konferert med en tredje person.</p><p>Artikler ble ekskludert på bakgrunn av:</p><ol><li>Manglende overførbarhet til PICO</li><li>Metodisk fremgangsmåte som ikke samsvarte med systematisk oversiktsartikkel</li></ol><p>Metodisk kvalitet ble vurdert for de systematiske oversiktene som ble ansett som aktuelle for å besvare PICO-spørsmål. Målet var å finne den eller de systematiske oversiktsartiklene av nyeste dato, av best kvalitet, som best belyste PICO. Artikler kunne derfor bli ekskludert på bakgrunn av at kvaliteten var mangelfull, eller at kunnskapen er oppdatert i nyere systematisk oversikt. Flere systematiske oversiktsartikler ble inkludert i kunnskapsgrunnlaget der det var relevant for best mulig å belyse PICO.</p><p>Se kunnskapsgrunnlaget for hver anbefaling, for informasjon om inkluderte og ekskluderte artikler.</p><h2>Spørsmål hvor systematiske oversiktsartikler ble vurdert som mindre relevant som kunnskapsgrunnlag</h2><p>På noen spørsmål ble det ikke søkt i internasjonale databaser etter systematiske oversikter, da det ikke ble vurdert som relevant. Dette gjelder spørsmål om utredning, organisatoriske forhold/ ansvarsfordeling, samt noen spørsmål innen somatisk behandling.</p><p>For psykiatrisk utredning var arbeidsgruppen godt kjent med hvilke utredningsverktøy som er aktuelle å bruke i Norge, og det som finnes av forskingsdokumentasjon om egenskapene til disse testene. Dette ble vurdert som godt nok kunnskapsgrunnlag for å utarbeide anbefalinger om psykiatrisk utredning.</p><p>For å få et kunnskapsgrunnlag om hva slags somatisk utredning og behandling som var aktuell for denne pasientgruppen, var det relevant å se på hva internasjonale retningslinjer anbefalte. Tilsvarende anbefalinger fra internasjonale retningslinjer bygger også bare på konsensus.</p><p>De spørsmålene som ble vurdert som viktigst å få svar på for primærhelsetjenesten var:</p><ol><li>Hvordan identifisere mulige sårbarhetsfaktorer og risikofaktorer?</li><li>Hvordan avdekke hvem som har en spiseforstyrrelse?</li><li>Hvilke oppgaver skal primærhelsetjenesten ha ansvaret for?</li><li>Hvordan få til et godt samarbeid mellom nivåene?</li><li>Når skal pasienten henvises videre?</li><li>Hvordan samarbeide godt med familien?</li></ol><p>For organisatoriske forhold/ansvarsfordeling ble det vurdert at kunnskap om den norske helse- og omsorgstjenesten, samt andre gjeldende veiledere eller retningslinjer fra Norge, var mer relevante enn internasjonal litteratur. I samråd med arbeidsgruppen og etter råd fra biblioteket ble det vurdert som mindre relevant å søke etter systematiske oversiktsartikler for å få svar på spørsmålene ovenfor.</p><p>Flere notat ble utarbeidet av medlemmer i arbeidsgruppen for å svare på spørsmålene ovenfor. Notatene var basert på ulike dokumenter som arbeidsgruppen vurderte som relevante, både styringsdokumenter og primærforskning.</p><p>På bakgrunn av notatene ble arbeidsgruppen enig om hva de mente var viktigst for å gi svar på spørsmålene ovenfor. Etter råd fra arbeidsgruppen blir noen av disse temaene omtalt i kapitler, og ikke utgitt som sterke eller svake anbefalinger. For mer informasjon om temaene som omtales i kapitler, se avsnittet nedenfor.</p><p>For mer informasjon om metodikken som er benyttet ved de ulike anbefalingene, se kunnskapsgrunnlaget for hver anbefaling.</p><h2>Temaer som omtales i kapitler</h2><p>Noen kapitler omhandler beskrivelse av temaer. Disse beskrivelsene har ikke <a href="https://helsedirektoratet.no/horinger/nasjonal-faglig-retningslinje-for-tidlig-oppdagelse-utredning-og-behandling-av-spiseforstyrrelser">status som normerende anbefalinger, hverken sterke eller svake</a>, men inneholder relevante omtaler av temaene.</p><p>Kapitler med omtale av tema er:</p><ul><li>Om spiseforstyrrelser</li><li>Risiko- og sårbarhetsfaktorer ved spiseforstyrrelser</li><li>Identifisering og oppfølging i primærhelsetjenesten</li><li>Samarbeid mellom tjenester og henvisning til spesialisthelsetjenesten</li><li>Andre typer behandlinger og terapeutiske tilnærminger som brukes i Norge i dag</li></ul><h2>Utfordringer i arbeidet med retningslinjen</h2><p>Den største utfordringen har vært at mange av problemstillingene (PICO-spørsmålene) mangler relevant oppsummert forskning.</p><p>Av tids- og ressurshensyn har vi ikke utarbeidet nye systematiske oversiktsartikler for alle spørsmål som har ingen eller lite tilgjengelig oppdatert oppsummert forskning, noe som er en svakhet.</p><p>At brukerens stemme bare har kommet frem i diskusjoner i arbeidsgruppemøtene, og ikke via større prosesser eller undersøkelser hvor man kunne fått et mer representativt syn på brukernes preferanser og verdier, er også en svakhet. Det samme gjelder klinikernes stemme. Det ville vært svært tids- og ressurskrevende å gjennomføre større prosesser eller undersøkelser for å undersøke et større utvalg av brukernes og/eller klinikernes verdier og preferanser, før utforming av anbefalinger. Gjennom både intern og ekstern høring fikk vi innspill fra en større gruppe med klinikere, brukere og andre interessenter som kan veie noe opp for dette.</p><p><br></p><h1>Utarbeidelse og vurdering av anbefalinger<br></h1><h2>Utarbeidelse av anbefalinger </h2><p>På bakgrunn av forskningsgrunnlaget ble erfaringer fra klinikere og brukere fremlagt og diskutert før endelig anbefaling ble formulert. Vurderingene som ligger til grunn for beslutning om endelige anbefalinger ligger oppsummert under kunnskapsgrunnlaget for alle anbefalinger der det er relevant. Det fremgår av disse hvordan det på noen anbefalinger, til tross for manglende oppsummert forskning eller lav kvalitet på kunnskapsgrunnlaget, kan konkluderes med en sterk anbefaling.</p><p>Alle anbefalinger som omhandler legemidler ble gjennomgått av Statenslegemiddelverk, som en kvalitetssikring.</p><p>Retningslinjen ble sendt ut på ekstern høring med 3 måneders høringsfrist. Helsedirektoratet fikk innspill fra 40 høringsinstanser fordelt på brukerorganisasjoner, tjenestesteder innen psykisk helsevern for voksne eller innen psykisk helsevern for barn og unge, kommuner, forskningsinstitusjoner og andre.</p><p>Etter høringsfristens utløp ble det nedsatt en gruppe fra Helsedirektoratet og hovedarbeidsgruppen. Gruppen gikk gjennom alle innspillene etter en systematisk prosess. Arbeidet førte til at strukturen på noen kapitler ogn anbefalinger ble endret slik at det ble lettere å finne frem og bedre logikk i oppbygningen. Blant annet ble det på bakgrunn av innspillene tydeligere hva som gjaldt barn og ungdom og hva som gjaldt voksne, samt hva som gjelder spesialisthelsetjenesten og hva som gjelder primærhelsetjenesten. De ulike kapitlene og anbefalingene ble også satt i bedre sammenheng. Det kom ikke frem noen vesentlig uenighet i ekstern høring og det er derfor ikke gjort noen substansielle endringer på anbefalinger.</p><h2>Vurdering av anbefalinger</h2><p>Retningslinjen består av sterke og svak anbefalinger, vurdert etter GRADE- metodikk.</p><p><strong>Sterk anbefaling</strong></p><p>I en sterk anbefaling er det vurdert som klart at fordelene veier opp for ulempene. Pasienter og helse- og omsorgspersonell vil, i de fleste situasjoner, mene at det er riktig å følge anbefalingen.</p><p>Ved sterke anbefalinger for et tiltak bruker vi begrepene «…bør» og «det anbefales». Ved sterke anbefalinger mot en intervensjon bruker vi begrepene «det anbefales ikke». Det vises også at anbefalingen er sterk ved en markering av anbefalingen.</p><p><strong>Svak anbefaling</strong></p><p>I en svak anbefaling vil det være noe mer uklart om fordelene veier opp for ulempene. Ulike valg kan være riktig for ulike pasienter, og helse- og omsorgspersonell må hjelpe til med å vurdere hva som er riktig i den enkelte situasjon.</p><p>Ved svake anbefalinger for en intervensjon bruker vi begrepene «…kan» og «det foreslås». Ved svake anbefalinger mot en intervensjon bruker vi begrepene «det foreslås ikke at/å».</p><p>Spørsmålene som ble diskutert for å komme frem til anbefalingene var blant annet:</p><ul><li>Er det usikkerhet om balanse mellom nytte og skade?</li><li>Er det lav kvalitet på dokumentasjonen /lav tiltro til effektestimatene?</li><li>Er det usikkerhet eller variasjon vedrørende verdier og preferanser?</li><li>Er det usikkerhet om netto gevinst er verdt kostnadene?</li></ul><p>Flere ja på disse spørsmålene ga større sannsynlighet for svak anbefaling.</p><p>Alle anbefalinger er merket om de er sterke eller svake, i tillegg til at man kan lese styrken på anbefalingene ut fra ordlyden i anbefalingsteksten.</p><h2>En person i arbeidsgruppen er uenig i to anbefalinger</h2><p>På to anbefalinger under kapittel Psykoterapi for voksne med spiseforstyrrelser var Stein Frostad uenig med resten av arbeidsgruppen.</p><p>På anbefalingen; Kognitiv atferdsterapi for spiseforstyrrelser foreslås som behandling for voksne med bulimi. Dette er en svak anbefaling om kognitiv adferdsterapi. Her ønsker Frostad en sterk anbefaling om kognitiv atferdsterapi.</p><p>På anbefalingen; Psykoterapi rettet mot spiseforstyrrelser anbefales for å behandle voksne pasienter med overspisingslidelse. Dette er en sterk anbefaling om å bruke en eller annen form for psykoterapi for å behandle overspisningslidelse. Her ønsker Frostad i tillegg en anbefaling av kognitiv adferdsterapi for spiseforstyrrelser.</p><p>Begrunnelsen for at Frostad er uenig med resten av arbeidsgruppen er at han tolker kunnskapsgrunnlaget annerledes enn resten av gruppen.</p><p><br></p><h1>Anbefalingenes rettslige betydning, samt bruk av verktøy<br></h1><p>Helsedirektoratet skal utvikle, formidle og vedlikeholde nasjonal faglige retningslinjer og veiledere som understøtter de mål som er satt for helse- og omsorgstjenesten. Retningslinjer og veiledere skal baseres på kunnskap om god praksis og skal bidra til kontinuerlig forbedring av virksomhet og tjenester jf. spesialisthelsetjenesteloven § 7-3 og helse- og omsorgstjenesteloven § 12-5.</p><p>Nasjonal faglige retningslinjer inngår som et akseptert grunnlag og setter en norm for hva som er faglig forsvarlig. Anbefalinger gitt i nasjonal faglige retningslinjer er ikke rettslig bindende, men har allikevel stor rettslig betydning gjennom kravet om faglig forsvarlighet. I situasjoner der helsepersonell velger løsninger som i vesentlig grad avviker fra gitte anbefalinger skal dette dokumenteres (jf. journalforskriften § 8, bokstav h.) En bør være forberedt på å begrunne sine valg i ev. klagesaker eller ved tilsyn.</p><p>Helseforetakene og den enkelte helsearbeider som anvender et verktøy, må selv sørge for at bruken av verktøyet er innenfor rammen for «god klinisk praksis» og de rettslige rammene som finnes. Helseforetakene har egne systemer i henhold til norsk lov om lagring av data, personvern osv., som må følges når bruk av tester medfører innsamling og lagring av data.</p><p>Private aktører er også ansvarlig for å følge norsk lov ved innsamling og lagring av data.</p>/retningslinjer/spiseforstyrrelser/seksjon?Tittel=poliklinisk-behandling-og-indikasjon-10162
Psykoterapi for voksne med spiseforstyrrelserhttps://helsedirektoratet.no/Lists/Retningslinjeseksjoner/DispForm.aspx?ID=3087Psykoterapi for voksne med spiseforstyrrelserSpiseforstyrrelserRetningslinjeseksjon3FalseSpiseforstyrrelser<h1>Mandat, arbeidsform og arbeidsgruppe<br></h1><h2>Mandat</h2><p>Mandatet for retningslinjen er å utvikle anbefalinger som bygger på anerkjente og kunnskapsbaserte tiltak og metoder. Med retningslinjen settes det en faglig, felles standard for å styrke kvaliteten, harmonisere tilbudet i hele landet og hindre uønsket variasjon.</p><p>Retningslinjens anbefalinger er rettet mot personer med en spiseforstyrrelsesdiagnose, både anoreksi, bulimi og overspisingslidelse, samt personer med en potensiell spiseforstyrrelsesdiagnose. Personer med spiseproblemer er ikke i målgruppen. Retningslinjen skal omhandle både tidlig oppdagelse, tidlig intervensjon, utredning og behandling av personer med spiseforstyrrelser både i primærhelsetjenesten og i spesialisthelsetjenesten, inkludert samhandlingstiltak mellom tjenestenivå og mellom somatikk og psykisk helsevern.</p><p>Retningslinjens anbefalinger tar hensyn til andre retningslinjer/veiledere og lignende som er under utarbeidelse eller er ferdigstilte og som omhandler tilgrensende problematikk.</p><p>Statens helsetilsyn utga i 2000 «Alvorlige spiseforstyrrelser; Retningslinjer for behandling i spesialisthelsetjenesten», som denne retningslinjen erstatter.</p><h2>Målgruppe</h2><p>Målgruppene for retningslinjen er tjenesteytere og ledere innenfor kommunenes helse- og omsorgstjenester og spesialisthelsetjeneste som har ansvar for oppdagelse, utredning og behandlingstilbudet for mennesker med spiseforstyrrelser.</p><h2>Arbeidsform</h2><p>Hovedarbeidsgruppen startet sitt arbeid i 2010. Arbeidet med retningslinjen ble satt på vent i 2012, med en pause på over ett år, på bakgrunn av manglende ressurser i Helsedirektoratet. Høsten 2013 ble arbeidet igangsatt igjen, og da med ny prosjektleder. I 2012 vedtok Helsedirektoratet at alle retningslinjer skulle utvikles etter retningslinjemetodikk beskrevet i Veileder for utvikling av kunnskapsbaserte retningslinjer (2012), samt benytte Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) for å vurdere kvaliteten på forskningen. Retningslinjen ble derfor utviklet etter metodikk beskrevet i veilederen– <a href="https://helsedirektoratet.no/Lists/Publikasjoner/Attachments/184/Veileder-for-utvikling-av-kunnskapsbaserte-retningslinjer-IS-1870.pdf">https://helsedirektoratet.no/Lists/Publikasjoner/Attachments/184/Veileder-for-utvikling-av-kunnskapsbaserte-retningslinjer-IS-1870.pdf</a></p><p>Hovedarbeidsgruppen hadde tre til fem heldags arbeidsgruppemøter per år. Høsten 2015 ble det opprettet en egen undergruppe som jobbet med anbefalinger innen primærhelsetjenesten, og gruppen har i alt hatt tre heldagsmøter.</p><p>I utarbeidelsen av anbefalinger var brukerrepresentanter med i alle diskusjonene som ledet frem til de konkrete anbefalingene. Arbeidsgruppen leverte sitt forslag til Helsedirektoratet mai 2016.</p><h2>Arbeidsgruppe, samt andre bidragsytere</h2><p><strong>Prosjektleder:</strong> Kari Aanjesen Dahle, seniorrådgiver, Helsedirektoratet. I første fase av prosjektet var prosjektleder: Karin Irene Gravbrøt, seniorrådgiver, Helsedirektoratet</p><p><strong>Prosjektmedarbeider:</strong> Torhild Torjussen Hovdal, seniorrådgiver/psykiater, Helsedirektoratet</p><p><strong>Prosjektmedarbeider:</strong> Pernille Sofie Hauge, rådgiver, Helsedirektoratet</p><p><strong>Juridisk bistand:</strong> Wenche Dahl Elde, seniorrådgiver/jurist, Helsedirektoratet</p><p><strong>Faglig leder:</strong> Bjørnelv, Sigrid. Overlege, Psykiatrisk klinikk, Sykehuset Levanger</p><p><strong>Arbeidsgruppedeltagere i hovedarbeidsgruppen:</strong></p><p>Bæra, Linn. Brukerrepresentant, Rådgivning om spiseforstyrrelser-ROS.</p><p>Engh, Ida. Klinisk ernæringsfysiolog, DPS Øvre Romerike, AHUS.</p><p>Frostad, Stein. Seksjonsoverlege, Seksjon for spiseforstyrrelser, Klinikk for psykosomatisk medisin, Haukeland universitetssykehus, Helse Bergen.</p><p>Halvorsen, Inger M. Overlege, RASP (Regional seksjon spiseforstyrrelser), Oslo universitetssykehus HF.</p><p>Halvorsen, Tori Flaatten. Allmennlege, tidligere ansatt i Studenthelsetjenesten, Universitet i Oslo, Oslo Universitetessykehus.</p><p>Olsen, Silje Sønsterud. Brukerrepresentant, Spiseforstyrrelsesforeningen- SPISFO.</p><p>Rosenvinge, Jan. Professor, Institutt for psykologi, Universitet i Tromsø.</p><p> Rø, Øyvind. Professor, Institutt for klinisk medisin, Universitet i Oslo og forskningsleder, RASP (Regional seksjon spiseforstyrrelser), Oslo universitetssykehus HF.</p><p>Stalsberg, Vibeke. Psykologspesialist, RSS (Regionalt senter for spiseforstyrrelser), BUPA, Universitetssykehuset i Nord-Norge.</p><p>Urdshals, Jan-Steinar. Psykologspesialist, BUP Fana, Psykisk helsevern for barn og unge, Helse Bergen.</p><p>Valvik, Mildrid. Psykologspesialist, RESSP (Regionalt senter for spiseforstyrrelser), Nordlandsykehuset.</p><p>Ødegård, Guri Stenberg. Helsesøster, Orkdal kommune.</p><p><strong>Arbeidsgruppedeltagere i undergruppe innen primærhelsetjeneste</strong></p><p>Bæra, Linn. Brukerrepresentant, ROS- Rådgivning om spiseforstyrrelser.</p><p>Engh, Ida. Klinisk ernæringsfysiolog, DPS Øvre Romerike, AHUS.</p><p>Fredheim, Vigdis. Psykologspesialist, akuttambulant ungdomsteam, Helse Stavanger HF.</p><p>Frigård, Dordi Øiamo. Helsesøster/psykiatrisk sykepleier, Barne- og familietjenesten Østbyen, Trondheim kommune.</p><p>Halvorsen, Tori Flaatten. Allmenn lege, tidligere ansatt i Studenthelsetjenesten, Universitet i Oslo, Oslo Universitetessykehus.</p><p>Medbø, Astrid. PhD. Allmennlege, Tromsø kommune, 1. Lektor ved Universitetet i Tromsø.</p><p>Olsen, Silje Sønsterud. Spiseforstyrrelsesforeningen- SPISFO.</p><p>Søbestad, Helle Marie. Lege ved allmennpsykiatrisk poliklinikk Sunnmøre DPS.</p><p>Urdshals, Jan-Steinar. Psykologspesialist, BUP Fana, Psykisk helsevern for barn og unge, Helse Bergen.</p><p>Ødegård, Guri. Helsesøster, Orkdal kommune.</p><p>Alle gruppemedlemmene har undertegnet habilitets- og interessekonfliktskjema. Ingen relevante inhabilitets eller interessekonflikter er identifisert.</p><p>Fra Spiseforstyrrelsesforeningen (SPISFO) har det vært ulike representanter involvert i arbeidet; både Helle Borchrevik, Eline Mathesom Gustafson og Silje Sønsterud Olsen. Sistnevnte var fast medlem av hovedarbeidsgruppen i siste del av arbeidet, samt fast medlem i underarbeidsgruppen innen primærhelsetjeneste. Ida Engh, klinisk ernæringsfysiolog, var inkludert i arbeidet fra oktober 2015. Hun har vært fast medlem i underarbeidsgruppen for primærhelsetjeneste.</p><p><strong>Prosjektleder har i en periode, høsten 2013, hatt metodisk støtte i forbindelse med opplæring innen GRADE metodikken fra:</strong></p><ul><li>Steiro, Asbjørn. Forsker ved Folkehelseinstituttet, (daværende Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten).</li><li>Reinar, Liv-Merete. Forsker og seksjonsleder ved Folkehelseinstituttet (daværende Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten.</li></ul><p>I tillegg har både prosjektleder og brukerrepresentanter deltatt på ukes kurs i kunnskapsbasert praksis og helsetjeneste (Forsking ved fjæra), og prosjektleder har deltatt på GIN- konferanser, samt deltatt i GIN-Nordic samarbeid.</p><p>To psykologistudenter; Annika Rø og Vilde Vollestad, samt Pernille Sofie Hauge har vært ansvarlige for litteraturgjennomgangen. Henny-Kristine Korsmo-Haugen har bistått i gjennomgang av innspill fra ekstern høring, samt med ferdigstilling av retningslinjen.</p><p>Takk til Lill Monica Drivdal, klinisk ernæringsfysiolog ved Regional seksjon spiseforstyrrelser- Helse Sør-Øst, Lill Anett Falch, klinisk ernæringsfysiolog ved Akershus universitetssykehus, Ingvild Sæterdal, forsker, Folkehelseinstituttet og Marianne Catharina Astor, indremedisiner ved medisinsk avdeling ved Haukeland for skriftlige innspill til arbeidet med retningslinjen. Takk også til Statens legemiddelverk for gjennomgang av alle anbefalinger som omhandler legemidler.</p><p><br></p><h1>Metode<br></h1><h2>Kunnskapsbasert tilnærming</h2><p>En nasjonal faglig retningslinje skal ha en kunnskapsbasert tilnærming. Det innebærer at forskning, klinisk erfaring og brukererfaring skal vurderes samlet opp mot ønskede og uønskede konsekvenser av foreslåtte tiltak.</p><p>Anbefalingene i denne retningslinjen er derfor basert på tre tilnærminger:</p><ul><li>Innhentet og vurdert oppsummert forskningsbasert kunnskap</li><li>Klinisk kunnskap og erfaring</li><li>Brukerkunnskap og erfaring</li></ul><p>På områder der det er funnet mindre forskningsbasert kunnskap, har klinisk kunnskap og brukerkunnskap fått større vekt. Klinisk kunnskap og brukerkunnskap har fremkommet gjennom diskusjoner i arbeidsgruppen og mellom arbeidsgruppedeltakere og andre brukere og klinikere. Anbefalingene ble utarbeidet med utgangspunkt i den oppsummerte forskningen, klinisk erfaring og brukererfaring. Her ble det benyttet et rammeverk for diskusjon- Developing and Evaluating Communication strategies to support Informed Decisions and practice based on Evidence (DECIDE). <a href="http://www.decide-collaboration.eu/">DECIDE er en skjematisk fremgangsmåte som skal bistå og dokumentere prosessen fra forskningsgrunnlag til anbefaling</a>. Instrumentet brukes for å utforme anbefaling(er) etter at forskningsgrunnlaget er kjent, og sikre at brukerrepresentanter og klinikere går gjennom relevante forhold slik som verdier, ønskede og uønskede effekter, ressursbruk, likhet, akseptabilitet og gjennomførbarhet knyttet til det aktuelle spørsmålet. Kvaliteten på kunnskapsgrunnlaget graderes for at brukeren skal vite i hvilken grad resultatene i de systematiske oversiktene som retningslinjene bygger på, er til å stole på. Styrken på anbefalingene graderes for å dokumentere i hvilken grad man kan stole på at det gjør mer nytte enn skade å følge anbefalingene. Vi har benyttet Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE-metodikk) for å vurdere grad av tillit man kan ha til de oppsummerte resultatene (svært lav, lav, moderat eller høy), samt for å vurdere styrken på anbefalingen.</p><h2>Utarbeidelse av forskningsgrunnlag</h2><p>Hvilke spørsmål som retningslinjen skulle besvare ble vurdert av arbeidsgruppen. Ulike aktuelle spørsmål ble foreslått av arbeidsgruppen, og spørsmålene ble deretter prioritert med tanke på uenighet om nytte, usikkerhet om effekt og viktighet for feltet. Prioriteringen av de ulike spørsmålene ble i hovedsak valgt ved anonyme stemmerunder. Arbeidsgruppemedlemmene stemte på de spørsmålene som best kan:</p><ul><li>hindre uønsket variasjon i tjenesten</li><li>sikre god kvalitet</li><li>sikre riktige prioriteringer</li><li>løse samhandlingsutfordringer</li><li>sikre helhetlige pasientforløp</li></ul><p>Etter en prosess med arbeidsgruppen endte vi til slutt opp med 17 hovedspørsmål. Disse spørsmålene ble i hovedsak løst ved å formulere spørsmål etter PICO-metoden, for å lette prosessen med litteratursøk, og for lettere ha klare inklusjons- og eksklusjonskriterier ved gjennomgang av forskningslitteraturen.</p><p>PICO står for:</p><ul><li>Population (pasientgruppe)</li><li>Intervention (tiltak)</li><li>Comparison (sammenligning)</li><li>Outcome (utfall)</li></ul><p>Noen av hovedspørsmålene ble underveis delt opp i underspørsmål. For eksempel kunne et hovedspørsmål som omhandlet alle former for spiseforstyrrelser, bli oppdelt i tre underspørsmål som omhandlet de tre diagnosene; anoreksi, bulimi og overspisingslidelse. Retningslinjen består av i alt 24 anbefalinger basert på PICO. For noen spørsmål var det mindre relevant å søke etter internasjonal forskning, se kapitlene nedenfor.</p><h2>Litteratursøk</h2><p>Biblioteket ved Helsedirektoratet gjorde systematiske litteratursøk på alle relevante problemstillinger. <a href="http://www.kunnskapssenteret.no/publikasjoner/behandling-av-spiseforstyrrelser">Kunnskapssenteret i Folkehelseinstituttet utførte også et søk på oppdrag av arbeidsgruppen i 2010</a>. Dette søket ble senere oppdatert av biblioteket ved Helsedirektoratet.</p><p>Det ble søkt både etter relevante retningslinjer og etter systematiske oversikter, som kunne besvare problemstillingene (PICO-spørsmålene). For mer informasjon om søkestrategi og søketidspunkt ved de ulike søkene, se kunnskapsgrunnlaget for hver anbefaling.</p><p>På noen spørsmål er det ikke søkt i internasjonale databaser etter systematiske oversikter, da det ikke ble vurdert som relevant, se kapittel <em>Spørsmål hvor systematiske oversiktsartikler ble vurdert som mindre relevant som kunnskapsgrunnlag </em>nedenfor.</p><h2>Gjennomgang av sammendrag og artikler</h2><p>Alle trefflister fra søk ble gjennomgått av to personer uavhengig av hverandre. De har vurdert hvilke systematiske oversikter som er relevante ut fra inklusjons- og eksklusjonskriterier, og vurderte kvaliteten på de ulike oversiktene ved bruk av sjekkliste for systematiske oversikter, <a href="http://www.kunnskapssenteret.no/verktoy/sjekklister-for-vurdering-av-forskningsartikler">sjekkliste for systematiske oversikter (Kunnskapssenteret i Folkehelseinstituttet)</a>.</p><p>Kun systematiske oversikter med middels eller høy kvalitet, er inkludert som kunnskapsgrunnlag for anbefalinger. </p><p>En tilsvarende prosess er utført for søk etter relevante retningslinjer. Vi fikk også tilgang på ulike retningslinjer fra andre kilder enn gjennom søket utført ved Helsedirektoratet. Alle retningslinjer som ble vurdert som aktuelle for å svare på de ulike PICO-spørsmålene er vurdert med <a href="http://www.kunnskapssenteret.no/verktoy/sjekklister-for-vurdering-av-forskningsartikler">sjekkliste for faglige retningslinjer (kunnskapssenteret.no)</a>. Kun retningslinjer med høy eller middels kvalitet er inkludert i kunnskapsgrunnlaget, med ett unntak. Retningslinjer som gjelder somatisk utredning og behandling av pasienter med spiseforstyrrelser som har utarbeidet anbefalinger på bakgrunn av internasjonal klinisk konsensus, får ikke høy metodisk kvalitet vurdert med sjekkliste. Disse retningslinjene er likevel vurdert som de mest relevante for å besvare spørsmål innen somatisk utredning og behandling.</p><p>To personer vurderte trefflister fra litteratursøk uavhengig av hverandre. Utvelgelse av litteratur ble gjort i to steg: først ved vurdering av tittel og sammendrag, deretter ved lesing av full-tekst. Ved eventuell uenighet i utvelgelse av systematiske oversiktsartikler, ble det konferert med en tredje person.</p><p>Artikler ble ekskludert på bakgrunn av:</p><ol><li>Manglende overførbarhet til PICO</li><li>Metodisk fremgangsmåte som ikke samsvarte med systematisk oversiktsartikkel</li></ol><p>Metodisk kvalitet ble vurdert for de systematiske oversiktene som ble ansett som aktuelle for å besvare PICO-spørsmål. Målet var å finne den eller de systematiske oversiktsartiklene av nyeste dato, av best kvalitet, som best belyste PICO. Artikler kunne derfor bli ekskludert på bakgrunn av at kvaliteten var mangelfull, eller at kunnskapen er oppdatert i nyere systematisk oversikt. Flere systematiske oversiktsartikler ble inkludert i kunnskapsgrunnlaget der det var relevant for best mulig å belyse PICO.</p><p>Se kunnskapsgrunnlaget for hver anbefaling, for informasjon om inkluderte og ekskluderte artikler.</p><h2>Spørsmål hvor systematiske oversiktsartikler ble vurdert som mindre relevant som kunnskapsgrunnlag</h2><p>På noen spørsmål ble det ikke søkt i internasjonale databaser etter systematiske oversikter, da det ikke ble vurdert som relevant. Dette gjelder spørsmål om utredning, organisatoriske forhold/ ansvarsfordeling, samt noen spørsmål innen somatisk behandling.</p><p>For psykiatrisk utredning var arbeidsgruppen godt kjent med hvilke utredningsverktøy som er aktuelle å bruke i Norge, og det som finnes av forskingsdokumentasjon om egenskapene til disse testene. Dette ble vurdert som godt nok kunnskapsgrunnlag for å utarbeide anbefalinger om psykiatrisk utredning.