Nasjonal faglig retningslinje for diabetes, IS-2685, erstatter IS-1674: «Nasjonal faglig retningslinje for forebygging, diagnostikk og behandling av diabetes» fra 2009.
Bakgrunnen for revisjonen er endringer i folkehelselovgivningen, ny kommunehelselov, Føringer i samhandlingsreformen, og strategier for innvandrers helse og for ikke-smittsomme sykdommer. Disse har vært førende for revideringsarbeidet. Samtidig har det kommet ny kunnskap om etiologi, forebygging og behandling av diabetes.
Målgrupper
Hovedmålgruppen for retningslinjen er fastleger og annet helsepersonell ansatt i kommunale helse- og omsorgstjenester, og beslutningstakere i helse- og omsorgsadministrasjon både kommunalt og regionalt. Revisjonen har lagt vekt på å beskrive henvisnings- og samhandlingsrutiner med spesialisthelsetjenesten for å styrke fastlegers kompetanse og trygghet i å håndtere stadig flere pasienter med diabetes og annen kronisk sykdom. Denne avgrensningen fører også til at hovedvekten av anbefalingene gjelder personer med diabetes type 2 over 18 år.
For å understøtte Samhandlingsreformens mål om et sømløst tjenesteforløp, er spesialisthelsetjenesten også målgruppe for retningslinjen. Personer med diabetes vil ofte alternere mellom primær- og spesialisthelsetjenesten etter sykdommens forløp og grad av komplikasjoner, og retningslinjen inneholder derfor også informasjon om ansvarsfordeling mellom tjenestene og noen utvalgte prosedyrer for behandling på sykehus.
Arbeidsgrupper og habilitet
Rundt 60 klinikere og brukerrepresentanter har deltatt i revisjonsarbeidet. Valget av representanter ble basert på en invitasjon til alle regionale helseforetak, Legeforeningen, Norsk Sykepleierforbund, Kommunenes Sentralforbund og Diabetesforbundet. Kjønn, alder, klinisk erfaring, forskningserfaring, geografisk tilhørighet og om de arbeider i primær- eller spesialisthelsetjenesten ble tatt i betraktning ved utvelgelse., Det nasjonale fagrådet for diabetes ble oppfordret til å komme med forslag til representanter og fagområder som skulle prioriteres. Etter at fagområdene var bestemt, ble det gjort ytterligere søk etter representanter som har utpekt seg på sine felt gjennom forskning og foredragsvirksomhet.
Under følger en oversikt over arbeidsgruppene, klinikere og brukerrepresentanter som har vært involvert i arbeidet. Hver arbeidsgruppe har hatt en gruppeleder med overordnet ansvar for fremdrift og ledelse av gruppemøtene i samråd med Helsedirektoratet. Gruppelederen har også fungert som fagredaktør, og har i samarbeid med Helsedirektoratet hatt det redaksjonelle ansvaret med å formidle gruppens vurderinger over i et elektronisk format.
DF= Representant fra Diabetesforbundet
Diagnostikk av diabetes, risikovurdering og oppfølging av personer med høy risiko for å utvikle diabetes
- Berg, Jens Petter (gruppeleder) - Forskningsleder/Professor (Dr.Med.), Oslo Universitetssykehus, Avd for medisinsk biokjemi
- Furuseth, Kristian - Fastlege, Solli klinikk
- Gjelsvik, Bjørn - Førsteamanuensis/fastlege, Universitetet i Oslo, Institutt for Helse og Samfunn (HELSAM), Avd for allmennmedisin
- Høines, Kristian Jong - Fastlege/Spes. i allmennmedisin, Tananger Legesenter
- Jenum, Anne Karen – Professor, Avdeling for allmennmedisin, HELSAM, Universitetet i Oslo
- Markham, Linda (brukerrepresentant, DF)
- Svoen, Normund - Fastlege, Legegruppa Sunnfjord Medisinske Senter, Florø; Praksiskonsulent i Helse Førde
Oppfølging, utredning og organisering av diabetesomsorgen
- Alle arbeidsgruppene
Kommunikasjon, mestring og motivasjon ved diabetes
- Følling, Ingrid S. - Doktorgradsstipendiat, Nord Universitet og NTNU
- Hjellset, Victoria Telle - Postdoc, Universitetet for miljø og biovitenskap, Ås / Universitetet i Oslo, HELSAM
