4. Levevaner ved diabetes og behandling av overvekt og fedme

Helhetlig vurdering, veiledning og individtilpasset fysisk aktivitet

Tilrettelegging, veiledning og råd om fysisk aktivitet og begrensning av tid i ro bør bygge på en helhetlig vurdering av helsetilstand, funksjon og kulturell bakgrunn. Motiverende intervju (samtale) er en effektiv og empatisk metode for samtaler om endring, motivasjon og mestring. Bruk tolk ved behov.

Tilby grunnleggende informasjon om

• betydningen av regelmessig fysisk aktivitet for sykdomsmestring og sykdomsutvikling (se lenker til selvhjelpsmateriell nedenfor)
• samspillet mellom fysisk aktivitet og behovet for insulin og karbohydrater
• hvordan teknisk utstyr kan tilpasses og utnyttes ved fysisk aktivitet
• at hva som fungerer godt er individuelt og kan variere med dagsform

Informer om hvilke tiltak som reduserer faren for hypoglykemi før, under og etter aktivitet (informer gjerne også pårørende etter samtykke). For personer med diabetes type 1 kan det være nyttig å

• teste ut ulike løsninger for insulindosering og når, hva og hvor mye man bør spise, ved ulike aktiviteter
• følge med på blodsukkeret før, eventuelt under og etter fysisk aktivitet (ved blodsukkermåling eller bruk av kontinuerlig glukosemåler (CGM)) – denne informasjonen er nødvendig for å få til optimal justering av mat og insulin under trening
• notere ned erfaringer med ulik type aktivitet og hvilke justeringer som gjøres

Veiledning av foresatte, barn og unge

Veiled foresatte, barn og unge i hvordan de kan følge de generelle rådene for fysisk aktivitet og tid i ro for barn og unge og hvilke tiltak som reduserer risikoen for hypoglykemi før, under og etter aktivitet.

Skriftlig tiltaksplan

Lag en skriftlig tiltaksplan som kan deles med skole/barnehage, trening-/idrettsledere og andre omsorgspersoner som inneholder råd om

• aktiviteter, intensitet, varighet og frekvens
• å kontrollere/måle glukosenivå før og etter fysisk aktivitet
• type og mengde karbohydrat som bør inntas før, under og etter fysisk aktivitet basert på aktivitetens type, intensitet og varighet
• hvordan insulindosene før og etter aktivitet kan tilpasses ulike former for aktivitet
• hvordan tidspunktet for aktiviteten kan påvirke risiko for hypoglykemi (morgen vs. kveld)
• eventuelle behov for tilrettelegging, hjelpemidler og oppfølging

Det vises til rundskriv om håndtering av legemidler i barnehage, skole og skolefritidsordning (regjeringen.no).

Konkurranseidrett

I spesielle situasjoner med konkurranseidrett som skaper en kraftig stressrespons, kan enkelte oppleve at behovet for næring og insulin øker i stedet for den vanlige responsen som er at insulinbehovet synker (Riddell et al., 2020). Utøvere som opplever dette bør få veiledning av helsepersonell med spesiell kompetanse på dette området (Adolfsson et al., 2022).

Tilrettelegging før fysisk aktivitet

Motiver personer med diabetes type 1 som er lite fysisk aktive til å starte med fysisk aktivitet 2–3 dager i uken. Frekvens, intensitet og varighet kan gjerne økes gradvis over tid. Aktive pauser som avbryter stillesitting og fysisk aktivitet gjennom daglige gjøremål er gunstig.

Blodsukkermål

Blodsukkermål før og under fysisk aktivitet må tilpasses den enkelte basert på tidligere erfaringer. Det kan være lurt at det siste måltidet spises 90–180 minutter før aktiviteten starter, og at dette inneholder langsomt absorberbare karbohydrater og protein.

Hvis dette av erfaring ikke er tilstrekkelig for å oppnå ønsket blodsukkernivå før langvarig aktivitet/trening (over 20–30 minutter), kan det for de som bruker penn/pumpe uten CGM være en løsning å spise mat med langsomt absorberbare karbohydrater 30–60 minutter før aktiviteten uten å sette ekstra insulin (Moser et al. 2020).

Gunstig blodsukker før og under aktivitet

For de fleste vil en blodsukkerverdi mellom 7 og 10 mmol/L rett før og under økten være gunstig. Å starte aktiviteten med et litt forhøyet blodsukker kan fungere som en buffer mot synkende blodsukker ved aktivitet som varer mer enn 30 minutter.

Hvis blodsukkeret er mellom 4–6 mmol/L rett før aktiviteten/treningen, kan det være behov for å spise/drikke raskt absorberbare karbohydrater, tilsvarende 10–30 g karbohydrater (Adolfsson et al., 2022). Dette kan for eksempel være en banan, et glass vanlig saft, brus eller juice, sportsdrikke, druesukker/gel eller en brødskive.

Måling av blod-ketoner ved blodsukker over 14–15 mmol/L

Ved blodsukker over 14–15 mmol/L av ukjent årsak før aktiviteten starter, bør blod-ketoner måles. Informer personer med diabetes type 1 om at ved blod-ketoner over 1,5 mmol/L skal insulin settes (for eksempel halvparten av en vanlig korreksjonsdose) og fysisk aktivitet/trening utsettes til blodsukkeret og ketonene er stabilisert (Moser et al., 2020).

Blod-ketoner er vanligvis et resultat av for lite insulin, og blodsukkeret kan fortsette å stige under aktiviteten dersom insulin ikke settes. Fysisk aktivitet eller trening med høyt blodsukker og ketoner til stede kan bidra til ketoacidose.

Nylig alvorlig hypoglyklemi

Ved en eller flere episoder av alvorlig hypoglykemi de siste 24 timer, bør fysisk aktivitet eller trening utsettes (Adolfsson et al., 2022).

Hybrid closed-loop (HCL)-system

I et hybrid closed-loop (HCL)-system sender en vevsglukosemåler glukoseverdier til pumpen, som justeres automatisk etter vevsglukosen. HCL-systemet kan forhåndsinnstilles til et midlertidig høyere mål under fysisk aktivitet. Innstillingen gjøres helst minst 60 minutter før aktivitets-/treningsstart. Pumpene har ulike systemer for dette. Endres ikke innstillingen før (eller når) aktiviteten starter, er det stor sannsynlighet for hypoglykemi.

Mange velger å koble pumpen fra under trening (som ved kontaktidrett og svømming). I slike tilfeller kobles pumpen fra og HCL-systemet skrus av ved start av aktiviteten eller treningen. Varer aktiviteten/treningen i mer enn 60–90 minutter bør man tilføre hurtigvirkende insulin (med pumpe eller penn) tilsvarende omkring 50 % av den utelatte basaldosen rundt én gang i timen (Adolfsson et al., 2022).

Justering av insulindose

Metode for å justere insulindosene i forbindelse med fysisk aktivitet vil være avhengig av om det benyttes mange-injeksjonsbehandling eller kontinuerlig vevsglukosemåling kombinert med insulinpumpe med eller uten et HCL-system.

Reduser dosen hurtigvirkende insulin til måltidet før fysisk aktivitet med 25–75 % avhengig av type aktivitet, intensitet og varighet (jo lenger tid fra aktivitetens start måltidet inntas, jo mindre er behovet for dosereduksjon). Insulin settes da 10–20 minutter før måltidet for å redusere risikoen for hypoglykemi under aktiviteten (spesielt ved måltider tett på aktiviteten), men dette må tilpasses mengde 'aktivt insulin' og glukoseverdi.

Å redusere dosen med hurtigvirkende insulin kan alternativt erstattes helt eller delvis med inntak av en banan, et glass saft/brus eller tilsvarende rett før aktiviteten.

Hvis det siste måltidet før trening er 2–3 timer i forkant vil det trolig fungere best å sette en normal dose insulin til måltidet.

Alle insulinpumper angir mengde 'aktivt insulin' (dette inkluderer ikke basalinsulin). Pumper med HCL-system har også trendpiler som viser om blodsukkeret er på vei opp eller ned, og hvor hurtig endringen skjer. 'Aktivt insulin' er ubrukt insulin fra tidligere doser hurtigvirkende insulin. Hurtigvirkende insulin virker i 3–5 timer, med en topp etter 60–100 min, og etter 2 timer er rundt 2/3 av insulinet brukt opp. Å vite mengden 'aktivt insulin' er nyttig for å kunne vurdere behovet for å innta karbohydrater før og under aktiviteten.