</p><p>For å få et kunnskapsgrunnlag om hva slags somatisk utredning og behandling som var aktuell for denne pasientgruppen, var det relevant å se på hva internasjonale retningslinjer anbefalte. Tilsvarende anbefalinger fra internasjonale retningslinjer bygger også bare på konsensus.</p><p>De spørsmålene som ble vurdert som viktigst å få svar på for primærhelsetjenesten var:</p><ol><li>Hvordan identifisere mulige sårbarhetsfaktorer og risikofaktorer?</li><li>Hvordan avdekke hvem som har en spiseforstyrrelse?</li><li>Hvilke oppgaver skal primærhelsetjenesten ha ansvaret for?</li><li>Hvordan få til et godt samarbeid mellom nivåene?</li><li>Når skal pasienten henvises videre?</li><li>Hvordan samarbeide godt med familien?</li></ol><p>For organisatoriske forhold/ansvarsfordeling ble det vurdert at kunnskap om den norske helse- og omsorgstjenesten, samt andre gjeldende veiledere eller retningslinjer fra Norge, var mer relevante enn internasjonal litteratur. I samråd med arbeidsgruppen og etter råd fra biblioteket ble det vurdert som mindre relevant å søke etter systematiske oversiktsartikler for å få svar på spørsmålene ovenfor.</p><p>Flere notat ble utarbeidet av medlemmer i arbeidsgruppen for å svare på spørsmålene ovenfor. Notatene var basert på ulike dokumenter som arbeidsgruppen vurderte som relevante, både styringsdokumenter og primærforskning.</p><p>På bakgrunn av notatene ble arbeidsgruppen enig om hva de mente var viktigst for å gi svar på spørsmålene ovenfor. Etter råd fra arbeidsgruppen blir noen av disse temaene omtalt i kapitler, og ikke utgitt som sterke eller svake anbefalinger. For mer informasjon om temaene som omtales i kapitler, se avsnittet nedenfor.</p><p>For mer informasjon om metodikken som er benyttet ved de ulike anbefalingene, se kunnskapsgrunnlaget for hver anbefaling.</p><h2>Temaer som omtales i kapitler</h2><p>Noen kapitler omhandler beskrivelse av temaer. Disse beskrivelsene har ikke <a href="https://helsedirektoratet.no/horinger/nasjonal-faglig-retningslinje-for-tidlig-oppdagelse-utredning-og-behandling-av-spiseforstyrrelser">status som normerende anbefalinger, hverken sterke eller svake</a>, men inneholder relevante omtaler av temaene.</p><p>Kapitler med omtale av tema er:</p><ul><li>Om spiseforstyrrelser</li><li>Risiko- og sårbarhetsfaktorer ved spiseforstyrrelser</li><li>Identifisering og oppfølging i primærhelsetjenesten</li><li>Samarbeid mellom tjenester og henvisning til spesialisthelsetjenesten</li><li>Andre typer behandlinger og terapeutiske tilnærminger som brukes i Norge i dag</li></ul><h2>Utfordringer i arbeidet med retningslinjen</h2><p>Den største utfordringen har vært at mange av problemstillingene (PICO-spørsmålene) mangler relevant oppsummert forskning.</p><p>Av tids- og ressurshensyn har vi ikke utarbeidet nye systematiske oversiktsartikler for alle spørsmål som har ingen eller lite tilgjengelig oppdatert oppsummert forskning, noe som er en svakhet.</p><p>At brukerens stemme bare har kommet frem i diskusjoner i arbeidsgruppemøtene, og ikke via større prosesser eller undersøkelser hvor man kunne fått et mer representativt syn på brukernes preferanser og verdier, er også en svakhet. Det samme gjelder klinikernes stemme. Det ville vært svært tids- og ressurskrevende å gjennomføre større prosesser eller undersøkelser for å undersøke et større utvalg av brukernes og/eller klinikernes verdier og preferanser, før utforming av anbefalinger. Gjennom både intern og ekstern høring fikk vi innspill fra en større gruppe med klinikere, brukere og andre interessenter som kan veie noe opp for dette.</p><p><br></p><h1>Utarbeidelse og vurdering av anbefalinger<br></h1><h2>Utarbeidelse av anbefalinger </h2><p>På bakgrunn av forskningsgrunnlaget ble erfaringer fra klinikere og brukere fremlagt og diskutert før endelig anbefaling ble formulert. Vurderingene som ligger til grunn for beslutning om endelige anbefalinger ligger oppsummert under kunnskapsgrunnlaget for alle anbefalinger der det er relevant. Det fremgår av disse hvordan det på noen anbefalinger, til tross for manglende oppsummert forskning eller lav kvalitet på kunnskapsgrunnlaget, kan konkluderes med en sterk anbefaling.</p><p>Alle anbefalinger som omhandler legemidler ble gjennomgått av Statenslegemiddelverk, som en kvalitetssikring.</p><p>Retningslinjen ble sendt ut på ekstern høring med 3 måneders høringsfrist. Helsedirektoratet fikk innspill fra 40 høringsinstanser fordelt på brukerorganisasjoner, tjenestesteder innen psykisk helsevern for voksne eller innen psykisk helsevern for barn og unge, kommuner, forskningsinstitusjoner og andre.</p><p>Etter høringsfristens utløp ble det nedsatt en gruppe fra Helsedirektoratet og hovedarbeidsgruppen. Gruppen gikk gjennom alle innspillene etter en systematisk prosess. Arbeidet førte til at strukturen på noen kapitler ogn anbefalinger ble endret slik at det ble lettere å finne frem og bedre logikk i oppbygningen. Blant annet ble det på bakgrunn av innspillene tydeligere hva som gjaldt barn og ungdom og hva som gjaldt voksne, samt hva som gjelder spesialisthelsetjenesten og hva som gjelder primærhelsetjenesten. De ulike kapitlene og anbefalingene ble også satt i bedre sammenheng. Det kom ikke frem noen vesentlig uenighet i ekstern høring og det er derfor ikke gjort noen substansielle endringer på anbefalinger.</p><h2>Vurdering av anbefalinger</h2><p>Retningslinjen består av sterke og svak anbefalinger, vurdert etter GRADE- metodikk.</p><p><strong>Sterk anbefaling</strong></p><p>I en sterk anbefaling er det vurdert som klart at fordelene veier opp for ulempene. Pasienter og helse- og omsorgspersonell vil, i de fleste situasjoner, mene at det er riktig å følge anbefalingen.</p><p>Ved sterke anbefalinger for et tiltak bruker vi begrepene «…bør» og «det anbefales». Ved sterke anbefalinger mot en intervensjon bruker vi begrepene «det anbefales ikke». Det vises også at anbefalingen er sterk ved en markering av anbefalingen.</p><p><strong>Svak anbefaling</strong></p><p>I en svak anbefaling vil det være noe mer uklart om fordelene veier opp for ulempene. Ulike valg kan være riktig for ulike pasienter, og helse- og omsorgspersonell må hjelpe til med å vurdere hva som er riktig i den enkelte situasjon.</p><p>Ved svake anbefalinger for en intervensjon bruker vi begrepene «…kan» og «det foreslås». Ved svake anbefalinger mot en intervensjon bruker vi begrepene «det foreslås ikke at/å».</p><p>Spørsmålene som ble diskutert for å komme frem til anbefalingene var blant annet:</p><ul><li>Er det usikkerhet om balanse mellom nytte og skade?</li><li>Er det lav kvalitet på dokumentasjonen /lav tiltro til effektestimatene?</li><li>Er det usikkerhet eller variasjon vedrørende verdier og preferanser?</li><li>Er det usikkerhet om netto gevinst er verdt kostnadene?</li></ul><p>Flere ja på disse spørsmålene ga større sannsynlighet for svak anbefaling.</p><p>Alle anbefalinger er merket om de er sterke eller svake, i tillegg til at man kan lese styrken på anbefalingene ut fra ordlyden i anbefalingsteksten.</p><h2>En person i arbeidsgruppen er uenig i to anbefalinger</h2><p>På to anbefalinger under kapittel Psykoterapi for voksne med spiseforstyrrelser var Stein Frostad uenig med resten av arbeidsgruppen.</p><p>På anbefalingen; Kognitiv atferdsterapi for spiseforstyrrelser foreslås som behandling for voksne med bulimi. Dette er en svak anbefaling om kognitiv adferdsterapi. Her ønsker Frostad en sterk anbefaling om kognitiv atferdsterapi.</p><p>På anbefalingen; Psykoterapi rettet mot spiseforstyrrelser anbefales for å behandle voksne pasienter med overspisingslidelse. Dette er en sterk anbefaling om å bruke en eller annen form for psykoterapi for å behandle overspisningslidelse. Her ønsker Frostad i tillegg en anbefaling av kognitiv adferdsterapi for spiseforstyrrelser.</p><p>Begrunnelsen for at Frostad er uenig med resten av arbeidsgruppen er at han tolker kunnskapsgrunnlaget annerledes enn resten av gruppen.</p><p><br></p><h1>Anbefalingenes rettslige betydning, samt bruk av verktøy<br></h1><p>Helsedirektoratet skal utvikle, formidle og vedlikeholde nasjonal faglige retningslinjer og veiledere som understøtter de mål som er satt for helse- og omsorgstjenesten. Retningslinjer og veiledere skal baseres på kunnskap om god praksis og skal bidra til kontinuerlig forbedring av virksomhet og tjenester jf. spesialisthelsetjenesteloven § 7-3 og helse- og omsorgstjenesteloven § 12-5.</p><p>Nasjonal faglige retningslinjer inngår som et akseptert grunnlag og setter en norm for hva som er faglig forsvarlig. Anbefalinger gitt i nasjonal faglige retningslinjer er ikke rettslig bindende, men har allikevel stor rettslig betydning gjennom kravet om faglig forsvarlighet. I situasjoner der helsepersonell velger løsninger som i vesentlig grad avviker fra gitte anbefalinger skal dette dokumenteres (jf. journalforskriften § 8, bokstav h.) En bør være forberedt på å begrunne sine valg i ev. klagesaker eller ved tilsyn.</p><p>Helseforetakene og den enkelte helsearbeider som anvender et verktøy, må selv sørge for at bruken av verktøyet er innenfor rammen for «god klinisk praksis» og de rettslige rammene som finnes. Helseforetakene har egne systemer i henhold til norsk lov om lagring av data, personvern osv., som må følges når bruk av tester medfører innsamling og lagring av data.</p><p>Private aktører er også ansvarlig for å følge norsk lov ved innsamling og lagring av data.</p>/retningslinjer/spiseforstyrrelser/seksjon?Tittel=psykoterapi-for-voksne-med-6878
Psykoterapi for barn og unge med spiseforstyrrelserhttps://helsedirektoratet.no/Lists/Retningslinjeseksjoner/DispForm.aspx?ID=3088Psykoterapi for barn og unge med spiseforstyrrelserSpiseforstyrrelserRetningslinjeseksjon1FalseSpiseforstyrrelser<h1>Mandat, arbeidsform og arbeidsgruppe<br></h1><h2>Mandat</h2><p>Mandatet for retningslinjen er å utvikle anbefalinger som bygger på anerkjente og kunnskapsbaserte tiltak og metoder. Med retningslinjen settes det en faglig, felles standard for å styrke kvaliteten, harmonisere tilbudet i hele landet og hindre uønsket variasjon.</p><p>Retningslinjens anbefalinger er rettet mot personer med en spiseforstyrrelsesdiagnose, både anoreksi, bulimi og overspisingslidelse, samt personer med en potensiell spiseforstyrrelsesdiagnose. Personer med spiseproblemer er ikke i målgruppen. Retningslinjen skal omhandle både tidlig oppdagelse, tidlig intervensjon, utredning og behandling av personer med spiseforstyrrelser både i primærhelsetjenesten og i spesialisthelsetjenesten, inkludert samhandlingstiltak mellom tjenestenivå og mellom somatikk og psykisk helsevern.</p><p>Retningslinjens anbefalinger tar hensyn til andre retningslinjer/veiledere og lignende som er under utarbeidelse eller er ferdigstilte og som omhandler tilgrensende problematikk.</p><p>Statens helsetilsyn utga i 2000 «Alvorlige spiseforstyrrelser; Retningslinjer for behandling i spesialisthelsetjenesten», som denne retningslinjen erstatter.</p><h2>Målgruppe</h2><p>Målgruppene for retningslinjen er tjenesteytere og ledere innenfor kommunenes helse- og omsorgstjenester og spesialisthelsetjeneste som har ansvar for oppdagelse, utredning og behandlingstilbudet for mennesker med spiseforstyrrelser.</p><h2>Arbeidsform</h2><p>Hovedarbeidsgruppen startet sitt arbeid i 2010. Arbeidet med retningslinjen ble satt på vent i 2012, med en pause på over ett år, på bakgrunn av manglende ressurser i Helsedirektoratet. Høsten 2013 ble arbeidet igangsatt igjen, og da med ny prosjektleder. I 2012 vedtok Helsedirektoratet at alle retningslinjer skulle utvikles etter retningslinjemetodikk beskrevet i Veileder for utvikling av kunnskapsbaserte retningslinjer (2012), samt benytte Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) for å vurdere kvaliteten på forskningen. Retningslinjen ble derfor utviklet etter metodikk beskrevet i veilederen– <a href="https://helsedirektoratet.no/Lists/Publikasjoner/Attachments/184/Veileder-for-utvikling-av-kunnskapsbaserte-retningslinjer-IS-1870.pdf">https://helsedirektoratet.no/Lists/Publikasjoner/Attachments/184/Veileder-for-utvikling-av-kunnskapsbaserte-retningslinjer-IS-1870.pdf</a></p><p>Hovedarbeidsgruppen hadde tre til fem heldags arbeidsgruppemøter per år. Høsten 2015 ble det opprettet en egen undergruppe som jobbet med anbefalinger innen primærhelsetjenesten, og gruppen har i alt hatt tre heldagsmøter.</p><p>I utarbeidelsen av anbefalinger var brukerrepresentanter med i alle diskusjonene som ledet frem til de konkrete anbefalingene. Arbeidsgruppen leverte sitt forslag til Helsedirektoratet mai 2016.</p><h2>Arbeidsgruppe, samt andre bidragsytere</h2><p><strong>Prosjektleder:</strong> Kari Aanjesen Dahle, seniorrådgiver, Helsedirektoratet. I første fase av prosjektet var prosjektleder: Karin Irene Gravbrøt, seniorrådgiver, Helsedirektoratet</p><p><strong>Prosjektmedarbeider:</strong> Torhild Torjussen Hovdal, seniorrådgiver/psykiater, Helsedirektoratet</p><p><strong>Prosjektmedarbeider:</strong> Pernille Sofie Hauge, rådgiver, Helsedirektoratet</p><p><strong>Juridisk bistand:</strong> Wenche Dahl Elde, seniorrådgiver/jurist, Helsedirektoratet</p><p><strong>Faglig leder:</strong> Bjørnelv, Sigrid. Overlege, Psykiatrisk klinikk, Sykehuset Levanger</p><p><strong>Arbeidsgruppedeltagere i hovedarbeidsgruppen:</strong></p><p>Bæra, Linn. Brukerrepresentant, Rådgivning om spiseforstyrrelser-ROS.</p><p>Engh, Ida. Klinisk ernæringsfysiolog, DPS Øvre Romerike, AHUS.</p><p>Frostad, Stein. Seksjonsoverlege, Seksjon for spiseforstyrrelser, Klinikk for psykosomatisk medisin, Haukeland universitetssykehus, Helse Bergen.</p><p>Halvorsen, Inger M. Overlege, RASP (Regional seksjon spiseforstyrrelser), Oslo universitetssykehus HF.</p><p>Halvorsen, Tori Flaatten. Allmennlege, tidligere ansatt i Studenthelsetjenesten, Universitet i Oslo, Oslo Universitetessykehus.</p><p>Olsen, Silje Sønsterud. Brukerrepresentant, Spiseforstyrrelsesforeningen- SPISFO.</p><p>Rosenvinge, Jan. Professor, Institutt for psykologi, Universitet i Tromsø.</p><p> Rø, Øyvind. Professor, Institutt for klinisk medisin, Universitet i Oslo og forskningsleder, RASP (Regional seksjon spiseforstyrrelser), Oslo universitetssykehus HF.</p><p>Stalsberg, Vibeke. Psykologspesialist, RSS (Regionalt senter for spiseforstyrrelser), BUPA, Universitetssykehuset i Nord-Norge.</p><p>Urdshals, Jan-Steinar. Psykologspesialist, BUP Fana, Psykisk helsevern for barn og unge, Helse Bergen.</p><p>Valvik, Mildrid. Psykologspesialist, RESSP (Regionalt senter for spiseforstyrrelser), Nordlandsykehuset.</p><p>Ødegård, Guri Stenberg. Helsesøster, Orkdal kommune.</p><p><strong>Arbeidsgruppedeltagere i undergruppe innen primærhelsetjeneste</strong></p><p>Bæra, Linn. Brukerrepresentant, ROS- Rådgivning om spiseforstyrrelser.</p><p>Engh, Ida. Klinisk ernæringsfysiolog, DPS Øvre Romerike, AHUS.</p><p>Fredheim, Vigdis. Psykologspesialist, akuttambulant ungdomsteam, Helse Stavanger HF.</p><p>Frigård, Dordi Øiamo. Helsesøster/psykiatrisk sykepleier, Barne- og familietjenesten Østbyen, Trondheim kommune.</p><p>Halvorsen, Tori Flaatten. Allmenn lege, tidligere ansatt i Studenthelsetjenesten, Universitet i Oslo, Oslo Universitetessykehus.</p><p>Medbø, Astrid. PhD. Allmennlege, Tromsø kommune, 1. Lektor ved Universitetet i Tromsø.</p><p>Olsen, Silje Sønsterud. Spiseforstyrrelsesforeningen- SPISFO.</p><p>Søbestad, Helle Marie. Lege ved allmennpsykiatrisk poliklinikk Sunnmøre DPS.</p><p>Urdshals, Jan-Steinar. Psykologspesialist, BUP Fana, Psykisk helsevern for barn og unge, Helse Bergen.</p><p>Ødegård, Guri. Helsesøster, Orkdal kommune.</p><p>Alle gruppemedlemmene har undertegnet habilitets- og interessekonfliktskjema. Ingen relevante inhabilitets eller interessekonflikter er identifisert.</p><p>Fra Spiseforstyrrelsesforeningen (SPISFO) har det vært ulike representanter involvert i arbeidet; både Helle Borchrevik, Eline Mathesom Gustafson og Silje Sønsterud Olsen. Sistnevnte var fast medlem av hovedarbeidsgruppen i siste del av arbeidet, samt fast medlem i underarbeidsgruppen innen primærhelsetjeneste. Ida Engh, klinisk ernæringsfysiolog, var inkludert i arbeidet fra oktober 2015. Hun har vært fast medlem i underarbeidsgruppen for primærhelsetjeneste.</p><p><strong>Prosjektleder har i en periode, høsten 2013, hatt metodisk støtte i forbindelse med opplæring innen GRADE metodikken fra:</strong></p><ul><li>Steiro, Asbjørn. Forsker ved Folkehelseinstituttet, (daværende Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten).</li><li>Reinar, Liv-Merete. Forsker og seksjonsleder ved Folkehelseinstituttet (daværende Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten.</li></ul><p>I tillegg har både prosjektleder og brukerrepresentanter deltatt på ukes kurs i kunnskapsbasert praksis og helsetjeneste (Forsking ved fjæra), og prosjektleder har deltatt på GIN- konferanser, samt deltatt i GIN-Nordic samarbeid.</p><p>To psykologistudenter; Annika Rø og Vilde Vollestad, samt Pernille Sofie Hauge har vært ansvarlige for litteraturgjennomgangen. Henny-Kristine Korsmo-Haugen har bistått i gjennomgang av innspill fra ekstern høring, samt med ferdigstilling av retningslinjen.</p><p>Takk til Lill Monica Drivdal, klinisk ernæringsfysiolog ved Regional seksjon spiseforstyrrelser- Helse Sør-Øst, Lill Anett Falch, klinisk ernæringsfysiolog ved Akershus universitetssykehus, Ingvild Sæterdal, forsker, Folkehelseinstituttet og Marianne Catharina Astor, indremedisiner ved medisinsk avdeling ved Haukeland for skriftlige innspill til arbeidet med retningslinjen. Takk også til Statens legemiddelverk for gjennomgang av alle anbefalinger som omhandler legemidler.</p><p><br></p><h1>Metode<br></h1><h2>Kunnskapsbasert tilnærming</h2><p>En nasjonal faglig retningslinje skal ha en kunnskapsbasert tilnærming. Det innebærer at forskning, klinisk erfaring og brukererfaring skal vurderes samlet opp mot ønskede og uønskede konsekvenser av foreslåtte tiltak.</p><p>Anbefalingene i denne retningslinjen er derfor basert på tre tilnærminger:</p><ul><li>Innhentet og vurdert oppsummert forskningsbasert kunnskap</li><li>Klinisk kunnskap og erfaring</li><li>Brukerkunnskap og erfaring</li></ul><p>På områder der det er funnet mindre forskningsbasert kunnskap, har klinisk kunnskap og brukerkunnskap fått større vekt. Klinisk kunnskap og brukerkunnskap har fremkommet gjennom diskusjoner i arbeidsgruppen og mellom arbeidsgruppedeltakere og andre brukere og klinikere. Anbefalingene ble utarbeidet med utgangspunkt i den oppsummerte forskningen, klinisk erfaring og brukererfaring. Her ble det benyttet et rammeverk for diskusjon- Developing and Evaluating Communication strategies to support Informed Decisions and practice based on Evidence (DECIDE). <a href="http://www.decide-collaboration.eu/">DECIDE er en skjematisk fremgangsmåte som skal bistå og dokumentere prosessen fra forskningsgrunnlag til anbefaling</a>. Instrumentet brukes for å utforme anbefaling(er) etter at forskningsgrunnlaget er kjent, og sikre at brukerrepresentanter og klinikere går gjennom relevante forhold slik som verdier, ønskede og uønskede effekter, ressursbruk, likhet, akseptabilitet og gjennomførbarhet knyttet til det aktuelle spørsmålet. Kvaliteten på kunnskapsgrunnlaget graderes for at brukeren skal vite i hvilken grad resultatene i de systematiske oversiktene som retningslinjene bygger på, er til å stole på. Styrken på anbefalingene graderes for å dokumentere i hvilken grad man kan stole på at det gjør mer nytte enn skade å følge anbefalingene. Vi har benyttet Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE-metodikk) for å vurdere grad av tillit man kan ha til de oppsummerte resultatene (svært lav, lav, moderat eller høy), samt for å vurdere styrken på anbefalingen.</p><h2>Utarbeidelse av forskningsgrunnlag</h2><p>Hvilke spørsmål som retningslinjen skulle besvare ble vurdert av arbeidsgruppen. Ulike aktuelle spørsmål ble foreslått av arbeidsgruppen, og spørsmålene ble deretter prioritert med tanke på uenighet om nytte, usikkerhet om effekt og viktighet for feltet. Prioriteringen av de ulike spørsmålene ble i hovedsak valgt ved anonyme stemmerunder. Arbeidsgruppemedlemmene stemte på de spørsmålene som best kan:</p><ul><li>hindre uønsket variasjon i tjenesten</li><li>sikre god kvalitet</li><li>sikre riktige prioriteringer</li><li>løse samhandlingsutfordringer</li><li>sikre helhetlige pasientforløp</li></ul><p>Etter en prosess med arbeidsgruppen endte vi til slutt opp med 17 hovedspørsmål. Disse spørsmålene ble i hovedsak løst ved å formulere spørsmål etter PICO-metoden, for å lette prosessen med litteratursøk, og for lettere ha klare inklusjons- og eksklusjonskriterier ved gjennomgang av forskningslitteraturen.</p><p>PICO står for:</p><ul><li>Population (pasientgruppe)</li><li>Intervention (tiltak)</li><li>Comparison (sammenligning)</li><li>Outcome (utfall)</li></ul><p>Noen av hovedspørsmålene ble underveis delt opp i underspørsmål. For eksempel kunne et hovedspørsmål som omhandlet alle former for spiseforstyrrelser, bli oppdelt i tre underspørsmål som omhandlet de tre diagnosene; anoreksi, bulimi og overspisingslidelse. Retningslinjen består av i alt 24 anbefalinger basert på PICO. For noen spørsmål var det mindre relevant å søke etter internasjonal forskning, se kapitlene nedenfor.</p><h2>Litteratursøk</h2><p>Biblioteket ved Helsedirektoratet gjorde systematiske litteratursøk på alle relevante problemstillinger. <a href="http://www.kunnskapssenteret.no/publikasjoner/behandling-av-spiseforstyrrelser">Kunnskapssenteret i Folkehelseinstituttet utførte også et søk på oppdrag av arbeidsgruppen i 2010</a>. Dette søket ble senere oppdatert av biblioteket ved Helsedirektoratet.</p><p>Det ble søkt både etter relevante retningslinjer og etter systematiske oversikter, som kunne besvare problemstillingene (PICO-spørsmålene). For mer informasjon om søkestrategi og søketidspunkt ved de ulike søkene, se kunnskapsgrunnlaget for hver anbefaling.</p><p>På noen spørsmål er det ikke søkt i internasjonale databaser etter systematiske oversikter, da det ikke ble vurdert som relevant, se kapittel <em>Spørsmål hvor systematiske oversiktsartikler ble vurdert som mindre relevant som kunnskapsgrunnlag </em>nedenfor.</p><h2>Gjennomgang av sammendrag og artikler</h2><p>Alle trefflister fra søk ble gjennomgått av to personer uavhengig av hverandre. De har vurdert hvilke systematiske oversikter som er relevante ut fra inklusjons- og eksklusjonskriterier, og vurderte kvaliteten på de ulike oversiktene ved bruk av sjekkliste for systematiske oversikter, <a href="http://www.kunnskapssenteret.no/verktoy/sjekklister-for-vurdering-av-forskningsartikler">sjekkliste for systematiske oversikter (Kunnskapssenteret i Folkehelseinstituttet)</a>.</p><p>Kun systematiske oversikter med middels eller høy kvalitet, er inkludert som kunnskapsgrunnlag for anbefalinger. </p><p>En tilsvarende prosess er utført for søk etter relevante retningslinjer. Vi fikk også tilgang på ulike retningslinjer fra andre kilder enn gjennom søket utført ved Helsedirektoratet. Alle retningslinjer som ble vurdert som aktuelle for å svare på de ulike PICO-spørsmålene er vurdert med <a href="http://www.kunnskapssenteret.no/verktoy/sjekklister-for-vurdering-av-forskningsartikler">sjekkliste for faglige retningslinjer (kunnskapssenteret.no)</a>. Kun retningslinjer med høy eller middels kvalitet er inkludert i kunnskapsgrunnlaget, med ett unntak. Retningslinjer som gjelder somatisk utredning og behandling av pasienter med spiseforstyrrelser som har utarbeidet anbefalinger på bakgrunn av internasjonal klinisk konsensus, får ikke høy metodisk kvalitet vurdert med sjekkliste. Disse retningslinjene er likevel vurdert som de mest relevante for å besvare spørsmål innen somatisk utredning og behandling.</p><p>To personer vurderte trefflister fra litteratursøk uavhengig av hverandre. Utvelgelse av litteratur ble gjort i to steg: først ved vurdering av tittel og sammendrag, deretter ved lesing av full-tekst. Ved eventuell uenighet i utvelgelse av systematiske oversiktsartikler, ble det konferert med en tredje person.</p><p>Artikler ble ekskludert på bakgrunn av:</p><ol><li>Manglende overførbarhet til PICO</li><li>Metodisk fremgangsmåte som ikke samsvarte med systematisk oversiktsartikkel</li></ol><p>Metodisk kvalitet ble vurdert for de systematiske oversiktene som ble ansett som aktuelle for å besvare PICO-spørsmål. Målet var å finne den eller de systematiske oversiktsartiklene av nyeste dato, av best kvalitet, som best belyste PICO. Artikler kunne derfor bli ekskludert på bakgrunn av at kvaliteten var mangelfull, eller at kunnskapen er oppdatert i nyere systematisk oversikt. Flere systematiske oversiktsartikler ble inkludert i kunnskapsgrunnlaget der det var relevant for best mulig å belyse PICO.</p><p>Se kunnskapsgrunnlaget for hver anbefaling, for informasjon om inkluderte og ekskluderte artikler.</p><h2>Spørsmål hvor systematiske oversiktsartikler ble vurdert som mindre relevant som kunnskapsgrunnlag</h2><p>På noen spørsmål ble det ikke søkt i internasjonale databaser etter systematiske oversikter, da det ikke ble vurdert som relevant. Dette gjelder spørsmål om utredning, organisatoriske forhold/ ansvarsfordeling, samt noen spørsmål innen somatisk behandling.</p><p>For psykiatrisk utredning var arbeidsgruppen godt kjent med hvilke utredningsverktøy som er aktuelle å bruke i Norge, og det som finnes av forskingsdokumentasjon om egenskapene til disse testene. Dette ble vurdert som godt nok kunnskapsgrunnlag for å utarbeide anbefalinger om psykiatrisk utredning.</p><p>For å få et kunnskapsgrunnlag om hva slags somatisk utredning og behandling som var aktuell for denne pasientgruppen, var det relevant å se på hva internasjonale retningslinjer anbefalte. Tilsvarende anbefalinger fra internasjonale retningslinjer bygger også bare på konsensus.</p><p>De spørsmålene som ble vurdert som viktigst å få svar på for primærhelsetjenesten var:</p><ol><li>Hvordan identifisere mulige sårbarhetsfaktorer og risikofaktorer?</li><li>Hvordan avdekke hvem som har en spiseforstyrrelse?</li><li>Hvilke oppgaver skal primærhelsetjenesten ha ansvaret for?</li><li>Hvordan få til et godt samarbeid mellom nivåene?</li><li>Når skal pasienten henvises videre?</li><li>Hvordan samarbeide godt med familien?</li></ol><p>For organisatoriske forhold/ansvarsfordeling ble det vurdert at kunnskap om den norske helse- og omsorgstjenesten, samt andre gjeldende veiledere eller retningslinjer fra Norge, var mer relevante enn internasjonal litteratur. I samråd med arbeidsgruppen og etter råd fra biblioteket ble det vurdert som mindre relevant å søke etter systematiske oversiktsartikler for å få svar på spørsmålene ovenfor.</p><p>Flere notat ble utarbeidet av medlemmer i arbeidsgruppen for å svare på spørsmålene ovenfor. Notatene var basert på ulike dokumenter som arbeidsgruppen vurderte som relevante, både styringsdokumenter og primærforskning.