- Karlsen, Bjørg - Professor, Universitetet i Stavanger, Institutt for helsefag
- Lande, Marianne (og Vedvik, Stine) (brukerrepresentant, DF)
- Selle, Harriet - Klinisk spesialistsykepleier, Diabetesklinikken i Trondheim
- Wilhelmsen-Langeland, Ane (fagredaktør) - Psykolog/PhD, Institutt for psykologisk rådgivning
Levevaner ved diabetes og behandling av overvekt og fedme
- Anderssen, Sigmund - Seksjonsleder/professor, Norges Idrettshøgskole
- Bjerkan, Kirsti - Klinisk ernæringsfysiolog/treningspedagog, Oslo Universitetssykehus, Seksjon for klinisk ernæring og Avdeling for endokrinologi, sykelig overvekt og forebyggende medisin
- Følling, Ingrid S. - Doktorgradsstipendiat, Nord Universitet og NTNU
- Gjerstad, Trine Strømfjord, og Aulie, Margrethe (brukerrepresentant, DF)
- Hjellset, Victoria Telle - Postdoc, Universitetet for miljø og biovitenskap, Ås / Universitetet i Oslo, HELSAM
- Hjelmesæth, Jøran - Senterleder/Professor, Senter for sykelig overvekt i Helse Sør-Øst,Sykehuset i Vestfold / Universitetet i Oslo
- Kulseng, Bård Eirik, Overlege/professor, Leder regionalt senter for fedmeforskning og innovasjon, St. Olavs hospital/NTNU
- Lindberg, Fedon A. - Medisinsk direktør/Spesialist i Indremedisin, Dr. Lindbergs klinikk
- Selle, Harriet - Klinisk spesialistsykepleier, Diabetesklinikken i Trondheim
- Aas, Anne-Marie (gruppeleder) - Klinisk ernæringsfysiolog/Førsteamanuensis, Oslo Universitetssykehus (Aker) / Universitetet i Oslo
Behandling med blodsukkersenkende legemidler ved diabetes
- Allgot, Bjørnar (brukerrepresentant, DF)
- Birkeland, Kåre I. (gruppeleder) - Professor/Avd.overlege, Universitetet i Oslo / Oslo Universitetssykehus
- Chaudhary, Amir T. - spesialist i allmennmedisin/overlege, Stovner legesenter / Kommunale Akutt Døgnpost, Aker sykehus
- Claudi, Tor - overlege medisinsk avd., Nordlandssykehuset Bodø
- Cooper, John - Seksjonsoverlege, Stavanger Universitetssjukehus
- Fougner, Kristian J. - avdelingsoverlege, St. Olavs hospital, avdeling for endokrinologi
- Hanssen, Kristian F.- professor (emeritus)/Dr. Med, Oslo Universitetssykehus, Aker
- Hortemo, Sigurd - overlege, Statens legemiddelverk
- Lobben, Stian - fastlege, Nytorget Legesenter, Stavanger
Legemidler til forebygging av makrovaskulære senkomplikasjoner ved diabetes
- Cooper, John (gruppeleder) - Seksjonsoverlege, Stavanger Universitetssjukehus
- Hortemo, Sigurd - overlege, Statens Legemiddelverk
- Johansen, Hilde Ness - vernepleier med videreutdanning i diabetes/sårbehandling og palliasjon, Kommunelegen i Sørfold
- Klemsdal, Tor Ole - overlege, Oslo Universitetssykehus, seksjon for preventiv kardiologi
- Mouland, Gunnar - fastlege, Legegruppen Arendal
- Sveen, Kari Anne - lege, Oslo Universitetssykehus, Aker
- Aambø, Arild - seniorrådgiver, NAKMI
Diabetisk fot og nevropati
- Ayub, Shaista (brukerrepresentant, DF)
- Berg, Tore Julsrud (gruppeleder) - seksjonsoverlege/Dr.Med, Oslo Universitetssykehus, endokrinologisk avdeling, Aker
- Günther, Bodo - seksjonsoverlege, Stord sjukehus
- Iversen, Marjolein M. - førsteamanuensis, Høgskolen i Bergen / Stavanger Universitetssjukehus
- Nøkleby, Kjersti - fastlege, Østensjø legesenter
- Orvik, Elsa - diabetessykepleier, Vestre Viken HF, Bærum sykehus, endokrinologisk poliklinikk
- Søfteland, Eirik - overlege, Haukeland Universitetsjukehus, medisinsk avdeling og Hormonlaboratoriet
Nyresykdom ved diabetes
- Hernar, Ingvild - ass.avdelingssykepleier/diabetessykepleier, Haukeland Universitetssjukehus, medisinsk avdeling, medisinsk poliklinikk
- Jenssen, Trond Geir (gruppeleder) - overlege/professor II, Oslo Universitetssykehus, Rikshospitalet / Universitetet i Tromsø