Tilrettelegging under fysisk aktivitet

Oppfordre personer med diabetes type 1 til å ha mat/drikke med raskt absorberbare karbohydrater tilgjengelig under trening/fysisk aktivitet. Mange kan trenge 10–30 gram eller mer karbohydrat hvert 20.–30. minutt under aktiviteter som varer mer enn 60 minutter, særlig hvis blodsukkeret er mellom 4–6 mmol/L.

Ved svært høy intensitet eller kun anaerob trening (eksempelvis sprint eller vektløfting) kan noen unntaksvis oppleve at blodsukkeret stiger kortvarig (30–60 minutter), særlig når det er lenge siden forrige måltid (Adolfsson et al., 2022). I slike tilfeller kan en korreksjonsdose settes eller intensiteten på aktiviteten kan justeres ned.

Forsinkelse ved vevsglukosemåling

Ved fysisk aktivitet, når blodsukkeret kan endre seg raskt, er det ekstra viktig å huske på «forsinkelsen» ved vevsglukosemåling (vevsglukosen måles av en liten sensor på huden) sammenliknet med kapillær måling («stikk i fingeren»).

Sensorsystemene (kontinuerlig blodsukkermåler og flash-måling) vil overestimere blodsukkeret når det er raskt fallende. Det er samme forsinkelse hvis det stiger raskt, som etter inntak av søt drikke, men da vil sensoren oppgi en lavere glukoseverdi enn den reelle. Forsinkelsen er omkring 12 + 11 minutter under aerobisk kondisjonstrening (Adolfsson et al., 2022).

Ved symptomer på hypoglykemi som ikke stemmer med sensorverdier bør blodsukkeret måles kapillært. Råd personer med diabetes type 1 til å stole på symptomene og drikke/spise karbohydrater hvis kapillær måler ikke er tilgjengelig.

Tilrettelegging etter fysisk aktivitet

Det er økt sannsynlighet for hypoglykemi i en periode opp til 24 timer etter fysisk aktivitet som følge av økt insulinsensitivitet (Adolfsson et al., 2022). Risikoen for nattlig hypoglykemi er størst etter trening på ettermiddag/kveld. Oppfordre personer med diabetes type 1 til å spise et måltid som inneholder karbohydrater og protein etter avsluttet aktivitet/trening, helst innen 90 minutter og til å redusere insulindosen til måltidet etter aktivitet/trening med opptil 50 %.

Høy temperatur vil øke absorbsjonen av insulin, og ytterligere dosereduksjoner enn vanlig kan være nødvendig ved aktivitet og trening i varme.

Ved bruk av mange-injeksjonsbehandling og vanlig insulinpumpe

For noen kan det være aktuelt å redusere morgen- eller kveldsdosen langtidsvirkende insulin (gjelder insulintypene glargin, detemir og NPH) i forkant/etterkant av fysisk aktivitet eller trening. En reduksjon på 20 % eller mer av vanlig dose kan være nødvendig. Behovet gjelder spesielt ved aerob aktivitet med varighet mer enn én time, hvis treningen er av høy intensitet og/eller ikke gjøres regelmessig. Noen kan også trenge å innta et lite måltid med langsomt absorberbare karbohydrater og noe protein før leggetid uten å sette insulin dersom blodsukkeret ved leggetid er lavere enn rundt 7,0 mmol/L (grensen er individuell) (Riddell, Gallen et al. 2017).

Personer som bruker langtidsvirkende insulin kan ha nytte av å redusere dosen med 30–50 % på dager/i perioder med langvarig og uvanlig hard aktivitet (som en hard fottur/fjelltur, lang skitur eller løp eller hard trening over flere timer o.l.) (Adolfsson et al., 2022). Tilsvarende kan personer som bruker pumpe uten HCL-system ha nytte av å redusere basaldosen på natten med for eksempel 20 % etter hard og/eller langvarig (> 45–60 min) fysisk aktivitet utført på kveldstid.

Ved bruk av HCL

I likhet med vanlig insulinpumpe der man reduserer basaldosen, kan noen trenge å beholde midlertidig mål i noe tid etter fysisk aktivitet. De fleste vil trenge å legge inn litt færre karbohydrater (for eksempel 25 % reduksjon) til måltider enn de faktisk inntar etter fysisk aktivitet.

Fysisk aktivitet/trening på ettermiddag/kveld eller trening med høy intensitet eller lang varighet, øker sannsynligheten for nattlig hypoglykemi. For personer med sensorsystem kan det i enkelttilfeller være nyttig å heve alarmgrensen gjennom natten, for eksempel til 4,4 mmol/L (grensen er individuell) hvis nattlig hypoglykemi ikke kan unngås på andre måter (Moser et al. 2020).

Tilpasninger ved diabetes type 1 og tilleggssykdom

• Personer med hypertensjon eller kardiovaskulær sykdom bør være tilfredsstillende behandlet ved oppstart av, eller vesentlig økning i, rutinemessig fysisk aktivitet/trening.
• Personer med etablert eller høy risiko for koronarsykdom, eller som har autonom nevropati, bør få informasjon om atypiske symptomer på koronarsykdom, som unormalt tung pust eller utmattelse ved anstrengelser/trening og om å kontakte lege for en vurdering ved nye/endrede symptomer.
• Personer med kjent kardiovaskulær autonom nevropati eller proliferativ retinopati vurderes av lege før vesentlig økning i fysisk aktivitet igangsettes.
• Ved diabetes nevropati bør trykkavlastende fottøy benyttes og føttene sjekkes regelmessig for sår.
• Ved diabetisk fotsår må såret trykkavlastes totalt. Pasienten rådes til å velge ikke-vektbærende aktiviteter som for eksempel styrketrening eller sykling på ergometersykkel, forutsatt at såret totalt trykkavlastes.

Mer informasjon om fysisk aktivitet

• Fysisk aktivitet ved diabetes type 1 (helsenorge.no)

Aktuelle tilbud

• Kurs i fysisk aktivitet ved diabetes type 1 (diabetes.no)
• Kommunale frisklivssentraler tilbyr blant annet veiledning i fysisk aktivitet, snus- og røykeslutt, sunt kosthold, gode søvnvaner og psykiske plager, samt informasjon om lokale tilbud.

Verktøy og selvhjelpsmateriell

• Borgs skala for opplevelse av anstrengelse og intensitet (diakonhjemmetsykehus.no)
• Aktivitetsdagbok – for deg som vil komme i bedre form
• Informasjon om insulinpumper og sensorer (diabetes.no)
• Min skolehverdag med diabetes (diabetes.no)
• Trygg med diabetes i barnehagen (diabetes.no)

Verktøy til bruk for kartlegging og motivasjon

Å få til varig atferdsendring kan være krevende. Det finnes verktøy som kan øke suksessraten for etterlevelse av livsstilsråd (Nilsen et al., 2015), se kapittelet Kommunikasjon, mestring og motivasjon ved diabetes.

Høy intensitetstrening

I en av metaanalysene (Umpierre et al., 2011) som dannet grunnlaget for fysisk aktivitetsanbefalingene fra 2016 ble det ikke funnet en ytterligere effekt av intensiv trening utover moderat intensitetstrening. Andre har derimot vist at økt intensitet på treningen (ca. 75 % av maksimalt oksygenopptak) er assosiert med HbA1c-reduksjon (Boule et al., 2003). Dette er en intensitet som kan beskrives som høy, men som ikke må forveksles med begrepet "høyintensitetstrening".

Høyintensitetstrening uføres som intervalltrening og intensiteten er gjerne 90 % eller høyere av maksimal hjertefrekvens. Intervallene kan variere fra 30 sekunder til 4-5 minutter. Dette er en form for trening som er tidseffektiv og som vil gi god effekt på kondisjon. En intensitet på ca. 75 % av maksimalt oksygenopptak er dog en lavere intensitet, som man kan utøve i lang tid (1-2 timer) avhengig av treningstilstand.