</p><p>På bakgrunn av notatene ble arbeidsgruppen enig om hva de mente var viktigst for å gi svar på spørsmålene ovenfor. Etter råd fra arbeidsgruppen blir noen av disse temaene omtalt i kapitler, og ikke utgitt som sterke eller svake anbefalinger. For mer informasjon om temaene som omtales i kapitler, se avsnittet nedenfor.</p><p>For mer informasjon om metodikken som er benyttet ved de ulike anbefalingene, se kunnskapsgrunnlaget for hver anbefaling.</p><h2>Temaer som omtales i kapitler</h2><p>Noen kapitler omhandler beskrivelse av temaer. Disse beskrivelsene har ikke <a href="https://helsedirektoratet.no/horinger/nasjonal-faglig-retningslinje-for-tidlig-oppdagelse-utredning-og-behandling-av-spiseforstyrrelser">status som normerende anbefalinger, hverken sterke eller svake</a>, men inneholder relevante omtaler av temaene.</p><p>Kapitler med omtale av tema er:</p><ul><li>Om spiseforstyrrelser</li><li>Risiko- og sårbarhetsfaktorer ved spiseforstyrrelser</li><li>Identifisering og oppfølging i primærhelsetjenesten</li><li>Samarbeid mellom tjenester og henvisning til spesialisthelsetjenesten</li><li>Andre typer behandlinger og terapeutiske tilnærminger som brukes i Norge i dag</li></ul><h2>Utfordringer i arbeidet med retningslinjen</h2><p>Den største utfordringen har vært at mange av problemstillingene (PICO-spørsmålene) mangler relevant oppsummert forskning.</p><p>Av tids- og ressurshensyn har vi ikke utarbeidet nye systematiske oversiktsartikler for alle spørsmål som har ingen eller lite tilgjengelig oppdatert oppsummert forskning, noe som er en svakhet.</p><p>At brukerens stemme bare har kommet frem i diskusjoner i arbeidsgruppemøtene, og ikke via større prosesser eller undersøkelser hvor man kunne fått et mer representativt syn på brukernes preferanser og verdier, er også en svakhet. Det samme gjelder klinikernes stemme. Det ville vært svært tids- og ressurskrevende å gjennomføre større prosesser eller undersøkelser for å undersøke et større utvalg av brukernes og/eller klinikernes verdier og preferanser, før utforming av anbefalinger. Gjennom både intern og ekstern høring fikk vi innspill fra en større gruppe med klinikere, brukere og andre interessenter som kan veie noe opp for dette.</p><p><br></p><h1>Utarbeidelse og vurdering av anbefalinger<br></h1><h2>Utarbeidelse av anbefalinger </h2><p>På bakgrunn av forskningsgrunnlaget ble erfaringer fra klinikere og brukere fremlagt og diskutert før endelig anbefaling ble formulert. Vurderingene som ligger til grunn for beslutning om endelige anbefalinger ligger oppsummert under kunnskapsgrunnlaget for alle anbefalinger der det er relevant. Det fremgår av disse hvordan det på noen anbefalinger, til tross for manglende oppsummert forskning eller lav kvalitet på kunnskapsgrunnlaget, kan konkluderes med en sterk anbefaling.</p><p>Alle anbefalinger som omhandler legemidler ble gjennomgått av Statenslegemiddelverk, som en kvalitetssikring.</p><p>Retningslinjen ble sendt ut på ekstern høring med 3 måneders høringsfrist. Helsedirektoratet fikk innspill fra 40 høringsinstanser fordelt på brukerorganisasjoner, tjenestesteder innen psykisk helsevern for voksne eller innen psykisk helsevern for barn og unge, kommuner, forskningsinstitusjoner og andre.</p><p>Etter høringsfristens utløp ble det nedsatt en gruppe fra Helsedirektoratet og hovedarbeidsgruppen. Gruppen gikk gjennom alle innspillene etter en systematisk prosess. Arbeidet førte til at strukturen på noen kapitler ogn anbefalinger ble endret slik at det ble lettere å finne frem og bedre logikk i oppbygningen. Blant annet ble det på bakgrunn av innspillene tydeligere hva som gjaldt barn og ungdom og hva som gjaldt voksne, samt hva som gjelder spesialisthelsetjenesten og hva som gjelder primærhelsetjenesten. De ulike kapitlene og anbefalingene ble også satt i bedre sammenheng. Det kom ikke frem noen vesentlig uenighet i ekstern høring og det er derfor ikke gjort noen substansielle endringer på anbefalinger.</p><h2>Vurdering av anbefalinger</h2><p>Retningslinjen består av sterke og svak anbefalinger, vurdert etter GRADE- metodikk.</p><p><strong>Sterk anbefaling</strong></p><p>I en sterk anbefaling er det vurdert som klart at fordelene veier opp for ulempene. Pasienter og helse- og omsorgspersonell vil, i de fleste situasjoner, mene at det er riktig å følge anbefalingen.</p><p>Ved sterke anbefalinger for et tiltak bruker vi begrepene «…bør» og «det anbefales». Ved sterke anbefalinger mot en intervensjon bruker vi begrepene «det anbefales ikke». Det vises også at anbefalingen er sterk ved en markering av anbefalingen.</p><p><strong>Svak anbefaling</strong></p><p>I en svak anbefaling vil det være noe mer uklart om fordelene veier opp for ulempene. Ulike valg kan være riktig for ulike pasienter, og helse- og omsorgspersonell må hjelpe til med å vurdere hva som er riktig i den enkelte situasjon.</p><p>Ved svake anbefalinger for en intervensjon bruker vi begrepene «…kan» og «det foreslås». Ved svake anbefalinger mot en intervensjon bruker vi begrepene «det foreslås ikke at/å».</p><p>Spørsmålene som ble diskutert for å komme frem til anbefalingene var blant annet:</p><ul><li>Er det usikkerhet om balanse mellom nytte og skade?</li><li>Er det lav kvalitet på dokumentasjonen /lav tiltro til effektestimatene?</li><li>Er det usikkerhet eller variasjon vedrørende verdier og preferanser?</li><li>Er det usikkerhet om netto gevinst er verdt kostnadene?</li></ul><p>Flere ja på disse spørsmålene ga større sannsynlighet for svak anbefaling.</p><p>Alle anbefalinger er merket om de er sterke eller svake, i tillegg til at man kan lese styrken på anbefalingene ut fra ordlyden i anbefalingsteksten.</p><h2>En person i arbeidsgruppen er uenig i to anbefalinger</h2><p>På to anbefalinger under kapittel Psykoterapi for voksne med spiseforstyrrelser var Stein Frostad uenig med resten av arbeidsgruppen.</p><p>På anbefalingen; Kognitiv atferdsterapi for spiseforstyrrelser foreslås som behandling for voksne med bulimi. Dette er en svak anbefaling om kognitiv adferdsterapi. Her ønsker Frostad en sterk anbefaling om kognitiv atferdsterapi.</p><p>På anbefalingen; Psykoterapi rettet mot spiseforstyrrelser anbefales for å behandle voksne pasienter med overspisingslidelse. Dette er en sterk anbefaling om å bruke en eller annen form for psykoterapi for å behandle overspisningslidelse. Her ønsker Frostad i tillegg en anbefaling av kognitiv adferdsterapi for spiseforstyrrelser.</p><p>Begrunnelsen for at Frostad er uenig med resten av arbeidsgruppen er at han tolker kunnskapsgrunnlaget annerledes enn resten av gruppen.</p><p><br></p><h1>Anbefalingenes rettslige betydning, samt bruk av verktøy<br></h1><p>Helsedirektoratet skal utvikle, formidle og vedlikeholde nasjonal faglige retningslinjer og veiledere som understøtter de mål som er satt for helse- og omsorgstjenesten. Retningslinjer og veiledere skal baseres på kunnskap om god praksis og skal bidra til kontinuerlig forbedring av virksomhet og tjenester jf. spesialisthelsetjenesteloven § 7-3 og helse- og omsorgstjenesteloven § 12-5.</p><p>Nasjonal faglige retningslinjer inngår som et akseptert grunnlag og setter en norm for hva som er faglig forsvarlig. Anbefalinger gitt i nasjonal faglige retningslinjer er ikke rettslig bindende, men har allikevel stor rettslig betydning gjennom kravet om faglig forsvarlighet. I situasjoner der helsepersonell velger løsninger som i vesentlig grad avviker fra gitte anbefalinger skal dette dokumenteres (jf. journalforskriften § 8, bokstav h.) En bør være forberedt på å begrunne sine valg i ev. klagesaker eller ved tilsyn.</p><p>Helseforetakene og den enkelte helsearbeider som anvender et verktøy, må selv sørge for at bruken av verktøyet er innenfor rammen for «god klinisk praksis» og de rettslige rammene som finnes. Helseforetakene har egne systemer i henhold til norsk lov om lagring av data, personvern osv., som må følges når bruk av tester medfører innsamling og lagring av data.</p><p>Private aktører er også ansvarlig for å følge norsk lov ved innsamling og lagring av data.</p>/retningslinjer/spiseforstyrrelser/seksjon?Tittel=psykoterapi-for-barn-og-6875
Legemiddelbehandling for pasienter med spiseforstyrrelserhttps://helsedirektoratet.no/Lists/Retningslinjeseksjoner/DispForm.aspx?ID=3089Legemiddelbehandling for pasienter med spiseforstyrrelserSpiseforstyrrelserRetningslinjeseksjon3FalseSpiseforstyrrelser<h1>Mandat, arbeidsform og arbeidsgruppe<br></h1><h2>Mandat</h2><p>Mandatet for retningslinjen er å utvikle anbefalinger som bygger på anerkjente og kunnskapsbaserte tiltak og metoder. Med retningslinjen settes det en faglig, felles standard for å styrke kvaliteten, harmonisere tilbudet i hele landet og hindre uønsket variasjon.</p><p>Retningslinjens anbefalinger er rettet mot personer med en spiseforstyrrelsesdiagnose, både anoreksi, bulimi og overspisingslidelse, samt personer med en potensiell spiseforstyrrelsesdiagnose. Personer med spiseproblemer er ikke i målgruppen. Retningslinjen skal omhandle både tidlig oppdagelse, tidlig intervensjon, utredning og behandling av personer med spiseforstyrrelser både i primærhelsetjenesten og i spesialisthelsetjenesten, inkludert samhandlingstiltak mellom tjenestenivå og mellom somatikk og psykisk helsevern.</p><p>Retningslinjens anbefalinger tar hensyn til andre retningslinjer/veiledere og lignende som er under utarbeidelse eller er ferdigstilte og som omhandler tilgrensende problematikk.</p><p>Statens helsetilsyn utga i 2000 «Alvorlige spiseforstyrrelser; Retningslinjer for behandling i spesialisthelsetjenesten», som denne retningslinjen erstatter.</p><h2>Målgruppe</h2><p>Målgruppene for retningslinjen er tjenesteytere og ledere innenfor kommunenes helse- og omsorgstjenester og spesialisthelsetjeneste som har ansvar for oppdagelse, utredning og behandlingstilbudet for mennesker med spiseforstyrrelser.</p><h2>Arbeidsform</h2><p>Hovedarbeidsgruppen startet sitt arbeid i 2010. Arbeidet med retningslinjen ble satt på vent i 2012, med en pause på over ett år, på bakgrunn av manglende ressurser i Helsedirektoratet. Høsten 2013 ble arbeidet igangsatt igjen, og da med ny prosjektleder. I 2012 vedtok Helsedirektoratet at alle retningslinjer skulle utvikles etter retningslinjemetodikk beskrevet i Veileder for utvikling av kunnskapsbaserte retningslinjer (2012), samt benytte Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) for å vurdere kvaliteten på forskningen. Retningslinjen ble derfor utviklet etter metodikk beskrevet i veilederen– <a href="https://helsedirektoratet.no/Lists/Publikasjoner/Attachments/184/Veileder-for-utvikling-av-kunnskapsbaserte-retningslinjer-IS-1870.pdf">https://helsedirektoratet.no/Lists/Publikasjoner/Attachments/184/Veileder-for-utvikling-av-kunnskapsbaserte-retningslinjer-IS-1870.pdf</a></p><p>Hovedarbeidsgruppen hadde tre til fem heldags arbeidsgruppemøter per år. Høsten 2015 ble det opprettet en egen undergruppe som jobbet med anbefalinger innen primærhelsetjenesten, og gruppen har i alt hatt tre heldagsmøter.</p><p>I utarbeidelsen av anbefalinger var brukerrepresentanter med i alle diskusjonene som ledet frem til de konkrete anbefalingene. Arbeidsgruppen leverte sitt forslag til Helsedirektoratet mai 2016.</p><h2>Arbeidsgruppe, samt andre bidragsytere</h2><p><strong>Prosjektleder:</strong> Kari Aanjesen Dahle, seniorrådgiver, Helsedirektoratet. I første fase av prosjektet var prosjektleder: Karin Irene Gravbrøt, seniorrådgiver, Helsedirektoratet</p><p><strong>Prosjektmedarbeider:</strong> Torhild Torjussen Hovdal, seniorrådgiver/psykiater, Helsedirektoratet</p><p><strong>Prosjektmedarbeider:</strong> Pernille Sofie Hauge, rådgiver, Helsedirektoratet</p><p><strong>Juridisk bistand:</strong> Wenche Dahl Elde, seniorrådgiver/jurist, Helsedirektoratet</p><p><strong>Faglig leder:</strong> Bjørnelv, Sigrid. Overlege, Psykiatrisk klinikk, Sykehuset Levanger</p><p><strong>Arbeidsgruppedeltagere i hovedarbeidsgruppen:</strong></p><p>Bæra, Linn. Brukerrepresentant, Rådgivning om spiseforstyrrelser-ROS.</p><p>Engh, Ida. Klinisk ernæringsfysiolog, DPS Øvre Romerike, AHUS.</p><p>Frostad, Stein. Seksjonsoverlege, Seksjon for spiseforstyrrelser, Klinikk for psykosomatisk medisin, Haukeland universitetssykehus, Helse Bergen.</p><p>Halvorsen, Inger M. Overlege, RASP (Regional seksjon spiseforstyrrelser), Oslo universitetssykehus HF.</p><p>Halvorsen, Tori Flaatten. Allmennlege, tidligere ansatt i Studenthelsetjenesten, Universitet i Oslo, Oslo Universitetessykehus.</p><p>Olsen, Silje Sønsterud. Brukerrepresentant, Spiseforstyrrelsesforeningen- SPISFO.</p><p>Rosenvinge, Jan. Professor, Institutt for psykologi, Universitet i Tromsø.</p><p> Rø, Øyvind. Professor, Institutt for klinisk medisin, Universitet i Oslo og forskningsleder, RASP (Regional seksjon spiseforstyrrelser), Oslo universitetssykehus HF.</p><p>Stalsberg, Vibeke. Psykologspesialist, RSS (Regionalt senter for spiseforstyrrelser), BUPA, Universitetssykehuset i Nord-Norge.</p><p>Urdshals, Jan-Steinar. Psykologspesialist, BUP Fana, Psykisk helsevern for barn og unge, Helse Bergen.</p><p>Valvik, Mildrid. Psykologspesialist, RESSP (Regionalt senter for spiseforstyrrelser), Nordlandsykehuset.</p><p>Ødegård, Guri Stenberg. Helsesøster, Orkdal kommune.</p><p><strong>Arbeidsgruppedeltagere i undergruppe innen primærhelsetjeneste</strong></p><p>Bæra, Linn. Brukerrepresentant, ROS- Rådgivning om spiseforstyrrelser.</p><p>Engh, Ida. Klinisk ernæringsfysiolog, DPS Øvre Romerike, AHUS.</p><p>Fredheim, Vigdis. Psykologspesialist, akuttambulant ungdomsteam, Helse Stavanger HF.</p><p>Frigård, Dordi Øiamo. Helsesøster/psykiatrisk sykepleier, Barne- og familietjenesten Østbyen, Trondheim kommune.</p><p>Halvorsen, Tori Flaatten. Allmenn lege, tidligere ansatt i Studenthelsetjenesten, Universitet i Oslo, Oslo Universitetessykehus.</p><p>Medbø, Astrid. PhD. Allmennlege, Tromsø kommune, 1. Lektor ved Universitetet i Tromsø.</p><p>Olsen, Silje Sønsterud. Spiseforstyrrelsesforeningen- SPISFO.</p><p>Søbestad, Helle Marie. Lege ved allmennpsykiatrisk poliklinikk Sunnmøre DPS.</p><p>Urdshals, Jan-Steinar. Psykologspesialist, BUP Fana, Psykisk helsevern for barn og unge, Helse Bergen.</p><p>Ødegård, Guri. Helsesøster, Orkdal kommune.</p><p>Alle gruppemedlemmene har undertegnet habilitets- og interessekonfliktskjema. Ingen relevante inhabilitets eller interessekonflikter er identifisert.</p><p>Fra Spiseforstyrrelsesforeningen (SPISFO) har det vært ulike representanter involvert i arbeidet; både Helle Borchrevik, Eline Mathesom Gustafson og Silje Sønsterud Olsen. Sistnevnte var fast medlem av hovedarbeidsgruppen i siste del av arbeidet, samt fast medlem i underarbeidsgruppen innen primærhelsetjeneste. Ida Engh, klinisk ernæringsfysiolog, var inkludert i arbeidet fra oktober 2015. Hun har vært fast medlem i underarbeidsgruppen for primærhelsetjeneste.</p><p><strong>Prosjektleder har i en periode, høsten 2013, hatt metodisk støtte i forbindelse med opplæring innen GRADE metodikken fra:</strong></p><ul><li>Steiro, Asbjørn. Forsker ved Folkehelseinstituttet, (daværende Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten).</li><li>Reinar, Liv-Merete. Forsker og seksjonsleder ved Folkehelseinstituttet (daværende Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten.</li></ul><p>I tillegg har både prosjektleder og brukerrepresentanter deltatt på ukes kurs i kunnskapsbasert praksis og helsetjeneste (Forsking ved fjæra), og prosjektleder har deltatt på GIN- konferanser, samt deltatt i GIN-Nordic samarbeid.</p><p>To psykologistudenter; Annika Rø og Vilde Vollestad, samt Pernille Sofie Hauge har vært ansvarlige for litteraturgjennomgangen. Henny-Kristine Korsmo-Haugen har bistått i gjennomgang av innspill fra ekstern høring, samt med ferdigstilling av retningslinjen.</p><p>Takk til Lill Monica Drivdal, klinisk ernæringsfysiolog ved Regional seksjon spiseforstyrrelser- Helse Sør-Øst, Lill Anett Falch, klinisk ernæringsfysiolog ved Akershus universitetssykehus, Ingvild Sæterdal, forsker, Folkehelseinstituttet og Marianne Catharina Astor, indremedisiner ved medisinsk avdeling ved Haukeland for skriftlige innspill til arbeidet med retningslinjen. Takk også til Statens legemiddelverk for gjennomgang av alle anbefalinger som omhandler legemidler.</p><p><br></p><h1>Metode<br></h1><h2>Kunnskapsbasert tilnærming</h2><p>En nasjonal faglig retningslinje skal ha en kunnskapsbasert tilnærming. Det innebærer at forskning, klinisk erfaring og brukererfaring skal vurderes samlet opp mot ønskede og uønskede konsekvenser av foreslåtte tiltak.</p><p>Anbefalingene i denne retningslinjen er derfor basert på tre tilnærminger:</p><ul><li>Innhentet og vurdert oppsummert forskningsbasert kunnskap</li><li>Klinisk kunnskap og erfaring</li><li>Brukerkunnskap og erfaring</li></ul><p>På områder der det er funnet mindre forskningsbasert kunnskap, har klinisk kunnskap og brukerkunnskap fått større vekt. Klinisk kunnskap og brukerkunnskap har fremkommet gjennom diskusjoner i arbeidsgruppen og mellom arbeidsgruppedeltakere og andre brukere og klinikere. Anbefalingene ble utarbeidet med utgangspunkt i den oppsummerte forskningen, klinisk erfaring og brukererfaring. Her ble det benyttet et rammeverk for diskusjon- Developing and Evaluating Communication strategies to support Informed Decisions and practice based on Evidence (DECIDE). <a href="http://www.decide-collaboration.eu/">DECIDE er en skjematisk fremgangsmåte som skal bistå og dokumentere prosessen fra forskningsgrunnlag til anbefaling</a>. Instrumentet brukes for å utforme anbefaling(er) etter at forskningsgrunnlaget er kjent, og sikre at brukerrepresentanter og klinikere går gjennom relevante forhold slik som verdier, ønskede og uønskede effekter, ressursbruk, likhet, akseptabilitet og gjennomførbarhet knyttet til det aktuelle spørsmålet. Kvaliteten på kunnskapsgrunnlaget graderes for at brukeren skal vite i hvilken grad resultatene i de systematiske oversiktene som retningslinjene bygger på, er til å stole på. Styrken på anbefalingene graderes for å dokumentere i hvilken grad man kan stole på at det gjør mer nytte enn skade å følge anbefalingene. Vi har benyttet Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE-metodikk) for å vurdere grad av tillit man kan ha til de oppsummerte resultatene (svært lav, lav, moderat eller høy), samt for å vurdere styrken på anbefalingen.</p><h2>Utarbeidelse av forskningsgrunnlag</h2><p>Hvilke spørsmål som retningslinjen skulle besvare ble vurdert av arbeidsgruppen. Ulike aktuelle spørsmål ble foreslått av arbeidsgruppen, og spørsmålene ble deretter prioritert med tanke på uenighet om nytte, usikkerhet om effekt og viktighet for feltet. Prioriteringen av de ulike spørsmålene ble i hovedsak valgt ved anonyme stemmerunder. Arbeidsgruppemedlemmene stemte på de spørsmålene som best kan:</p><ul><li>hindre uønsket variasjon i tjenesten</li><li>sikre god kvalitet</li><li>sikre riktige prioriteringer</li><li>løse samhandlingsutfordringer</li><li>sikre helhetlige pasientforløp</li></ul><p>Etter en prosess med arbeidsgruppen endte vi til slutt opp med 17 hovedspørsmål. Disse spørsmålene ble i hovedsak løst ved å formulere spørsmål etter PICO-metoden, for å lette prosessen med litteratursøk, og for lettere ha klare inklusjons- og eksklusjonskriterier ved gjennomgang av forskningslitteraturen.</p><p>PICO står for:</p><ul><li>Population (pasientgruppe)</li><li>Intervention (tiltak)</li><li>Comparison (sammenligning)</li><li>Outcome (utfall)</li></ul><p>Noen av hovedspørsmålene ble underveis delt opp i underspørsmål. For eksempel kunne et hovedspørsmål som omhandlet alle former for spiseforstyrrelser, bli oppdelt i tre underspørsmål som omhandlet de tre diagnosene; anoreksi, bulimi og overspisingslidelse. Retningslinjen består av i alt 24 anbefalinger basert på PICO. For noen spørsmål var det mindre relevant å søke etter internasjonal forskning, se kapitlene nedenfor.</p><h2>Litteratursøk</h2><p>Biblioteket ved Helsedirektoratet gjorde systematiske litteratursøk på alle relevante problemstillinger. <a href="http://www.kunnskapssenteret.no/publikasjoner/behandling-av-spiseforstyrrelser">Kunnskapssenteret i Folkehelseinstituttet utførte også et søk på oppdrag av arbeidsgruppen i 2010</a>. Dette søket ble senere oppdatert av biblioteket ved Helsedirektoratet.</p><p>Det ble søkt både etter relevante retningslinjer og etter systematiske oversikter, som kunne besvare problemstillingene (PICO-spørsmålene). For mer informasjon om søkestrategi og søketidspunkt ved de ulike søkene, se kunnskapsgrunnlaget for hver anbefaling.</p><p>På noen spørsmål er det ikke søkt i internasjonale databaser etter systematiske oversikter, da det ikke ble vurdert som relevant, se kapittel <em>Spørsmål hvor systematiske oversiktsartikler ble vurdert som mindre relevant som kunnskapsgrunnlag </em>nedenfor.</p><h2>Gjennomgang av sammendrag og artikler</h2><p>Alle trefflister fra søk ble gjennomgått av to personer uavhengig av hverandre. De har vurdert hvilke systematiske oversikter som er relevante ut fra inklusjons- og eksklusjonskriterier, og vurderte kvaliteten på de ulike oversiktene ved bruk av sjekkliste for systematiske oversikter, <a href="http://www.kunnskapssenteret.no/verktoy/sjekklister-for-vurdering-av-forskningsartikler">sjekkliste for systematiske oversikter (Kunnskapssenteret i Folkehelseinstituttet)</a>.</p><p>Kun systematiske oversikter med middels eller høy kvalitet, er inkludert som kunnskapsgrunnlag for anbefalinger. </p><p>En tilsvarende prosess er utført for søk etter relevante retningslinjer. Vi fikk også tilgang på ulike retningslinjer fra andre kilder enn gjennom søket utført ved Helsedirektoratet. Alle retningslinjer som ble vurdert som aktuelle for å svare på de ulike PICO-spørsmålene er vurdert med <a href="http://www.kunnskapssenteret.no/verktoy/sjekklister-for-vurdering-av-forskningsartikler">sjekkliste for faglige retningslinjer (kunnskapssenteret.no)</a>. Kun retningslinjer med høy eller middels kvalitet er inkludert i kunnskapsgrunnlaget, med ett unntak. Retningslinjer som gjelder somatisk utredning og behandling av pasienter med spiseforstyrrelser som har utarbeidet anbefalinger på bakgrunn av internasjonal klinisk konsensus, får ikke høy metodisk kvalitet vurdert med sjekkliste. Disse retningslinjene er likevel vurdert som de mest relevante for å besvare spørsmål innen somatisk utredning og behandling.</p><p>To personer vurderte trefflister fra litteratursøk uavhengig av hverandre. Utvelgelse av litteratur ble gjort i to steg: først ved vurdering av tittel og sammendrag, deretter ved lesing av full-tekst. Ved eventuell uenighet i utvelgelse av systematiske oversiktsartikler, ble det konferert med en tredje person.</p><p>Artikler ble ekskludert på bakgrunn av:</p><ol><li>Manglende overførbarhet til PICO</li><li>Metodisk fremgangsmåte som ikke samsvarte med systematisk oversiktsartikkel</li></ol><p>Metodisk kvalitet ble vurdert for de systematiske oversiktene som ble ansett som aktuelle for å besvare PICO-spørsmål. Målet var å finne den eller de systematiske oversiktsartiklene av nyeste dato, av best kvalitet, som best belyste PICO. Artikler kunne derfor bli ekskludert på bakgrunn av at kvaliteten var mangelfull, eller at kunnskapen er oppdatert i nyere systematisk oversikt. Flere systematiske oversiktsartikler ble inkludert i kunnskapsgrunnlaget der det var relevant for best mulig å belyse PICO.</p><p>Se kunnskapsgrunnlaget for hver anbefaling, for informasjon om inkluderte og ekskluderte artikler.</p><h2>Spørsmål hvor systematiske oversiktsartikler ble vurdert som mindre relevant som kunnskapsgrunnlag</h2><p>På noen spørsmål ble det ikke søkt i internasjonale databaser etter systematiske oversikter, da det ikke ble vurdert som relevant. Dette gjelder spørsmål om utredning, organisatoriske forhold/ ansvarsfordeling, samt noen spørsmål innen somatisk behandling.</p><p>For psykiatrisk utredning var arbeidsgruppen godt kjent med hvilke utredningsverktøy som er aktuelle å bruke i Norge, og det som finnes av forskingsdokumentasjon om egenskapene til disse testene. Dette ble vurdert som godt nok kunnskapsgrunnlag for å utarbeide anbefalinger om psykiatrisk utredning.</p><p>For å få et kunnskapsgrunnlag om hva slags somatisk utredning og behandling som var aktuell for denne pasientgruppen, var det relevant å se på hva internasjonale retningslinjer anbefalte. Tilsvarende anbefalinger fra internasjonale retningslinjer bygger også bare på konsensus.</p><p>De spørsmålene som ble vurdert som viktigst å få svar på for primærhelsetjenesten var:</p><ol><li>Hvordan identifisere mulige sårbarhetsfaktorer og risikofaktorer?</li><li>Hvordan avdekke hvem som har en spiseforstyrrelse?</li><li>Hvilke oppgaver skal primærhelsetjenesten ha ansvaret for?</li><li>Hvordan få til et godt samarbeid mellom nivåene?</li><li>Når skal pasienten henvises videre?</li><li>Hvordan samarbeide godt med familien?</li></ol><p>For organisatoriske forhold/ansvarsfordeling ble det vurdert at kunnskap om den norske helse- og omsorgstjenesten, samt andre gjeldende veiledere eller retningslinjer fra Norge, var mer relevante enn internasjonal litteratur. I samråd med arbeidsgruppen og etter råd fra biblioteket ble det vurdert som mindre relevant å søke etter systematiske oversiktsartikler for å få svar på spørsmålene ovenfor.</p><p>Flere notat ble utarbeidet av medlemmer i arbeidsgruppen for å svare på spørsmålene ovenfor. Notatene var basert på ulike dokumenter som arbeidsgruppen vurderte som relevante, både styringsdokumenter og primærforskning.</p><p>På bakgrunn av notatene ble arbeidsgruppen enig om hva de mente var viktigst for å gi svar på spørsmålene ovenfor. Etter råd fra arbeidsgruppen blir noen av disse temaene omtalt i kapitler, og ikke utgitt som sterke eller svake anbefalinger. For mer informasjon om temaene som omtales i kapitler, se avsnittet nedenfor.</p><p>For mer informasjon om metodikken som er benyttet ved de ulike anbefalingene, se kunnskapsgrunnlaget for hver anbefaling.</p><h2>Temaer som omtales i kapitler</h2><p>Noen kapitler omhandler beskrivelse av temaer. Disse beskrivelsene har ikke <a href="https://helsedirektoratet.no/horinger/nasjonal-faglig-retningslinje-for-tidlig-oppdagelse-utredning-og-behandling-av-spiseforstyrrelser">status som normerende anbefalinger, hverken sterke eller svake</a>, men inneholder relevante omtaler av temaene.</p><p>Kapitler med omtale av tema er:</p><ul><li>Om spiseforstyrrelser</li><li>Risiko- og sårbarhetsfaktorer ved spiseforstyrrelser</li><li>Identifisering og oppfølging i primærhelsetjenesten</li><li>Samarbeid mellom tjenester og henvisning til spesialisthelsetjenesten</li><li>Andre typer behandlinger og terapeutiske tilnærminger som brukes i Norge i dag</li></ul><h2>Utfordringer i arbeidet med retningslinjen</h2><p>Den største utfordringen har vært at mange av problemstillingene (PICO-spørsmålene) mangler relevant oppsummert forskning.