6.6. Anbefalte målvolum og doser for postoperativ bestråling ved cancer mammae

GTV

Ved postoperativ bestråling har man som regel ikke noe GTV.

CTV

Basis for definisjon av CTV bryst/brystvegg/lymfeknuteregioner ved primært operabel bryst­kreft er presentert i ESTRO consensus guidelines (B. V. Offersen et al., 2015; B. V. Offersen et al., 2016). For tabellarisk oversikt, se avsnitt "CTV brystvegg (CTVp_thoracic wall)" lengere ned på siden. Praktisk tilnærming til bruk av malen i klinisk rutine vil være opp til de enkelte stråleterapiavdelinger.

CTV mamma CTVp_breast

CTVp_breast skal omfatte corpus mammae og processus axillaris.

Grenser:

• Ventralt – 5 mm under hudoverflaten.
• Dorsalt – fascien over brystmuskulaturen. Hvis det dreier seg om dyptsittende tumor (ned mot fascie), vurderes å utvide CTV noe lenger dorsdalt.

Som hjelp til inntegning kan man legge metalltråd på operasjonsarret og rundt palpabelt kjertelvev før CT scanningen. Synlig kjertelvev (CT) og eventuelle klips i tumorsengen inkluderes i CTVp_breast.

Det er viktig å huske at det kan være vanskelig å visualisere mammavevet hos eldre kvinner.

Måldose og fraksjonering: 2.67 Gy x 15

CTV partielt bryst

CTV partielt bryst er ikke en veldefinert anatomisk struktur, men tilsvarer tilnærmet en kvadrant av brystet. Det defineres ut fra synlig tumorseng som avgrenses av kirurgiske klips, eventuelt serom og arrforandringer, og inntegning må baseres på preoperativ diagnostikk, operasjonsbeskrivelse og histologi. CTV genereres med 15 mm margin til tumorseng, men avgrenses av muskelfascien dorsalt i det CTV partielt bryst ikke skal være større enn CTV ved helbryst-bestråling (CTVp_breast).

Måldose og fraksjonering: 2.67 Gy x 15

CTV boost

Med CT som grunnlag, omfatter dette volumet (ved postoperativ strålebehandling) tumor­sengen definert ut i fra operasjonskavitet og den synlige postoperative reaksjon med cirka 0.5 cm omkringliggende vev som margin. Avgrensningen av tumorsengen (=CTV boost) gjøres ved hjelp av preoperativ diagnostikk, operasjons­beskri­velse, operasjonshistologi og klips i tumorsengen.  Klips er nødvendig ved boost-bestråling. Det anbefales å sette 2 klips i fascien under tumor samt i cranal, caudal, lateral og medial resek­sjon­kant. Hvor dypt (mot brystveggen) målvolumet skal defineres, vil være avhengig av tumor­lokalisa­sjon. Pasientens angivelse av tumors beliggenhet kan av og til også være til hjelp. Arret er ikke målvolum i seg selv. CTV boost bør alltid være innenfor området for CTVp_breast.

Boost kan gis med følgende fraksjoneringer:

Enten sekvensiell boost med 5-8 fraksjoner á 2 Gy (dvs. 10-16 Gy i tillegg til måldose gitt til hele brystet) eller som simultan integrert boost med 3,2 Gy x 15 fraksjoner til 48 Gy (dose til hele brystet 40 Gy).

Måldose og fraksjonering: Enten sekvensiell boost med 8 fraksjoner á 2 Gy (dvs. 16 Gy i tillegg til måldose gitt til hele brystet) eller som simultan integrert boost med 3,2 Gy x 15 fraksjoner til 48 Gy (dose til hele brystet 40 Gy)

Målvolum

CTVp_Tumorbed = tumor­sengen definert av klips og synlig postoperativ reaksjon. CTVp_Tumorbed skal omsluttes av CTVp_Breast

PTVp_Tumorbed = CTVp_ Tumorbed + 5 mm margin konsentrisk. PTVp_Tumorbed skal omsluttes av PTVp_Breast.

Residualvolumet:= CTVp_Breast– CTVp_Tumorbed

Max 30% av residualvolumet kan få 95% av rekvirert dose til boostvolumet

Fraksjonering:

Etter brystbevarende kirurgi:

15 fraksjoner á 2.67 (helbryst) hhv 3.2 Gy (boostvolum) til totaldose 40.05 Gy (helbryst) og 48.0 Gy (boostvolum).

Boost etter mastektomi:

I sjeldne tilfeller kan det etter mastektomi være indikasjon for å gi boost mot et område med usikker eller ufri reseksjonsflate. Definering av målvolum vil i slike tilfeller være etter individuell vurdering. De samme fraksjoneringsregimer som er nevnt over kan benyttes som veiledende utgangspunkt.

