6.9. Risikoorganer

Hjerte

En studie som har analysert stråledoser til hjertet og risiko for cardiovaskulær sykdom og hjerte­død (S. C. Darby et al., 2013) viste at det ikke er noen nedre dosegrense for risiko, men en relativ risiko­økning på 7.4 % for hver Gy i gjennomsnittsdose til hjerte. Den absolutte risiko for potensiell hjerteskade er avhengig av pasientens cardiovaskulære risiko (komorbiditet) og hvor høy gjennomsnittsdose som gis til hjertet. Ut i fra beregningene som er utført i studien, er økt risiko for cardiovasculær sykdom i løpet av 30 år meget lav dersom gjennomsnittsdosen til hjerte ikke overstiger 2–3 Gy. DBCG-studiene har også inkludert en undersøkelse av cardio­toksisitet, som ikke viser endring i cardiovasculær sykdomshyppighet ved mer moderne strålebehandling (Højris, Overgaard, Christensen, & Overgaard, 1999). Dette understøttes også av to store populasjonsbaserte studier (S. C. Darby, McGale, Taylor, & Peto, 2005; S.H. Giordano et al., 2005). Likevel understrekes det at enda lenger observasjonstid er nødvendig for sikker avklaring av stråleterapiens eventuelle påvirkning på kardiovaskulær sykdom. En ny EBCTCG overview analyse har gjennomgått risiko for spesielt lungecancer og hjertesykdom etter stråle­behandling (C. Taylor et al., 2017). Studien viser at risikoen øker med økende doser til henholdsvis lunge og hjerte og spesielt at røykere har økt risiko for å utvikle lungecancer og til en viss grad død av hjertesykdom mens ikke-røykere som har fått stråledose til lunge/hjerte i tråd med moderne stråleplanlegging har svært lav risiko.

Inntegning av hjertet som risikoorgan kan gjøres ved å inkludere kun myocard (C. Taylor et al., 2017; C. W. Taylor et al., 2011) eller ved å inkludere pericard (C. Taylor et al., 2018), hvor erfaringen er at begge inntegningsmåter gir tilsvarende estimering av gjennomsnittlige stråledoser til hjertet (Carolyn Taylor, University of Oxford, personlig kommunikasjon). Det foreligger nå flere atlas for inntegning av hjerte basert på inklusjon av pericard der det nyeste (Duane et al., 2017) kan være et godt hjelpemiddel for denne risikoorganinntegningen.

Anbefaling:
Stråledosen mot hjertet bør beskrives og rapporteres som gjennomsnittlig hjertedose (mean dose) i Gy (erstatter V25 %). Det anbefales at man etterstreber en gjennom­snitts­dose til cor på ≤ 2 Gy og at alle pasienter som skal ha strålebehandling for venstre­sidig ca mammae i utgangspunktet bør tilbys slik behandling pustestyrt (i dyp innpust). Hvis ikke man oppnår ønsket lav stråledose mot hjertet, bør målvolumet vurderes (justering av CTV til et tilpasset doseringsvolum, hvis dette oppfattes akseptabelt klinisk) og/eller risk/benefit ratio spesielt vurderes.

Lunge

Strålebehandling mot lunge kan medføre risiko for strålepneumonitt. Risikoen for dette er lav dersom volumet av bestrålt lunge er i tråd med anbefalingene nevnt under. En ny EBCTCG overview analyse har gjennomgått risiko for spesielt lungecancer og hjertesykdom etter stråle­behandling (C. Taylor et al., 2017). Studien viser at risikoen øker med økende doser til henholdsvis lunge og hjerte og spesielt at røykere har økt risiko for å utvikle lungecancer og til en viss grad død av hjertesykdom, mens ikke-røykere med doser til lunge/hjerte i tråd med moderne stråleplanlegging har lav/ingen risiko.

Anbefaling:
Ved strålebehandling 2.67 Gy x 15 mot bryst/brystvegg og regionale lymfeknutestasjoner bør maksimum 35 % av lungen få en dose på 18 Gy eller mer (V18Gy ≤ 35 %). Dette tilsvarer V20≤35 % ved fraksjonering 2Gy x 25 (Lind, Wennberg, Gagliardi, & Fornander, 2001).