</p><p>Av tids- og ressurshensyn har vi ikke utarbeidet nye systematiske oversiktsartikler for alle spørsmål som har ingen eller lite tilgjengelig oppdatert oppsummert forskning, noe som er en svakhet.</p><p>At brukerens stemme bare har kommet frem i diskusjoner i arbeidsgruppemøtene, og ikke via større prosesser eller undersøkelser hvor man kunne fått et mer representativt syn på brukernes preferanser og verdier, er også en svakhet. Det samme gjelder klinikernes stemme. Det ville vært svært tids- og ressurskrevende å gjennomføre større prosesser eller undersøkelser for å undersøke et større utvalg av brukernes og/eller klinikernes verdier og preferanser, før utforming av anbefalinger. Gjennom både intern og ekstern høring fikk vi innspill fra en større gruppe med klinikere, brukere og andre interessenter som kan veie noe opp for dette.</p><p><br></p><h1>Utarbeidelse og vurdering av anbefalinger<br></h1><h2>Utarbeidelse av anbefalinger </h2><p>På bakgrunn av forskningsgrunnlaget ble erfaringer fra klinikere og brukere fremlagt og diskutert før endelig anbefaling ble formulert. Vurderingene som ligger til grunn for beslutning om endelige anbefalinger ligger oppsummert under kunnskapsgrunnlaget for alle anbefalinger der det er relevant. Det fremgår av disse hvordan det på noen anbefalinger, til tross for manglende oppsummert forskning eller lav kvalitet på kunnskapsgrunnlaget, kan konkluderes med en sterk anbefaling.</p><p>Alle anbefalinger som omhandler legemidler ble gjennomgått av Statenslegemiddelverk, som en kvalitetssikring.</p><p>Retningslinjen ble sendt ut på ekstern høring med 3 måneders høringsfrist. Helsedirektoratet fikk innspill fra 40 høringsinstanser fordelt på brukerorganisasjoner, tjenestesteder innen psykisk helsevern for voksne eller innen psykisk helsevern for barn og unge, kommuner, forskningsinstitusjoner og andre.</p><p>Etter høringsfristens utløp ble det nedsatt en gruppe fra Helsedirektoratet og hovedarbeidsgruppen. Gruppen gikk gjennom alle innspillene etter en systematisk prosess. Arbeidet førte til at strukturen på noen kapitler ogn anbefalinger ble endret slik at det ble lettere å finne frem og bedre logikk i oppbygningen. Blant annet ble det på bakgrunn av innspillene tydeligere hva som gjaldt barn og ungdom og hva som gjaldt voksne, samt hva som gjelder spesialisthelsetjenesten og hva som gjelder primærhelsetjenesten. De ulike kapitlene og anbefalingene ble også satt i bedre sammenheng. Det kom ikke frem noen vesentlig uenighet i ekstern høring og det er derfor ikke gjort noen substansielle endringer på anbefalinger.</p><h2>Vurdering av anbefalinger</h2><p>Retningslinjen består av sterke og svak anbefalinger, vurdert etter GRADE- metodikk.</p><p><strong>Sterk anbefaling</strong></p><p>I en sterk anbefaling er det vurdert som klart at fordelene veier opp for ulempene. Pasienter og helse- og omsorgspersonell vil, i de fleste situasjoner, mene at det er riktig å følge anbefalingen.</p><p>Ved sterke anbefalinger for et tiltak bruker vi begrepene «…bør» og «det anbefales». Ved sterke anbefalinger mot en intervensjon bruker vi begrepene «det anbefales ikke». Det vises også at anbefalingen er sterk ved en markering av anbefalingen.</p><p><strong>Svak anbefaling</strong></p><p>I en svak anbefaling vil det være noe mer uklart om fordelene veier opp for ulempene. Ulike valg kan være riktig for ulike pasienter, og helse- og omsorgspersonell må hjelpe til med å vurdere hva som er riktig i den enkelte situasjon.</p><p>Ved svake anbefalinger for en intervensjon bruker vi begrepene «…kan» og «det foreslås». Ved svake anbefalinger mot en intervensjon bruker vi begrepene «det foreslås ikke at/å».</p><p>Spørsmålene som ble diskutert for å komme frem til anbefalingene var blant annet:</p><ul><li>Er det usikkerhet om balanse mellom nytte og skade?</li><li>Er det lav kvalitet på dokumentasjonen /lav tiltro til effektestimatene?</li><li>Er det usikkerhet eller variasjon vedrørende verdier og preferanser?</li><li>Er det usikkerhet om netto gevinst er verdt kostnadene?</li></ul><p>Flere ja på disse spørsmålene ga større sannsynlighet for svak anbefaling.</p><p>Alle anbefalinger er merket om de er sterke eller svake, i tillegg til at man kan lese styrken på anbefalingene ut fra ordlyden i anbefalingsteksten.</p><h2>En person i arbeidsgruppen er uenig i to anbefalinger</h2><p>På to anbefalinger under kapittel Psykoterapi for voksne med spiseforstyrrelser var Stein Frostad uenig med resten av arbeidsgruppen.</p><p>På anbefalingen; Kognitiv atferdsterapi for spiseforstyrrelser foreslås som behandling for voksne med bulimi. Dette er en svak anbefaling om kognitiv adferdsterapi. Her ønsker Frostad en sterk anbefaling om kognitiv atferdsterapi.</p><p>På anbefalingen; Psykoterapi rettet mot spiseforstyrrelser anbefales for å behandle voksne pasienter med overspisingslidelse. Dette er en sterk anbefaling om å bruke en eller annen form for psykoterapi for å behandle overspisningslidelse. Her ønsker Frostad i tillegg en anbefaling av kognitiv adferdsterapi for spiseforstyrrelser.</p><p>Begrunnelsen for at Frostad er uenig med resten av arbeidsgruppen er at han tolker kunnskapsgrunnlaget annerledes enn resten av gruppen.</p><p><br></p><h1>Anbefalingenes rettslige betydning, samt bruk av verktøy<br></h1><p>Helsedirektoratet skal utvikle, formidle og vedlikeholde nasjonal faglige retningslinjer og veiledere som understøtter de mål som er satt for helse- og omsorgstjenesten. Retningslinjer og veiledere skal baseres på kunnskap om god praksis og skal bidra til kontinuerlig forbedring av virksomhet og tjenester jf. spesialisthelsetjenesteloven § 7-3 og helse- og omsorgstjenesteloven § 12-5.</p><p>Nasjonal faglige retningslinjer inngår som et akseptert grunnlag og setter en norm for hva som er faglig forsvarlig. Anbefalinger gitt i nasjonal faglige retningslinjer er ikke rettslig bindende, men har allikevel stor rettslig betydning gjennom kravet om faglig forsvarlighet. I situasjoner der helsepersonell velger løsninger som i vesentlig grad avviker fra gitte anbefalinger skal dette dokumenteres (jf. journalforskriften § 8, bokstav h.) En bør være forberedt på å begrunne sine valg i ev. klagesaker eller ved tilsyn.</p><p>Helseforetakene og den enkelte helsearbeider som anvender et verktøy, må selv sørge for at bruken av verktøyet er innenfor rammen for «god klinisk praksis» og de rettslige rammene som finnes. Helseforetakene har egne systemer i henhold til norsk lov om lagring av data, personvern osv., som må følges når bruk av tester medfører innsamling og lagring av data.</p><p>Private aktører er også ansvarlig for å følge norsk lov ved innsamling og lagring av data.</p>/retningslinjer/spiseforstyrrelser/seksjon?Tittel=legemiddelbehandling-for-pasienter-med-6872
Somatisk behandling for pasienter med spiseforstyrrelserhttps://helsedirektoratet.no/Lists/Retningslinjeseksjoner/DispForm.aspx?ID=3090Somatisk behandling for pasienter med spiseforstyrrelserSpiseforstyrrelserRetningslinjeseksjon5FalseSpiseforstyrrelser<h1>Mandat, arbeidsform og arbeidsgruppe<br></h1><h2>Mandat</h2><p>Mandatet for retningslinjen er å utvikle anbefalinger som bygger på anerkjente og kunnskapsbaserte tiltak og metoder. Med retningslinjen settes det en faglig, felles standard for å styrke kvaliteten, harmonisere tilbudet i hele landet og hindre uønsket variasjon.</p><p>Retningslinjens anbefalinger er rettet mot personer med en spiseforstyrrelsesdiagnose, både anoreksi, bulimi og overspisingslidelse, samt personer med en potensiell spiseforstyrrelsesdiagnose. Personer med spiseproblemer er ikke i målgruppen. Retningslinjen skal omhandle både tidlig oppdagelse, tidlig intervensjon, utredning og behandling av personer med spiseforstyrrelser både i primærhelsetjenesten og i spesialisthelsetjenesten, inkludert samhandlingstiltak mellom tjenestenivå og mellom somatikk og psykisk helsevern.</p><p>Retningslinjens anbefalinger tar hensyn til andre retningslinjer/veiledere og lignende som er under utarbeidelse eller er ferdigstilte og som omhandler tilgrensende problematikk.</p><p>Statens helsetilsyn utga i 2000 «Alvorlige spiseforstyrrelser; Retningslinjer for behandling i spesialisthelsetjenesten», som denne retningslinjen erstatter.</p><h2>Målgruppe</h2><p>Målgruppene for retningslinjen er tjenesteytere og ledere innenfor kommunenes helse- og omsorgstjenester og spesialisthelsetjeneste som har ansvar for oppdagelse, utredning og behandlingstilbudet for mennesker med spiseforstyrrelser.</p><h2>Arbeidsform</h2><p>Hovedarbeidsgruppen startet sitt arbeid i 2010. Arbeidet med retningslinjen ble satt på vent i 2012, med en pause på over ett år, på bakgrunn av manglende ressurser i Helsedirektoratet. Høsten 2013 ble arbeidet igangsatt igjen, og da med ny prosjektleder. I 2012 vedtok Helsedirektoratet at alle retningslinjer skulle utvikles etter retningslinjemetodikk beskrevet i Veileder for utvikling av kunnskapsbaserte retningslinjer (2012), samt benytte Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) for å vurdere kvaliteten på forskningen. Retningslinjen ble derfor utviklet etter metodikk beskrevet i veilederen– <a href="https://helsedirektoratet.no/Lists/Publikasjoner/Attachments/184/Veileder-for-utvikling-av-kunnskapsbaserte-retningslinjer-IS-1870.pdf">https://helsedirektoratet.no/Lists/Publikasjoner/Attachments/184/Veileder-for-utvikling-av-kunnskapsbaserte-retningslinjer-IS-1870.pdf</a></p><p>Hovedarbeidsgruppen hadde tre til fem heldags arbeidsgruppemøter per år. Høsten 2015 ble det opprettet en egen undergruppe som jobbet med anbefalinger innen primærhelsetjenesten, og gruppen har i alt hatt tre heldagsmøter.</p><p>I utarbeidelsen av anbefalinger var brukerrepresentanter med i alle diskusjonene som ledet frem til de konkrete anbefalingene. Arbeidsgruppen leverte sitt forslag til Helsedirektoratet mai 2016.</p><h2>Arbeidsgruppe, samt andre bidragsytere</h2><p><strong>Prosjektleder:</strong> Kari Aanjesen Dahle, seniorrådgiver, Helsedirektoratet. I første fase av prosjektet var prosjektleder: Karin Irene Gravbrøt, seniorrådgiver, Helsedirektoratet</p><p><strong>Prosjektmedarbeider:</strong> Torhild Torjussen Hovdal, seniorrådgiver/psykiater, Helsedirektoratet</p><p><strong>Prosjektmedarbeider:</strong> Pernille Sofie Hauge, rådgiver, Helsedirektoratet</p><p><strong>Juridisk bistand:</strong> Wenche Dahl Elde, seniorrådgiver/jurist, Helsedirektoratet</p><p><strong>Faglig leder:</strong> Bjørnelv, Sigrid. Overlege, Psykiatrisk klinikk, Sykehuset Levanger</p><p><strong>Arbeidsgruppedeltagere i hovedarbeidsgruppen:</strong></p><p>Bæra, Linn. Brukerrepresentant, Rådgivning om spiseforstyrrelser-ROS.</p><p>Engh, Ida. Klinisk ernæringsfysiolog, DPS Øvre Romerike, AHUS.</p><p>Frostad, Stein. Seksjonsoverlege, Seksjon for spiseforstyrrelser, Klinikk for psykosomatisk medisin, Haukeland universitetssykehus, Helse Bergen.</p><p>Halvorsen, Inger M. Overlege, RASP (Regional seksjon spiseforstyrrelser), Oslo universitetssykehus HF.</p><p>Halvorsen, Tori Flaatten. Allmennlege, tidligere ansatt i Studenthelsetjenesten, Universitet i Oslo, Oslo Universitetessykehus.</p><p>Olsen, Silje Sønsterud. Brukerrepresentant, Spiseforstyrrelsesforeningen- SPISFO.</p><p>Rosenvinge, Jan. Professor, Institutt for psykologi, Universitet i Tromsø.</p><p> Rø, Øyvind. Professor, Institutt for klinisk medisin, Universitet i Oslo og forskningsleder, RASP (Regional seksjon spiseforstyrrelser), Oslo universitetssykehus HF.</p><p>Stalsberg, Vibeke. Psykologspesialist, RSS (Regionalt senter for spiseforstyrrelser), BUPA, Universitetssykehuset i Nord-Norge.</p><p>Urdshals, Jan-Steinar. Psykologspesialist, BUP Fana, Psykisk helsevern for barn og unge, Helse Bergen.</p><p>Valvik, Mildrid. Psykologspesialist, RESSP (Regionalt senter for spiseforstyrrelser), Nordlandsykehuset.</p><p>Ødegård, Guri Stenberg. Helsesøster, Orkdal kommune.</p><p><strong>Arbeidsgruppedeltagere i undergruppe innen primærhelsetjeneste</strong></p><p>Bæra, Linn. Brukerrepresentant, ROS- Rådgivning om spiseforstyrrelser.</p><p>Engh, Ida. Klinisk ernæringsfysiolog, DPS Øvre Romerike, AHUS.</p><p>Fredheim, Vigdis. Psykologspesialist, akuttambulant ungdomsteam, Helse Stavanger HF.</p><p>Frigård, Dordi Øiamo. Helsesøster/psykiatrisk sykepleier, Barne- og familietjenesten Østbyen, Trondheim kommune.</p><p>Halvorsen, Tori Flaatten. Allmenn lege, tidligere ansatt i Studenthelsetjenesten, Universitet i Oslo, Oslo Universitetessykehus.</p><p>Medbø, Astrid. PhD. Allmennlege, Tromsø kommune, 1. Lektor ved Universitetet i Tromsø.</p><p>Olsen, Silje Sønsterud. Spiseforstyrrelsesforeningen- SPISFO.</p><p>Søbestad, Helle Marie. Lege ved allmennpsykiatrisk poliklinikk Sunnmøre DPS.</p><p>Urdshals, Jan-Steinar. Psykologspesialist, BUP Fana, Psykisk helsevern for barn og unge, Helse Bergen.</p><p>Ødegård, Guri. Helsesøster, Orkdal kommune.</p><p>Alle gruppemedlemmene har undertegnet habilitets- og interessekonfliktskjema. Ingen relevante inhabilitets eller interessekonflikter er identifisert.</p><p>Fra Spiseforstyrrelsesforeningen (SPISFO) har det vært ulike representanter involvert i arbeidet; både Helle Borchrevik, Eline Mathesom Gustafson og Silje Sønsterud Olsen. Sistnevnte var fast medlem av hovedarbeidsgruppen i siste del av arbeidet, samt fast medlem i underarbeidsgruppen innen primærhelsetjeneste. Ida Engh, klinisk ernæringsfysiolog, var inkludert i arbeidet fra oktober 2015. Hun har vært fast medlem i underarbeidsgruppen for primærhelsetjeneste.</p><p><strong>Prosjektleder har i en periode, høsten 2013, hatt metodisk støtte i forbindelse med opplæring innen GRADE metodikken fra:</strong></p><ul><li>Steiro, Asbjørn. Forsker ved Folkehelseinstituttet, (daværende Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten).</li><li>Reinar, Liv-Merete. Forsker og seksjonsleder ved Folkehelseinstituttet (daværende Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten.</li></ul><p>I tillegg har både prosjektleder og brukerrepresentanter deltatt på ukes kurs i kunnskapsbasert praksis og helsetjeneste (Forsking ved fjæra), og prosjektleder har deltatt på GIN- konferanser, samt deltatt i GIN-Nordic samarbeid.</p><p>To psykologistudenter; Annika Rø og Vilde Vollestad, samt Pernille Sofie Hauge har vært ansvarlige for litteraturgjennomgangen. Henny-Kristine Korsmo-Haugen har bistått i gjennomgang av innspill fra ekstern høring, samt med ferdigstilling av retningslinjen.</p><p>Takk til Lill Monica Drivdal, klinisk ernæringsfysiolog ved Regional seksjon spiseforstyrrelser- Helse Sør-Øst, Lill Anett Falch, klinisk ernæringsfysiolog ved Akershus universitetssykehus, Ingvild Sæterdal, forsker, Folkehelseinstituttet og Marianne Catharina Astor, indremedisiner ved medisinsk avdeling ved Haukeland for skriftlige innspill til arbeidet med retningslinjen. Takk også til Statens legemiddelverk for gjennomgang av alle anbefalinger som omhandler legemidler.</p><p><br></p><h1>Metode<br></h1><h2>Kunnskapsbasert tilnærming</h2><p>En nasjonal faglig retningslinje skal ha en kunnskapsbasert tilnærming. Det innebærer at forskning, klinisk erfaring og brukererfaring skal vurderes samlet opp mot ønskede og uønskede konsekvenser av foreslåtte tiltak.</p><p>Anbefalingene i denne retningslinjen er derfor basert på tre tilnærminger:</p><ul><li>Innhentet og vurdert oppsummert forskningsbasert kunnskap</li><li>Klinisk kunnskap og erfaring</li><li>Brukerkunnskap og erfaring</li></ul><p>På områder der det er funnet mindre forskningsbasert kunnskap, har klinisk kunnskap og brukerkunnskap fått større vekt. Klinisk kunnskap og brukerkunnskap har fremkommet gjennom diskusjoner i arbeidsgruppen og mellom arbeidsgruppedeltakere og andre brukere og klinikere. Anbefalingene ble utarbeidet med utgangspunkt i den oppsummerte forskningen, klinisk erfaring og brukererfaring. Her ble det benyttet et rammeverk for diskusjon- Developing and Evaluating Communication strategies to support Informed Decisions and practice based on Evidence (DECIDE). <a href="http://www.decide-collaboration.eu/">DECIDE er en skjematisk fremgangsmåte som skal bistå og dokumentere prosessen fra forskningsgrunnlag til anbefaling</a>. Instrumentet brukes for å utforme anbefaling(er) etter at forskningsgrunnlaget er kjent, og sikre at brukerrepresentanter og klinikere går gjennom relevante forhold slik som verdier, ønskede og uønskede effekter, ressursbruk, likhet, akseptabilitet og gjennomførbarhet knyttet til det aktuelle spørsmålet. Kvaliteten på kunnskapsgrunnlaget graderes for at brukeren skal vite i hvilken grad resultatene i de systematiske oversiktene som retningslinjene bygger på, er til å stole på. Styrken på anbefalingene graderes for å dokumentere i hvilken grad man kan stole på at det gjør mer nytte enn skade å følge anbefalingene. Vi har benyttet Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE-metodikk) for å vurdere grad av tillit man kan ha til de oppsummerte resultatene (svært lav, lav, moderat eller høy), samt for å vurdere styrken på anbefalingen.</p><h2>Utarbeidelse av forskningsgrunnlag</h2><p>Hvilke spørsmål som retningslinjen skulle besvare ble vurdert av arbeidsgruppen. Ulike aktuelle spørsmål ble foreslått av arbeidsgruppen, og spørsmålene ble deretter prioritert med tanke på uenighet om nytte, usikkerhet om effekt og viktighet for feltet. Prioriteringen av de ulike spørsmålene ble i hovedsak valgt ved anonyme stemmerunder. Arbeidsgruppemedlemmene stemte på de spørsmålene som best kan:</p><ul><li>hindre uønsket variasjon i tjenesten</li><li>sikre god kvalitet</li><li>sikre riktige prioriteringer</li><li>løse samhandlingsutfordringer</li><li>sikre helhetlige pasientforløp</li></ul><p>Etter en prosess med arbeidsgruppen endte vi til slutt opp med 17 hovedspørsmål. Disse spørsmålene ble i hovedsak løst ved å formulere spørsmål etter PICO-metoden, for å lette prosessen med litteratursøk, og for lettere ha klare inklusjons- og eksklusjonskriterier ved gjennomgang av forskningslitteraturen.</p><p>PICO står for:</p><ul><li>Population (pasientgruppe)</li><li>Intervention (tiltak)</li><li>Comparison (sammenligning)</li><li>Outcome (utfall)</li></ul><p>Noen av hovedspørsmålene ble underveis delt opp i underspørsmål. For eksempel kunne et hovedspørsmål som omhandlet alle former for spiseforstyrrelser, bli oppdelt i tre underspørsmål som omhandlet de tre diagnosene; anoreksi, bulimi og overspisingslidelse. Retningslinjen består av i alt 24 anbefalinger basert på PICO. For noen spørsmål var det mindre relevant å søke etter internasjonal forskning, se kapitlene nedenfor.</p><h2>Litteratursøk</h2><p>Biblioteket ved Helsedirektoratet gjorde systematiske litteratursøk på alle relevante problemstillinger. <a href="http://www.kunnskapssenteret.no/publikasjoner/behandling-av-spiseforstyrrelser">Kunnskapssenteret i Folkehelseinstituttet utførte også et søk på oppdrag av arbeidsgruppen i 2010</a>. Dette søket ble senere oppdatert av biblioteket ved Helsedirektoratet.</p><p>Det ble søkt både etter relevante retningslinjer og etter systematiske oversikter, som kunne besvare problemstillingene (PICO-spørsmålene). For mer informasjon om søkestrategi og søketidspunkt ved de ulike søkene, se kunnskapsgrunnlaget for hver anbefaling.</p><p>På noen spørsmål er det ikke søkt i internasjonale databaser etter systematiske oversikter, da det ikke ble vurdert som relevant, se kapittel <em>Spørsmål hvor systematiske oversiktsartikler ble vurdert som mindre relevant som kunnskapsgrunnlag </em>nedenfor.</p><h2>Gjennomgang av sammendrag og artikler</h2><p>Alle trefflister fra søk ble gjennomgått av to personer uavhengig av hverandre. De har vurdert hvilke systematiske oversikter som er relevante ut fra inklusjons- og eksklusjonskriterier, og vurderte kvaliteten på de ulike oversiktene ved bruk av sjekkliste for systematiske oversikter, <a href="http://www.kunnskapssenteret.no/verktoy/sjekklister-for-vurdering-av-forskningsartikler">sjekkliste for systematiske oversikter (Kunnskapssenteret i Folkehelseinstituttet)</a>.</p><p>Kun systematiske oversikter med middels eller høy kvalitet, er inkludert som kunnskapsgrunnlag for anbefalinger. </p><p>En tilsvarende prosess er utført for søk etter relevante retningslinjer. Vi fikk også tilgang på ulike retningslinjer fra andre kilder enn gjennom søket utført ved Helsedirektoratet. Alle retningslinjer som ble vurdert som aktuelle for å svare på de ulike PICO-spørsmålene er vurdert med <a href="http://www.kunnskapssenteret.no/verktoy/sjekklister-for-vurdering-av-forskningsartikler">sjekkliste for faglige retningslinjer (kunnskapssenteret.no)</a>. Kun retningslinjer med høy eller middels kvalitet er inkludert i kunnskapsgrunnlaget, med ett unntak. Retningslinjer som gjelder somatisk utredning og behandling av pasienter med spiseforstyrrelser som har utarbeidet anbefalinger på bakgrunn av internasjonal klinisk konsensus, får ikke høy metodisk kvalitet vurdert med sjekkliste. Disse retningslinjene er likevel vurdert som de mest relevante for å besvare spørsmål innen somatisk utredning og behandling.</p><p>To personer vurderte trefflister fra litteratursøk uavhengig av hverandre. Utvelgelse av litteratur ble gjort i to steg: først ved vurdering av tittel og sammendrag, deretter ved lesing av full-tekst. Ved eventuell uenighet i utvelgelse av systematiske oversiktsartikler, ble det konferert med en tredje person.</p><p>Artikler ble ekskludert på bakgrunn av:</p><ol><li>Manglende overførbarhet til PICO</li><li>Metodisk fremgangsmåte som ikke samsvarte med systematisk oversiktsartikkel</li></ol><p>Metodisk kvalitet ble vurdert for de systematiske oversiktene som ble ansett som aktuelle for å besvare PICO-spørsmål. Målet var å finne den eller de systematiske oversiktsartiklene av nyeste dato, av best kvalitet, som best belyste PICO. Artikler kunne derfor bli ekskludert på bakgrunn av at kvaliteten var mangelfull, eller at kunnskapen er oppdatert i nyere systematisk oversikt. Flere systematiske oversiktsartikler ble inkludert i kunnskapsgrunnlaget der det var relevant for best mulig å belyse PICO.</p><p>Se kunnskapsgrunnlaget for hver anbefaling, for informasjon om inkluderte og ekskluderte artikler.</p><h2>Spørsmål hvor systematiske oversiktsartikler ble vurdert som mindre relevant som kunnskapsgrunnlag</h2><p>På noen spørsmål ble det ikke søkt i internasjonale databaser etter systematiske oversikter, da det ikke ble vurdert som relevant. Dette gjelder spørsmål om utredning, organisatoriske forhold/ ansvarsfordeling, samt noen spørsmål innen somatisk behandling.</p><p>For psykiatrisk utredning var arbeidsgruppen godt kjent med hvilke utredningsverktøy som er aktuelle å bruke i Norge, og det som finnes av forskingsdokumentasjon om egenskapene til disse testene. Dette ble vurdert som godt nok kunnskapsgrunnlag for å utarbeide anbefalinger om psykiatrisk utredning.</p><p>For å få et kunnskapsgrunnlag om hva slags somatisk utredning og behandling som var aktuell for denne pasientgruppen, var det relevant å se på hva internasjonale retningslinjer anbefalte. Tilsvarende anbefalinger fra internasjonale retningslinjer bygger også bare på konsensus.</p><p>De spørsmålene som ble vurdert som viktigst å få svar på for primærhelsetjenesten var:</p><ol><li>Hvordan identifisere mulige sårbarhetsfaktorer og risikofaktorer?</li><li>Hvordan avdekke hvem som har en spiseforstyrrelse?</li><li>Hvilke oppgaver skal primærhelsetjenesten ha ansvaret for?</li><li>Hvordan få til et godt samarbeid mellom nivåene?</li><li>Når skal pasienten henvises videre?</li><li>Hvordan samarbeide godt med familien?</li></ol><p>For organisatoriske forhold/ansvarsfordeling ble det vurdert at kunnskap om den norske helse- og omsorgstjenesten, samt andre gjeldende veiledere eller retningslinjer fra Norge, var mer relevante enn internasjonal litteratur. I samråd med arbeidsgruppen og etter råd fra biblioteket ble det vurdert som mindre relevant å søke etter systematiske oversiktsartikler for å få svar på spørsmålene ovenfor.</p><p>Flere notat ble utarbeidet av medlemmer i arbeidsgruppen for å svare på spørsmålene ovenfor. Notatene var basert på ulike dokumenter som arbeidsgruppen vurderte som relevante, både styringsdokumenter og primærforskning.</p><p>På bakgrunn av notatene ble arbeidsgruppen enig om hva de mente var viktigst for å gi svar på spørsmålene ovenfor. Etter råd fra arbeidsgruppen blir noen av disse temaene omtalt i kapitler, og ikke utgitt som sterke eller svake anbefalinger. For mer informasjon om temaene som omtales i kapitler, se avsnittet nedenfor.</p><p>For mer informasjon om metodikken som er benyttet ved de ulike anbefalingene, se kunnskapsgrunnlaget for hver anbefaling.</p><h2>Temaer som omtales i kapitler</h2><p>Noen kapitler omhandler beskrivelse av temaer. Disse beskrivelsene har ikke <a href="https://helsedirektoratet.no/horinger/nasjonal-faglig-retningslinje-for-tidlig-oppdagelse-utredning-og-behandling-av-spiseforstyrrelser">status som normerende anbefalinger, hverken sterke eller svake</a>, men inneholder relevante omtaler av temaene.</p><p>Kapitler med omtale av tema er:</p><ul><li>Om spiseforstyrrelser</li><li>Risiko- og sårbarhetsfaktorer ved spiseforstyrrelser</li><li>Identifisering og oppfølging i primærhelsetjenesten</li><li>Samarbeid mellom tjenester og henvisning til spesialisthelsetjenesten</li><li>Andre typer behandlinger og terapeutiske tilnærminger som brukes i Norge i dag</li></ul><h2>Utfordringer i arbeidet med retningslinjen</h2><p>Den største utfordringen har vært at mange av problemstillingene (PICO-spørsmålene) mangler relevant oppsummert forskning.</p><p>Av tids- og ressurshensyn har vi ikke utarbeidet nye systematiske oversiktsartikler for alle spørsmål som har ingen eller lite tilgjengelig oppdatert oppsummert forskning, noe som er en svakhet.</p><p>At brukerens stemme bare har kommet frem i diskusjoner i arbeidsgruppemøtene, og ikke via større prosesser eller undersøkelser hvor man kunne fått et mer representativt syn på brukernes preferanser og verdier, er også en svakhet. Det samme gjelder klinikernes stemme. Det ville vært svært tids- og ressurskrevende å gjennomføre større prosesser eller undersøkelser for å undersøke et større utvalg av brukernes og/eller klinikernes verdier og preferanser, før utforming av anbefalinger. Gjennom både intern og ekstern høring fikk vi innspill fra en større gruppe med klinikere, brukere og andre interessenter som kan veie noe opp for dette.</p><p><br></p><h1>Utarbeidelse og vurdering av anbefalinger<br></h1><h2>Utarbeidelse av anbefalinger </h2><p>På bakgrunn av forskningsgrunnlaget ble erfaringer fra klinikere og brukere fremlagt og diskutert før endelig anbefaling ble formulert. Vurderingene som ligger til grunn for beslutning om endelige anbefalinger ligger oppsummert under kunnskapsgrunnlaget for alle anbefalinger der det er relevant. Det fremgår av disse hvordan det på noen anbefalinger, til tross for manglende oppsummert forskning eller lav kvalitet på kunnskapsgrunnlaget, kan konkluderes med en sterk anbefaling.