- Nordahl, Hege (brukerrepresentant, DF)
- Paulsen, Dag - overlege, Sykehuset Innlandet, Lillehammer, medisinsk avdeling/nyreseksjon
- Rabe, Ragnar - fastlege/spesialist i allmennmedisin, Østerås legekontor
- Svarstad, Einar - seksjonsoverlege, Haukeland Universitetssjukehus, medisinsk avdeling
- Aakre, Kristin M. - avdelingsoverlege, Haukeland Universitetssjukehus
Retinopati og systematisk øyeundersøkelse ved diabetes
- Claudi, Tor (gruppeleder) - overlege, Nordlandssykehuset Bodø, medisinsk avdeling
- Fosmark, Dag S. - overlege/PhD, Oslo Universitetssykehus, Ullevål, øyeavdelingen
- Hapnes, Odd Rune - spesialist i øyesykdommer, pensjonist (tidligere avdelingsoverlege Stavanger Universitetssjukehus, øyeavdelingen)
- Henschien, Hans Jørgen - overlege, Sykehuset i Vestfold HF, øyeavdelingen
- (Holm, Mari Liavåg (brukerrepresentant, DF))
- Norveel, Kjetil Unger - øyelege (avtalespesialist), Bærum Øyelegesenter, Sandvika
- Schjelderup-Høye, Ingeborg - fastlege, Dr. Lerner og Dr. Schjelderup-Høyes legekontor, Grue
- Skau, Alexander - overlege/avtalespesialist, Nordlandssykehuset Bodø, øyeavdelingen / Bodø Synskirurgi
Psykisk lidelser og diabetes
- Asghar, Shaheen - overlege, Helse Bergen, Sandviken sykehus
- Berge, Line Iden (gruppeleder) - PhD/LIS-lege i psykiatri, Helse Bergen
- Engum, Anne - PhD/ overlege. St.Olavs Hospital, avd Østmarka og førsteamanuensis II ved Institutt for nevromedisin, Det medisinske fakultet, NTNU
- Karlsen, Bjørg - Professor, Universitetet i Stavanger, Institutt for helsefag
- Lande, Marianne (og Vedvik, Stine) (brukerrepresentant, DF)
- Qurashi, Samara A. - lege/forsker II, NAKMI (Kumar, Bernadette, lege/direktør, NAKMI)
- Wilhelmsen-Langeland, Ane - Psykolog/PhD, Institutt for psykologisk rådgivning
Svangerskap ved kjent diabetes
- Hanssen, Kristian F. (gruppeleder) - professor (emeritus)/Dr. Med, Oslo Universitetssykehus, Aker
- Henriksen, Tore - overlege/professor (emeritus) i gynekologi/obstetrikk, Oslo Universitetssykehus, Rikshospitalet, Fødeseksjonen
Svangerskapsdiabetes (egen retningslinje)
- Bjerkan, Kirsti - Klinisk ernæringsfysiolog/treningspedagog, Oslo Universitetssykehus, Seksjon for klinisk ernæring og Avdeling for endokrinologi, sykelig overvekt og forebyggende medisin
- Gudim, Hilde Beate - fastlege/spesialist i allmennmedisin, Skui legekontor; Praksiskonsulent Bærum sykehus
- Hanssen, Kristian F. (gruppeleder) - professor (emeritus)/Dr. Med, Oslo Universitetssykehus, Aker
- Henriksen, Tore - overlege/professor (emeritus) i gynekologi/obstetrikk, Oslo Universitetssykehus, Rikshospitalet, Fødeseksjonen
- Holm, Helene Oeding - diabetessykepleier/jordmor, Oslo Universitetssykehus, Svangerskapspoliklinikken (Ullevål)
- Jenum, Anne Karen (fagredaktør) – Professor, Avdeling for allmennmedisin, HELSAM, Universitetet i Oslo
- Thordarson, Hrafnkell B. - seksjonsoverlege, Haukeland Universitetssjukehus, endokrinologisk seksjon
Innvandrere og diabetes (referansegruppe, ikke eget kapittel)
- Ayub, Shaista (brukerrepresentant, DF)
- Chaudhary, Amir T. - spesialist i allmennmedisin/overlege, Stovner legesenter/Kommunale Akutt Døgnpost, Aker sykehus
- Hjellset, Victoria Telle (gruppeleder) - Postdoc, Universitetet for miljø og biovitenskap, Ås / Universitetet i Oslo, HELSAM
- Jenum, Anne Karen – Professor, Avdeling for allmennmedisin, HELSAM, Universitetet i Oslo
- Kumar, Bernadette, lege/direktør, NAKMI
- Aambø, Arild - seniorrådgiver, NAKMI
Alle deltakerne i arbeidsgruppene har avgitt skriftlig erklæring hvor de har redegjort for mulige faglige eller økonomiske interessekonflikter knyttet til dette arbeidet. Helsedirektoratet har vurdert alle deltakere i arbeidsgruppene med hensyn til habilitet.