I en meta-analyse fra 2016 (Liubaroerjijin et al., 2016) sammenlignet man effekten på HbA1c av utholdenhetstrening på høyere (>70 % av maksimalt oksygenopptak), moderat (50-70 % VO2max) og lavere (≤40 % VO2max) intensitet blant personer med diabetes type 2: Fysisk aktivitet på høyere intensitet gav større reduksjon på HbA1c enn aktiviteter på moderat og lavere intensitet (gjennomsnittlig differanse -0,22 %). Det var uklart hvorvidt fordelene med trening på høyere intensitet var begrenset til studier som benyttet høyintensitetstrening med intervall, eller også sammenhengende aktivitet på høy intensitet.

Enkelte studier med personer med diabetes type 2 har også vist at «Høyintensitetstrening» gir større effekt på kardiorespiratorisk form (Weston et al., 2014; Jelleyman et al., 2015) og bedrer glykemisk kontroll, sammenlignet med aktivitet/trening på sammenhengende moderat intensitet (Jelleyman et al., 2015, Francois og Little 2015).

Glykemisk kontroll forbedres jo høyere volum (varighet, frekvens og intensitet) av fysisk aktivitet/trening som utføres (aerob eller kombinert aerob og styrketrening). Det synes likevel som om det er frekvensen av treningsøktene (antall ganger per uke) som er viktigst (Umpierre et al., 2013).

Individualisering

I all diabetesbehandling er det viktig med individuell tilpasning, dette er uavhengig av kjønn, kultur, religion og tradisjon. Hva som kan forventes av effekt av fysisk aktivitetstiltak er også individuelt. Det er vist i flere studier at effekten på metabolsk kontroll er større når HbA1c før intervensjon er over 53 mmol/mol (7 %) sammenlignet med verdier på 53 mmol/mol (7 %) eller lavere (Umpierre et al., 2013).
Faggruppen anbefaler at det er fagpersoner med utdanning inne fysisk aktivitet og helse, eller tilsvarende utdanning med fokus på fysisk aktivitet, fysisk trening og treningslære (bachelor grad eller høyere), som er ansvarlig for veiledning og tilretteleggingen av ulike fysisk aktivitetstiltak for målgruppen.

Praktiske råd

• Kartlegg pasientens aktivitetsnivå (hverdagsaktiviteter og fritidsaktiviteter) og motivasjon til fysisk aktivitet (aktivitetsanamnese)
• Kartlegg hva pasienten liker å gjøre, eventuelt har gjort tidligere og har positive erfaringer med (aktivitetsanamnese) og ta utgangspunkt i dette, benytt kommunikasjonsmetoder som motiverer til mer av det som er bra
• Diskuter med pasienten hvilke eller foreslå aktiviteter som er realistiske og gjennomførbare og som pasienten liker eller ønsker å prøve
• Sammen med pasienten bør fastlege, annet helsepersonell sette realistiske delmål, identifisere hindringer, kartlegge mulighetene for å unngå disse, lage en konkret aktivitetsplan og gjennomføre regelmessige oppfølginger (se eget kapittel om mestring og motivasjon for hvilke spørsmål som kan stilles)

Følg opp - oppfølgingene kan gjøres per telefon eller på legekontoret (disse kan gjøres av andre enn fastlegen om dette er avtalt på forhånd), oppfølgingen kan tidsmessig deles i tre faser:

• hvordan fysisk aktivitet har vært planlagt og gjennomført i løpet av uken som var
• hvordan overgangen til et nytt nivå av fysisk aktivitet har fungert de siste f. eks. 6-12 uker, og
• om pasienten har nådd det langsiktige og overordnede mål

Ved overvekt/fedme og for den som er utrent kan ikke-vektbærende aktiviteter, for eksempel sykling (innendørs/utendørs/el-sykkel), bruk av romaskin, svømming, vanngymnastikk/trening og/eller styrketrening oppleves bedre/gi bedre mestringsopplevelse enn vektbærende aktiviteter eller aktiviteter som krever stor grad av koordinasjon. For personer som i utgangspunktet ikke er fysisk aktive; Start med 5-15 minutter aktivitet på en intensitet som oppleves komfortabel, og øk belastning (varighet, intensitet og frekvens) gradvis. Møt pasienten der han/hun er når det gjelder fysisk aktivitet.

En individuell vurdering og hjelp til å finne passende aktivitet(er) kan bidra til økt fysisk aktivitet (Basert på tidligere brosjyre fra Statens råd for ernæring og fysisk aktivitet, 2000:

• «Rører du på deg?):«Nei, jeg er ikke fysisk aktiv, og har ingen planer om å bli det de neste månedene.»: Det kan være mange hindringer for å være fysisk aktiv. Kartlegg pasientens grunner til å være fysisk inaktiv og hindringer for fysisk aktivitet. Er det flere fordeler enn ulemper? Å avbryte stillesittende aktivitet med 3 minutter lett aktivitet 2 ganger i timen er bra!
• «Vel… Jeg er ikke fysisk aktiv, men tenker å bli det i løpet av de neste månedene.»: Vær fysisk aktiv i hverdagen, velg aktive alternativer som å ta trappen, gå til/fra. Hva liker og hva er lett for pasienten å gjøre? Liker pasienten å være aktiv sammen med andre eller alene? Er pasienten interessert i å registrere egenaktivitet (se punkt under)?
• «Av og til. For tiden er jeg noe fysisk aktiv, men det er ikke regelmessig.»: Samtal med pasienten om hvordan han/hun kan få fysisk aktivitet til å bli en del av hverdagen. Hjelp pasienten med å sette mål som er realistiske og gjennomførbare. Følg opp på dette!
•  «Ja. Jeg er regelmessig fysisk aktiv, og det er først i løpet av de siste måneder jeg har begynt med det.» Støtt opp og vis interesse om pasientens aktivitetsvaner. Registrering av aktivitet og aktiviteter sammen med andre kan bidra til at pasienten opprettholder motivasjonen.
• Javisst! Jeg er fysisk aktiv og har vært det i flere måneder (lengre enn de siste 6 månedene.» Det er fremdeles viktig med oppfølging og at pasienten setter seg mål. Kanskje ønsker pasienten å justere tidligere mål. Variasjon i aktivitetsform og/eller hvor mye man tar i på øktene kan bidra til å holde motivasjonen oppe.
• Bruk av hjelpemidler som f.eks. skritteller/pedometer, mobilapper, annet som registrerer fysisk aktivitet, fysisk aktivitetsdagbok (papir/elektronisk) i kombinasjon med registrering av blodsukker før, etter og timer etter aktivitet kan virke inspirerende og motiverende for enkelte.
• Effekter av tiltak på fysisk aktivitet kan evalueres ved gangtester/ kondisjonstester, styrketester (kan gjøres i regi av f.eks. Frisklivssentraler), HbA1c og/eller subjektive/objektive effekter som er viktige for pasienten.
• Lag deg en oversikt over lavterskeltilbud og andre tilbud som tilbys i din kommune. Eksempler på tilbydere kan være frisklivssentralene, frivilligsentralene, likepersonsgrupper (f.eks. Diabetesforbundets motivasjonsgrupper, Tjukkasgjengen), lokale idrettslag, LHL, Den Norske Turistforening, private aktører.

Diabetesforbundet har god informasjon om fysisk aktivitet og forslag til øvelser på sine nettsider og en egen styrketreningsapp. Diabetesforbundets motivasjonsgrupper er likepersonsgrupper som har fokus på fysisk aktivitet, kosthold og motivasjon. Se diabetes.no for informasjon om hvor og når disse gruppene møtes.

Forsiktighetsregler

Intensitet 
Ved etablert hjertesykdom, mistanke om angina pectoris, eller ved ønske om å trene med høy intensitet (intensitet som oppleves som svært anstrengende) bør man vurdere hjerteundersøkelse, inkludert et arbeids-EKG. Personer med diabetes har økt forekomst av autonom nevropati og stum iskemi. Mulighetene for dette bør vurderes før man anbefaler trening med høy intensitet.

Retinopati (øyenbunnsforandringer): Ved proliferativ diabetesretinopati eller ved alvorlig ikke-proliferativ diabetesretinopati kan svært anstrengende kondisjon- og styrketrening være kontraindusert med tanke på økt risiko for blødninger i øyets glasslegeme eller netthinneavløsning (Fyss, 2015).