Ved strålebehandling 2.67 Gy x 15 kun mot bryst bør det tilstrebes at maksimum 15 % av samsidig lunge får en stråledose på 18 Gy eller mer ( V18Gy ≤ 15 %).

Det anbefales røykeslutt på grunn av økt risiko for lungecancer etter adjuvant stråle­behandling hos røykere.

Medulla

Maksimaldosen bør ikke overstige en middeldose på 50 Gy (vurdert i 2 Gy fraksjoner) i et volum på 1 cm³.

Kontralateral mamma

Det ansees ikke nødvendig at dette risikoorgan tegnes inn da man ut fra doseplanene kan ettergranske hvilke områder av organet som har fått hvilke doser. Det vil være opp til det enkelte stråleterapisenter om man vil gjøre det.

Ved tangentiell bestråling vil middeldosen til kontralateralt bryst ligge mellom 0,5 og 2,0 Gy. Stråleterapi som en del av brystkonserverende behandling ser ikke ut til å være en signifikant risikofaktor for utvikling av cancer eller sarkom i kontralateralt bryst, men dosen bør holdes så lavt som mulig. I utgangspunktet bør motsatt bryst ikke inkluderes i strålefeltet, dersom ikke dette er nødvendig for å sikre tilfredsstillende dosedekning i målvolumet. Man har foreløpig ikke tilstrekkelig kunnskap om langtidsvirkningene av å bestråle motsatt bryst ved moderne teknikker, da studier med tilstrekkelig lang oppfølging bygger på erfaringer gjort med konvensjonell innstilling av felt på simulator.

Plexus brachialis

Risiko for stråleindusert skade på plexus brachialis (radiation induced brachial plexopathy, RIBP) er avhengig av totaldose, fraksjonsdose, bestrålt volum, bruk av nevrotoksisk kjemo­terapi, kirurgi og pasientrelaterte faktorer. Gamle og for lengst utdaterte strålebehandlings­teknikker med høy fraksjonsdose/totaldose og høy risiko for overlapp mellom fraksjoner hadde svært høy risiko for RIBP (Johansson, Svensson, & Denekamp, 2002; Westling, Svensson, & Hele, 1972). Med dagens teknikker er RIBP en sjelden komplikasjon. Insidensen er under 1–2 % ved totaldose < 55 Gy til plexusnært område gitt med 2 Gy fraksjoner (Delanian, Lefaix, & Pradat, 2012).

Det anbefales å etterstrebe en max punktdose i plexus brachialis på mindre eller lik 52 Gy vurdert i 2 Gy fraksjoner, men at punktdoser opp til 54 Gy i spesielle tilfeller vil kunne aksepteres. Dette er i tråd med retnings­linjer i andre europeiske land, f. eks. Danmark.

Ved moderat hypofraksjonert behandling, slik det praktiseres i dag, bør det etterstrebes noe lavere max punktdose fordi man har mindre erfaring med slik fraksjonering og begrenset tilgang på kliniske data.

Det er viktig å være klar over at utstrakt bruk av kjemoterapi i moderne behandling av brystkreft vil kunne gi økt risiko for skade på nervevev. Dette kan ha betydning for hvilken maxdose som aksepteres for den enkelte pasient.

Som hjelp i planleggingen og vurderingen presenteres noen beregningseksempler:

• Det legges til grunn en alfa/beta verdi for nervevev på 2 Gy.
• Ved maksimal punktdose 111 % vil moderat hypofraksjonert behandling (2.67 Gy x 15) til lymfeknuteregionene gi en Dmax på 44.5 Gy (nominelt), svarende til EQD2 = 55.1 Gy.
• Ved maksimal punktdose 108 % vil moderat hypofraksjonert behandling (2.67 Gy x 15) til lymfeknuteregionene gi en Dmax på 43,3 Gy (nominelt), svarende til EQD2 =52.8 Gy.
• Ved maksimal punktdose 105 % vil moderat hypofraksjonert behandling (2.67 Gy x 15) til lymfeknuteregionene gi en Dmax på 42.05 Gy (nominelt), svarende til EQD2 = 50.5 Gy.

I noen tilfeller må det gjøres individuelle vurderinger på bakgrunn av behov for høyere dose til lymfeknutestasjonene på grunn av gjenværende tumor i området.