</p><p>Alle anbefalinger som omhandler legemidler ble gjennomgått av Statenslegemiddelverk, som en kvalitetssikring.</p><p>Retningslinjen ble sendt ut på ekstern høring med 3 måneders høringsfrist. Helsedirektoratet fikk innspill fra 40 høringsinstanser fordelt på brukerorganisasjoner, tjenestesteder innen psykisk helsevern for voksne eller innen psykisk helsevern for barn og unge, kommuner, forskningsinstitusjoner og andre.</p><p>Etter høringsfristens utløp ble det nedsatt en gruppe fra Helsedirektoratet og hovedarbeidsgruppen. Gruppen gikk gjennom alle innspillene etter en systematisk prosess. Arbeidet førte til at strukturen på noen kapitler ogn anbefalinger ble endret slik at det ble lettere å finne frem og bedre logikk i oppbygningen. Blant annet ble det på bakgrunn av innspillene tydeligere hva som gjaldt barn og ungdom og hva som gjaldt voksne, samt hva som gjelder spesialisthelsetjenesten og hva som gjelder primærhelsetjenesten. De ulike kapitlene og anbefalingene ble også satt i bedre sammenheng. Det kom ikke frem noen vesentlig uenighet i ekstern høring og det er derfor ikke gjort noen substansielle endringer på anbefalinger.</p><h2>Vurdering av anbefalinger</h2><p>Retningslinjen består av sterke og svak anbefalinger, vurdert etter GRADE- metodikk.</p><p><strong>Sterk anbefaling</strong></p><p>I en sterk anbefaling er det vurdert som klart at fordelene veier opp for ulempene. Pasienter og helse- og omsorgspersonell vil, i de fleste situasjoner, mene at det er riktig å følge anbefalingen.</p><p>Ved sterke anbefalinger for et tiltak bruker vi begrepene «…bør» og «det anbefales». Ved sterke anbefalinger mot en intervensjon bruker vi begrepene «det anbefales ikke». Det vises også at anbefalingen er sterk ved en markering av anbefalingen.</p><p><strong>Svak anbefaling</strong></p><p>I en svak anbefaling vil det være noe mer uklart om fordelene veier opp for ulempene. Ulike valg kan være riktig for ulike pasienter, og helse- og omsorgspersonell må hjelpe til med å vurdere hva som er riktig i den enkelte situasjon.</p><p>Ved svake anbefalinger for en intervensjon bruker vi begrepene «…kan» og «det foreslås». Ved svake anbefalinger mot en intervensjon bruker vi begrepene «det foreslås ikke at/å».</p><p>Spørsmålene som ble diskutert for å komme frem til anbefalingene var blant annet:</p><ul><li>Er det usikkerhet om balanse mellom nytte og skade?</li><li>Er det lav kvalitet på dokumentasjonen /lav tiltro til effektestimatene?</li><li>Er det usikkerhet eller variasjon vedrørende verdier og preferanser?</li><li>Er det usikkerhet om netto gevinst er verdt kostnadene?</li></ul><p>Flere ja på disse spørsmålene ga større sannsynlighet for svak anbefaling.</p><p>Alle anbefalinger er merket om de er sterke eller svake, i tillegg til at man kan lese styrken på anbefalingene ut fra ordlyden i anbefalingsteksten.</p><h2>En person i arbeidsgruppen er uenig i to anbefalinger</h2><p>På to anbefalinger under kapittel Psykoterapi for voksne med spiseforstyrrelser var Stein Frostad uenig med resten av arbeidsgruppen.</p><p>På anbefalingen; Kognitiv atferdsterapi for spiseforstyrrelser foreslås som behandling for voksne med bulimi. Dette er en svak anbefaling om kognitiv adferdsterapi. Her ønsker Frostad en sterk anbefaling om kognitiv atferdsterapi.</p><p>På anbefalingen; Psykoterapi rettet mot spiseforstyrrelser anbefales for å behandle voksne pasienter med overspisingslidelse. Dette er en sterk anbefaling om å bruke en eller annen form for psykoterapi for å behandle overspisningslidelse. Her ønsker Frostad i tillegg en anbefaling av kognitiv adferdsterapi for spiseforstyrrelser.</p><p>Begrunnelsen for at Frostad er uenig med resten av arbeidsgruppen er at han tolker kunnskapsgrunnlaget annerledes enn resten av gruppen.</p><p><br></p><h1>Anbefalingenes rettslige betydning, samt bruk av verktøy<br></h1><p>Helsedirektoratet skal utvikle, formidle og vedlikeholde nasjonal faglige retningslinjer og veiledere som understøtter de mål som er satt for helse- og omsorgstjenesten. Retningslinjer og veiledere skal baseres på kunnskap om god praksis og skal bidra til kontinuerlig forbedring av virksomhet og tjenester jf. spesialisthelsetjenesteloven § 7-3 og helse- og omsorgstjenesteloven § 12-5.</p><p>Nasjonal faglige retningslinjer inngår som et akseptert grunnlag og setter en norm for hva som er faglig forsvarlig. Anbefalinger gitt i nasjonal faglige retningslinjer er ikke rettslig bindende, men har allikevel stor rettslig betydning gjennom kravet om faglig forsvarlighet. I situasjoner der helsepersonell velger løsninger som i vesentlig grad avviker fra gitte anbefalinger skal dette dokumenteres (jf. journalforskriften § 8, bokstav h.) En bør være forberedt på å begrunne sine valg i ev. klagesaker eller ved tilsyn.</p><p>Helseforetakene og den enkelte helsearbeider som anvender et verktøy, må selv sørge for at bruken av verktøyet er innenfor rammen for «god klinisk praksis» og de rettslige rammene som finnes. Helseforetakene har egne systemer i henhold til norsk lov om lagring av data, personvern osv., som må følges når bruk av tester medfører innsamling og lagring av data.</p><p>Private aktører er også ansvarlig for å følge norsk lov ved innsamling og lagring av data.</p>/retningslinjer/spiseforstyrrelser/seksjon?Tittel=somatisk-behandling-for-pasienter-6877
Graviditet og barselperiode for kvinner med spiseforstyrrelsehttps://helsedirektoratet.no/Lists/Retningslinjeseksjoner/DispForm.aspx?ID=3091Graviditet og barselperiode for kvinner med spiseforstyrrelseSpiseforstyrrelserRetningslinjeseksjon1FalseSpiseforstyrrelser<h1>Mandat, arbeidsform og arbeidsgruppe<br></h1><h2>Mandat</h2><p>Mandatet for retningslinjen er å utvikle anbefalinger som bygger på anerkjente og kunnskapsbaserte tiltak og metoder. Med retningslinjen settes det en faglig, felles standard for å styrke kvaliteten, harmonisere tilbudet i hele landet og hindre uønsket variasjon.</p><p>Retningslinjens anbefalinger er rettet mot personer med en spiseforstyrrelsesdiagnose, både anoreksi, bulimi og overspisingslidelse, samt personer med en potensiell spiseforstyrrelsesdiagnose. Personer med spiseproblemer er ikke i målgruppen. Retningslinjen skal omhandle både tidlig oppdagelse, tidlig intervensjon, utredning og behandling av personer med spiseforstyrrelser både i primærhelsetjenesten og i spesialisthelsetjenesten, inkludert samhandlingstiltak mellom tjenestenivå og mellom somatikk og psykisk helsevern.</p><p>Retningslinjens anbefalinger tar hensyn til andre retningslinjer/veiledere og lignende som er under utarbeidelse eller er ferdigstilte og som omhandler tilgrensende problematikk.</p><p>Statens helsetilsyn utga i 2000 «Alvorlige spiseforstyrrelser; Retningslinjer for behandling i spesialisthelsetjenesten», som denne retningslinjen erstatter.</p><h2>Målgruppe</h2><p>Målgruppene for retningslinjen er tjenesteytere og ledere innenfor kommunenes helse- og omsorgstjenester og spesialisthelsetjeneste som har ansvar for oppdagelse, utredning og behandlingstilbudet for mennesker med spiseforstyrrelser.</p><h2>Arbeidsform</h2><p>Hovedarbeidsgruppen startet sitt arbeid i 2010. Arbeidet med retningslinjen ble satt på vent i 2012, med en pause på over ett år, på bakgrunn av manglende ressurser i Helsedirektoratet. Høsten 2013 ble arbeidet igangsatt igjen, og da med ny prosjektleder. I 2012 vedtok Helsedirektoratet at alle retningslinjer skulle utvikles etter retningslinjemetodikk beskrevet i Veileder for utvikling av kunnskapsbaserte retningslinjer (2012), samt benytte Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) for å vurdere kvaliteten på forskningen. Retningslinjen ble derfor utviklet etter metodikk beskrevet i veilederen– <a href="https://helsedirektoratet.no/Lists/Publikasjoner/Attachments/184/Veileder-for-utvikling-av-kunnskapsbaserte-retningslinjer-IS-1870.pdf">https://helsedirektoratet.no/Lists/Publikasjoner/Attachments/184/Veileder-for-utvikling-av-kunnskapsbaserte-retningslinjer-IS-1870.pdf</a></p><p>Hovedarbeidsgruppen hadde tre til fem heldags arbeidsgruppemøter per år. Høsten 2015 ble det opprettet en egen undergruppe som jobbet med anbefalinger innen primærhelsetjenesten, og gruppen har i alt hatt tre heldagsmøter.</p><p>I utarbeidelsen av anbefalinger var brukerrepresentanter med i alle diskusjonene som ledet frem til de konkrete anbefalingene. Arbeidsgruppen leverte sitt forslag til Helsedirektoratet mai 2016.</p><h2>Arbeidsgruppe, samt andre bidragsytere</h2><p><strong>Prosjektleder:</strong> Kari Aanjesen Dahle, seniorrådgiver, Helsedirektoratet. I første fase av prosjektet var prosjektleder: Karin Irene Gravbrøt, seniorrådgiver, Helsedirektoratet</p><p><strong>Prosjektmedarbeider:</strong> Torhild Torjussen Hovdal, seniorrådgiver/psykiater, Helsedirektoratet</p><p><strong>Prosjektmedarbeider:</strong> Pernille Sofie Hauge, rådgiver, Helsedirektoratet</p><p><strong>Juridisk bistand:</strong> Wenche Dahl Elde, seniorrådgiver/jurist, Helsedirektoratet</p><p><strong>Faglig leder:</strong> Bjørnelv, Sigrid. Overlege, Psykiatrisk klinikk, Sykehuset Levanger</p><p><strong>Arbeidsgruppedeltagere i hovedarbeidsgruppen:</strong></p><p>Bæra, Linn. Brukerrepresentant, Rådgivning om spiseforstyrrelser-ROS.</p><p>Engh, Ida. Klinisk ernæringsfysiolog, DPS Øvre Romerike, AHUS.</p><p>Frostad, Stein. Seksjonsoverlege, Seksjon for spiseforstyrrelser, Klinikk for psykosomatisk medisin, Haukeland universitetssykehus, Helse Bergen.</p><p>Halvorsen, Inger M. Overlege, RASP (Regional seksjon spiseforstyrrelser), Oslo universitetssykehus HF.</p><p>Halvorsen, Tori Flaatten. Allmennlege, tidligere ansatt i Studenthelsetjenesten, Universitet i Oslo, Oslo Universitetessykehus.</p><p>Olsen, Silje Sønsterud. Brukerrepresentant, Spiseforstyrrelsesforeningen- SPISFO.</p><p>Rosenvinge, Jan. Professor, Institutt for psykologi, Universitet i Tromsø.</p><p> Rø, Øyvind. Professor, Institutt for klinisk medisin, Universitet i Oslo og forskningsleder, RASP (Regional seksjon spiseforstyrrelser), Oslo universitetssykehus HF.</p><p>Stalsberg, Vibeke. Psykologspesialist, RSS (Regionalt senter for spiseforstyrrelser), BUPA, Universitetssykehuset i Nord-Norge.</p><p>Urdshals, Jan-Steinar. Psykologspesialist, BUP Fana, Psykisk helsevern for barn og unge, Helse Bergen.</p><p>Valvik, Mildrid. Psykologspesialist, RESSP (Regionalt senter for spiseforstyrrelser), Nordlandsykehuset.</p><p>Ødegård, Guri Stenberg. Helsesøster, Orkdal kommune.</p><p><strong>Arbeidsgruppedeltagere i undergruppe innen primærhelsetjeneste</strong></p><p>Bæra, Linn. Brukerrepresentant, ROS- Rådgivning om spiseforstyrrelser.</p><p>Engh, Ida. Klinisk ernæringsfysiolog, DPS Øvre Romerike, AHUS.</p><p>Fredheim, Vigdis. Psykologspesialist, akuttambulant ungdomsteam, Helse Stavanger HF.</p><p>Frigård, Dordi Øiamo. Helsesøster/psykiatrisk sykepleier, Barne- og familietjenesten Østbyen, Trondheim kommune.</p><p>Halvorsen, Tori Flaatten. Allmenn lege, tidligere ansatt i Studenthelsetjenesten, Universitet i Oslo, Oslo Universitetessykehus.</p><p>Medbø, Astrid. PhD. Allmennlege, Tromsø kommune, 1. Lektor ved Universitetet i Tromsø.</p><p>Olsen, Silje Sønsterud. Spiseforstyrrelsesforeningen- SPISFO.</p><p>Søbestad, Helle Marie. Lege ved allmennpsykiatrisk poliklinikk Sunnmøre DPS.</p><p>Urdshals, Jan-Steinar. Psykologspesialist, BUP Fana, Psykisk helsevern for barn og unge, Helse Bergen.</p><p>Ødegård, Guri. Helsesøster, Orkdal kommune.</p><p>Alle gruppemedlemmene har undertegnet habilitets- og interessekonfliktskjema. Ingen relevante inhabilitets eller interessekonflikter er identifisert.</p><p>Fra Spiseforstyrrelsesforeningen (SPISFO) har det vært ulike representanter involvert i arbeidet; både Helle Borchrevik, Eline Mathesom Gustafson og Silje Sønsterud Olsen. Sistnevnte var fast medlem av hovedarbeidsgruppen i siste del av arbeidet, samt fast medlem i underarbeidsgruppen innen primærhelsetjeneste. Ida Engh, klinisk ernæringsfysiolog, var inkludert i arbeidet fra oktober 2015. Hun har vært fast medlem i underarbeidsgruppen for primærhelsetjeneste.</p><p><strong>Prosjektleder har i en periode, høsten 2013, hatt metodisk støtte i forbindelse med opplæring innen GRADE metodikken fra:</strong></p><ul><li>Steiro, Asbjørn. Forsker ved Folkehelseinstituttet, (daværende Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten).</li><li>Reinar, Liv-Merete. Forsker og seksjonsleder ved Folkehelseinstituttet (daværende Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten.</li></ul><p>I tillegg har både prosjektleder og brukerrepresentanter deltatt på ukes kurs i kunnskapsbasert praksis og helsetjeneste (Forsking ved fjæra), og prosjektleder har deltatt på GIN- konferanser, samt deltatt i GIN-Nordic samarbeid.</p><p>To psykologistudenter; Annika Rø og Vilde Vollestad, samt Pernille Sofie Hauge har vært ansvarlige for litteraturgjennomgangen. Henny-Kristine Korsmo-Haugen har bistått i gjennomgang av innspill fra ekstern høring, samt med ferdigstilling av retningslinjen.</p><p>Takk til Lill Monica Drivdal, klinisk ernæringsfysiolog ved Regional seksjon spiseforstyrrelser- Helse Sør-Øst, Lill Anett Falch, klinisk ernæringsfysiolog ved Akershus universitetssykehus, Ingvild Sæterdal, forsker, Folkehelseinstituttet og Marianne Catharina Astor, indremedisiner ved medisinsk avdeling ved Haukeland for skriftlige innspill til arbeidet med retningslinjen. Takk også til Statens legemiddelverk for gjennomgang av alle anbefalinger som omhandler legemidler.</p><p><br></p><h1>Metode<br></h1><h2>Kunnskapsbasert tilnærming</h2><p>En nasjonal faglig retningslinje skal ha en kunnskapsbasert tilnærming. Det innebærer at forskning, klinisk erfaring og brukererfaring skal vurderes samlet opp mot ønskede og uønskede konsekvenser av foreslåtte tiltak.</p><p>Anbefalingene i denne retningslinjen er derfor basert på tre tilnærminger:</p><ul><li>Innhentet og vurdert oppsummert forskningsbasert kunnskap</li><li>Klinisk kunnskap og erfaring</li><li>Brukerkunnskap og erfaring</li></ul><p>På områder der det er funnet mindre forskningsbasert kunnskap, har klinisk kunnskap og brukerkunnskap fått større vekt. Klinisk kunnskap og brukerkunnskap har fremkommet gjennom diskusjoner i arbeidsgruppen og mellom arbeidsgruppedeltakere og andre brukere og klinikere. Anbefalingene ble utarbeidet med utgangspunkt i den oppsummerte forskningen, klinisk erfaring og brukererfaring. Her ble det benyttet et rammeverk for diskusjon- Developing and Evaluating Communication strategies to support Informed Decisions and practice based on Evidence (DECIDE). <a href="http://www.decide-collaboration.eu/">DECIDE er en skjematisk fremgangsmåte som skal bistå og dokumentere prosessen fra forskningsgrunnlag til anbefaling</a>. Instrumentet brukes for å utforme anbefaling(er) etter at forskningsgrunnlaget er kjent, og sikre at brukerrepresentanter og klinikere går gjennom relevante forhold slik som verdier, ønskede og uønskede effekter, ressursbruk, likhet, akseptabilitet og gjennomførbarhet knyttet til det aktuelle spørsmålet. Kvaliteten på kunnskapsgrunnlaget graderes for at brukeren skal vite i hvilken grad resultatene i de systematiske oversiktene som retningslinjene bygger på, er til å stole på. Styrken på anbefalingene graderes for å dokumentere i hvilken grad man kan stole på at det gjør mer nytte enn skade å følge anbefalingene. Vi har benyttet Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE-metodikk) for å vurdere grad av tillit man kan ha til de oppsummerte resultatene (svært lav, lav, moderat eller høy), samt for å vurdere styrken på anbefalingen.</p><h2>Utarbeidelse av forskningsgrunnlag</h2><p>Hvilke spørsmål som retningslinjen skulle besvare ble vurdert av arbeidsgruppen. Ulike aktuelle spørsmål ble foreslått av arbeidsgruppen, og spørsmålene ble deretter prioritert med tanke på uenighet om nytte, usikkerhet om effekt og viktighet for feltet. Prioriteringen av de ulike spørsmålene ble i hovedsak valgt ved anonyme stemmerunder. Arbeidsgruppemedlemmene stemte på de spørsmålene som best kan:</p><ul><li>hindre uønsket variasjon i tjenesten</li><li>sikre god kvalitet</li><li>sikre riktige prioriteringer</li><li>løse samhandlingsutfordringer</li><li>sikre helhetlige pasientforløp</li></ul><p>Etter en prosess med arbeidsgruppen endte vi til slutt opp med 17 hovedspørsmål. Disse spørsmålene ble i hovedsak løst ved å formulere spørsmål etter PICO-metoden, for å lette prosessen med litteratursøk, og for lettere ha klare inklusjons- og eksklusjonskriterier ved gjennomgang av forskningslitteraturen.</p><p>PICO står for:</p><ul><li>Population (pasientgruppe)</li><li>Intervention (tiltak)</li><li>Comparison (sammenligning)</li><li>Outcome (utfall)</li></ul><p>Noen av hovedspørsmålene ble underveis delt opp i underspørsmål. For eksempel kunne et hovedspørsmål som omhandlet alle former for spiseforstyrrelser, bli oppdelt i tre underspørsmål som omhandlet de tre diagnosene; anoreksi, bulimi og overspisingslidelse. Retningslinjen består av i alt 24 anbefalinger basert på PICO. For noen spørsmål var det mindre relevant å søke etter internasjonal forskning, se kapitlene nedenfor.</p><h2>Litteratursøk</h2><p>Biblioteket ved Helsedirektoratet gjorde systematiske litteratursøk på alle relevante problemstillinger. <a href="http://www.kunnskapssenteret.no/publikasjoner/behandling-av-spiseforstyrrelser">Kunnskapssenteret i Folkehelseinstituttet utførte også et søk på oppdrag av arbeidsgruppen i 2010</a>. Dette søket ble senere oppdatert av biblioteket ved Helsedirektoratet.</p><p>Det ble søkt både etter relevante retningslinjer og etter systematiske oversikter, som kunne besvare problemstillingene (PICO-spørsmålene). For mer informasjon om søkestrategi og søketidspunkt ved de ulike søkene, se kunnskapsgrunnlaget for hver anbefaling.</p><p>På noen spørsmål er det ikke søkt i internasjonale databaser etter systematiske oversikter, da det ikke ble vurdert som relevant, se kapittel <em>Spørsmål hvor systematiske oversiktsartikler ble vurdert som mindre relevant som kunnskapsgrunnlag </em>nedenfor.</p><h2>Gjennomgang av sammendrag og artikler</h2><p>Alle trefflister fra søk ble gjennomgått av to personer uavhengig av hverandre. De har vurdert hvilke systematiske oversikter som er relevante ut fra inklusjons- og eksklusjonskriterier, og vurderte kvaliteten på de ulike oversiktene ved bruk av sjekkliste for systematiske oversikter, <a href="http://www.kunnskapssenteret.no/verktoy/sjekklister-for-vurdering-av-forskningsartikler">sjekkliste for systematiske oversikter (Kunnskapssenteret i Folkehelseinstituttet)</a>.</p><p>Kun systematiske oversikter med middels eller høy kvalitet, er inkludert som kunnskapsgrunnlag for anbefalinger. </p><p>En tilsvarende prosess er utført for søk etter relevante retningslinjer. Vi fikk også tilgang på ulike retningslinjer fra andre kilder enn gjennom søket utført ved Helsedirektoratet. Alle retningslinjer som ble vurdert som aktuelle for å svare på de ulike PICO-spørsmålene er vurdert med <a href="http://www.kunnskapssenteret.no/verktoy/sjekklister-for-vurdering-av-forskningsartikler">sjekkliste for faglige retningslinjer (kunnskapssenteret.no)</a>. Kun retningslinjer med høy eller middels kvalitet er inkludert i kunnskapsgrunnlaget, med ett unntak. Retningslinjer som gjelder somatisk utredning og behandling av pasienter med spiseforstyrrelser som har utarbeidet anbefalinger på bakgrunn av internasjonal klinisk konsensus, får ikke høy metodisk kvalitet vurdert med sjekkliste. Disse retningslinjene er likevel vurdert som de mest relevante for å besvare spørsmål innen somatisk utredning og behandling.</p><p>To personer vurderte trefflister fra litteratursøk uavhengig av hverandre. Utvelgelse av litteratur ble gjort i to steg: først ved vurdering av tittel og sammendrag, deretter ved lesing av full-tekst. Ved eventuell uenighet i utvelgelse av systematiske oversiktsartikler, ble det konferert med en tredje person.</p><p>Artikler ble ekskludert på bakgrunn av:</p><ol><li>Manglende overførbarhet til PICO</li><li>Metodisk fremgangsmåte som ikke samsvarte med systematisk oversiktsartikkel</li></ol><p>Metodisk kvalitet ble vurdert for de systematiske oversiktene som ble ansett som aktuelle for å besvare PICO-spørsmål. Målet var å finne den eller de systematiske oversiktsartiklene av nyeste dato, av best kvalitet, som best belyste PICO. Artikler kunne derfor bli ekskludert på bakgrunn av at kvaliteten var mangelfull, eller at kunnskapen er oppdatert i nyere systematisk oversikt. Flere systematiske oversiktsartikler ble inkludert i kunnskapsgrunnlaget der det var relevant for best mulig å belyse PICO.</p><p>Se kunnskapsgrunnlaget for hver anbefaling, for informasjon om inkluderte og ekskluderte artikler.</p><h2>Spørsmål hvor systematiske oversiktsartikler ble vurdert som mindre relevant som kunnskapsgrunnlag</h2><p>På noen spørsmål ble det ikke søkt i internasjonale databaser etter systematiske oversikter, da det ikke ble vurdert som relevant. Dette gjelder spørsmål om utredning, organisatoriske forhold/ ansvarsfordeling, samt noen spørsmål innen somatisk behandling.</p><p>For psykiatrisk utredning var arbeidsgruppen godt kjent med hvilke utredningsverktøy som er aktuelle å bruke i Norge, og det som finnes av forskingsdokumentasjon om egenskapene til disse testene. Dette ble vurdert som godt nok kunnskapsgrunnlag for å utarbeide anbefalinger om psykiatrisk utredning.</p><p>For å få et kunnskapsgrunnlag om hva slags somatisk utredning og behandling som var aktuell for denne pasientgruppen, var det relevant å se på hva internasjonale retningslinjer anbefalte. Tilsvarende anbefalinger fra internasjonale retningslinjer bygger også bare på konsensus.</p><p>De spørsmålene som ble vurdert som viktigst å få svar på for primærhelsetjenesten var:</p><ol><li>Hvordan identifisere mulige sårbarhetsfaktorer og risikofaktorer?</li><li>Hvordan avdekke hvem som har en spiseforstyrrelse?</li><li>Hvilke oppgaver skal primærhelsetjenesten ha ansvaret for?</li><li>Hvordan få til et godt samarbeid mellom nivåene?</li><li>Når skal pasienten henvises videre?</li><li>Hvordan samarbeide godt med familien?</li></ol><p>For organisatoriske forhold/ansvarsfordeling ble det vurdert at kunnskap om den norske helse- og omsorgstjenesten, samt andre gjeldende veiledere eller retningslinjer fra Norge, var mer relevante enn internasjonal litteratur. I samråd med arbeidsgruppen og etter råd fra biblioteket ble det vurdert som mindre relevant å søke etter systematiske oversiktsartikler for å få svar på spørsmålene ovenfor.</p><p>Flere notat ble utarbeidet av medlemmer i arbeidsgruppen for å svare på spørsmålene ovenfor. Notatene var basert på ulike dokumenter som arbeidsgruppen vurderte som relevante, både styringsdokumenter og primærforskning.</p><p>På bakgrunn av notatene ble arbeidsgruppen enig om hva de mente var viktigst for å gi svar på spørsmålene ovenfor. Etter råd fra arbeidsgruppen blir noen av disse temaene omtalt i kapitler, og ikke utgitt som sterke eller svake anbefalinger. For mer informasjon om temaene som omtales i kapitler, se avsnittet nedenfor.</p><p>For mer informasjon om metodikken som er benyttet ved de ulike anbefalingene, se kunnskapsgrunnlaget for hver anbefaling.</p><h2>Temaer som omtales i kapitler</h2><p>Noen kapitler omhandler beskrivelse av temaer. Disse beskrivelsene har ikke <a href="https://helsedirektoratet.no/horinger/nasjonal-faglig-retningslinje-for-tidlig-oppdagelse-utredning-og-behandling-av-spiseforstyrrelser">status som normerende anbefalinger, hverken sterke eller svake</a>, men inneholder relevante omtaler av temaene.</p><p>Kapitler med omtale av tema er:</p><ul><li>Om spiseforstyrrelser</li><li>Risiko- og sårbarhetsfaktorer ved spiseforstyrrelser</li><li>Identifisering og oppfølging i primærhelsetjenesten</li><li>Samarbeid mellom tjenester og henvisning til spesialisthelsetjenesten</li><li>Andre typer behandlinger og terapeutiske tilnærminger som brukes i Norge i dag</li></ul><h2>Utfordringer i arbeidet med retningslinjen</h2><p>Den største utfordringen har vært at mange av problemstillingene (PICO-spørsmålene) mangler relevant oppsummert forskning.</p><p>Av tids- og ressurshensyn har vi ikke utarbeidet nye systematiske oversiktsartikler for alle spørsmål som har ingen eller lite tilgjengelig oppdatert oppsummert forskning, noe som er en svakhet.</p><p>At brukerens stemme bare har kommet frem i diskusjoner i arbeidsgruppemøtene, og ikke via større prosesser eller undersøkelser hvor man kunne fått et mer representativt syn på brukernes preferanser og verdier, er også en svakhet. Det samme gjelder klinikernes stemme. Det ville vært svært tids- og ressurskrevende å gjennomføre større prosesser eller undersøkelser for å undersøke et større utvalg av brukernes og/eller klinikernes verdier og preferanser, før utforming av anbefalinger. Gjennom både intern og ekstern høring fikk vi innspill fra en større gruppe med klinikere, brukere og andre interessenter som kan veie noe opp for dette.</p><p><br></p><h1>Utarbeidelse og vurdering av anbefalinger<br></h1><h2>Utarbeidelse av anbefalinger </h2><p>På bakgrunn av forskningsgrunnlaget ble erfaringer fra klinikere og brukere fremlagt og diskutert før endelig anbefaling ble formulert. Vurderingene som ligger til grunn for beslutning om endelige anbefalinger ligger oppsummert under kunnskapsgrunnlaget for alle anbefalinger der det er relevant. Det fremgår av disse hvordan det på noen anbefalinger, til tross for manglende oppsummert forskning eller lav kvalitet på kunnskapsgrunnlaget, kan konkluderes med en sterk anbefaling.</p><p>Alle anbefalinger som omhandler legemidler ble gjennomgått av Statenslegemiddelverk, som en kvalitetssikring.</p><p>Retningslinjen ble sendt ut på ekstern høring med 3 måneders høringsfrist. Helsedirektoratet fikk innspill fra 40 høringsinstanser fordelt på brukerorganisasjoner, tjenestesteder innen psykisk helsevern for voksne eller innen psykisk helsevern for barn og unge, kommuner, forskningsinstitusjoner og andre.</p><p>Etter høringsfristens utløp ble det nedsatt en gruppe fra Helsedirektoratet og hovedarbeidsgruppen. Gruppen gikk gjennom alle innspillene etter en systematisk prosess. Arbeidet førte til at strukturen på noen kapitler ogn anbefalinger ble endret slik at det ble lettere å finne frem og bedre logikk i oppbygningen. Blant annet ble det på bakgrunn av innspillene tydeligere hva som gjaldt barn og ungdom og hva som gjaldt voksne, samt hva som gjelder spesialisthelsetjenesten og hva som gjelder primærhelsetjenesten. De ulike kapitlene og anbefalingene ble også satt i bedre sammenheng. Det kom ikke frem noen vesentlig uenighet i ekstern høring og det er derfor ikke gjort noen substansielle endringer på anbefalinger.