Onkoplastikk og boost-bestråling

Indikasjon for strålebehandling inkludert boost mot tumorseng er den samme ved onko­plastisk BCT (OBCT) som ved BCT uten onkoplastiske teknikker. OBCS kan vanskeliggjøre boost-bestrå­ling pga usikker lokalisering av primær tumorseng. Remodellering av brystet kan gjøre det umulig å gjenfinne opprinnelig tumorområde dersom sårhulen ikke merkes med klips som er plassert like etter tumorreseksjonen og før den onkoplastiske rekonstruksjonen. En studie av pasienter som gjennomgikk onkoplastisk brystkirurgi har vist at onkolog definerer et betydelig mindre boost-område enn operatør (Garreffa et al., 2020).  I planleggings­prosessen er det viktig med tett samarbeid mellom kirurg og onkolog. På denne måten økes treffsikkerheten og vev utenfor målområdet kan spares for unødvendig strålebelastning, da dette kan medføre et dårligere kosmetisk resultat med mer fibrose.

CTV parasternal (CTVn_IMN)

Langt de fleste parasternale lymfeknuter (73–96 %) finnes i de tre øverste intercostal­rommene.

CTVn_IMN skal inneholde de ipsilaterale parasternale lymfeknutene i 1–3 intercostalrom. Dette svarer vanligvis til området fra den caudale begrensning av sternoclavikluærleddet til kranielle begrensning av costa IV.

Måldose og fraksjonering: 2.67 Gy x 15.

CTV aksille (CTVn_L1-L3)

Beliggenheten av aksillens nivåer er undersøkt med MR og CT (Dijkema et al., 2004; Takeda et al., 2000). Nivå I (CTVn_L1) ligger lateralt for m. pectoralis minor, nivå II (CTVn_L2) posteriørt for og nivå III (CTVn_L3; apikale aksillære lymfeknuter/infraclaviculære lymfeknuter) medialt for den samme muskel (laterale begrensning av nivå III er mediale kant av processus coracoideus).

Måldose og fraksjonering: 2.67 Gy x 15.

CTV supraclavikulærområdet (CTVn_L4)

Lymfeknutene ligger langs de store kar og nervefletninger i supraclavikulærregionen. Vanligvis defineres craniale grense av CTVn_L4 til arteria subclavias craniale begrensning.

Måldose og fraksjonering: 2.67 Gy x 15.

CTV brystvegg (CTVp_thoracic wall)

Omfatter brystveggområdet som lå under brystkjertelen samt operasjonsarret. Etter operasjon for lateralt beliggende tumores kan det ved arr som strekker seg utover mediale begrensning av brystkjertelen, vurderes å utelate den helt mediale del av arret i CTV. De ytterste 5 mm av huden omfattes vanligvis ikke av klinisk målvolum.

Ved postoperativ strålebehandling ved lokalavansert situasjon vil det være grunnlag for å definere CTV ut til hud på brystveggen ved T4 tumores, samt på spesielt store T3 tumores med liten respons på neoadjuvant behandling etter individuell vurdering. Det samme gjelder situasjoner der det er ufri reseksjonsrand mot hud. I dypet går målvolumet ned til musculus pectoralis major eller costas anteriore flate der pectoralismuskelen ikke kan defineres.

Vanligvis påvirker ikke tilstedeværelse av serom inntegningen av CTV. Dette gjør at det ikke er nødvendig å inkludere et seromområde der det ikke er en naturlig del av CTV.

Man definerer mediale grense med utgangspunkt i forholdene i gjenværende mamma. Hvis det ikke er mulig, settes mediale grense til 25 mm lateralt for sternums ipsilaterale laterale grense.

Måldose og fraksjonering: 2.67 Gy x 15.

CTV etter rekonstruksjon med protese

Nye ESTRO retningslinjer for inntegning av CTV etter rekonstruksjon med protese er publisert (Kaidar-Person et al., 2019). Disse retningslinjene benyttes som anbefalt utgangspunkt for inntegning av mål­volum ved primær rekonstruksjon i Norge. En må være oppmerksom på om protesen ligger prepectoralt eller bak pectoralis, og at også ved protese bak pectoralis kan deler av protesen lateralt/caudalt ligge uten dekke av m. pectoralis major. Ved slike inngrep er det viktig å ikke fylle ekspander­protesen for mye (dersom slik benyttes), da det ved stor fylling kan øke stråledosen til hud som følge av at inntegning av CTV kan bli nærmere hud. Kan evt. også bruke permanent protese først i stedet for ekspander for å unngå ventil i strålefeltet.

ITV

ITV settes lik CTV. Man søker å oppnå 95–107 % av måldosen i CTV/ITV.

PTV

Marginer fra ITV til PTV settes til 5–7 mm. Mot hjertet settes denne til 0. Minimumdosen i PTV bør være 90 % av måldosen.