Lavt blodsukker: Fysisk aktivitet bedrer insulinfølsomheten. Denne kan vedvare i mange timer – opptil to døgn - avhengig av volumet (kombinasjon av varighet og intensitet) på aktiviteten. Hos personer med diabetes type 2 som behandles med blodsukkersenkende legemidler (insulin eller insulinstimulerende legemidler) kan det derfor være nødvendig å redusere legemiddeldosen og/eller tilføre raskt absorberbare karbohydrater før, under og/eller etter fysisk aktivitet for å unngå lavt blodsukker. Reduksjon i eventuell basalinsulindoser og/eller måltidsinsulindoser kan være 20-30 %. Det vil være individuelle forskjeller i dette.

Høyt blodsukker
En tilfeldig høy glukoseverdi er ikke en kontraindikasjon for fysisk aktivitet, med mindre samtidig forhøyet ketonnivå. Trening bør utsettes ved betydelig forhøyede plasmaglukosenivå (> 15 mmol / l), dette for å sikre intracellulær energi (Fyss, 2015).
Personer med perifer nevropati bør sjekke sine føtter daglig og være spesielt oppmerksomme på dager de er fysisk aktive. Gode sko anbefales.

Stølhet (DOMS)

Det er kjent at når man begynner et treningsprogram vil mange oppleve å bli støle. Dette gjelder særlig ved styrketrening, uvante aktiviteter og høy intensitet. Stølhet eller DOMS (delayed onset muscle soreness) er en treg reaksjon som kommer til uttrykk gjerne 24 timer etter aktiviteten. DOMS er en naturlig reaksjon, og den vil forsvinne når man er vant med regelmessig fysisk aktivitet/trening. Imidlertid vil noen – avhengig av mengden av fysisk aktivitet – oppleve lette muskel-skjelettplager. Se detaljer om Fysisk aktivitet og diabetes type 2 i Aktivitetshåndboken.

Etniske minoriteter

Studier fra Norge viser at fysisk aktivitet i ulike innvandrergrupper, øker insulinfølsomheten og bedrer blodsukkerreguleringen (Andersen, 2012). Svært rolig gange etter et karbohydratrikt måltid senker blodsukkeret gunstig (Lunde et al., 2012).
Det er viktig å tilrettelegge for, og ta hensyn til religion, tradisjon og kultur, kjønn og alder. Hver for seg og samlet vil ovenfor nevnte faktorer kunne påvirke evnen og muligheten til å delta i og gjennomføre fysisk aktivitet. Kulturell tilrettelegging, kommunikasjon og oppfølging øker sjansen for at ikke- vestlige innvandrere følger opp og mestrer sin diabetes (Sohal et al., 2015). Dette er også vist i en norsk studie (Hjellset et al., 2013).

I noen innvandrergrupper er det periodisk faste knyttet til religion. Det er ulik aksept i ulike kulturer for deltagelse i fysisk aktivitet og idrettslige aktiviteter. Fysisk aktivitet vil i noen kulturer utelukkende være knyttet til arbeid, noe som kan bety at det å være fysisk aktiv knyttet til helse er fremmed og ukjent. Mange kvinner kan foretrekke å være fysisk aktive utelukkende med andre kvinner. Det er derfor viktig å legge til rette for fysisk aktivitet for kjønn adskilt. Kvinner og menn vil ofte være fysisk aktive på ulike arenaer.

En kulturelt tilpasset livsstilsintervensjon (kost, fysisk aktivitet og atferdsendring) som tok sikte på å forebygge diabetes type 2, har også vist seg å ha gunstig effekt på psykisk helse i en svensk studie blant innvandrere fra Irak. Effekten var større ved 4 måneder enn ved 2 måneder (Siddiqui et al., 2019).

Beskrivelsen av norske kostråd tilpasset personer med diabetes

Kostrådene som er beskrevet i anbefalingen er generelle og kan tilpasses ulike individuelle behov og preferanser hos den enkelte som har diabetes. Kostrådene kan følges uavhengig av matkultur. Ved ønske om vektreduksjon vil man også kunne bruke de samme kostråd og kostmønster, men redusere det totale energiinntaket (se egen anbefaling for vektreduksjon ved diabetes type 2)

Se eksempler på hvilke matvarer og mengder som kan brukes for følge rådene:

• Helsedirektoratets kostråd (helsenorge.no)
• Diabetesforbundet sine kostholdssider

Nasjonale matvarebaserte kostråd er først og fremst rettet mot friske voksne, men kostrådene kan også brukes av andre, eventuelt med noen tilpasninger. Anbefalingene er primært laget på grunnlag av rapporten «Kostråd for å fremme folkehelsen og forebygge kroniske sykdommer», utgitt av Nasjonalt råd for ernæring i 2011 og «Nordic Nutrition Recommendations 2012» utgitt av Nordisk ministerråd i 2014 (NNR 2012).

• De norske kostrådene samsvarer i stor grad med punktrekken i anbefalingen over, men følgende tilpasninger er gjort:
• Ved diabetes vil det være ekstra viktig å unngå mat og drikke med mye sukker.
• I de norske kostrådene anbefales 2-3 frukt/bær daglig og det kan være vanskelig forenelig med god blodsukkerregulering hos enkelte personer med diabetes, siden frukt og bær inneholder ca 10% sukker. Måltidets innhold av sukker og stivelse må tas med når den som har diabetes vurderer hvor mye som er passende menge i et måltid, ev. må dosen måltidsinsulin tilpasses inntaket.
• For den som har diabetes er det dessuten ekstra gunstig å øke inntaket av belgvekster og nøtter (se informasjon om dette under fanen «begrunnelse» lenger ned på siden).
• I de norske kostrådene anbefales det også at grove kornprodukter til sammen bør gi 70-90 gram sammalt mel eller fullkorn per dag. Den som har diabetes må ta hensyn til den totale karbohydratmengden i måltidet når han/hun skal følge dette rådet, da sammalt mel og fullkorn også vil gi økning i blodsukkeret.

Anbefalte kostmønstre

Kostrådene i anbefalingen er forenelig med alle kostmønstrene som er anbefalt, men de tre kostmønstrene vektlegger ulike sider ved kostholdet og andelen av de enkelte matvaregruppene kan være forskjellig. Under defineres de fire kostmønstrene og hva som kjennetegner dem.

I tillegg til de anbefalte kostmønstrene ble også helseeffekten av en sunn nordisk kost («healthy Nordic diet») undersøkt, men det er ikke gjort studier på dette blant personer med diabetes. Det er likevel god grunn til å tro at en sunn nordisk kost vil være helsemessig gunstig for personer med diabetes. Dette med bakgrunn i at man har sett positive effekter på kardiometabolske risikofaktorer og vekt i andre populasjoner. En sunn nordisk kost kjennetegnes dessuten av matvarer som har vist gunstige helseeffekter hos personer med diabetes som bær, grønnsaker (f.eks. kål og rotgrønnsaker), belgfrukter, fisk og annen sjømat, helkornprodukter av havre, rug og bygg, magert viltkjøtt og rapsolje. Videre vil dette også være et mer bærekraftig kosthold da det i større grad vil bestå av lokalt fremstilt mat.

Tradisjonell middelhavskost

Begrepet «middelhavskost» brukes for å beskrive en samling av matvaner tradisjonelt fulgt av folk i ulike regioner i middelhavsområdet. Kosten er preget av et høyt forbruk av grønnsaker, enumettede fettsyrer (primært fra olivenolje), nøtter og frø, frukt, korn og belgvekster, et lavt forbruk av rødt eller bearbeidet kjøtt og søtsaker, et moderat forbruk av fisk, sjømat, fjærkre, meieriprodukter og egg (Trichopoulou et al., 1997) og vin som drikke til måltider (Sofi et al., 2009). Det er viktig å merke seg at dette kostmønsteret ikke nødvendigvis følges av befolkningen i middelhavsområdet i dag, men innvandrergrupper fra middelhavslandene og midtøsten vil kunne dra nytte av større kjennskap til bruk av råvarer som inngår i middelhavskostholdet.

Mer praktisk informasjon og oppskrifter finner du blant annet hos Diabetesforbundet og organisasjonen Oldways.