</p><h2>Vurdering av anbefalinger</h2><p>Retningslinjen består av sterke og svak anbefalinger, vurdert etter GRADE- metodikk.</p><p><strong>Sterk anbefaling</strong></p><p>I en sterk anbefaling er det vurdert som klart at fordelene veier opp for ulempene. Pasienter og helse- og omsorgspersonell vil, i de fleste situasjoner, mene at det er riktig å følge anbefalingen.</p><p>Ved sterke anbefalinger for et tiltak bruker vi begrepene «…bør» og «det anbefales». Ved sterke anbefalinger mot en intervensjon bruker vi begrepene «det anbefales ikke». Det vises også at anbefalingen er sterk ved en markering av anbefalingen.</p><p><strong>Svak anbefaling</strong></p><p>I en svak anbefaling vil det være noe mer uklart om fordelene veier opp for ulempene. Ulike valg kan være riktig for ulike pasienter, og helse- og omsorgspersonell må hjelpe til med å vurdere hva som er riktig i den enkelte situasjon.</p><p>Ved svake anbefalinger for en intervensjon bruker vi begrepene «…kan» og «det foreslås». Ved svake anbefalinger mot en intervensjon bruker vi begrepene «det foreslås ikke at/å».</p><p>Spørsmålene som ble diskutert for å komme frem til anbefalingene var blant annet:</p><ul><li>Er det usikkerhet om balanse mellom nytte og skade?</li><li>Er det lav kvalitet på dokumentasjonen /lav tiltro til effektestimatene?</li><li>Er det usikkerhet eller variasjon vedrørende verdier og preferanser?</li><li>Er det usikkerhet om netto gevinst er verdt kostnadene?</li></ul><p>Flere ja på disse spørsmålene ga større sannsynlighet for svak anbefaling.</p><p>Alle anbefalinger er merket om de er sterke eller svake, i tillegg til at man kan lese styrken på anbefalingene ut fra ordlyden i anbefalingsteksten.</p><h2>En person i arbeidsgruppen er uenig i to anbefalinger</h2><p>På to anbefalinger under kapittel Psykoterapi for voksne med spiseforstyrrelser var Stein Frostad uenig med resten av arbeidsgruppen.</p><p>På anbefalingen; Kognitiv atferdsterapi for spiseforstyrrelser foreslås som behandling for voksne med bulimi. Dette er en svak anbefaling om kognitiv adferdsterapi. Her ønsker Frostad en sterk anbefaling om kognitiv atferdsterapi.</p><p>På anbefalingen; Psykoterapi rettet mot spiseforstyrrelser anbefales for å behandle voksne pasienter med overspisingslidelse. Dette er en sterk anbefaling om å bruke en eller annen form for psykoterapi for å behandle overspisningslidelse. Her ønsker Frostad i tillegg en anbefaling av kognitiv adferdsterapi for spiseforstyrrelser.</p><p>Begrunnelsen for at Frostad er uenig med resten av arbeidsgruppen er at han tolker kunnskapsgrunnlaget annerledes enn resten av gruppen.</p><p><br></p><h1>Anbefalingenes rettslige betydning, samt bruk av verktøy<br></h1><p>Helsedirektoratet skal utvikle, formidle og vedlikeholde nasjonal faglige retningslinjer og veiledere som understøtter de mål som er satt for helse- og omsorgstjenesten. Retningslinjer og veiledere skal baseres på kunnskap om god praksis og skal bidra til kontinuerlig forbedring av virksomhet og tjenester jf. spesialisthelsetjenesteloven § 7-3 og helse- og omsorgstjenesteloven § 12-5.</p><p>Nasjonal faglige retningslinjer inngår som et akseptert grunnlag og setter en norm for hva som er faglig forsvarlig. Anbefalinger gitt i nasjonal faglige retningslinjer er ikke rettslig bindende, men har allikevel stor rettslig betydning gjennom kravet om faglig forsvarlighet. I situasjoner der helsepersonell velger løsninger som i vesentlig grad avviker fra gitte anbefalinger skal dette dokumenteres (jf. journalforskriften § 8, bokstav h.) En bør være forberedt på å begrunne sine valg i ev. klagesaker eller ved tilsyn.</p><p>Helseforetakene og den enkelte helsearbeider som anvender et verktøy, må selv sørge for at bruken av verktøyet er innenfor rammen for «god klinisk praksis» og de rettslige rammene som finnes. Helseforetakene har egne systemer i henhold til norsk lov om lagring av data, personvern osv., som må følges når bruk av tester medfører innsamling og lagring av data.</p><p>Private aktører er også ansvarlig for å følge norsk lov ved innsamling og lagring av data.</p>/retningslinjer/spiseforstyrrelser/seksjon?Tittel=graviditet-og-barselperiode-for-6879
Diabetes og spiseforstyrrelserhttps://helsedirektoratet.no/Lists/Retningslinjeseksjoner/DispForm.aspx?ID=3092Diabetes og spiseforstyrrelserSpiseforstyrrelserRetningslinjeseksjon1FalseSpiseforstyrrelser<h1>Mandat, arbeidsform og arbeidsgruppe<br></h1><h2>Mandat</h2><p>Mandatet for retningslinjen er å utvikle anbefalinger som bygger på anerkjente og kunnskapsbaserte tiltak og metoder. Med retningslinjen settes det en faglig, felles standard for å styrke kvaliteten, harmonisere tilbudet i hele landet og hindre uønsket variasjon.</p><p>Retningslinjens anbefalinger er rettet mot personer med en spiseforstyrrelsesdiagnose, både anoreksi, bulimi og overspisingslidelse, samt personer med en potensiell spiseforstyrrelsesdiagnose. Personer med spiseproblemer er ikke i målgruppen. Retningslinjen skal omhandle både tidlig oppdagelse, tidlig intervensjon, utredning og behandling av personer med spiseforstyrrelser både i primærhelsetjenesten og i spesialisthelsetjenesten, inkludert samhandlingstiltak mellom tjenestenivå og mellom somatikk og psykisk helsevern.</p><p>Retningslinjens anbefalinger tar hensyn til andre retningslinjer/veiledere og lignende som er under utarbeidelse eller er ferdigstilte og som omhandler tilgrensende problematikk.</p><p>Statens helsetilsyn utga i 2000 «Alvorlige spiseforstyrrelser; Retningslinjer for behandling i spesialisthelsetjenesten», som denne retningslinjen erstatter.</p><h2>Målgruppe</h2><p>Målgruppene for retningslinjen er tjenesteytere og ledere innenfor kommunenes helse- og omsorgstjenester og spesialisthelsetjeneste som har ansvar for oppdagelse, utredning og behandlingstilbudet for mennesker med spiseforstyrrelser.</p><h2>Arbeidsform</h2><p>Hovedarbeidsgruppen startet sitt arbeid i 2010. Arbeidet med retningslinjen ble satt på vent i 2012, med en pause på over ett år, på bakgrunn av manglende ressurser i Helsedirektoratet. Høsten 2013 ble arbeidet igangsatt igjen, og da med ny prosjektleder. I 2012 vedtok Helsedirektoratet at alle retningslinjer skulle utvikles etter retningslinjemetodikk beskrevet i Veileder for utvikling av kunnskapsbaserte retningslinjer (2012), samt benytte Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) for å vurdere kvaliteten på forskningen. Retningslinjen ble derfor utviklet etter metodikk beskrevet i veilederen– <a href="https://helsedirektoratet.no/Lists/Publikasjoner/Attachments/184/Veileder-for-utvikling-av-kunnskapsbaserte-retningslinjer-IS-1870.pdf">https://helsedirektoratet.no/Lists/Publikasjoner/Attachments/184/Veileder-for-utvikling-av-kunnskapsbaserte-retningslinjer-IS-1870.pdf</a></p><p>Hovedarbeidsgruppen hadde tre til fem heldags arbeidsgruppemøter per år. Høsten 2015 ble det opprettet en egen undergruppe som jobbet med anbefalinger innen primærhelsetjenesten, og gruppen har i alt hatt tre heldagsmøter.</p><p>I utarbeidelsen av anbefalinger var brukerrepresentanter med i alle diskusjonene som ledet frem til de konkrete anbefalingene. Arbeidsgruppen leverte sitt forslag til Helsedirektoratet mai 2016.</p><h2>Arbeidsgruppe, samt andre bidragsytere</h2><p><strong>Prosjektleder:</strong> Kari Aanjesen Dahle, seniorrådgiver, Helsedirektoratet. I første fase av prosjektet var prosjektleder: Karin Irene Gravbrøt, seniorrådgiver, Helsedirektoratet</p><p><strong>Prosjektmedarbeider:</strong> Torhild Torjussen Hovdal, seniorrådgiver/psykiater, Helsedirektoratet</p><p><strong>Prosjektmedarbeider:</strong> Pernille Sofie Hauge, rådgiver, Helsedirektoratet</p><p><strong>Juridisk bistand:</strong> Wenche Dahl Elde, seniorrådgiver/jurist, Helsedirektoratet</p><p><strong>Faglig leder:</strong> Bjørnelv, Sigrid. Overlege, Psykiatrisk klinikk, Sykehuset Levanger</p><p><strong>Arbeidsgruppedeltagere i hovedarbeidsgruppen:</strong></p><p>Bæra, Linn. Brukerrepresentant, Rådgivning om spiseforstyrrelser-ROS.</p><p>Engh, Ida. Klinisk ernæringsfysiolog, DPS Øvre Romerike, AHUS.</p><p>Frostad, Stein. Seksjonsoverlege, Seksjon for spiseforstyrrelser, Klinikk for psykosomatisk medisin, Haukeland universitetssykehus, Helse Bergen.</p><p>Halvorsen, Inger M. Overlege, RASP (Regional seksjon spiseforstyrrelser), Oslo universitetssykehus HF.</p><p>Halvorsen, Tori Flaatten. Allmennlege, tidligere ansatt i Studenthelsetjenesten, Universitet i Oslo, Oslo Universitetessykehus.</p><p>Olsen, Silje Sønsterud. Brukerrepresentant, Spiseforstyrrelsesforeningen- SPISFO.</p><p>Rosenvinge, Jan. Professor, Institutt for psykologi, Universitet i Tromsø.</p><p> Rø, Øyvind. Professor, Institutt for klinisk medisin, Universitet i Oslo og forskningsleder, RASP (Regional seksjon spiseforstyrrelser), Oslo universitetssykehus HF.</p><p>Stalsberg, Vibeke. Psykologspesialist, RSS (Regionalt senter for spiseforstyrrelser), BUPA, Universitetssykehuset i Nord-Norge.</p><p>Urdshals, Jan-Steinar. Psykologspesialist, BUP Fana, Psykisk helsevern for barn og unge, Helse Bergen.</p><p>Valvik, Mildrid. Psykologspesialist, RESSP (Regionalt senter for spiseforstyrrelser), Nordlandsykehuset.</p><p>Ødegård, Guri Stenberg. Helsesøster, Orkdal kommune.</p><p><strong>Arbeidsgruppedeltagere i undergruppe innen primærhelsetjeneste</strong></p><p>Bæra, Linn. Brukerrepresentant, ROS- Rådgivning om spiseforstyrrelser.</p><p>Engh, Ida. Klinisk ernæringsfysiolog, DPS Øvre Romerike, AHUS.</p><p>Fredheim, Vigdis. Psykologspesialist, akuttambulant ungdomsteam, Helse Stavanger HF.</p><p>Frigård, Dordi Øiamo. Helsesøster/psykiatrisk sykepleier, Barne- og familietjenesten Østbyen, Trondheim kommune.</p><p>Halvorsen, Tori Flaatten. Allmenn lege, tidligere ansatt i Studenthelsetjenesten, Universitet i Oslo, Oslo Universitetessykehus.</p><p>Medbø, Astrid. PhD. Allmennlege, Tromsø kommune, 1. Lektor ved Universitetet i Tromsø.</p><p>Olsen, Silje Sønsterud. Spiseforstyrrelsesforeningen- SPISFO.</p><p>Søbestad, Helle Marie. Lege ved allmennpsykiatrisk poliklinikk Sunnmøre DPS.</p><p>Urdshals, Jan-Steinar. Psykologspesialist, BUP Fana, Psykisk helsevern for barn og unge, Helse Bergen.</p><p>Ødegård, Guri. Helsesøster, Orkdal kommune.</p><p>Alle gruppemedlemmene har undertegnet habilitets- og interessekonfliktskjema. Ingen relevante inhabilitets eller interessekonflikter er identifisert.</p><p>Fra Spiseforstyrrelsesforeningen (SPISFO) har det vært ulike representanter involvert i arbeidet; både Helle Borchrevik, Eline Mathesom Gustafson og Silje Sønsterud Olsen. Sistnevnte var fast medlem av hovedarbeidsgruppen i siste del av arbeidet, samt fast medlem i underarbeidsgruppen innen primærhelsetjeneste. Ida Engh, klinisk ernæringsfysiolog, var inkludert i arbeidet fra oktober 2015. Hun har vært fast medlem i underarbeidsgruppen for primærhelsetjeneste.</p><p><strong>Prosjektleder har i en periode, høsten 2013, hatt metodisk støtte i forbindelse med opplæring innen GRADE metodikken fra:</strong></p><ul><li>Steiro, Asbjørn. Forsker ved Folkehelseinstituttet, (daværende Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten).</li><li>Reinar, Liv-Merete. Forsker og seksjonsleder ved Folkehelseinstituttet (daværende Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten.</li></ul><p>I tillegg har både prosjektleder og brukerrepresentanter deltatt på ukes kurs i kunnskapsbasert praksis og helsetjeneste (Forsking ved fjæra), og prosjektleder har deltatt på GIN- konferanser, samt deltatt i GIN-Nordic samarbeid.</p><p>To psykologistudenter; Annika Rø og Vilde Vollestad, samt Pernille Sofie Hauge har vært ansvarlige for litteraturgjennomgangen. Henny-Kristine Korsmo-Haugen har bistått i gjennomgang av innspill fra ekstern høring, samt med ferdigstilling av retningslinjen.</p><p>Takk til Lill Monica Drivdal, klinisk ernæringsfysiolog ved Regional seksjon spiseforstyrrelser- Helse Sør-Øst, Lill Anett Falch, klinisk ernæringsfysiolog ved Akershus universitetssykehus, Ingvild Sæterdal, forsker, Folkehelseinstituttet og Marianne Catharina Astor, indremedisiner ved medisinsk avdeling ved Haukeland for skriftlige innspill til arbeidet med retningslinjen. Takk også til Statens legemiddelverk for gjennomgang av alle anbefalinger som omhandler legemidler.</p><p><br></p><h1>Metode<br></h1><h2>Kunnskapsbasert tilnærming</h2><p>En nasjonal faglig retningslinje skal ha en kunnskapsbasert tilnærming. Det innebærer at forskning, klinisk erfaring og brukererfaring skal vurderes samlet opp mot ønskede og uønskede konsekvenser av foreslåtte tiltak.</p><p>Anbefalingene i denne retningslinjen er derfor basert på tre tilnærminger:</p><ul><li>Innhentet og vurdert oppsummert forskningsbasert kunnskap</li><li>Klinisk kunnskap og erfaring</li><li>Brukerkunnskap og erfaring</li></ul><p>På områder der det er funnet mindre forskningsbasert kunnskap, har klinisk kunnskap og brukerkunnskap fått større vekt. Klinisk kunnskap og brukerkunnskap har fremkommet gjennom diskusjoner i arbeidsgruppen og mellom arbeidsgruppedeltakere og andre brukere og klinikere. Anbefalingene ble utarbeidet med utgangspunkt i den oppsummerte forskningen, klinisk erfaring og brukererfaring. Her ble det benyttet et rammeverk for diskusjon- Developing and Evaluating Communication strategies to support Informed Decisions and practice based on Evidence (DECIDE). <a href="http://www.decide-collaboration.eu/">DECIDE er en skjematisk fremgangsmåte som skal bistå og dokumentere prosessen fra forskningsgrunnlag til anbefaling</a>. Instrumentet brukes for å utforme anbefaling(er) etter at forskningsgrunnlaget er kjent, og sikre at brukerrepresentanter og klinikere går gjennom relevante forhold slik som verdier, ønskede og uønskede effekter, ressursbruk, likhet, akseptabilitet og gjennomførbarhet knyttet til det aktuelle spørsmålet. Kvaliteten på kunnskapsgrunnlaget graderes for at brukeren skal vite i hvilken grad resultatene i de systematiske oversiktene som retningslinjene bygger på, er til å stole på. Styrken på anbefalingene graderes for å dokumentere i hvilken grad man kan stole på at det gjør mer nytte enn skade å følge anbefalingene. Vi har benyttet Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE-metodikk) for å vurdere grad av tillit man kan ha til de oppsummerte resultatene (svært lav, lav, moderat eller høy), samt for å vurdere styrken på anbefalingen.</p><h2>Utarbeidelse av forskningsgrunnlag</h2><p>Hvilke spørsmål som retningslinjen skulle besvare ble vurdert av arbeidsgruppen. Ulike aktuelle spørsmål ble foreslått av arbeidsgruppen, og spørsmålene ble deretter prioritert med tanke på uenighet om nytte, usikkerhet om effekt og viktighet for feltet. Prioriteringen av de ulike spørsmålene ble i hovedsak valgt ved anonyme stemmerunder. Arbeidsgruppemedlemmene stemte på de spørsmålene som best kan:</p><ul><li>hindre uønsket variasjon i tjenesten</li><li>sikre god kvalitet</li><li>sikre riktige prioriteringer</li><li>løse samhandlingsutfordringer</li><li>sikre helhetlige pasientforløp</li></ul><p>Etter en prosess med arbeidsgruppen endte vi til slutt opp med 17 hovedspørsmål. Disse spørsmålene ble i hovedsak løst ved å formulere spørsmål etter PICO-metoden, for å lette prosessen med litteratursøk, og for lettere ha klare inklusjons- og eksklusjonskriterier ved gjennomgang av forskningslitteraturen.</p><p>PICO står for:</p><ul><li>Population (pasientgruppe)</li><li>Intervention (tiltak)</li><li>Comparison (sammenligning)</li><li>Outcome (utfall)</li></ul><p>Noen av hovedspørsmålene ble underveis delt opp i underspørsmål. For eksempel kunne et hovedspørsmål som omhandlet alle former for spiseforstyrrelser, bli oppdelt i tre underspørsmål som omhandlet de tre diagnosene; anoreksi, bulimi og overspisingslidelse. Retningslinjen består av i alt 24 anbefalinger basert på PICO. For noen spørsmål var det mindre relevant å søke etter internasjonal forskning, se kapitlene nedenfor.</p><h2>Litteratursøk</h2><p>Biblioteket ved Helsedirektoratet gjorde systematiske litteratursøk på alle relevante problemstillinger. <a href="http://www.kunnskapssenteret.no/publikasjoner/behandling-av-spiseforstyrrelser">Kunnskapssenteret i Folkehelseinstituttet utførte også et søk på oppdrag av arbeidsgruppen i 2010</a>. Dette søket ble senere oppdatert av biblioteket ved Helsedirektoratet.</p><p>Det ble søkt både etter relevante retningslinjer og etter systematiske oversikter, som kunne besvare problemstillingene (PICO-spørsmålene). For mer informasjon om søkestrategi og søketidspunkt ved de ulike søkene, se kunnskapsgrunnlaget for hver anbefaling.</p><p>På noen spørsmål er det ikke søkt i internasjonale databaser etter systematiske oversikter, da det ikke ble vurdert som relevant, se kapittel <em>Spørsmål hvor systematiske oversiktsartikler ble vurdert som mindre relevant som kunnskapsgrunnlag </em>nedenfor.</p><h2>Gjennomgang av sammendrag og artikler</h2><p>Alle trefflister fra søk ble gjennomgått av to personer uavhengig av hverandre. De har vurdert hvilke systematiske oversikter som er relevante ut fra inklusjons- og eksklusjonskriterier, og vurderte kvaliteten på de ulike oversiktene ved bruk av sjekkliste for systematiske oversikter, <a href="http://www.kunnskapssenteret.no/verktoy/sjekklister-for-vurdering-av-forskningsartikler">sjekkliste for systematiske oversikter (Kunnskapssenteret i Folkehelseinstituttet)</a>.</p><p>Kun systematiske oversikter med middels eller høy kvalitet, er inkludert som kunnskapsgrunnlag for anbefalinger. </p><p>En tilsvarende prosess er utført for søk etter relevante retningslinjer. Vi fikk også tilgang på ulike retningslinjer fra andre kilder enn gjennom søket utført ved Helsedirektoratet. Alle retningslinjer som ble vurdert som aktuelle for å svare på de ulike PICO-spørsmålene er vurdert med <a href="http://www.kunnskapssenteret.no/verktoy/sjekklister-for-vurdering-av-forskningsartikler">sjekkliste for faglige retningslinjer (kunnskapssenteret.no)</a>. Kun retningslinjer med høy eller middels kvalitet er inkludert i kunnskapsgrunnlaget, med ett unntak. Retningslinjer som gjelder somatisk utredning og behandling av pasienter med spiseforstyrrelser som har utarbeidet anbefalinger på bakgrunn av internasjonal klinisk konsensus, får ikke høy metodisk kvalitet vurdert med sjekkliste. Disse retningslinjene er likevel vurdert som de mest relevante for å besvare spørsmål innen somatisk utredning og behandling.</p><p>To personer vurderte trefflister fra litteratursøk uavhengig av hverandre. Utvelgelse av litteratur ble gjort i to steg: først ved vurdering av tittel og sammendrag, deretter ved lesing av full-tekst. Ved eventuell uenighet i utvelgelse av systematiske oversiktsartikler, ble det konferert med en tredje person.</p><p>Artikler ble ekskludert på bakgrunn av:</p><ol><li>Manglende overførbarhet til PICO</li><li>Metodisk fremgangsmåte som ikke samsvarte med systematisk oversiktsartikkel</li></ol><p>Metodisk kvalitet ble vurdert for de systematiske oversiktene som ble ansett som aktuelle for å besvare PICO-spørsmål. Målet var å finne den eller de systematiske oversiktsartiklene av nyeste dato, av best kvalitet, som best belyste PICO. Artikler kunne derfor bli ekskludert på bakgrunn av at kvaliteten var mangelfull, eller at kunnskapen er oppdatert i nyere systematisk oversikt. Flere systematiske oversiktsartikler ble inkludert i kunnskapsgrunnlaget der det var relevant for best mulig å belyse PICO.</p><p>Se kunnskapsgrunnlaget for hver anbefaling, for informasjon om inkluderte og ekskluderte artikler.</p><h2>Spørsmål hvor systematiske oversiktsartikler ble vurdert som mindre relevant som kunnskapsgrunnlag</h2><p>På noen spørsmål ble det ikke søkt i internasjonale databaser etter systematiske oversikter, da det ikke ble vurdert som relevant. Dette gjelder spørsmål om utredning, organisatoriske forhold/ ansvarsfordeling, samt noen spørsmål innen somatisk behandling.</p><p>For psykiatrisk utredning var arbeidsgruppen godt kjent med hvilke utredningsverktøy som er aktuelle å bruke i Norge, og det som finnes av forskingsdokumentasjon om egenskapene til disse testene. Dette ble vurdert som godt nok kunnskapsgrunnlag for å utarbeide anbefalinger om psykiatrisk utredning.</p><p>For å få et kunnskapsgrunnlag om hva slags somatisk utredning og behandling som var aktuell for denne pasientgruppen, var det relevant å se på hva internasjonale retningslinjer anbefalte. Tilsvarende anbefalinger fra internasjonale retningslinjer bygger også bare på konsensus.</p><p>De spørsmålene som ble vurdert som viktigst å få svar på for primærhelsetjenesten var:</p><ol><li>Hvordan identifisere mulige sårbarhetsfaktorer og risikofaktorer?</li><li>Hvordan avdekke hvem som har en spiseforstyrrelse?</li><li>Hvilke oppgaver skal primærhelsetjenesten ha ansvaret for?</li><li>Hvordan få til et godt samarbeid mellom nivåene?</li><li>Når skal pasienten henvises videre?</li><li>Hvordan samarbeide godt med familien?</li></ol><p>For organisatoriske forhold/ansvarsfordeling ble det vurdert at kunnskap om den norske helse- og omsorgstjenesten, samt andre gjeldende veiledere eller retningslinjer fra Norge, var mer relevante enn internasjonal litteratur. I samråd med arbeidsgruppen og etter råd fra biblioteket ble det vurdert som mindre relevant å søke etter systematiske oversiktsartikler for å få svar på spørsmålene ovenfor.</p><p>Flere notat ble utarbeidet av medlemmer i arbeidsgruppen for å svare på spørsmålene ovenfor. Notatene var basert på ulike dokumenter som arbeidsgruppen vurderte som relevante, både styringsdokumenter og primærforskning.</p><p>På bakgrunn av notatene ble arbeidsgruppen enig om hva de mente var viktigst for å gi svar på spørsmålene ovenfor. Etter råd fra arbeidsgruppen blir noen av disse temaene omtalt i kapitler, og ikke utgitt som sterke eller svake anbefalinger. For mer informasjon om temaene som omtales i kapitler, se avsnittet nedenfor.</p><p>For mer informasjon om metodikken som er benyttet ved de ulike anbefalingene, se kunnskapsgrunnlaget for hver anbefaling.</p><h2>Temaer som omtales i kapitler</h2><p>Noen kapitler omhandler beskrivelse av temaer. Disse beskrivelsene har ikke <a href="https://helsedirektoratet.no/horinger/nasjonal-faglig-retningslinje-for-tidlig-oppdagelse-utredning-og-behandling-av-spiseforstyrrelser">status som normerende anbefalinger, hverken sterke eller svake</a>, men inneholder relevante omtaler av temaene.</p><p>Kapitler med omtale av tema er:</p><ul><li>Om spiseforstyrrelser</li><li>Risiko- og sårbarhetsfaktorer ved spiseforstyrrelser</li><li>Identifisering og oppfølging i primærhelsetjenesten</li><li>Samarbeid mellom tjenester og henvisning til spesialisthelsetjenesten</li><li>Andre typer behandlinger og terapeutiske tilnærminger som brukes i Norge i dag</li></ul><h2>Utfordringer i arbeidet med retningslinjen</h2><p>Den største utfordringen har vært at mange av problemstillingene (PICO-spørsmålene) mangler relevant oppsummert forskning.</p><p>Av tids- og ressurshensyn har vi ikke utarbeidet nye systematiske oversiktsartikler for alle spørsmål som har ingen eller lite tilgjengelig oppdatert oppsummert forskning, noe som er en svakhet.</p><p>At brukerens stemme bare har kommet frem i diskusjoner i arbeidsgruppemøtene, og ikke via større prosesser eller undersøkelser hvor man kunne fått et mer representativt syn på brukernes preferanser og verdier, er også en svakhet. Det samme gjelder klinikernes stemme. Det ville vært svært tids- og ressurskrevende å gjennomføre større prosesser eller undersøkelser for å undersøke et større utvalg av brukernes og/eller klinikernes verdier og preferanser, før utforming av anbefalinger. Gjennom både intern og ekstern høring fikk vi innspill fra en større gruppe med klinikere, brukere og andre interessenter som kan veie noe opp for dette.</p><p><br></p><h1>Utarbeidelse og vurdering av anbefalinger<br></h1><h2>Utarbeidelse av anbefalinger </h2><p>På bakgrunn av forskningsgrunnlaget ble erfaringer fra klinikere og brukere fremlagt og diskutert før endelig anbefaling ble formulert. Vurderingene som ligger til grunn for beslutning om endelige anbefalinger ligger oppsummert under kunnskapsgrunnlaget for alle anbefalinger der det er relevant. Det fremgår av disse hvordan det på noen anbefalinger, til tross for manglende oppsummert forskning eller lav kvalitet på kunnskapsgrunnlaget, kan konkluderes med en sterk anbefaling.</p><p>Alle anbefalinger som omhandler legemidler ble gjennomgått av Statenslegemiddelverk, som en kvalitetssikring.</p><p>Retningslinjen ble sendt ut på ekstern høring med 3 måneders høringsfrist. Helsedirektoratet fikk innspill fra 40 høringsinstanser fordelt på brukerorganisasjoner, tjenestesteder innen psykisk helsevern for voksne eller innen psykisk helsevern for barn og unge, kommuner, forskningsinstitusjoner og andre.</p><p>Etter høringsfristens utløp ble det nedsatt en gruppe fra Helsedirektoratet og hovedarbeidsgruppen. Gruppen gikk gjennom alle innspillene etter en systematisk prosess. Arbeidet førte til at strukturen på noen kapitler ogn anbefalinger ble endret slik at det ble lettere å finne frem og bedre logikk i oppbygningen. Blant annet ble det på bakgrunn av innspillene tydeligere hva som gjaldt barn og ungdom og hva som gjaldt voksne, samt hva som gjelder spesialisthelsetjenesten og hva som gjelder primærhelsetjenesten. De ulike kapitlene og anbefalingene ble også satt i bedre sammenheng. Det kom ikke frem noen vesentlig uenighet i ekstern høring og det er derfor ikke gjort noen substansielle endringer på anbefalinger.</p><h2>Vurdering av anbefalinger</h2><p>Retningslinjen består av sterke og svak anbefalinger, vurdert etter GRADE- metodikk.</p><p><strong>Sterk anbefaling</strong></p><p>I en sterk anbefaling er det vurdert som klart at fordelene veier opp for ulempene. Pasienter og helse- og omsorgspersonell vil, i de fleste situasjoner, mene at det er riktig å følge anbefalingen.</p><p>Ved sterke anbefalinger for et tiltak bruker vi begrepene «…bør» og «det anbefales». Ved sterke anbefalinger mot en intervensjon bruker vi begrepene «det anbefales ikke». Det vises også at anbefalingen er sterk ved en markering av anbefalingen.</p><p><strong>Svak anbefaling</strong></p><p>I en svak anbefaling vil det være noe mer uklart om fordelene veier opp for ulempene. Ulike valg kan være riktig for ulike pasienter, og helse- og omsorgspersonell må hjelpe til med å vurdere hva som er riktig i den enkelte situasjon.</p><p>Ved svake anbefalinger for en intervensjon bruker vi begrepene «…kan» og «det foreslås». Ved svake anbefalinger mot en intervensjon bruker vi begrepene «det foreslås ikke at/å».</p><p>Spørsmålene som ble diskutert for å komme frem til anbefalingene var blant annet:</p><ul><li>Er det usikkerhet om balanse mellom nytte og skade?</li><li>Er det lav kvalitet på dokumentasjonen /lav tiltro til effektestimatene?</li><li>Er det usikkerhet eller variasjon vedrørende verdier og preferanser?</li><li>Er det usikkerhet om netto gevinst er verdt kostnadene?</li></ul><p>Flere ja på disse spørsmålene ga større sannsynlighet for svak anbefaling.</p><p>Alle anbefalinger er merket om de er sterke eller svake, i tillegg til at man kan lese styrken på anbefalingene ut fra ordlyden i anbefalingsteksten.</p><h2>En person i arbeidsgruppen er uenig i to anbefalinger</h2><p>På to anbefalinger under kapittel Psykoterapi for voksne med spiseforstyrrelser var Stein Frostad uenig med resten av arbeidsgruppen.</p><p>På anbefalingen; Kognitiv atferdsterapi for spiseforstyrrelser foreslås som behandling for voksne med bulimi. Dette er en svak anbefaling om kognitiv adferdsterapi. Her ønsker Frostad en sterk anbefaling om kognitiv atferdsterapi.</p><p>På anbefalingen; Psykoterapi rettet mot spiseforstyrrelser anbefales for å behandle voksne pasienter med overspisingslidelse. Dette er en sterk anbefaling om å bruke en eller annen form for psykoterapi for å behandle overspisningslidelse. Her ønsker Frostad i tillegg en anbefaling av kognitiv adferdsterapi for spiseforstyrrelser.</p><p>Begrunnelsen for at Frostad er uenig med resten av arbeidsgruppen er at han tolker kunnskapsgrunnlaget annerledes enn resten av gruppen.</p><p><br></p><h1>Anbefalingenes rettslige betydning, samt bruk av verktøy<br></h1><p>Helsedirektoratet skal utvikle, formidle og vedlikeholde nasjonal faglige retningslinjer og veiledere som understøtter de mål som er satt for helse- og omsorgstjenesten. Retningslinjer og veiledere skal baseres på kunnskap om god praksis og skal bidra til kontinuerlig forbedring av virksomhet og tjenester jf. spesialisthelsetjenesteloven § 7-3 og helse- og omsorgstjenesteloven § 12-5.</p><p>Nasjonal faglige retningslinjer inngår som et akseptert grunnlag og setter en norm for hva som er faglig forsvarlig. Anbefalinger gitt i nasjonal faglige retningslinjer er ikke rettslig bindende, men har allikevel stor rettslig betydning gjennom kravet om faglig forsvarlighet. I situasjoner der helsepersonell velger løsninger som i vesentlig grad avviker fra gitte anbefalinger skal dette dokumenteres (jf. journalforskriften § 8, bokstav h.) En bør være forberedt på å begrunne sine valg i ev. klagesaker eller ved tilsyn.</p><p>Helseforetakene og den enkelte helsearbeider som anvender et verktøy, må selv sørge for at bruken av verktøyet er innenfor rammen for «god klinisk praksis» og de rettslige rammene som finnes. Helseforetakene har egne systemer i henhold til norsk lov om lagring av data, personvern osv., som må følges når bruk av tester medfører innsamling og lagring av data.</p><p>Private aktører er også ansvarlig for å følge norsk lov ved innsamling og lagring av data.</p>/retningslinjer/spiseforstyrrelser/seksjon?Tittel=diabetes-og-spiseforstyrrelser-10388