En del av legene i de ulike arbeidsgruppene rapporterte at de hadde mottatt honorar fra ulike legemiddelfirmaer for foredragsvirksomhet, deltagelse i «Advisory Boards» ol, men alle de aktuelle legene kunne vise til en fordeling på flere ulike firmaer slik at dette ble vurdert til å ikke innvirke på dere habilitet, av verken økonomisk eller intellektuell karakter.
Fedon A. Lindberg rapporterer at han er medisinsk direktør i dr. Lindbergs klinikk, som har spesialisert seg på forebygging og behandling av livsstilssykdommer. Den kliniske praksisen baserer seg på Dr. Lindbergs kostholdfilosofi.
Dette ble vurdert til å være et spørsmål om habilitet for noen av de kliniske problemstillingene i arbeidsgruppen for «Levevaner ved diabetes og behandling av overvekt og fedme».
Dette spørsmålet ble håndtert i henhold til GRADE Working group (ved Gordon Guyatt) sitt råd om håndtering av «Conflict of Interest» (Guyatt G, 2010 ¹), som angir at arbeidsgruppemedlemmet i slike tilfeller er fri til å være med i diskusjonen, men ikke kan spille inn i den endelige avgjørelsen med ordlyd eller styrke i anbefalingen. Det ble vurdert i en åpen diskusjon i arbeidsgruppen hvilke kliniske problemstillinger (PICO-spørsmål) som dette var gjeldende for, og i dette tilfelle gjaldt det PICO om middelhavskosthold, kost med lav glykemisk indeks, karbohydratredusert kost og fruktose.
Ingen andre arbeidsgruppedeltakere ble funnet inhabile i forhold til å delta i arbeidet med retningslinjen.
Metodisk tilnærming
Kunnskapsbasert praksis
En nasjonal faglig retningslinje skal bygge på kunnskapsbasert praksis. Det innebærer at forskning, klinisk erfaring og brukererfaring skal vurderes samlet opp mot ønskede og uønskede konsekvenser av foreslåtte anbefalinger. Anbefalinger skal ses i lys av verdier, ressursbruk, prioriteringskriterier, lover og forskrifter.
Anbefalingene i denne retningslinjen står på disse tre tilnærmingene:
- innhentet og vurdert oppsummert forskningsbasert kunnskap
- klinisk kunnskap og erfaring
- brukerkunnskap og erfaring
I kunnskapsbasert praksis vil avgjørelsene på tema der man finner lite eller ingen forskningsbasert kunnskap, i større grad baseres på klinisk kunnskap og brukererfaringer. Et eksempel på dette er behandlingsmål for blodglukose eller blodtrykk, der avgjørelsen hovedsakelig har fremkommet gjennom diskusjoner i arbeidsgruppen og mellom arbeidsgruppedeltakere og andre brukere og klinikere.