Moderat karbohydratredusert kost

Et karbohydratredusert kosthold kjennetegnes ved restriksjon eller eliminasjon av karbohydratrike matvarer slik som: søtsaker, kjeks, kaker og andre matvarer med tilsatt sukker, brus og juice, stivelsesholdige snacksprodukter som potetgull, søte meieriprodukter, søtt pålegg, brød, knekkebrød, potet, ris og pasta, frukt og stivelsesrike grønnsaker. Restriksjon i karbohydratinntak vil medføre en økning i andel av energi fra protein- og/ eller fett, men ikke nødvendigvis til en økning i den absolutte mengden proteiner og fett. I noen tilfeller vil det imidlertid medføre økt inntak av proteiner og/eller fett. I slike tilfeller er det viktig å være bevisst på det totale energiinntaket. Det er uansett viktig at personer som ønsker å redusere karbohydratinnholdet i kosten får veiledning mht til fettkvalitet (spesielt mer -umettet fett og mindre mettet fett) og at de karbohydratholdige matvarene de velger, bidrar til et tilstrekkelig inntak av fiber, vitaminer og mineraler. Det er per i dag ingen faglig konsensus om hvilken grense som definerer en karbohydratredusert kost, men følgende inndeling kan være veiledende (Wheeler ML/ADA, 2012):

• Moderat karbohydratredusert kost: 30 - 40 % av det totale energiinntaket
• Veldig karbohydratredusert kost: 21 til 70 g/d fra karbohydrater

Tabell hentet fra Nutrition Therapy for Adults With Diabetes or Prediabetes: A Consensus Report av Evert AB et al (2019).

Det presiseres at de som ønsker å følge dette kostmønsteret anbefales en moderat karbohydratredusert kost og ikke en veldig karbohydratredusert kost.

Kost med lav glykemisk indeks

Glykemisk indeks (GI) er en måte å inndele karbohydratrike matvarer etter hvilken effekt de har på blodsukkeret. En GI på 0 betyr ingen effekt, mens 100 i GI vil si at matvaren har samme blodsukkerøkende effekt som glukose. Man finner matvarens GI ved å gi en mengde av en matvare (tilsvarende et karbohydratinntak på 50 g) til en gruppe testpersoner. Deretter måler man blodsukkeret med jevne mellomrom i 2 timer. Blodsukkerendringene fra testmatvaren sammenlignes med den blodsukkerstigningen samme testperson får ved å spise 50 g ren glukose. Areal under blodsukkerkurven (AUC) beregnes geometrisk og GI-verdien til en matvare er AUC for testmatvaren/AUC for glukose x 100 (Foster-Powell K, 2002).

Kost med lav GI blir satt sammen med matvarer som i hovedsak har GI-verdi under 55. Det er ikke det samme som en karbohydratredusert kost, der det legges vekt på å redusere MENGDEN karbohydrat. Kost med lav glykemisk indeks kan ha et høyt karbohydratinnhold, men KVALITETEN på karbohydratkildene er det viktige. Typisk vil en kost med lav GI kunne inneholde karbohydratrike matvarer som belgvekster, hele korn/sammalt mel, grove brød- og kornprodukter, fullkornspasta/-ris og det legges også vekt på matvarer og matretter som er minst mulig bearbeidet (f.eks. kornblandinger av hele valsede korn og nøtter framfor cornflakes og lignende frokostblandinger, rå grønnsaker framfor kokte etc.).

Glykemisk belastning (GB) er også en indeks som rangerer karbohydratholdige matvarer etter hvordan de påvirker blodsukkeret, men i utregning av GB tar man også hensyn til mengden matvare spist. Man tar GI-verdien og multipliserer med mengden karbohydrat.

glykemisk belastning (GB) = mengde karbohydrat (KH) i en serveringsporsjon x GI av matvaren

Mer praktisk informasjon og oppskrifter finner du blant annet hos Diabetesforbundet og den kanadiske diabetesforeningen.

Vegetarisk kosthold

Et vegetarisk kosthold betyr at hovedandelen av næringsstoffer, både karbohydrater, fett og protein, samt vitaminer og mineraler skal komme fra planteriket. Vegetarisk kost består av alle typer grønnsaker, fullkorn (havregryn, brød, pasta og ris), belgfrukter (bønner, linser, erter og soyaprodukter), frukt og en liten mengde sunne fettkilder som nøtter, frø, kjerner og flytende planteoljer. Et vegetarisk kosthold inkluderer som oftest også egg og meieriprodukter, mens et vegansk kosthold ikke vil inkludere noen matvarer med animalsk opprinnelse.

Mer praktisk informasjon og oppskrifter finner man blant annet på nettsidene til HePla, Helsepersonell for plantebasert kosthold og organisasjonen Oldways.

Frukt og bær

Et daglig inntak av to til tre porsjoner frukt og bær inngår i de generelle norske kostanbefalingene og i middelhavskostholdet. De fleste som har diabetes vil fint kunne spise en fruktporsjon tilsvarende en håndfull (et lite eple e.l.) om gangen og noen kan spise mer uten at blodsukkeret stiger for mye. For enkelte vil likevel en håndfull frukt kunne medføre stor økning i blodsukkeret. Bær inneholder mindre sukker enn frukt, mens enkelte typer frukt (som for eksempel banan, druer og mango) har et høyere innhold av sukker. Rene fruktjuicer og fruktbaserte smoothier vil imidlertid gi rask blodsukkerøkning og bør unngås eller begrenses ved diabetes.

Rotvekster og belgvekster

Rotvekster (gulrot, kålrot osv) og belgvekster (bønner, linser, erter) inneholder mer stivelse enn de fleste andre grønnsaker, men de vil vanligvis ikke gi stor blodsukkerstigning med mindre de spises kokt og/eller moset i større mengder. Rotvekster og belgvekster er dessuten rike på næringsstoffer og fiber og kan derfor gjerne inngå i kosten (spesielt rå og mindre bearbeidede rotvekster). Rotvekster og belgvekster kan også være et godt alternativ til de tradisjonelle stivelsesholdige matvarene som oftest inngår i et måltid som potet, ris, pasta og brød. Tips til belgvekstbaserte oppskrifter finnes på helsenorge.no, lhl.no og diabetes.no.

Både frukt, belgvekster og rotvekster er matvarer som inngår i mange av de anbefalte kostmønstrene men den som har diabetes må ta hensyn til eventuell blodsukkerstigende effekten av disse matvarene.

Fett og meieriprodukter

Anbefaling om inntak av fettkilder og meieriprodukter til personer med diabetes er fortsatt under revisjon. I påvente av en systematisk litteraturgjennomgang fra en europeisk ekspertgruppe på diabetes og ernæring (DNSG; The Diabetes and Nutrition Study Group of the EASD, European Association for the Study of Diabetes), anbefales det at personer med diabetes følger kostrådene til den generelle befolkningen vedrørende disse matvaregruppene. DNSG reviderer for tiden de europeiske anbefalingene for kost ved diabetes med bruk av samme GRADE-metodikk som er blitt brukt i disse anbefalingene.

På grunn av faglig uenigheten om kunnskapsgrunnlaget for sammenhengen mellom mettet fett og hjerte- og karsykdom, og ikke minst usikkerheten dette har skapt i befolkningen, ba Helsedirektoratet Nasjonalt råd for ernæring om å gjøre en ny faglig vurdering av kostrådene om fett. I 2017 kom rapporten fra ekspertgruppen basert på en omfattende litteraturgjennomgang: «Kostråd om fett - en oppdatering og vurdering av kunnskapsgrunnlaget IS-2625 Utgitt 05/17». Konklusjonen fra denne rapporten var at de norske kostrådene om fett fra 2011 ikke var svekket: Mengde fett er viktig i et energibalanseperspektiv. For hjerte- og karsykdom er balansen mellom ulike typer fett og kilder til fett viktigere enn prosentandelen av totalt fett i kostholdet, og et kostholdsmønster i tråd med anbefalingene vil inneholde relativt lite mettet fett. Se mer i helsedirektoratets kostråd.

Meieriprodukter inneholder mange viktige næringsstoffer men også mettet fett. Det er et uttalt mål å redusere inntaket av mettet fett i norsk kosthold, og meieriprodukter utgjør ca 40-45 % av inntaket av mettet fett i vårt kosthold. Magre meieriprodukter og spesielt fermenterte meieriprodukter (kefir, yoghurt o.l.) er assosiert med redusert risiko for både koronar hjertesykdom, hjerneslag og diabetes type 2. Noen epidemiologiske studier tyder på at den positive assosiasjonen mellom meieriprodukter og koronar hjertesykdom er uavhengig av fettinnhold og noen antyder også at fett fra meieriprodukter er spesielt gunstig. I slike epidemiologiske studier er det imidlertid vanskelig å skille ut effekten av inntak av meieriprodukter fra andre positive trekk i kosten og livsstilen hos de samme individene. Det er også viktig hva man erstatter meierifettet med: Hvis man bytter ut fett fra meieriprodukter med umettet fett og/eller helkornsprodukter, reduseres LDL-kolesterol og risikoen for hjerte- og karsykdom. Ved å anbefale magre meieriprodukter sikres tilstrekkelig inntak av næringsstoffene som finnes i meieriprodukter uten at inntaket av mettet fett i kosten øker.

