6.1. Oversikt over indikasjoner og behandlingsopplegg ved postoperativ strålebehandling ved infiltrerende cancer

Etter brystbevarende operasjon

Generelt om stråleterapi og marginer etter BCT ved infiltrerende cancer

For å oppnå minimal risiko for lokale residiv, skal infiltrerende cancer være fjernet med frie reseksjonskanter («not ink on tumor») før strålebehandling. Mot hud og mot brystvegg vil vanligvis ikke disse grensene gjelde hvis det er utført reseksjon ut til hud og ned til epimysium.

Ingen lymfeknutemetastaser

Bestråling 2.67 Gy x 15 til 40 Gy, alternativt kan 5,2 Gy x 5 til 26 Gy benyttes, til pasienter med pT1-2N0 sykdom. I tillegg gis boost, enten i form av simultan integrert boost (3.2 Gy x 15 til 48 Gy; dose til hele brystet 2.67 Gy x 15) eller 16 Gy i 2 Gy fraksjoner (etter avsluttet helbrystbestråling), mot tumorsengen hos pasienter ≤40 (50) år. Avhengig av vurderingen av dose mot risikoorganer/vev kan boost vurderes redusert til 10 Gy. I EORTC studien boost vs no-boost fant man at risiko for lokale residiv uten boost er høyest for kvinner under 40 år og faller med økende alder (Bartelink et al., 2015). Den relative nytten av boost er tilnærmet sammenlignbar uavhengig av alder. Dette betyr at for kvinner som er 40 år eller yngre fører boostbestråling til størst risikoreduksjon for lokale residiv. For kvinner mellom 40 og 50 år er den absolutte effekten av boost mer moderat, og man vil overlate til det enkelte senter å definere sitt behand­lings­opplegg. For kvinner over 50 år er den absolutte nytten av boostbestråling liten.

Det var økt forekomst av mer betydelig fibrose hos pasienter som fikk boostbestråling. 

I de tilfeller der det er tumorceller i reseksjonskanten og ikke mer å hente kirugisk, er det grunnlag for boost uavhengig av alder.

Både Lumina-studien  (Whelan et al., 2023) og IDEA-studien (Jagsi et al., 2024) har vist lav risiko for tilbakefall etter 5 år hos post-menopausale pasienter med pT1N0, lav-risiko, ER+HER2- brystkreft som ikke har fått post-operativ stråleterapi, men som mottar adjuvant endokrin behandling. Oppfølgingstiden er noe kort og begge studiene er relativt små (500 hhv 200 pas), men i spesielle tilfeller der det ikke er ønskelig å gi post-operativ stråleterapi grunnet komorbiditet eller tidligere stråleterapi kan det være et alternativ å utelate post-operativ stråleterapi forutsatt at det gis endokrin adjuvant behandling. Det avventes resultater fra studier som ser på om stråleterapi kan utelates også hos pasienter i denne risikogruppen som ikke mottar adjuvant endokrin behandling.

Med lymfeknutemetastaser(>2 mm tumorfokus)

Bestråling av brystet og regionale lymfeknuter til 40 Gy (2.67 Gy fraksjoner), eventuelt med boost mot tumorsengen (se over). Hvis det er gjennomført adekvat aksilledisseksjon anbefales ikke bestråling av dissekert aksille (CTVn_L1/L2*; kfr 6.7 for målvolumsdefinisjoner). Hvis det er makroskopisk ekstranodal infiltrasjon (> 2mm) eller tumorøyer i fettvevet inkluderes aksillen selv om det er utført adekvat aksilledisseksjon.

* dissekert aksille inkluderer vanligvis den caudale og laterale del av CTVn_L2.

Bestråling av parasternalområdet vurderes/anbefales ved følgende situasjoner:

• Vurder IMN bestråling ved høyere risikoprofil basert på alder, subtype, størrelse primærtumor og antall positive lymfeknuter uavhengig av tumor lokalisasjon i brystet. Ved pN1 må det gjøres en totalvurdering av risikoprofil balansert mot dose til hjerte og lunger.
• Positiv sentinel node i mammaria interna området.

Ved høy alder gjøres individuell vurdering, med spesielt fokus på komorbiditet, biologisk alder og forventet levetid.

Det er ikke generelt grunnlag for å strålebehandle regionale lymfeknutestasjoner ved isolert metastase til lymfeknute i selve brystet (intramammær lymfeknutemetastase) med samtidig negativ SN/aksille.