Definere og prioritere problemstillinger
Prioriteringen av de kliniske problemstillingene ble gjort ut i fra følgende formål:
- å hindre uønsket variasjon i tjenesten
- å sikre god kvalitet
- å sikre riktige prioriteringer
- å løse samhandlingsutfordringer
- å sikre helhetlige pasientforløp
Videre ble det for hver problemstilling definert:
- Populasjonen spørsmålet omfatter og den aktuelle intervensjonen
- Eventuell sammenlignende behandling
- De viktigste utfallsmålene av intervensjonen
Innhenting av litteratur, prioritering og vurdering av kvalitet på evidens
Gruppemedlemmene ble gitt en grunnleggende opplæring i McMaster Plus Pyramidesøk for å lete etter oppsummert forskning og gå gjennom søkeresultater. Vi har i størst mulig grad basert våre anbefalinger på meta-analyser og systematiske oversikter. Randomiserte kontrollerte studier ligger til grunn for de fleste av disse, og kun unntaksvis er narrative oppsummeringer, observasjonsstudier eller kohortestudier benyttet i kunnskapsgrunnlaget. Vi har tilstrebet å finne den seneste publiserte vitenskapen med høyest kvalitet, og som er basert på en pasientpopulasjon og en intervensjon som er nærmest norske forhold.
Metoden for kvalitetsvurdering er basert på GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation).
Utarbeide anbefalinger
Hver enkel klinisk problemstilling ble systematisk drøftet ved bruk av Evidence to Decision Framework (epistemonikos.org). Med utgangspunkt i forskningsgrunnlaget, ble klinisk erfaring og brukerpreferanser- og erfaringer vurdert for å komme frem til endelig anbefaling og dens styrke.
Spørsmålene som ble diskutert for å avgjøre styrken på anbefalingen var blant annet:
- Er det usikkerhet om nytten klart overgår potensiell skade/bivirkninger og ressursbruk?
- Er det lav kvalitet på dokumentasjonen eller lav tiltro til effektestimatene?
- Er det usikkerhet eller variasjon vedrørende verdier og preferanser hos aktuelle målgrupper?
- Er det usikkerhet om tiltaket vil føre til utilsiktet variasjon i tjenestene?
- Er det usikkerhet om netto gevinst for pasient og helsetjeneste er verdt kostnadene?
- Er tiltaket mulig å gjennomføre?
Mulige svakheter ved retningslinjen
I stor grad gjenspeiler anbefalingene de kliniske problemstillingene som gruppene ønsket svar på i utgangspunktet. For en del problemstillinger var det viktig å inkludere utfallsmål som stress, engstelse, livskvalitet, mestringsevne med mer, da disse utfallsmålene var spesielt viktige for brukerne. Det viste seg imidlertid at det var lite systematisert kunnskap som adresserte disse utfallsmålene. For noen problemstillinger hadde det vært ønskelig med studier som hadde lenger oppfølgingstid av intervensjoner og pasienter slik at langtidseffekter kunne belyses bedre. Dette gjelder også for harde utfallsmål, som død og hjerte- og karhendelser. Surrogate utfallsmål er i stor grad benyttet som erstatning der det er relevant.
Det finnes mange systematiske oversiktsartikler og meta-analyser på diabetesfagfeltet og pyramidesøk ble vurdert som tilstrekkelig for å innhente nødvendig forskningsgrunnlag. Enkeltstudier, kvalitativ forskning og grå litteratur er således i liten grad inkludert i forskningsgrunnlaget.
Evaluering og måling av retningslinjens effekt
Det er en svakhet at vi ikke har gode nok data på kvaliteten av dagens diabetesomsorg. Dermed kan vi heller ikke vite hvilken effekt de nye anbefalingene vil ha. Men det arbeides for at datakomplettheten i Norsk Diabetesregister for voksne (NDV (Noklus)) skal bedres, og dette vil være ett av flere elementer som vil inngå i utkast til Nasjonal diabetesplan, som skal utarbeides i løpet av første halvdel i 2017. I løpet av noen år, når det planlagte kommunale pasient- og brukerregister (KPR) blir etablert, vil også dette kunne gi data på kvaliteten i diabetesbehandlingen.
¹Guyatt G, Akl EA, Hirsh J, Kearon C, Crowther M, Gutterman D, Lewis SZ, Nathanson I, Jaeschke R, Schünemann H. The vexing problem of guidelines and conflict of interest: a potential solution. Ann Intern Med. 2010 Jun 1;152(11):738-41. doi: 10.7326/0003-4819-152-11-201006010-00254. Epub 2010 May 17.