Proteininntak

Det er ikke gitt spesifikke anbefalinger for inntak av protein i kosten ved diabetes. Dette skyldes at det mangler vitenskapelig studier som gir grunnlag for å anbefale en kost med spesielt høyt (>20 energiprosent) eller lavt proteininnhold (<10 energiprosent) til personer med diabetes som ikke har nyresykdom. Mennesker har et daglig proteinbehov på ca 0,8 g proteiner per kg kroppsvekt, tilsvarende ca 60 g protein hos en person på 70 kg. Gjennomsnittlig inntak i Norge er på 80 g per dag for kvinner og 112 g per dag for menn (ca 15-18 energiprosent for begge kjønn).

I forbindelse med vektreduksjon og redusert energiinntak kan en større andel av energien komme fra proteiner (opp til 32 energi%), da det ser ut til å gi et like bra eller bedre vektreduksjonsresultat sammenlignet med andre kostsammensetninger, uten å gi negative bivirkninger.Se anbefalingen om proteininntak ved nyresykdom i kapittelet Kosthold ved diabetes og nyresykdom.

Sukker og søtstoff

I likhet med det som anbefales for befolkningen for øvrig anbefales det å begrense inntak av alle typer tilsatt/fritt sukker inklusivt fruktose, til maksimalt 10 energiprosent. Dette tilsvarer for en voksen person ca 50-70 g eller 25-35 sukkerbiter per dag. Sukkerholdig drikke gir ekstra rask blodsukkerstigning samtidig som det ikke gir samme metthetsrespons som mat i fast form. Sukkerholdig drikke bør derfor unngås ved diabetes.

Energifrie søtstoffer kan brukes som erstatning for fritt/tilsatt sukker i mengder som ikke overstiger akseptabelt daglig inntak (ADI) fastsatt av europeiske helsemyndigheter (efsa.europa.eu). Se FHI Fakta om søtstoffene. I praksis vil moderat bruk av søtstoff være en mengde som erstatter tilsatt sukker < 10 energiprosent.

Alkohol

Alkohol har i seg selv en moderat blodsukkersenkende effekt. Større mengder alkohol kan medføre alvorlig hypoglykemi etter noen timer. For å redusere risiko for alkoholindusert hypoglykemi bør personer som bruker insulin eller perorale antidiabetika som øker insulinproduksjonen, vurdere behovet for å innta karbohydratholdig mat i forbindelse med alkoholinntak og/eller å redusere insulindosen/ legemiddeldosen. Ved overvekt, hypertensjon og forhøyede triglyserider er det også viktig at alkoholinntaket begrenses.

Kostveiledning og oppfølging av diabetes type 1 foregår i utgangspunktet i spesialisthelsetjenesten, men øvrig helsehjelp gis av andre deler av helsetjenesten. Det kan være nyttig for øvrig helsepersonell og ha kjennskap til prinsippene bak diabetesbehandlingen. Behandling med hurtigvirkende insulin gir en mye større fleksibilitet i hva og hvor mye den som har diabetes kan spise, sammenlignet med det å ikke bruke hurtigvirkende insulin til måltidene.

Å dosere måltidsinsulin utfra karbohydratinnhold i måltidet, populært kalt karbohydratvurdering, er en metode som har vært benyttet i Norge en stund. Prinsippet går ut på at man estimerer innholdet av karbohydrater i det måltidet man ønsker å spise og doserer måltidsinsulin på bakgrunn av dette, fordi karbohydrater i et måltid er det som øker blodsukkeret og dermed behovet for insulin. I tillegg tar man høyde for blodsukkernivå før måltidet og ev. fysisk aktivitet før og etter måltid. Hensyn til glykemisk indeks og mengde fett/protein gir mulighet til å få en mer nøyaktig måltidsdose og mer forutsigbarhet med tanke på post-prandiale blodsukker.

Det er utarbeidet brosjyre og app for smarttelefoner som kan brukes i estimering av karbohydratinnholdet i ulike matvarer: diabetessenter.no.

Norsk Diabetessenter har utarbeidet veiledningsmateriale for helsepersonell som skal drive veiledning i karbohydratvurdering (diabetikersenter.no). Bruk av veiledningsmaterialet forutsetter at helsepersonell selv har deltatt på opplæringskurs.
Det finnes også tilsvarende internasjonale brosjyrer/bøker, nettsteder og apper (Carbs&Cals, Figwee, Kullhydrat - dansk app,) som kan være nyttig å kjenne til, spesielt om pasientene man skal veilede har en matkultur som skiller seg vesentlig fra den norske.

Karbohydratvurdering kan også være nyttig kunnskap for andre som bruker hurtigvirkende insulin til måltidene eller for de som ønsker å begrense karbohydratmengden i måltidene, men på grunn av at det mangler systematiske kunnskapsoppsummeringer og man har begrenset klinisk erfaring, er det valgt å ikke gi noen anbefaling vedrørende dette.
 

• Måltidsmønsteret må tilpasses den enkeltes dagsrytme.
• Effekten av et måltid på økning i blodsukker vil i stor grad bestemmes av mengde mat som spises.
• Et regelmessig måltidsmønster (Øverby et al., 2007) med hyppige måltider er gunstig for blodsukkerkontrollen, og økt måltidsfrekvens synes å medvirke til gunstig postprandial lipidprofil (Nordic Nutrition Recommendations 2004).
• Matinntaket kan fordeles på 3-4 hovedmåltider og 0-3 mellommåltider.
• Hos noen kan tette måltider forhindre overspising, mens andre opplever at ethvert måltid innebærer risiko for overspising og tap av kontroll over matinntak (Fra nasjonale retningslinjer for diabetes, 2009).

Anbefalingene for kost kan også følges av de ulike innvandrergruppene som finnes i Norge, men det er viktig å tilrettelegge for og ta hensyn til religion, tradisjon og kultur. Som regel er det kvinnene som har ansvar for mat og matlaging. Enkelte matvarer blir ikke brukt av religiøse grunner (f.eks. svin), og det må man ta hensyn til når kostholdsrådene skal diskuteres med pasienten. Mange innvandrergrupper har en rik tradisjon for å bruke mye og varierte grønnsaker i maten, og dette er det viktig å bygge videre på. Likeså har de ulike innvandrergruppene bred erfaring med bruk av belgfrukter, linser og bønner, noe som er gunstig ved diabetes og kan vektlegges i kostrådgivningen.

Praktisk råd: Ta utgangspunkt i det kostholdet som pasienten har. Understrek det som er bra og bygg videre på det de har med seg fra sin kultur og tradisjon. Dette forutsetter at helsepersonellet spør pasienten om kultur og tradisjon knyttet til mat og bygger videre på det.

Informasjon på forskjellige språk om diabetes generelt og levevaner spesielt (diabetesforbundet.no)

Ramadan er den muslimske fastemåneden hvor man ikke skal spise eller drikke mellom soloppgang og solnedgang. Ramadan kan være utfordrende for personer med diabetes. Diabetes er en kronisk sykdom som kan gi unntak fra fasten. Muslimske lærde og helsepersonell er enige om dette. Det er likevel mange som ønsker å gjennomføre Ramadan selv om de har diabetes. Ved velregulert diabetes type 2 er det mulig å gjennomføre ramadan selv om de bruker blodsukkersenkende tabletter for sin diabetes (Abudhady M.M. 2019, Abdessadek M 2019), men det krever planlegging og god kunnskap og råd fra lege om hvordan man tilpasser kost og medisiner. Det kreves også kunnskap om hvordan man forebygger og håndterer høye og lave blodsukkerverdier som følge av endring i levesett. Tilrettelagt undervisning og god oppfølging før, under og etter Ramadan ser ut til å ha positiv effekt både på glykemisk kontroll og HbA1c (Srulovici et all 2019). Abushady (2019), viste at Ramadan ga bedring i glykemisk kontroll hos kvinner og menn med diabetes type 2 og eGFR >60. De så en negativ utvikling i mål på nyrefunksjon (e-GFR, u-AKR), men ikke hos de som hadde lavest GFR og høyest AKR i utgangspunktet. Imidlertid ble det vektlagt at man særlig må informere i forkant om viktigheten av å få i seg nok væske.