Etter mastektomi

Ingen lymfeknutemetastaser eller lymfeknutemetastaser ≤2 mm

Det er indikasjon for strålebehandling av brystvegg

• ved ikke sikkert frie reseksjonsrender etter gjennomført komplett kirurgisk inngrep.

Bestråling av brystvegg til 40 Gy (2.67 Gy fraksjoner), alternativt kan 5,2 Gy x 5 til 26 Gy benyttes.

Med lymfeknutemetastaser(>2 mm tumorfokus)

Bestråling av brystvegg og regionale lymfeknuter til 40 Gy (2.67 Gy fraksjoner). Hvis det er gjennomført adekvat aksilledisseksjon. anbefales ikke bestråling av dissekert aksille (CTVn_L1/L2*; kfr 6.7 for målvolumsdefinisjoner). Hvis det er makroskopisk ekstranodal infiltrasjon (> 2mm) eller tumorøyer i fettvevet inkluderes aksillen selv om det er utført adekvat aksilledisseksjon.

* dissekert aksille inkluderer vanligvis den caudale og laterale del av CTVn_L2.

Bestråling av parasternalområdet vurderes/anbefales ved følgende situasjoner:

• Vurder IMN bestråling ved høyere risikoprofil basert på alder, subtype, størrelse primærtumor og antall positive lymfeknuter uavhengig av tumor lokalisasjon i brystet. Ved pN1 må det gjøres en totalvurdering av risikoprofil balansert mot dose til hjerte og lunger.

Ved høy alder gjøres individuell vurdering med spesielt fokus på komorbiditet, biologisk alder og forventet levetid.

Det er ikke generelt grunnlag for å strålebehandle regionale lymfeknutestasjoner ved isolert metastase til lymfeknute i selve brystet (intramammær lymfeknutemetastase) med negativ SN/aksille.

Ved stor primærtumor (T3)/lokalavansert sykdom

Pasienter med T3 tumores/lokalavansert sykdom skal vurderes for neoadjuvant behandling ved regionalt onkologisk senter.

Strålebehandling etter neoadjuvant behandling vurderes med utgangspunkt i både «det kliniske bildet» før oppstart av neoadjuvant behandling og det histopatologiske svar ved avsluttende operasjon. Selv ved patologisk komplett remisjon etter preoperativ behandling, rapporteres det nytte av å gi lokoregional strålebehandling (Buchholz et al., 2002; Huang et al., 2004; McGuire et al., 2007).

Følgende retningslinjer gjelder:

Bestråling av bryst/brystvegg og regionale lymfeknuter til 40 Gy (2.67 Gy fraksjoner) (også ved N0). Dersom det gjøres brystbevarende kirurgi etter neoadjuvant behandling av T3 tumores, gis i tillegg boost, enten i form av simultan integrert boost (3.2 Gy x 15 til 48 Gy; dose til hele brystet 2.67 Gy x 15) eller 16 Gy, 2 Gy fraksjoner) mot tumorsengen hos pasienter ≤40(50) år. Avhengig av vurderingen av dose mot risikoorganer/vev kan sekvensiell boost vurderes redusert til 10 Gy. Dersom det utført adekvat aksilledisseksjon, anbefales ikke bestråling av dissekert aksille (CTVn_L1/L2*; kfr 6.7 for målvolumsdefinisjoner) – heller ikke der axillære lymfeknutemetas­taser er påvist. Men vurderingen kan påvirkes av «det kliniske bildet» før oppstart av neoadjuvant behandling (for eksempel omfattende lymfeknutemetastaser).

* dissekert aksille inkluderer vanligvis den caudale og laterale del av CTVn_L2.

Hele aksillen (CTVn_L1-L3) (i tillegg til supraclaviculære lymfeknuter: CTVn_L4) inkluderes hvis det ikke er utført adekvat aksilledisseksjon, ved makroskopisk ekstranodal infiltrasjon (>2mm) og/eller tumorøyer i fettvevet (selv om det er gjennomført adekvat aksilledisseksjon), eller hvis «det kliniske bildet» før oppstart av neoadjuvant behandling vurderes å gi grunnlag for dette (for eksempel ved omfattende lymfeknutemetastaser).