Andre typer behandlinger og terapeutiske tilnærminger som brukes i Norge i daghttps://helsedirektoratet.no/Lists/Retningslinjeseksjoner/DispForm.aspx?ID=3093Andre typer behandlinger og terapeutiske tilnærminger som brukes i Norge i dagSpiseforstyrrelserRetningslinjeseksjon0TrueSpiseforstyrrelser<h1>Mandat, arbeidsform og arbeidsgruppe<br></h1><h2>Mandat</h2><p>Mandatet for retningslinjen er å utvikle anbefalinger som bygger på anerkjente og kunnskapsbaserte tiltak og metoder. Med retningslinjen settes det en faglig, felles standard for å styrke kvaliteten, harmonisere tilbudet i hele landet og hindre uønsket variasjon.</p><p>Retningslinjens anbefalinger er rettet mot personer med en spiseforstyrrelsesdiagnose, både anoreksi, bulimi og overspisingslidelse, samt personer med en potensiell spiseforstyrrelsesdiagnose. Personer med spiseproblemer er ikke i målgruppen. Retningslinjen skal omhandle både tidlig oppdagelse, tidlig intervensjon, utredning og behandling av personer med spiseforstyrrelser både i primærhelsetjenesten og i spesialisthelsetjenesten, inkludert samhandlingstiltak mellom tjenestenivå og mellom somatikk og psykisk helsevern.</p><p>Retningslinjens anbefalinger tar hensyn til andre retningslinjer/veiledere og lignende som er under utarbeidelse eller er ferdigstilte og som omhandler tilgrensende problematikk.</p><p>Statens helsetilsyn utga i 2000 «Alvorlige spiseforstyrrelser; Retningslinjer for behandling i spesialisthelsetjenesten», som denne retningslinjen erstatter.</p><h2>Målgruppe</h2><p>Målgruppene for retningslinjen er tjenesteytere og ledere innenfor kommunenes helse- og omsorgstjenester og spesialisthelsetjeneste som har ansvar for oppdagelse, utredning og behandlingstilbudet for mennesker med spiseforstyrrelser.</p><h2>Arbeidsform</h2><p>Hovedarbeidsgruppen startet sitt arbeid i 2010. Arbeidet med retningslinjen ble satt på vent i 2012, med en pause på over ett år, på bakgrunn av manglende ressurser i Helsedirektoratet. Høsten 2013 ble arbeidet igangsatt igjen, og da med ny prosjektleder. I 2012 vedtok Helsedirektoratet at alle retningslinjer skulle utvikles etter retningslinjemetodikk beskrevet i Veileder for utvikling av kunnskapsbaserte retningslinjer (2012), samt benytte Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) for å vurdere kvaliteten på forskningen. Retningslinjen ble derfor utviklet etter metodikk beskrevet i veilederen– <a href="https://helsedirektoratet.no/Lists/Publikasjoner/Attachments/184/Veileder-for-utvikling-av-kunnskapsbaserte-retningslinjer-IS-1870.pdf">https://helsedirektoratet.no/Lists/Publikasjoner/Attachments/184/Veileder-for-utvikling-av-kunnskapsbaserte-retningslinjer-IS-1870.pdf</a></p><p>Hovedarbeidsgruppen hadde tre til fem heldags arbeidsgruppemøter per år. Høsten 2015 ble det opprettet en egen undergruppe som jobbet med anbefalinger innen primærhelsetjenesten, og gruppen har i alt hatt tre heldagsmøter.</p><p>I utarbeidelsen av anbefalinger var brukerrepresentanter med i alle diskusjonene som ledet frem til de konkrete anbefalingene. Arbeidsgruppen leverte sitt forslag til Helsedirektoratet mai 2016.</p><h2>Arbeidsgruppe, samt andre bidragsytere</h2><p><strong>Prosjektleder:</strong> Kari Aanjesen Dahle, seniorrådgiver, Helsedirektoratet. I første fase av prosjektet var prosjektleder: Karin Irene Gravbrøt, seniorrådgiver, Helsedirektoratet</p><p><strong>Prosjektmedarbeider:</strong> Torhild Torjussen Hovdal, seniorrådgiver/psykiater, Helsedirektoratet</p><p><strong>Prosjektmedarbeider:</strong> Pernille Sofie Hauge, rådgiver, Helsedirektoratet</p><p><strong>Juridisk bistand:</strong> Wenche Dahl Elde, seniorrådgiver/jurist, Helsedirektoratet</p><p><strong>Faglig leder:</strong> Bjørnelv, Sigrid. Overlege, Psykiatrisk klinikk, Sykehuset Levanger</p><p><strong>Arbeidsgruppedeltagere i hovedarbeidsgruppen:</strong></p><p>Bæra, Linn. Brukerrepresentant, Rådgivning om spiseforstyrrelser-ROS.</p><p>Engh, Ida. Klinisk ernæringsfysiolog, DPS Øvre Romerike, AHUS.</p><p>Frostad, Stein. Seksjonsoverlege, Seksjon for spiseforstyrrelser, Klinikk for psykosomatisk medisin, Haukeland universitetssykehus, Helse Bergen.</p><p>Halvorsen, Inger M. Overlege, RASP (Regional seksjon spiseforstyrrelser), Oslo universitetssykehus HF.</p><p>Halvorsen, Tori Flaatten. Allmennlege, tidligere ansatt i Studenthelsetjenesten, Universitet i Oslo, Oslo Universitetessykehus.</p><p>Olsen, Silje Sønsterud. Brukerrepresentant, Spiseforstyrrelsesforeningen- SPISFO.</p><p>Rosenvinge, Jan. Professor, Institutt for psykologi, Universitet i Tromsø.</p><p> Rø, Øyvind. Professor, Institutt for klinisk medisin, Universitet i Oslo og forskningsleder, RASP (Regional seksjon spiseforstyrrelser), Oslo universitetssykehus HF.</p><p>Stalsberg, Vibeke. Psykologspesialist, RSS (Regionalt senter for spiseforstyrrelser), BUPA, Universitetssykehuset i Nord-Norge.</p><p>Urdshals, Jan-Steinar. Psykologspesialist, BUP Fana, Psykisk helsevern for barn og unge, Helse Bergen.</p><p>Valvik, Mildrid. Psykologspesialist, RESSP (Regionalt senter for spiseforstyrrelser), Nordlandsykehuset.</p><p>Ødegård, Guri Stenberg. Helsesøster, Orkdal kommune.</p><p><strong>Arbeidsgruppedeltagere i undergruppe innen primærhelsetjeneste</strong></p><p>Bæra, Linn. Brukerrepresentant, ROS- Rådgivning om spiseforstyrrelser.</p><p>Engh, Ida. Klinisk ernæringsfysiolog, DPS Øvre Romerike, AHUS.</p><p>Fredheim, Vigdis. Psykologspesialist, akuttambulant ungdomsteam, Helse Stavanger HF.</p><p>Frigård, Dordi Øiamo. Helsesøster/psykiatrisk sykepleier, Barne- og familietjenesten Østbyen, Trondheim kommune.</p><p>Halvorsen, Tori Flaatten. Allmenn lege, tidligere ansatt i Studenthelsetjenesten, Universitet i Oslo, Oslo Universitetessykehus.</p><p>Medbø, Astrid. PhD. Allmennlege, Tromsø kommune, 1. Lektor ved Universitetet i Tromsø.</p><p>Olsen, Silje Sønsterud. Spiseforstyrrelsesforeningen- SPISFO.</p><p>Søbestad, Helle Marie. Lege ved allmennpsykiatrisk poliklinikk Sunnmøre DPS.</p><p>Urdshals, Jan-Steinar. Psykologspesialist, BUP Fana, Psykisk helsevern for barn og unge, Helse Bergen.</p><p>Ødegård, Guri. Helsesøster, Orkdal kommune.</p><p>Alle gruppemedlemmene har undertegnet habilitets- og interessekonfliktskjema. Ingen relevante inhabilitets eller interessekonflikter er identifisert.</p><p>Fra Spiseforstyrrelsesforeningen (SPISFO) har det vært ulike representanter involvert i arbeidet; både Helle Borchrevik, Eline Mathesom Gustafson og Silje Sønsterud Olsen. Sistnevnte var fast medlem av hovedarbeidsgruppen i siste del av arbeidet, samt fast medlem i underarbeidsgruppen innen primærhelsetjeneste. Ida Engh, klinisk ernæringsfysiolog, var inkludert i arbeidet fra oktober 2015. Hun har vært fast medlem i underarbeidsgruppen for primærhelsetjeneste.</p><p><strong>Prosjektleder har i en periode, høsten 2013, hatt metodisk støtte i forbindelse med opplæring innen GRADE metodikken fra:</strong></p><ul><li>Steiro, Asbjørn. Forsker ved Folkehelseinstituttet, (daværende Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten).</li><li>Reinar, Liv-Merete. Forsker og seksjonsleder ved Folkehelseinstituttet (daværende Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten.</li></ul><p>I tillegg har både prosjektleder og brukerrepresentanter deltatt på ukes kurs i kunnskapsbasert praksis og helsetjeneste (Forsking ved fjæra), og prosjektleder har deltatt på GIN- konferanser, samt deltatt i GIN-Nordic samarbeid.</p><p>To psykologistudenter; Annika Rø og Vilde Vollestad, samt Pernille Sofie Hauge har vært ansvarlige for litteraturgjennomgangen. Henny-Kristine Korsmo-Haugen har bistått i gjennomgang av innspill fra ekstern høring, samt med ferdigstilling av retningslinjen.</p><p>Takk til Lill Monica Drivdal, klinisk ernæringsfysiolog ved Regional seksjon spiseforstyrrelser- Helse Sør-Øst, Lill Anett Falch, klinisk ernæringsfysiolog ved Akershus universitetssykehus, Ingvild Sæterdal, forsker, Folkehelseinstituttet og Marianne Catharina Astor, indremedisiner ved medisinsk avdeling ved Haukeland for skriftlige innspill til arbeidet med retningslinjen. Takk også til Statens legemiddelverk for gjennomgang av alle anbefalinger som omhandler legemidler.</p><p><br></p><h1>Metode<br></h1><h2>Kunnskapsbasert tilnærming</h2><p>En nasjonal faglig retningslinje skal ha en kunnskapsbasert tilnærming. Det innebærer at forskning, klinisk erfaring og brukererfaring skal vurderes samlet opp mot ønskede og uønskede konsekvenser av foreslåtte tiltak.</p><p>Anbefalingene i denne retningslinjen er derfor basert på tre tilnærminger:</p><ul><li>Innhentet og vurdert oppsummert forskningsbasert kunnskap</li><li>Klinisk kunnskap og erfaring</li><li>Brukerkunnskap og erfaring</li></ul><p>På områder der det er funnet mindre forskningsbasert kunnskap, har klinisk kunnskap og brukerkunnskap fått større vekt. Klinisk kunnskap og brukerkunnskap har fremkommet gjennom diskusjoner i arbeidsgruppen og mellom arbeidsgruppedeltakere og andre brukere og klinikere. Anbefalingene ble utarbeidet med utgangspunkt i den oppsummerte forskningen, klinisk erfaring og brukererfaring. Her ble det benyttet et rammeverk for diskusjon- Developing and Evaluating Communication strategies to support Informed Decisions and practice based on Evidence (DECIDE). <a href="http://www.decide-collaboration.eu/">DECIDE er en skjematisk fremgangsmåte som skal bistå og dokumentere prosessen fra forskningsgrunnlag til anbefaling</a>. Instrumentet brukes for å utforme anbefaling(er) etter at forskningsgrunnlaget er kjent, og sikre at brukerrepresentanter og klinikere går gjennom relevante forhold slik som verdier, ønskede og uønskede effekter, ressursbruk, likhet, akseptabilitet og gjennomførbarhet knyttet til det aktuelle spørsmålet. Kvaliteten på kunnskapsgrunnlaget graderes for at brukeren skal vite i hvilken grad resultatene i de systematiske oversiktene som retningslinjene bygger på, er til å stole på. Styrken på anbefalingene graderes for å dokumentere i hvilken grad man kan stole på at det gjør mer nytte enn skade å følge anbefalingene. Vi har benyttet Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE-metodikk) for å vurdere grad av tillit man kan ha til de oppsummerte resultatene (svært lav, lav, moderat eller høy), samt for å vurdere styrken på anbefalingen.</p><h2>Utarbeidelse av forskningsgrunnlag</h2><p>Hvilke spørsmål som retningslinjen skulle besvare ble vurdert av arbeidsgruppen. Ulike aktuelle spørsmål ble foreslått av arbeidsgruppen, og spørsmålene ble deretter prioritert med tanke på uenighet om nytte, usikkerhet om effekt og viktighet for feltet. Prioriteringen av de ulike spørsmålene ble i hovedsak valgt ved anonyme stemmerunder. Arbeidsgruppemedlemmene stemte på de spørsmålene som best kan:</p><ul><li>hindre uønsket variasjon i tjenesten</li><li>sikre god kvalitet</li><li>sikre riktige prioriteringer</li><li>løse samhandlingsutfordringer</li><li>sikre helhetlige pasientforløp</li></ul><p>Etter en prosess med arbeidsgruppen endte vi til slutt opp med 17 hovedspørsmål. Disse spørsmålene ble i hovedsak løst ved å formulere spørsmål etter PICO-metoden, for å lette prosessen med litteratursøk, og for lettere ha klare inklusjons- og eksklusjonskriterier ved gjennomgang av forskningslitteraturen.</p><p>PICO står for:</p><ul><li>Population (pasientgruppe)</li><li>Intervention (tiltak)</li><li>Comparison (sammenligning)</li><li>Outcome (utfall)</li></ul><p>Noen av hovedspørsmålene ble underveis delt opp i underspørsmål. For eksempel kunne et hovedspørsmål som omhandlet alle former for spiseforstyrrelser, bli oppdelt i tre underspørsmål som omhandlet de tre diagnosene; anoreksi, bulimi og overspisingslidelse. Retningslinjen består av i alt 24 anbefalinger basert på PICO. For noen spørsmål var det mindre relevant å søke etter internasjonal forskning, se kapitlene nedenfor.</p><h2>Litteratursøk</h2><p>Biblioteket ved Helsedirektoratet gjorde systematiske litteratursøk på alle relevante problemstillinger. <a href="http://www.kunnskapssenteret.no/publikasjoner/behandling-av-spiseforstyrrelser">Kunnskapssenteret i Folkehelseinstituttet utførte også et søk på oppdrag av arbeidsgruppen i 2010</a>. Dette søket ble senere oppdatert av biblioteket ved Helsedirektoratet.</p><p>Det ble søkt både etter relevante retningslinjer og etter systematiske oversikter, som kunne besvare problemstillingene (PICO-spørsmålene). For mer informasjon om søkestrategi og søketidspunkt ved de ulike søkene, se kunnskapsgrunnlaget for hver anbefaling.</p><p>På noen spørsmål er det ikke søkt i internasjonale databaser etter systematiske oversikter, da det ikke ble vurdert som relevant, se kapittel <em>Spørsmål hvor systematiske oversiktsartikler ble vurdert som mindre relevant som kunnskapsgrunnlag </em>nedenfor.</p><h2>Gjennomgang av sammendrag og artikler</h2><p>Alle trefflister fra søk ble gjennomgått av to personer uavhengig av hverandre. De har vurdert hvilke systematiske oversikter som er relevante ut fra inklusjons- og eksklusjonskriterier, og vurderte kvaliteten på de ulike oversiktene ved bruk av sjekkliste for systematiske oversikter, <a href="http://www.kunnskapssenteret.no/verktoy/sjekklister-for-vurdering-av-forskningsartikler">sjekkliste for systematiske oversikter (Kunnskapssenteret i Folkehelseinstituttet)</a>.</p><p>Kun systematiske oversikter med middels eller høy kvalitet, er inkludert som kunnskapsgrunnlag for anbefalinger. </p><p>En tilsvarende prosess er utført for søk etter relevante retningslinjer. Vi fikk også tilgang på ulike retningslinjer fra andre kilder enn gjennom søket utført ved Helsedirektoratet. Alle retningslinjer som ble vurdert som aktuelle for å svare på de ulike PICO-spørsmålene er vurdert med <a href="http://www.kunnskapssenteret.no/verktoy/sjekklister-for-vurdering-av-forskningsartikler">sjekkliste for faglige retningslinjer (kunnskapssenteret.no)</a>. Kun retningslinjer med høy eller middels kvalitet er inkludert i kunnskapsgrunnlaget, med ett unntak. Retningslinjer som gjelder somatisk utredning og behandling av pasienter med spiseforstyrrelser som har utarbeidet anbefalinger på bakgrunn av internasjonal klinisk konsensus, får ikke høy metodisk kvalitet vurdert med sjekkliste. Disse retningslinjene er likevel vurdert som de mest relevante for å besvare spørsmål innen somatisk utredning og behandling.</p><p>To personer vurderte trefflister fra litteratursøk uavhengig av hverandre. Utvelgelse av litteratur ble gjort i to steg: først ved vurdering av tittel og sammendrag, deretter ved lesing av full-tekst. Ved eventuell uenighet i utvelgelse av systematiske oversiktsartikler, ble det konferert med en tredje person.</p><p>Artikler ble ekskludert på bakgrunn av:</p><ol><li>Manglende overførbarhet til PICO</li><li>Metodisk fremgangsmåte som ikke samsvarte med systematisk oversiktsartikkel</li></ol><p>Metodisk kvalitet ble vurdert for de systematiske oversiktene som ble ansett som aktuelle for å besvare PICO-spørsmål. Målet var å finne den eller de systematiske oversiktsartiklene av nyeste dato, av best kvalitet, som best belyste PICO. Artikler kunne derfor bli ekskludert på bakgrunn av at kvaliteten var mangelfull, eller at kunnskapen er oppdatert i nyere systematisk oversikt. Flere systematiske oversiktsartikler ble inkludert i kunnskapsgrunnlaget der det var relevant for best mulig å belyse PICO.</p><p>Se kunnskapsgrunnlaget for hver anbefaling, for informasjon om inkluderte og ekskluderte artikler.</p><h2>Spørsmål hvor systematiske oversiktsartikler ble vurdert som mindre relevant som kunnskapsgrunnlag</h2><p>På noen spørsmål ble det ikke søkt i internasjonale databaser etter systematiske oversikter, da det ikke ble vurdert som relevant. Dette gjelder spørsmål om utredning, organisatoriske forhold/ ansvarsfordeling, samt noen spørsmål innen somatisk behandling.</p><p>For psykiatrisk utredning var arbeidsgruppen godt kjent med hvilke utredningsverktøy som er aktuelle å bruke i Norge, og det som finnes av forskingsdokumentasjon om egenskapene til disse testene. Dette ble vurdert som godt nok kunnskapsgrunnlag for å utarbeide anbefalinger om psykiatrisk utredning.</p><p>For å få et kunnskapsgrunnlag om hva slags somatisk utredning og behandling som var aktuell for denne pasientgruppen, var det relevant å se på hva internasjonale retningslinjer anbefalte. Tilsvarende anbefalinger fra internasjonale retningslinjer bygger også bare på konsensus.</p><p>De spørsmålene som ble vurdert som viktigst å få svar på for primærhelsetjenesten var:</p><ol><li>Hvordan identifisere mulige sårbarhetsfaktorer og risikofaktorer?</li><li>Hvordan avdekke hvem som har en spiseforstyrrelse?</li><li>Hvilke oppgaver skal primærhelsetjenesten ha ansvaret for?</li><li>Hvordan få til et godt samarbeid mellom nivåene?</li><li>Når skal pasienten henvises videre?</li><li>Hvordan samarbeide godt med familien?</li></ol><p>For organisatoriske forhold/ansvarsfordeling ble det vurdert at kunnskap om den norske helse- og omsorgstjenesten, samt andre gjeldende veiledere eller retningslinjer fra Norge, var mer relevante enn internasjonal litteratur. I samråd med arbeidsgruppen og etter råd fra biblioteket ble det vurdert som mindre relevant å søke etter systematiske oversiktsartikler for å få svar på spørsmålene ovenfor.</p><p>Flere notat ble utarbeidet av medlemmer i arbeidsgruppen for å svare på spørsmålene ovenfor. Notatene var basert på ulike dokumenter som arbeidsgruppen vurderte som relevante, både styringsdokumenter og primærforskning.</p><p>På bakgrunn av notatene ble arbeidsgruppen enig om hva de mente var viktigst for å gi svar på spørsmålene ovenfor. Etter råd fra arbeidsgruppen blir noen av disse temaene omtalt i kapitler, og ikke utgitt som sterke eller svake anbefalinger. For mer informasjon om temaene som omtales i kapitler, se avsnittet nedenfor.</p><p>For mer informasjon om metodikken som er benyttet ved de ulike anbefalingene, se kunnskapsgrunnlaget for hver anbefaling.</p><h2>Temaer som omtales i kapitler</h2><p>Noen kapitler omhandler beskrivelse av temaer. Disse beskrivelsene har ikke <a href="https://helsedirektoratet.no/horinger/nasjonal-faglig-retningslinje-for-tidlig-oppdagelse-utredning-og-behandling-av-spiseforstyrrelser">status som normerende anbefalinger, hverken sterke eller svake</a>, men inneholder relevante omtaler av temaene.</p><p>Kapitler med omtale av tema er:</p><ul><li>Om spiseforstyrrelser</li><li>Risiko- og sårbarhetsfaktorer ved spiseforstyrrelser</li><li>Identifisering og oppfølging i primærhelsetjenesten</li><li>Samarbeid mellom tjenester og henvisning til spesialisthelsetjenesten</li><li>Andre typer behandlinger og terapeutiske tilnærminger som brukes i Norge i dag</li></ul><h2>Utfordringer i arbeidet med retningslinjen</h2><p>Den største utfordringen har vært at mange av problemstillingene (PICO-spørsmålene) mangler relevant oppsummert forskning.</p><p>Av tids- og ressurshensyn har vi ikke utarbeidet nye systematiske oversiktsartikler for alle spørsmål som har ingen eller lite tilgjengelig oppdatert oppsummert forskning, noe som er en svakhet.</p><p>At brukerens stemme bare har kommet frem i diskusjoner i arbeidsgruppemøtene, og ikke via større prosesser eller undersøkelser hvor man kunne fått et mer representativt syn på brukernes preferanser og verdier, er også en svakhet. Det samme gjelder klinikernes stemme. Det ville vært svært tids- og ressurskrevende å gjennomføre større prosesser eller undersøkelser for å undersøke et større utvalg av brukernes og/eller klinikernes verdier og preferanser, før utforming av anbefalinger. Gjennom både intern og ekstern høring fikk vi innspill fra en større gruppe med klinikere, brukere og andre interessenter som kan veie noe opp for dette.</p><p><br></p><h1>Utarbeidelse og vurdering av anbefalinger<br></h1><h2>Utarbeidelse av anbefalinger </h2><p>På bakgrunn av forskningsgrunnlaget ble erfaringer fra klinikere og brukere fremlagt og diskutert før endelig anbefaling ble formulert. Vurderingene som ligger til grunn for beslutning om endelige anbefalinger ligger oppsummert under kunnskapsgrunnlaget for alle anbefalinger der det er relevant. Det fremgår av disse hvordan det på noen anbefalinger, til tross for manglende oppsummert forskning eller lav kvalitet på kunnskapsgrunnlaget, kan konkluderes med en sterk anbefaling.</p><p>Alle anbefalinger som omhandler legemidler ble gjennomgått av Statenslegemiddelverk, som en kvalitetssikring.</p><p>Retningslinjen ble sendt ut på ekstern høring med 3 måneders høringsfrist. Helsedirektoratet fikk innspill fra 40 høringsinstanser fordelt på brukerorganisasjoner, tjenestesteder innen psykisk helsevern for voksne eller innen psykisk helsevern for barn og unge, kommuner, forskningsinstitusjoner og andre.</p><p>Etter høringsfristens utløp ble det nedsatt en gruppe fra Helsedirektoratet og hovedarbeidsgruppen. Gruppen gikk gjennom alle innspillene etter en systematisk prosess. Arbeidet førte til at strukturen på noen kapitler ogn anbefalinger ble endret slik at det ble lettere å finne frem og bedre logikk i oppbygningen. Blant annet ble det på bakgrunn av innspillene tydeligere hva som gjaldt barn og ungdom og hva som gjaldt voksne, samt hva som gjelder spesialisthelsetjenesten og hva som gjelder primærhelsetjenesten. De ulike kapitlene og anbefalingene ble også satt i bedre sammenheng. Det kom ikke frem noen vesentlig uenighet i ekstern høring og det er derfor ikke gjort noen substansielle endringer på anbefalinger.</p><h2>Vurdering av anbefalinger</h2><p>Retningslinjen består av sterke og svak anbefalinger, vurdert etter GRADE- metodikk.</p><p><strong>Sterk anbefaling</strong></p><p>I en sterk anbefaling er det vurdert som klart at fordelene veier opp for ulempene. Pasienter og helse- og omsorgspersonell vil, i de fleste situasjoner, mene at det er riktig å følge anbefalingen.</p><p>Ved sterke anbefalinger for et tiltak bruker vi begrepene «…bør» og «det anbefales». Ved sterke anbefalinger mot en intervensjon bruker vi begrepene «det anbefales ikke». Det vises også at anbefalingen er sterk ved en markering av anbefalingen.</p><p><strong>Svak anbefaling</strong></p><p>I en svak anbefaling vil det være noe mer uklart om fordelene veier opp for ulempene. Ulike valg kan være riktig for ulike pasienter, og helse- og omsorgspersonell må hjelpe til med å vurdere hva som er riktig i den enkelte situasjon.</p><p>Ved svake anbefalinger for en intervensjon bruker vi begrepene «…kan» og «det foreslås». Ved svake anbefalinger mot en intervensjon bruker vi begrepene «det foreslås ikke at/å».</p><p>Spørsmålene som ble diskutert for å komme frem til anbefalingene var blant annet:</p><ul><li>Er det usikkerhet om balanse mellom nytte og skade?</li><li>Er det lav kvalitet på dokumentasjonen /lav tiltro til effektestimatene?</li><li>Er det usikkerhet eller variasjon vedrørende verdier og preferanser?</li><li>Er det usikkerhet om netto gevinst er verdt kostnadene?</li></ul><p>Flere ja på disse spørsmålene ga større sannsynlighet for svak anbefaling.</p><p>Alle anbefalinger er merket om de er sterke eller svake, i tillegg til at man kan lese styrken på anbefalingene ut fra ordlyden i anbefalingsteksten.</p><h2>En person i arbeidsgruppen er uenig i to anbefalinger</h2><p>På to anbefalinger under kapittel Psykoterapi for voksne med spiseforstyrrelser var Stein Frostad uenig med resten av arbeidsgruppen.</p><p>På anbefalingen; Kognitiv atferdsterapi for spiseforstyrrelser foreslås som behandling for voksne med bulimi. Dette er en svak anbefaling om kognitiv adferdsterapi. Her ønsker Frostad en sterk anbefaling om kognitiv atferdsterapi.</p><p>På anbefalingen; Psykoterapi rettet mot spiseforstyrrelser anbefales for å behandle voksne pasienter med overspisingslidelse. Dette er en sterk anbefaling om å bruke en eller annen form for psykoterapi for å behandle overspisningslidelse. Her ønsker Frostad i tillegg en anbefaling av kognitiv adferdsterapi for spiseforstyrrelser.</p><p>Begrunnelsen for at Frostad er uenig med resten av arbeidsgruppen er at han tolker kunnskapsgrunnlaget annerledes enn resten av gruppen.</p><p><br></p><h1>Anbefalingenes rettslige betydning, samt bruk av verktøy<br></h1><p>Helsedirektoratet skal utvikle, formidle og vedlikeholde nasjonal faglige retningslinjer og veiledere som understøtter de mål som er satt for helse- og omsorgstjenesten. Retningslinjer og veiledere skal baseres på kunnskap om god praksis og skal bidra til kontinuerlig forbedring av virksomhet og tjenester jf. spesialisthelsetjenesteloven § 7-3 og helse- og omsorgstjenesteloven § 12-5.</p><p>Nasjonal faglige retningslinjer inngår som et akseptert grunnlag og setter en norm for hva som er faglig forsvarlig. Anbefalinger gitt i nasjonal faglige retningslinjer er ikke rettslig bindende, men har allikevel stor rettslig betydning gjennom kravet om faglig forsvarlighet. I situasjoner der helsepersonell velger løsninger som i vesentlig grad avviker fra gitte anbefalinger skal dette dokumenteres (jf. journalforskriften § 8, bokstav h.) En bør være forberedt på å begrunne sine valg i ev. klagesaker eller ved tilsyn.</p><p>Helseforetakene og den enkelte helsearbeider som anvender et verktøy, må selv sørge for at bruken av verktøyet er innenfor rammen for «god klinisk praksis» og de rettslige rammene som finnes. Helseforetakene har egne systemer i henhold til norsk lov om lagring av data, personvern osv., som må følges når bruk av tester medfører innsamling og lagring av data.</p><p>Private aktører er også ansvarlig for å følge norsk lov ved innsamling og lagring av data.</p>/retningslinjer/spiseforstyrrelser/seksjon?Tittel=andre-typer-behandlinger-og-10507