Personer med diabetes type 1 bør ikke faste under ramadan, og det bør heller ikke personer med dårlig regulert diabetes, eller personer som har hatt alvorlig hypoglykemi eller syreforgiftning de siste tre månedene. Det samme gjelder personer som er gravide (Glazier 2018) , har hjerte- og karsykdom, nyresvikt eller personer som utfører hardt fysisk arbeid.

Se informasjon og råd om ramadan og diabetes på (helsenorge.no).

Hvem bør rådes til vektreduksjon?

Helsepersonell som behandler pasienter med diabetes som har fedme eller overvekt (KMI ≥ 25,0 kg/m2), bør først aktivt identifisere disse gjennom observasjon, veiing av kroppsvekt, samt måling av høyde og midjeomkrets, og deretter gi råd om vektreduksjon. Er midjemålet høyere eller lik 80 cm (kvinner) eller 94 cm (menn), foreligger også abdominal overvekt som styrker behandlingsindikasjonen. Dersom pasienten er mottagelig og motivert for konkrete råd bør den første samtalen gjennomføres så raskt som mulig.

Personer med sykelig overvekt (KMI 35 og oppover) har ekstra høy helserisiko og bør identifiseres raskt for å sikre at disse får den oppfølgingen de har krav på. Sykelig overvektig innebærer visse rettigheter hva gjelder henvisning, strukturert oppfølging ved sykehus, intensiv rehabilitering ved ulike enheter eller fedmeoperasjon.

Råd som helsepersonell kan gi

1) Informere om betydelig helsegevinst av vektreduksjon.

2) Intensiv livsstilsbehandling som kan gjennomføres i primærhelsetjenesten

• Kalorirestriksjon: (F.eks. minus 500-1000 kcal/dag eller totalinntak på 1200-1800 kcal/dag). Redusert energiinntak (karbohydrater og/eller fett) er den mest effektive metoden for å oppnå vekttap. Ulike diettprinsipper (lavfett-, lavkarbo-, høyprotein-, lav glykemisk indeks) har ikke vist forskjellige effekter på varig vekttap (≥ 2 år).
• Strukturerte intensive lavkaloridietter: (Såkalte LCD-forkortelse for low calrie diets og VLCD - forkortelse for very low calorie diets, ofte omtalt som «pulverdietter» selv om de består av mange ulike typer måltider eller knekkebrød-dietter) kan også brukes for å oppnå vekttap, men viktig at disse inngår i et helhetlig vektreduksjonsprogram med oppfølging, spesielt i overgangen til vanlig mat og vektstabilisering.
• Fysisk aktivitet: (Eks. rask gange 30 minutter 5 ganger/uke) gir økt mestring, bedre helse og forebygger vektøkning etter vekttap.
• Atferdsbehandling: For å sikre gjennomføring av kalorirestriksjon og aktivitetsnivå. Hyppig oppfølging (ukentlig 3-6 måneder, deretter månedlig) individuelt og/eller i gruppe. Motiverende samtale kan være et godt verktøy for gjennomføringen av atferdsbehandling. Råd pasienten til å sette konkrete mål for atferdsendring (eks gå en rask 30 minutters tur hver ukedag fra klokken 17.30 uavhengig av vær, eller konkret erstatning hvis uvær). Selvmonitorering er en viktig del av atferdsbehandlingen. Pasient og helsearbeider bør ha regelmessige samtaler om matinntak, fysisk aktivitet og kroppsvekt. Bruk gjerne andre elementer av atferdsterapi som stimuluskontroll, problemløsning, og forebygging av tilbakefall.

3) Hva bør fastlegen gjøre av utredning

• Anamnese: Utvikling av overvekt og fedme skyldes en ubalanse mellom inntak og forbruk av energi, men det kan være flere bakenforliggende årsaker til denne ubalansen; et fedmedisponerende samfunn fører lett til overvekt hos genetisk disponerte personer, og ved økende grad av fedme spiller psykososiale faktorer en viktig rolle. Ved uttalt fedme bør familiær opphopning av overvekt og kardiovaskulære sykdommer kartlegges, og man bør tenke på legemidler som øker risikoen for overvekt som flere antidiabetika (inkludert insulin), nevroleptika, antidepressiva, glukokortikoider og betablokkere. Kartlegg psykososiale forhold(anamnese). Utred og kartlegg evt. overvektsrelaterte somatiske og psykiatriske følgesykdommer (vanligste først).

• Klinisk undersøkelse: Det bør gjøres en målrettet klinisk undersøkelse med tanke på blodtrykk, hypotyreose, fettlever og hudforandringer (eks striae, acanthosis nigricans). Vekt, midjemål og høyde; kalkulering av kroppsmasseindeks (KMI).

• Diagnostisk utredning: Ved klinisk mistanke om hypotyreose eller Cushings syndrom tas TSH og fritt-T4, evt. kortisol i spytt kl. 23.00. Kartlegg andre risikofaktorer (spesielt overvektsrelaterte) for kardiovaskulær sykdom (eks. LDLkolesterol, HDL-kolesterol og triglyserider), kreft, polycystisk ovariesyndrom (fri testosteronindeks) og obstruktiv søvnapné (OSA) (søvnutredning med spesialundersøkelser; eks. polysomnografi, eller med enklere portable screeningverktøy (eks. Embletta™, ApneaLink™).

4) Hvor kan fastlegen henvise?

Hvis pasient og fastlege sammen ikke når målet, kan pasienten henvises til lokale tilbud. Frisklivssentraler og tilsvarende i mange kommuner som kan supplere oppfølging hos fastlegen med et organisert oppfølgingsprogram for vektreduksjon. I tillegg finnes det private aktører som tilbyr hjelp til vektreduksjon som kan være et godt supplement for de som ønsker hjelp og støtte til vektreduksjon.helsetjenesten, gjerne til en overvektspoliklinikk eller diabetespoliklinikk på lokalsykehuset, eller til en regional overvektspoliklinikk der det er mer naturlig. Dersom man ikke når målet med dette, kan pasienten henvises videre til spesialisthelsetjenesten, gjerne til en overvektspoliklinikk eller diabetespoliklinikk på lokalsykehuset, eller til en regional overvektspoliklinikk der det er mer naturlig.

Kaloriregnskapet

Vektøkning oppstår når energiinntaket er høyere enn energiforbruket. Motsatt kan vektreduksjon oppnås ved å redusere inntaket av mat/drikke og/eller gjennom økt fysisk aktivitet. En tommelfingerregel sier at 500 kcal redusert daglig kaloriinntak kan gi omtrent 10 kg vekttap i løpet av 12 måneder, mest de første ukene (Hall et al., 2011).

Fysisk aktivitet er viktig, men det skal mye til for å oppnå tilvarende resultater (Hjelmesæth et al., 2013): Hvileforbrenningen er omtrent 1 kcal per kilo kroppsvekt per time (eks person 100 kg - 100 kcal). Ved meget rask gange kan forbrenningen omtrent 6-dobles (person 100 kg - 600 kcal/time; 500 kcal mer enn i hvile). Dette må gjennomføres hver dag året rundt for å matche en tilsvarende kalorirestriksjon, hvilket forståelig nok er vanskelig. Fysisk aktivitet er sannsynligvis mest viktig i vektstabiliseringsfasen, både av psykologiske årsaker, for å holde på motivasjonen og for å motvirke redusert forbrenning.

Grad av energiunderskudd er avgjørende for vekttapet. Sammensetningen av kostholdet (andel fett, karbohydrater og proteiner) har derimot vist seg å ha lite å si for vekttapet, så lenge energireduksjonen er den samme (Expert Panel Report: Guidelines (2013) for the management of overweight and obesity in adults). Det er heller ikke dokumentert at noen spesielle kostmønstere (tradisjonell middelhavskost, vegetarisk/vegan-kosthold etc) gir større varig vekttap enn andre. Ved vektreduksjon gjelder derfor de samme kostrådene som for øvrig ved diabetes type 2, og sammensetningen av kosten bør tilpasses personlige preferanser, mens inntatt energi må begrenses. Det beste kostholdet for vektreduksjon er det pasienten greier å gjennomføre og etablere som varig vane og som samtidig ivaretar inntak av alle essensielle næringsstoffer.