Bestråling av parasternalområdet vurderes/anbefales ved følgende situasjoner:

• Vurder IMN bestråling ved høyere risikoprofil basert på alder, subtype, størrelse primærtumor og antall positive lymfeknuter uavhengig av tumor lokalisasjon i brystet. Ved pN1 må det gjøres en totalvurdering av risikoprofil balansert mot dose til hjerte og lunger.
• Positiv sentinel node i mammaria interna området.

En del pasienter med T3 tumores blir av og til operert primært (ikke erkjent før operasjonen). I så fall gjelder de samme retningslinjer som over vedrørende postoperativ strålebehandling.

Ved høy alder gjøres det individuell vurdering, med spesielt fokus på komorbiditet, biologisk alder/forventet levetid.

Ved massivt ikke frie reseksjonsflater etter mastektomi

Hvis det er massiv infiltrasjon i reseksjonsflaten eller hvis det er makroskopisk gjenværende tumor, vurderes boostbestråling mot den del av brystveggen hvor tumorvev oppfattes å være lokalisert (ut i fra tilgjengelige informasjon fra klinisk undersøkelse, operasjonsbeskrivelse og billeddiagnostikk). Fraksjoneres 2 Gy x 5–8 (10–16 Gy), etter individuell vurdering i forhold til risiko/nytteverdi. Boostbestrålingen gis etter gjennomført bestråling mot hele brystveggen. Dette forutsetter at ytterligere kirurgi ikke er mulig.

Samtidig systemisk behandling?

Strålebehandlingen skal av toksisitetshensyn ikke gis samtidig med adjuvant kjemoterapi.

Strålebehandling kan gis samtidig med trastuzumab og pertuzumab.  T-DM1 kan vanligvis gis samtidig med strålebehandling 2.67 Gy x 15, men ikke ved fraksjonering 5,2 Gy x 5. Ved sistnevnte fraksjoneringsregime bør behandlingen oppstartes etter avslutte strålebehandling.  Konkomitant behandling med T-DM1 kan medføre noe økt risiko for strålereaksjoner.

For detaljert oversikt over anbefalinger knyttet til samtidig stråleterapi og nye medikamenter henvises til nylig publisert ESTRO retningslinjer (Meattini et al., 2024), og er angitt i tabellarisk oversikt under:

Strålebehandling og brystproteser

Hos pasienter som har proteser (eller vevsekspander) gjelder de samme anbefalinger som hos andre pasienter. Det er ikke nødvendig å fjerne protese eller vevsekspander før strålebehandling. Pasienter med protese bør informeres om økt risiko for komplikasjoner, som kan føre til at protesen senere må skiftes ut.

Strålebehandling og VAP (veneport)

Hvis det er foreligger unilateral cancer med behov for VAP også i perioden under og etter strålebehandling (for eksempel ved trastuzumab behandling) er det best å planlegge at denne legges på kontralateral side. Samtidig oppfattes det ikke som noe vesentlig problem for gjennomføringen av strålebehandling dersom den er på samme side.

Strålebehandling og pacemaker

Moderne pacemakere er meget strålefølsomme. Forholdsregler og oppfølgning ved stråle­behand­ling av pasienter som har pacemaker er avhengig av indikasjon for pacemakerbehand­ling og risiko for alvorlig rytmeforstyrrelse ved svikt av pacemaker. Det henvises til egne retningslinjer for dette ved stråleterapiavdelingene.

Samtidig adjuvant endokrin behandling

Adjuvant tamoxifen og aromatasehemmer kan gis samtidig med strålebehandlingen.

Protonbestråling

Protonterapi kan være aktuelt ved bestråling av spesielt vanskelig beliggende metastaser, nær kritiske strukturer eller nært opptil tidligere bestrålt område hvor overlapp ikke er ønskelig, og der foton/elektronbestråling ikke vil gi et tilfredsstillende resultat. Protonterapi bør kun benyttes i kliniske studier.

Strålebehandling ved arvelig brystkreft med påvist genfeil

Strålebehandling bør gis uavhengig av mutasjoner i BRCA1, BRCA2 eller moderat penetrante gener. Det er ingen holdepunkter for økt toksisitet eller kontralateral brystkreft ved strålebehandling dersom det foreligger slike mutasjon (N. M. Tung et al., 2020). Men ved TP53 mutasjoner bør strålebehandling unngås dersom mulig, på grunn av økt risiko for stråleindusert kreft. Mastektomi er førstevalg hos kvinner med brystkreft og kimbane genfeil i TP53 (N. M. Tung et al., 2020).