Rettslig grunnlag ved behandling av spiseforstyrrelserhttps://helsedirektoratet.no/Lists/Retningslinjeseksjoner/DispForm.aspx?ID=3099Rettslig grunnlag ved behandling av spiseforstyrrelserSpiseforstyrrelserRetningslinjeseksjon0TrueSpiseforstyrrelser<h1>Mandat, arbeidsform og arbeidsgruppe<br></h1><h2>Mandat</h2><p>Mandatet for retningslinjen er å utvikle anbefalinger som bygger på anerkjente og kunnskapsbaserte tiltak og metoder. Med retningslinjen settes det en faglig, felles standard for å styrke kvaliteten, harmonisere tilbudet i hele landet og hindre uønsket variasjon.</p><p>Retningslinjens anbefalinger er rettet mot personer med en spiseforstyrrelsesdiagnose, både anoreksi, bulimi og overspisingslidelse, samt personer med en potensiell spiseforstyrrelsesdiagnose. Personer med spiseproblemer er ikke i målgruppen. Retningslinjen skal omhandle både tidlig oppdagelse, tidlig intervensjon, utredning og behandling av personer med spiseforstyrrelser både i primærhelsetjenesten og i spesialisthelsetjenesten, inkludert samhandlingstiltak mellom tjenestenivå og mellom somatikk og psykisk helsevern.</p><p>Retningslinjens anbefalinger tar hensyn til andre retningslinjer/veiledere og lignende som er under utarbeidelse eller er ferdigstilte og som omhandler tilgrensende problematikk.</p><p>Statens helsetilsyn utga i 2000 «Alvorlige spiseforstyrrelser; Retningslinjer for behandling i spesialisthelsetjenesten», som denne retningslinjen erstatter.</p><h2>Målgruppe</h2><p>Målgruppene for retningslinjen er tjenesteytere og ledere innenfor kommunenes helse- og omsorgstjenester og spesialisthelsetjeneste som har ansvar for oppdagelse, utredning og behandlingstilbudet for mennesker med spiseforstyrrelser.</p><h2>Arbeidsform</h2><p>Hovedarbeidsgruppen startet sitt arbeid i 2010. Arbeidet med retningslinjen ble satt på vent i 2012, med en pause på over ett år, på bakgrunn av manglende ressurser i Helsedirektoratet. Høsten 2013 ble arbeidet igangsatt igjen, og da med ny prosjektleder. I 2012 vedtok Helsedirektoratet at alle retningslinjer skulle utvikles etter retningslinjemetodikk beskrevet i Veileder for utvikling av kunnskapsbaserte retningslinjer (2012), samt benytte Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) for å vurdere kvaliteten på forskningen. Retningslinjen ble derfor utviklet etter metodikk beskrevet i veilederen– <a href="https://helsedirektoratet.no/Lists/Publikasjoner/Attachments/184/Veileder-for-utvikling-av-kunnskapsbaserte-retningslinjer-IS-1870.pdf">https://helsedirektoratet.no/Lists/Publikasjoner/Attachments/184/Veileder-for-utvikling-av-kunnskapsbaserte-retningslinjer-IS-1870.pdf</a></p><p>Hovedarbeidsgruppen hadde tre til fem heldags arbeidsgruppemøter per år. Høsten 2015 ble det opprettet en egen undergruppe som jobbet med anbefalinger innen primærhelsetjenesten, og gruppen har i alt hatt tre heldagsmøter.</p><p>I utarbeidelsen av anbefalinger var brukerrepresentanter med i alle diskusjonene som ledet frem til de konkrete anbefalingene. Arbeidsgruppen leverte sitt forslag til Helsedirektoratet mai 2016.</p><h2>Arbeidsgruppe, samt andre bidragsytere</h2><p><strong>Prosjektleder:</strong> Kari Aanjesen Dahle, seniorrådgiver, Helsedirektoratet. I første fase av prosjektet var prosjektleder: Karin Irene Gravbrøt, seniorrådgiver, Helsedirektoratet</p><p><strong>Prosjektmedarbeider:</strong> Torhild Torjussen Hovdal, seniorrådgiver/psykiater, Helsedirektoratet</p><p><strong>Prosjektmedarbeider:</strong> Pernille Sofie Hauge, rådgiver, Helsedirektoratet</p><p><strong>Juridisk bistand:</strong> Wenche Dahl Elde, seniorrådgiver/jurist, Helsedirektoratet</p><p><strong>Faglig leder:</strong> Bjørnelv, Sigrid. Overlege, Psykiatrisk klinikk, Sykehuset Levanger</p><p><strong>Arbeidsgruppedeltagere i hovedarbeidsgruppen:</strong></p><p>Bæra, Linn. Brukerrepresentant, Rådgivning om spiseforstyrrelser-ROS.</p><p>Engh, Ida. Klinisk ernæringsfysiolog, DPS Øvre Romerike, AHUS.</p><p>Frostad, Stein. Seksjonsoverlege, Seksjon for spiseforstyrrelser, Klinikk for psykosomatisk medisin, Haukeland universitetssykehus, Helse Bergen.</p><p>Halvorsen, Inger M. Overlege, RASP (Regional seksjon spiseforstyrrelser), Oslo universitetssykehus HF.</p><p>Halvorsen, Tori Flaatten. Allmennlege, tidligere ansatt i Studenthelsetjenesten, Universitet i Oslo, Oslo Universitetessykehus.</p><p>Olsen, Silje Sønsterud. Brukerrepresentant, Spiseforstyrrelsesforeningen- SPISFO.</p><p>Rosenvinge, Jan. Professor, Institutt for psykologi, Universitet i Tromsø.</p><p> Rø, Øyvind. Professor, Institutt for klinisk medisin, Universitet i Oslo og forskningsleder, RASP (Regional seksjon spiseforstyrrelser), Oslo universitetssykehus HF.</p><p>Stalsberg, Vibeke. Psykologspesialist, RSS (Regionalt senter for spiseforstyrrelser), BUPA, Universitetssykehuset i Nord-Norge.</p><p>Urdshals, Jan-Steinar. Psykologspesialist, BUP Fana, Psykisk helsevern for barn og unge, Helse Bergen.</p><p>Valvik, Mildrid. Psykologspesialist, RESSP (Regionalt senter for spiseforstyrrelser), Nordlandsykehuset.</p><p>Ødegård, Guri Stenberg. Helsesøster, Orkdal kommune.</p><p><strong>Arbeidsgruppedeltagere i undergruppe innen primærhelsetjeneste</strong></p><p>Bæra, Linn. Brukerrepresentant, ROS- Rådgivning om spiseforstyrrelser.</p><p>Engh, Ida. Klinisk ernæringsfysiolog, DPS Øvre Romerike, AHUS.</p><p>Fredheim, Vigdis. Psykologspesialist, akuttambulant ungdomsteam, Helse Stavanger HF.</p><p>Frigård, Dordi Øiamo. Helsesøster/psykiatrisk sykepleier, Barne- og familietjenesten Østbyen, Trondheim kommune.</p><p>Halvorsen, Tori Flaatten. Allmenn lege, tidligere ansatt i Studenthelsetjenesten, Universitet i Oslo, Oslo Universitetessykehus.</p><p>Medbø, Astrid. PhD. Allmennlege, Tromsø kommune, 1. Lektor ved Universitetet i Tromsø.</p><p>Olsen, Silje Sønsterud. Spiseforstyrrelsesforeningen- SPISFO.</p><p>Søbestad, Helle Marie. Lege ved allmennpsykiatrisk poliklinikk Sunnmøre DPS.</p><p>Urdshals, Jan-Steinar. Psykologspesialist, BUP Fana, Psykisk helsevern for barn og unge, Helse Bergen.</p><p>Ødegård, Guri. Helsesøster, Orkdal kommune.</p><p>Alle gruppemedlemmene har undertegnet habilitets- og interessekonfliktskjema. Ingen relevante inhabilitets eller interessekonflikter er identifisert.</p><p>Fra Spiseforstyrrelsesforeningen (SPISFO) har det vært ulike representanter involvert i arbeidet; både Helle Borchrevik, Eline Mathesom Gustafson og Silje Sønsterud Olsen. Sistnevnte var fast medlem av hovedarbeidsgruppen i siste del av arbeidet, samt fast medlem i underarbeidsgruppen innen primærhelsetjeneste. Ida Engh, klinisk ernæringsfysiolog, var inkludert i arbeidet fra oktober 2015. Hun har vært fast medlem i underarbeidsgruppen for primærhelsetjeneste.</p><p><strong>Prosjektleder har i en periode, høsten 2013, hatt metodisk støtte i forbindelse med opplæring innen GRADE metodikken fra:</strong></p><ul><li>Steiro, Asbjørn. Forsker ved Folkehelseinstituttet, (daværende Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten).</li><li>Reinar, Liv-Merete. Forsker og seksjonsleder ved Folkehelseinstituttet (daværende Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten.</li></ul><p>I tillegg har både prosjektleder og brukerrepresentanter deltatt på ukes kurs i kunnskapsbasert praksis og helsetjeneste (Forsking ved fjæra), og prosjektleder har deltatt på GIN- konferanser, samt deltatt i GIN-Nordic samarbeid.</p><p>To psykologistudenter; Annika Rø og Vilde Vollestad, samt Pernille Sofie Hauge har vært ansvarlige for litteraturgjennomgangen. Henny-Kristine Korsmo-Haugen har bistått i gjennomgang av innspill fra ekstern høring, samt med ferdigstilling av retningslinjen.</p><p>Takk til Lill Monica Drivdal, klinisk ernæringsfysiolog ved Regional seksjon spiseforstyrrelser- Helse Sør-Øst, Lill Anett Falch, klinisk ernæringsfysiolog ved Akershus universitetssykehus, Ingvild Sæterdal, forsker, Folkehelseinstituttet og Marianne Catharina Astor, indremedisiner ved medisinsk avdeling ved Haukeland for skriftlige innspill til arbeidet med retningslinjen. Takk også til Statens legemiddelverk for gjennomgang av alle anbefalinger som omhandler legemidler.</p><p><br></p><h1>Metode<br></h1><h2>Kunnskapsbasert tilnærming</h2><p>En nasjonal faglig retningslinje skal ha en kunnskapsbasert tilnærming. Det innebærer at forskning, klinisk erfaring og brukererfaring skal vurderes samlet opp mot ønskede og uønskede konsekvenser av foreslåtte tiltak.</p><p>Anbefalingene i denne retningslinjen er derfor basert på tre tilnærminger:</p><ul><li>Innhentet og vurdert oppsummert forskningsbasert kunnskap</li><li>Klinisk kunnskap og erfaring</li><li>Brukerkunnskap og erfaring</li></ul><p>På områder der det er funnet mindre forskningsbasert kunnskap, har klinisk kunnskap og brukerkunnskap fått større vekt. Klinisk kunnskap og brukerkunnskap har fremkommet gjennom diskusjoner i arbeidsgruppen og mellom arbeidsgruppedeltakere og andre brukere og klinikere. Anbefalingene ble utarbeidet med utgangspunkt i den oppsummerte forskningen, klinisk erfaring og brukererfaring. Her ble det benyttet et rammeverk for diskusjon- Developing and Evaluating Communication strategies to support Informed Decisions and practice based on Evidence (DECIDE). <a href="http://www.decide-collaboration.eu/">DECIDE er en skjematisk fremgangsmåte som skal bistå og dokumentere prosessen fra forskningsgrunnlag til anbefaling</a>. Instrumentet brukes for å utforme anbefaling(er) etter at forskningsgrunnlaget er kjent, og sikre at brukerrepresentanter og klinikere går gjennom relevante forhold slik som verdier, ønskede og uønskede effekter, ressursbruk, likhet, akseptabilitet og gjennomførbarhet knyttet til det aktuelle spørsmålet. Kvaliteten på kunnskapsgrunnlaget graderes for at brukeren skal vite i hvilken grad resultatene i de systematiske oversiktene som retningslinjene bygger på, er til å stole på. Styrken på anbefalingene graderes for å dokumentere i hvilken grad man kan stole på at det gjør mer nytte enn skade å følge anbefalingene. Vi har benyttet Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE-metodikk) for å vurdere grad av tillit man kan ha til de oppsummerte resultatene (svært lav, lav, moderat eller høy), samt for å vurdere styrken på anbefalingen.</p><h2>Utarbeidelse av forskningsgrunnlag</h2><p>Hvilke spørsmål som retningslinjen skulle besvare ble vurdert av arbeidsgruppen. Ulike aktuelle spørsmål ble foreslått av arbeidsgruppen, og spørsmålene ble deretter prioritert med tanke på uenighet om nytte, usikkerhet om effekt og viktighet for feltet. Prioriteringen av de ulike spørsmålene ble i hovedsak valgt ved anonyme stemmerunder. Arbeidsgruppemedlemmene stemte på de spørsmålene som best kan:</p><ul><li>hindre uønsket variasjon i tjenesten</li><li>sikre god kvalitet</li><li>sikre riktige prioriteringer</li><li>løse samhandlingsutfordringer</li><li>sikre helhetlige pasientforløp</li></ul><p>Etter en prosess med arbeidsgruppen endte vi til slutt opp med 17 hovedspørsmål. Disse spørsmålene ble i hovedsak løst ved å formulere spørsmål etter PICO-metoden, for å lette prosessen med litteratursøk, og for lettere ha klare inklusjons- og eksklusjonskriterier ved gjennomgang av forskningslitteraturen.</p><p>PICO står for:</p><ul><li>Population (pasientgruppe)</li><li>Intervention (tiltak)</li><li>Comparison (sammenligning)</li><li>Outcome (utfall)</li></ul><p>Noen av hovedspørsmålene ble underveis delt opp i underspørsmål. For eksempel kunne et hovedspørsmål som omhandlet alle former for spiseforstyrrelser, bli oppdelt i tre underspørsmål som omhandlet de tre diagnosene; anoreksi, bulimi og overspisingslidelse. Retningslinjen består av i alt 24 anbefalinger basert på PICO. For noen spørsmål var det mindre relevant å søke etter internasjonal forskning, se kapitlene nedenfor.</p><h2>Litteratursøk</h2><p>Biblioteket ved Helsedirektoratet gjorde systematiske litteratursøk på alle relevante problemstillinger. <a href="http://www.kunnskapssenteret.no/publikasjoner/behandling-av-spiseforstyrrelser">Kunnskapssenteret i Folkehelseinstituttet utførte også et søk på oppdrag av arbeidsgruppen i 2010</a>. Dette søket ble senere oppdatert av biblioteket ved Helsedirektoratet.</p><p>Det ble søkt både etter relevante retningslinjer og etter systematiske oversikter, som kunne besvare problemstillingene (PICO-spørsmålene). For mer informasjon om søkestrategi og søketidspunkt ved de ulike søkene, se kunnskapsgrunnlaget for hver anbefaling.</p><p>På noen spørsmål er det ikke søkt i internasjonale databaser etter systematiske oversikter, da det ikke ble vurdert som relevant, se kapittel <em>Spørsmål hvor systematiske oversiktsartikler ble vurdert som mindre relevant som kunnskapsgrunnlag </em>nedenfor.</p><h2>Gjennomgang av sammendrag og artikler</h2><p>Alle trefflister fra søk ble gjennomgått av to personer uavhengig av hverandre. De har vurdert hvilke systematiske oversikter som er relevante ut fra inklusjons- og eksklusjonskriterier, og vurderte kvaliteten på de ulike oversiktene ved bruk av sjekkliste for systematiske oversikter, <a href="http://www.kunnskapssenteret.no/verktoy/sjekklister-for-vurdering-av-forskningsartikler">sjekkliste for systematiske oversikter (Kunnskapssenteret i Folkehelseinstituttet)</a>.</p><p>Kun systematiske oversikter med middels eller høy kvalitet, er inkludert som kunnskapsgrunnlag for anbefalinger. </p><p>En tilsvarende prosess er utført for søk etter relevante retningslinjer. Vi fikk også tilgang på ulike retningslinjer fra andre kilder enn gjennom søket utført ved Helsedirektoratet. Alle retningslinjer som ble vurdert som aktuelle for å svare på de ulike PICO-spørsmålene er vurdert med <a href="http://www.kunnskapssenteret.no/verktoy/sjekklister-for-vurdering-av-forskningsartikler">sjekkliste for faglige retningslinjer (kunnskapssenteret.no)</a>. Kun retningslinjer med høy eller middels kvalitet er inkludert i kunnskapsgrunnlaget, med ett unntak. Retningslinjer som gjelder somatisk utredning og behandling av pasienter med spiseforstyrrelser som har utarbeidet anbefalinger på bakgrunn av internasjonal klinisk konsensus, får ikke høy metodisk kvalitet vurdert med sjekkliste. Disse retningslinjene er likevel vurdert som de mest relevante for å besvare spørsmål innen somatisk utredning og behandling.</p><p>To personer vurderte trefflister fra litteratursøk uavhengig av hverandre. Utvelgelse av litteratur ble gjort i to steg: først ved vurdering av tittel og sammendrag, deretter ved lesing av full-tekst. Ved eventuell uenighet i utvelgelse av systematiske oversiktsartikler, ble det konferert med en tredje person.</p><p>Artikler ble ekskludert på bakgrunn av:</p><ol><li>Manglende overførbarhet til PICO</li><li>Metodisk fremgangsmåte som ikke samsvarte med systematisk oversiktsartikkel</li></ol><p>Metodisk kvalitet ble vurdert for de systematiske oversiktene som ble ansett som aktuelle for å besvare PICO-spørsmål. Målet var å finne den eller de systematiske oversiktsartiklene av nyeste dato, av best kvalitet, som best belyste PICO. Artikler kunne derfor bli ekskludert på bakgrunn av at kvaliteten var mangelfull, eller at kunnskapen er oppdatert i nyere systematisk oversikt. Flere systematiske oversiktsartikler ble inkludert i kunnskapsgrunnlaget der det var relevant for best mulig å belyse PICO.</p><p>Se kunnskapsgrunnlaget for hver anbefaling, for informasjon om inkluderte og ekskluderte artikler.</p><h2>Spørsmål hvor systematiske oversiktsartikler ble vurdert som mindre relevant som kunnskapsgrunnlag</h2><p>På noen spørsmål ble det ikke søkt i internasjonale databaser etter systematiske oversikter, da det ikke ble vurdert som relevant. Dette gjelder spørsmål om utredning, organisatoriske forhold/ ansvarsfordeling, samt noen spørsmål innen somatisk behandling.</p><p>For psykiatrisk utredning var arbeidsgruppen godt kjent med hvilke utredningsverktøy som er aktuelle å bruke i Norge, og det som finnes av forskingsdokumentasjon om egenskapene til disse testene. Dette ble vurdert som godt nok kunnskapsgrunnlag for å utarbeide anbefalinger om psykiatrisk utredning.</p><p>For å få et kunnskapsgrunnlag om hva slags somatisk utredning og behandling som var aktuell for denne pasientgruppen, var det relevant å se på hva internasjonale retningslinjer anbefalte. Tilsvarende anbefalinger fra internasjonale retningslinjer bygger også bare på konsensus.</p><p>De spørsmålene som ble vurdert som viktigst å få svar på for primærhelsetjenesten var:</p><ol><li>Hvordan identifisere mulige sårbarhetsfaktorer og risikofaktorer?</li><li>Hvordan avdekke hvem som har en spiseforstyrrelse?</li><li>Hvilke oppgaver skal primærhelsetjenesten ha ansvaret for?</li><li>Hvordan få til et godt samarbeid mellom nivåene?</li><li>Når skal pasienten henvises videre?</li><li>Hvordan samarbeide godt med familien?</li></ol><p>For organisatoriske forhold/ansvarsfordeling ble det vurdert at kunnskap om den norske helse- og omsorgstjenesten, samt andre gjeldende veiledere eller retningslinjer fra Norge, var mer relevante enn internasjonal litteratur. I samråd med arbeidsgruppen og etter råd fra biblioteket ble det vurdert som mindre relevant å søke etter systematiske oversiktsartikler for å få svar på spørsmålene ovenfor.</p><p>Flere notat ble utarbeidet av medlemmer i arbeidsgruppen for å svare på spørsmålene ovenfor. Notatene var basert på ulike dokumenter som arbeidsgruppen vurderte som relevante, både styringsdokumenter og primærforskning.</p><p>På bakgrunn av notatene ble arbeidsgruppen enig om hva de mente var viktigst for å gi svar på spørsmålene ovenfor. Etter råd fra arbeidsgruppen blir noen av disse temaene omtalt i kapitler, og ikke utgitt som sterke eller svake anbefalinger. For mer informasjon om temaene som omtales i kapitler, se avsnittet nedenfor.</p><p>For mer informasjon om metodikken som er benyttet ved de ulike anbefalingene, se kunnskapsgrunnlaget for hver anbefaling.</p><h2>Temaer som omtales i kapitler</h2><p>Noen kapitler omhandler beskrivelse av temaer. Disse beskrivelsene har ikke <a href="https://helsedirektoratet.no/horinger/nasjonal-faglig-retningslinje-for-tidlig-oppdagelse-utredning-og-behandling-av-spiseforstyrrelser">status som normerende anbefalinger, hverken sterke eller svake</a>, men inneholder relevante omtaler av temaene.</p><p>Kapitler med omtale av tema er:</p><ul><li>Om spiseforstyrrelser</li><li>Risiko- og sårbarhetsfaktorer ved spiseforstyrrelser</li><li>Identifisering og oppfølging i primærhelsetjenesten</li><li>Samarbeid mellom tjenester og henvisning til spesialisthelsetjenesten</li><li>Andre typer behandlinger og terapeutiske tilnærminger som brukes i Norge i dag</li></ul><h2>Utfordringer i arbeidet med retningslinjen</h2><p>Den største utfordringen har vært at mange av problemstillingene (PICO-spørsmålene) mangler relevant oppsummert forskning.</p><p>Av tids- og ressurshensyn har vi ikke utarbeidet nye systematiske oversiktsartikler for alle spørsmål som har ingen eller lite tilgjengelig oppdatert oppsummert forskning, noe som er en svakhet.</p><p>At brukerens stemme bare har kommet frem i diskusjoner i arbeidsgruppemøtene, og ikke via større prosesser eller undersøkelser hvor man kunne fått et mer representativt syn på brukernes preferanser og verdier, er også en svakhet. Det samme gjelder klinikernes stemme. Det ville vært svært tids- og ressurskrevende å gjennomføre større prosesser eller undersøkelser for å undersøke et større utvalg av brukernes og/eller klinikernes verdier og preferanser, før utforming av anbefalinger. Gjennom både intern og ekstern høring fikk vi innspill fra en større gruppe med klinikere, brukere og andre interessenter som kan veie noe opp for dette.</p><p><br></p><h1>Utarbeidelse og vurdering av anbefalinger<br></h1><h2>Utarbeidelse av anbefalinger </h2><p>På bakgrunn av forskningsgrunnlaget ble erfaringer fra klinikere og brukere fremlagt og diskutert før endelig anbefaling ble formulert. Vurderingene som ligger til grunn for beslutning om endelige anbefalinger ligger oppsummert under kunnskapsgrunnlaget for alle anbefalinger der det er relevant. Det fremgår av disse hvordan det på noen anbefalinger, til tross for manglende oppsummert forskning eller lav kvalitet på kunnskapsgrunnlaget, kan konkluderes med en sterk anbefaling.</p><p>Alle anbefalinger som omhandler legemidler ble gjennomgått av Statenslegemiddelverk, som en kvalitetssikring.</p><p>Retningslinjen ble sendt ut på ekstern høring med 3 måneders høringsfrist. Helsedirektoratet fikk innspill fra 40 høringsinstanser fordelt på brukerorganisasjoner, tjenestesteder innen psykisk helsevern for voksne eller innen psykisk helsevern for barn og unge, kommuner, forskningsinstitusjoner og andre.</p><p>Etter høringsfristens utløp ble det nedsatt en gruppe fra Helsedirektoratet og hovedarbeidsgruppen. Gruppen gikk gjennom alle innspillene etter en systematisk prosess. Arbeidet førte til at strukturen på noen kapitler ogn anbefalinger ble endret slik at det ble lettere å finne frem og bedre logikk i oppbygningen. Blant annet ble det på bakgrunn av innspillene tydeligere hva som gjaldt barn og ungdom og hva som gjaldt voksne, samt hva som gjelder spesialisthelsetjenesten og hva som gjelder primærhelsetjenesten. De ulike kapitlene og anbefalingene ble også satt i bedre sammenheng. Det kom ikke frem noen vesentlig uenighet i ekstern høring og det er derfor ikke gjort noen substansielle endringer på anbefalinger.</p><h2>Vurdering av anbefalinger</h2><p>Retningslinjen består av sterke og svak anbefalinger, vurdert etter GRADE- metodikk.</p><p><strong>Sterk anbefaling</strong></p><p>I en sterk anbefaling er det vurdert som klart at fordelene veier opp for ulempene. Pasienter og helse- og omsorgspersonell vil, i de fleste situasjoner, mene at det er riktig å følge anbefalingen.</p><p>Ved sterke anbefalinger for et tiltak bruker vi begrepene «…bør» og «det anbefales». Ved sterke anbefalinger mot en intervensjon bruker vi begrepene «det anbefales ikke». Det vises også at anbefalingen er sterk ved en markering av anbefalingen.</p><p><strong>Svak anbefaling</strong></p><p>I en svak anbefaling vil det være noe mer uklart om fordelene veier opp for ulempene. Ulike valg kan være riktig for ulike pasienter, og helse- og omsorgspersonell må hjelpe til med å vurdere hva som er riktig i den enkelte situasjon.</p><p>Ved svake anbefalinger for en intervensjon bruker vi begrepene «…kan» og «det foreslås». Ved svake anbefalinger mot en intervensjon bruker vi begrepene «det foreslås ikke at/å».</p><p>Spørsmålene som ble diskutert for å komme frem til anbefalingene var blant annet:</p><ul><li>Er det usikkerhet om balanse mellom nytte og skade?</li><li>Er det lav kvalitet på dokumentasjonen /lav tiltro til effektestimatene?</li><li>Er det usikkerhet eller variasjon vedrørende verdier og preferanser?</li><li>Er det usikkerhet om netto gevinst er verdt kostnadene?</li></ul><p>Flere ja på disse spørsmålene ga større sannsynlighet for svak anbefaling.</p><p>Alle anbefalinger er merket om de er sterke eller svake, i tillegg til at man kan lese styrken på anbefalingene ut fra ordlyden i anbefalingsteksten.</p><h2>En person i arbeidsgruppen er uenig i to anbefalinger</h2><p>På to anbefalinger under kapittel Psykoterapi for voksne med spiseforstyrrelser var Stein Frostad uenig med resten av arbeidsgruppen.</p><p>På anbefalingen; Kognitiv atferdsterapi for spiseforstyrrelser foreslås som behandling for voksne med bulimi. Dette er en svak anbefaling om kognitiv adferdsterapi. Her ønsker Frostad en sterk anbefaling om kognitiv atferdsterapi.</p><p>På anbefalingen; Psykoterapi rettet mot spiseforstyrrelser anbefales for å behandle voksne pasienter med overspisingslidelse. Dette er en sterk anbefaling om å bruke en eller annen form for psykoterapi for å behandle overspisningslidelse. Her ønsker Frostad i tillegg en anbefaling av kognitiv adferdsterapi for spiseforstyrrelser.</p><p>Begrunnelsen for at Frostad er uenig med resten av arbeidsgruppen er at han tolker kunnskapsgrunnlaget annerledes enn resten av gruppen.</p><p><br></p><h1>Anbefalingenes rettslige betydning, samt bruk av verktøy<br></h1><p>Helsedirektoratet skal utvikle, formidle og vedlikeholde nasjonal faglige retningslinjer og veiledere som understøtter de mål som er satt for helse- og omsorgstjenesten. Retningslinjer og veiledere skal baseres på kunnskap om god praksis og skal bidra til kontinuerlig forbedring av virksomhet og tjenester jf. spesialisthelsetjenesteloven § 7-3 og helse- og omsorgstjenesteloven § 12-5.</p><p>Nasjonal faglige retningslinjer inngår som et akseptert grunnlag og setter en norm for hva som er faglig forsvarlig. Anbefalinger gitt i nasjonal faglige retningslinjer er ikke rettslig bindende, men har allikevel stor rettslig betydning gjennom kravet om faglig forsvarlighet. I situasjoner der helsepersonell velger løsninger som i vesentlig grad avviker fra gitte anbefalinger skal dette dokumenteres (jf. journalforskriften § 8, bokstav h.) En bør være forberedt på å begrunne sine valg i ev. klagesaker eller ved tilsyn.</p><p>Helseforetakene og den enkelte helsearbeider som anvender et verktøy, må selv sørge for at bruken av verktøyet er innenfor rammen for «god klinisk praksis» og de rettslige rammene som finnes. Helseforetakene har egne systemer i henhold til norsk lov om lagring av data, personvern osv., som må følges når bruk av tester medfører innsamling og lagring av data.</p><p>Private aktører er også ansvarlig for å følge norsk lov ved innsamling og lagring av data.</p>/retningslinjer/spiseforstyrrelser/seksjon?Tittel=rettslig-grunnlag-ved-behandling-10423