8.2. Blodtrykksbehandling ved albuminuri

Blodtrykksbehandling med ACEi eller ARB har til hensikt å forsinke utviklingen av nefropati hos en person med diabetes type 1 og moderat eller betydelig albuminuri. Når betydelig albuminuri (albumin/ kreatinin ratio >30 mg/mmol) inntrer, er blodtrykket alltid forhøyet og eGFR avtar. Ubehandlet faller eGFR med 5-6 ml/min/år ved diabetes nefropati. Riktig bruk av ACEi eller ARB i behandlingen kan forsinke utviklingen fra moderat albuminuri til betydelig albuminuri, og videre til fall i eGFR. I evidensprofilen fant vi at slik behandling forebygget dobling av kreatinin (som er et surrogat for fall i eGFR) og forebygget utvikling av betydelig albuminuri fra moderat albuminuri. Derimot fant vi ikke sikker forebygging av endestadie nyresvikt (ESRD) eller død. Det er heller ikke evidens for at primærprofylakse med ACEi eller ARB forebygger utvikling av moderat albuminuri. Alt i alt synes behandlingen viktig for å forebygge fremtidig fall i eGFR og nyresvikt. Denne gevinsten vil i de fleste tilfeller oppveie eventuelle bivirkninger ved behandlingen.

Vi tok utgangspunkt i 2 metaanalyser:

(Sarafidis, P.A., et al, 2008) og (Hirst, J.A., et al, 2012)

Endepunktene ESRD, dobling av kreatinin og død ble undersøkt i studien til Sarafidis et al., mens endepunktet betydelig albuminuri ble undersøkt i studien til Hirst et al. Appliserbarheten for diabetes type 1 i studien til Sarafidis et al. ble nedgradert ett nivå siden dette var en meta-analyse som både inkluderte diabetes type 1 og type 2. Ut fra resultater i enkeltstudier har vi imidlertid grunn til å tro at effekten av denne type behandling er lik ved de to diabetesformene, og uavhengig av om det foreligger diabetes nefropati (som ved diabetes type 1) eller nefrosklerose (som i mange tilfeller er årsak til nyresykdom ved diabetes type 2, i tillegg til diabetes nefropati). Appliserbarheten i begge studien ble dessuten nedgradert fordi kontrollgruppen ikke bare bestod av pasienter som fikk annen antihypertensiv behandling, men også pasienter som fikk placebo.

Det er et mål å holde diabetespasientens blodtrykk under god kontroll, fortrinnsvis ved at ACEi eller ARB er inne i bildet. Dette vil på sikt forsinke utvikling av kronisk nyresvikt og sannsynligvis også hjerte-karsykdom. Behandlingen må derimot ikke gå på bekostning av farlige bivirkninger, så som akselerert nyresvikt/ hyperkalemi initialt i behandlingsforløpet, spesielt hos eldre personer med uttalt arteriosklerose og saltmangel. Man må også unngå ortostatisk hypotensjon, dette er en vanlig bivirkning hos eldre pasienter.

Riktig bruk av ACEi eller ARB kan utsette behov for dialyse senere i livet. Hemodialyse eller peritonealdialyse er stipulert å koste ca. kr 750.000/ år. Behandlingen må imidlertid monitoreres i tilfelle raskt fallende nyrefunksjon og/eller utvikling av hyperkalemi. Feildosering av medikamentene kan i seg selv føre til fremskutt dialysebehov med nedsatt livskvalitet hos pasienten og økte samfunnskostnader.

Blodtrykksbehandling med ACEi eller ARB har til hensikt å forsinke utviklingen av nefropati hos en person med diabetes type 2, hypertensjon, og moderat eller betydelig albuminuri. Mange personer har hatt diabetes type 2 i mer enn 10 år og har utviklet moderat eller betydelig albuminuri allerede på det tidspunkt diabetesdiagnosen stilles. Behandling med ACE-hemmer eller angiotensin-2 blokker er indisert allerede når moderat albuminuri påvises sammen med hypertensjon. Ubehandlet faller eGFR med 5-6 ml/min/år ved diabetes nefropati, langsommere ved nefrosklerose med lavgradig eller fraværende proteinuri. Riktig bruk av ACEi eller ARB i behandlingen kan forsinke utviklingen fra moderat albuminuri til betydelig albuminuri, og videre til fall i eGFR. I evidensprofilen fant vi at slik behandling forebygget utvikling av betydelig albuminuri fra moderat albuminuri, samt dobling av kreatinin (som er et surrogatmål for fall i eGFR). Derimot fant vi ikke at behandlingen forebygget ESRD eller død med signifikans. Alt i alt synes behandlingen viktig for å forebygge fremtidig fall i eGFR og nyresvikt. Denne gevinsten vil i de fleste tilfeller oppveie eventuelle bivirkninger ved behandlingen.

Vi tok utgangspunkt i en nylig publisert meta-analyse:

(Vejakama, et al. 2012)

Appliserbarheten ble nedgradert fordi flere av enkeltstudiene i meta-analysen inkluderte personer med normal albuminuri

Det er et mål å holde diabetespasientens blodtrykk under god kontroll, fortrinnsvis ved ved hjelp av ACEi eller ARB med eventuelt tillegg av andre blodtrykksmedikamenter. Dette vil på sikt forsinke utvikling av kronisk nyresvikt og sannsynligvis også hjerte-karsykdom. Behandlingen må derimot ikke gå på bekostning av farlige bivirkninger, såsom akselerert nyresvikt/ hyperkalemi initialt i behandlingsforløpet, spesielt hos eldre personer med uttalt arteriosklerose og saltmangel. Man må også unngå ortostatisk hypotensjon, dette er en vanlig bivirkning hos eldre pasienter.

Riktig bruk av ACEi eller ARB kan utsette behov for dialyse senere i livet. Hemodialyse eller peritonealdialyse er stipulert å koste ca. kr 750.000/ år. Forebygging eller utsettelse av dialyse innebærer også en viktig livskvalitet for pasienten. Behandlingen må imidlertid monitoreres i tilfelle raskt fallende nyrefunksjon og/ eller utviklende hyperkalemi. Feildosering av medikamentene kan i seg selv føre til fremskutt dialysebehov med nedsatt livskvalitet hos pasienten og økte samfunnskostnader.