Lavkaloridietter, low-calorie diets (LCD; 800-1200 kcal/dag) eller very-low-calorie diets (VLCD; 450-800 kcal/dag) gir raskt vekttap (1-3 kg/uke). De kan brukes i 8-16 uker for raskere initial vektreduksjon og forberedelse til overgang til intensiv livsstilsbehandling. Det anbefales at slik behandling kun tilbys som en del av et helhetlig vektreduksjonsprogram med tett oppfølging. Man bør vurdere risikoen for utvikling av spiseforstyrrelser, og informere om mulige bivirkninger relatert til raskt vekttap som gallestein og urinsyregikt.

Siden det ikke er dokumentert forskjellige effekter på vektreduksjon av LCD og VLCD (Tsai et al., 2006), mens bivirkningsprofilen synes verre ved sistnevnte, kan det være fornuftig å foreslå LCD ved behov for rask vektreduksjon. Lavkaloridietter markedsføres ofte som spesielt utviklede måltidsløsninger. Vanligvis er det pulverprodukter som blandes til supper eller shaker som skal erstatte et måltid, men det kan også være ferdiglagde produkter slik som barer, snacks og kjeks. Det er krav til at en dagsdose av disse produktene skal gi tilstrekkelig mengder av næringsstoffer til å dekke anbefalt inntak. Lavkaloridietter kan også bestå av vanlige matvarer som er satt sammen slik at kostholdet dekker behovet for alle næringsstoffer, f.eks. knekkebrødkuren som også ofte brukes før en fedmeoperasjon. Se Lavkaloridiett ved siv.no.

Lavkaloridietter kan brukes av personer med diabetes og fedme, men krever god planlegging, inkludert dosereduksjon av blodsukkersenkende legemidler og samarbeid med kvalifisert helsepersonell. VLCD bør ikke brukes av barn, ungdom, gravide og ammende, eldre (over 65 år), personer med hjertesykdom, cerebrovaskulære sykdommer, gallestein, alvorlige nyre- eller leversykdommer eller psykiske sykdommer. Kliniske erfaringer og kliniske studier tyder på at tett oppfølging i overgangen til et vektstabiliserende sunt kosthold er en forutsetning for å få til god langsiktig vektkontroll etter rask initial vektreduksjon på LCD/ VLCD (Tsai et al., 2006; Lean et al., 2018).
Pasienter og helsepersonell bør gjøres kjent med at flere typer blodsukkersenkende legemidler, spesielt insulin, sulfonylureapreparater og thiazolidinedioner, er assosiert med uønsket vektøkning som også kan vanskeliggjøre frivillig vektreduksjon. Andre preparater er mer vektnøytrale (metformin, DPP-4-hemmere) eller assosiert med moderat vektreduksjon (GLP-1-analoger og SGLT2-hemmere) (Inzucchi et al., 2015).

Mål for vektreduksjon

Mål for vektreduksjon må individualiseres, men 5-10 % vektreduksjon vil gi en god helsegevinst hos de fleste. Det er realistisk å få til med livsstilsintervensjon alene og det er tilstrekkelig for å gi klinisk signifikante effekter på diabetesrelaterte risikofaktorer som HbA1c, blodtrykk og blodlipider. Pasienter som har KMI ≥ 35 kg/m² kan ha behov for > 10-15 % vektreduksjon for god helsegevinst (Expert Panel Report: Guidelines (2013) for the management of overweight and obesity in adults). Større vekttap gir større helsegevinst og øker sannsynligheten for remisjon av diabetes.

Vektstabilisering må ses på som en kronisk behandling for å forhindre ny vektoppgang etter et initialt vekttap. Blant de viktigste tiltakene for å opprettholde et tilsiktet vekttap er regelmessig fysisk aktivitet (Wadden et al., 2011; Thomas et al., 2014)
Den som skal følge anbefalingen bør være motivert og klar for et langvarig (livslangt) atferdsendringsprosjekt som krever stor egeninnsats. Se eget kapittel om betydning av motivasjon og hvordan man kan kartlegge grad av motivasjon hos den enkelte.

Klinisk erfaring og mindre intervensjonsstudier tilsier at andre typer livsstilsintervensjonsprogram hvor man deler opp intervensjonsperioden i mindre bolker over lenger tid også kan være vellykket. Det ser ut til at vektreduksjon bedrer livskvalitet uavhengig om man har diabetes eller ikke. Størst effekt oppnås det første året, men forskjellen mellom personer som har gått ned i vekt og de som ikke har det, opprettholdes også ved senere vektoppgang. Det er enda et argument for at veiledning bør opprettholdes.
Nasjonal faglig retningslinje for forebygging, utredning og behandling av overvekt og fedme hos voksne gir mer utfyllende informasjon og praktiske tips om vektreduksjon uavhengig av diabetes.

• Fedme grad 1 = KMI 30,0–34,9 kg/m²
• Fedme grad 2 = KMI 35,0–39,9 kg/m²
• Fedme grad 3 = KMI ≥ 40,0 kg/m²

Vektreduserende kirurgi bør ikke tilbys ved:

• aktivt rusproblem
• alvorlig psykiatrisk sykdom
• hvis pasienten ikke er i stand til eller ikke vil følge tiltakene som er nødvendige etter inngrepet.

For øvrig er minimumskravet som før (for de med diabetes type 2, fedme grad 2-3). 

• Pasienten skal ha gjennomført ett eller flere seriøse livsstilsendringsforsøk av minst 6 måneders varighet uten å ha nådd behandlingsmålet,
• Pasienten bør orienteres om mulighetene for tilleggsbehandling med vektreduserende kirurgi.
• Legen bør orientere pasienten om fordeler og ulemper ved kirurgisk behandling, før pasient og lege sammen bli enige om eventuell henvisning til en tverrfaglig overvektspoliklinikk for vurdering.

Siden det mangler dokumentasjon på om nytten er større enn kostnaden (effekt versus bivirkninger) bør pasienter med fedme grad 1 og diabetes som vurderer vektreduserende kirurgi utredes grundig av en tverrfaglig sammensatt ekspertgruppe med spesialkompetanse på diabetes og vektreduserende kirurgi (tredjelinjetjeneste/regionalt senter) (NICE, 2014; Giske et al., 2018). Minimumskravet for at en slik vurdering skal gjøres, er som ellers ved fedme grad 2-3.

Korte motiverende samtaler (2-3 minutter, refereres til som Minimal Intervensjon) som fokuserer på røykvaner og røykeslutt har dokumentert effekt. Eksempel på tema i en slik samtale er:

• røyker du?
• hva tenker du om det?
• jeg vil anbefale deg å slutte, og jeg kan hjelpe deg

Dersom pasienten ønsker å slutte, bør legen sammen med pasienten vurdere behov for medikamentell støtte til røykeslutt. Det finnes nikotinlegemidler og to ulike reseptbelagte medikamenter, bupropion (Zyban) og vareniklin (Champix). Zyban bør, på grunn av reduksjon av krampeterskelen, benyttes med forsiktighet hos personer som behandles med insulin eller perorale midler som gir risiko for hypoglykemi.

Alle nikotinlegemidler selges uten resept (til dem over 18 år) og er tilgjengelige både på apotek og i dagligvarehandelen i Norge. Bupropion og vareniklin er reseptpliktige. Alle tre grupper legemidler har dokumentert effekt. Valg av medikament bør skje i samråd med pasienten. Det er ikke refusjonsordninger for noen av disse legemidlene.

Dersom pasienten ønsker ytterligere oppfølging, kan legen henvise til Helsedirektoratets informasjonssider for røykeslutt: Metoder og hjelpemidler for snus- og røykeslutt. På Helsenorge sin side slutta.no er det oversikt over ulike verktøy for å slutte med røyk eller snus. Det finnes også røykesluttkurs mange steder i landet som pasientene kan delta på, og de fleste kommunale Frisklivssentraler tilbyr snus- og røykesluttkurs og/-eller individuell veiledning i snus- og røykeslutt. Dersom helsepersonell selv ønsker å følge opp pasienten gjennom et røykesluttforsøk er dette beskrevet nærmere i Nasjonal faglig retningslinje for røykeavvenning (Helsedirektoratet), anbefaling "Bruk av legemidler til røykeslutt".