Kapittel 3.6Ernæringspraksis

3.6.1 Overordnet om ernæringspraksis

Fagdirektørene var eneste responsgruppe som fikk spørsmål om ernæringsstrategi. Nesten halvparten av fagdirektørene rapporterte at helseforetaket har en separat og overordnet ernæringsstrategi (Tabell 16). Av dem som svarte at de ikke har en separat strategi, rapporterte 54% at de i stedet har en helhetlig strategi på overordnet nivå. Strategien var ledelsesforankret ifølge 8 fagdirektører. Halvparten svarte at institusjonen har et ernæringsutvalg/-råd/-komité.

De fagdirektørene som hadde svart «ja» på spørsmålet om de hadde ernæringsutvalg/-råd/-komité (n=12), fikk oppfølgingsspørsmål om sammensetning og ledelse.

Vedrørende sammensetning oppga alle å ha sykepleier (somatisk) og kjøkkenleder i ernæringsutvalget/-rådet/-komiteen (Tabell 17). Nesten alle rapporterte å ha klinisk ernæringsfysiolog og lege og over halvparten oppga at de hadde brukerrepresentant, kjøkkenpersonell og en fra hovedledelsen i utvalget.

Vedrørende ledelse rapporterte en fjerdedel at klinikksjef eller annen hovedleder ledet ernæringsutvalget/-rådet/-komiteen, mens 33% og 17% svarte at klinisk ernæringsfysiolog eller lege ledet utvalget (Tabell 18).

Spørsmål om ernæringspraksis til kliniske ernæringsfysiologer.

Halvparten av kliniske ernæringsfysiologer rapporterte at de opplever ernæringspraksisen på sitt sykehus/institusjon som «grad 4», på en skala fra 1-6 hvor 1 er dårlig og 6 er svært bra (Figur 19). Ingen rapporterte at ernæringspraksisen er svært bra.

Blant de kliniske ernæringsfysiologene som deltok i denne spørreundersøkelsen hadde 36% jobbet i nåværende stilling i 1-5 år, 17% i 5-10 år og 26% i 10-20 år (Vedleggstabell 21).

3.6.2 Ernæringsrelaterte retningslinjer

Blant sengepostledere svarte 37% «ja» på spørsmålet om Kosthåndboken ligger til grunn for ernæringsrelaterte retningslinjer på egen avdeling, 59% av kjøkkenledere og 46% av kliniske ernæringsfysiologer (Tabell 19). Lignende tall ble rapportert for nivå 1 retningslinjer i egen institusjon (sykehus/helseforetak). Vedrørende ernæringsrelaterte retningslinjer på regionalt nivå, rapporterte 26% av sengepostledere, 76% av kjøkkenledere og 48% av kliniske ernæringsfysiologer at Kosthåndboken ligger til grunn. 

Kliniske ernæringsfysiologer fikk følgende spørsmål i tillegg: «Hvis du har svart «nei» eller «delvis» på forrige spørsmål, kan du utdype nærmere hvorfor Kosthåndboken ikke ligger til grunn for retningslinjene? F.eks. at den er lite kjent, oppleves som utdatert, andre (internasjonale) retningslinjer følges, andre begrunnelser». De skulle svare med fritekst.

Svarene fra 29 kliniske ernæringsfysiologer viste at spørsmålet ble oppfattet på to forskjellige måter, og her sammenfattes de viktigste punktene for hver.

1)      eksemplifisering av måter føringer i Kosthåndboken ikke ble brukt eller fulgt i ernæringspraksisen:

• mellommåltider er vanskelig å gjennomføre på energi- og næringstett kost
• litt for lite rom for tilpasninger til den enkelte pasient
• vi har et redusert mattilbud; vi har ikke ønskekost; det er for lite protein i middagen og det brukes for lite fet fisk, frukt og grønt; typene kost som presenteres i Kosthåndboken er ikke de samme som dem vi kan bestille fra sykehuskjøkkenet
• dagsmenyen på sykehuset er ikke beregnet for å dekke ernæringsmessige anbefalinger i Kosthåndboken (i alle fall ikke når det gjelder energi)
• det brukes mindre penger på mat; tilbudet er økonomistyrt
• retningslinjene for nøkkelrådskost og energi- og næringstett kost blir ikke ivaretatt (menyen er ikke dekkende for nøkkelrådskost, energi- og næringstett kost sluttilberedes på postkjøkken uten standardisering).

2)      begrunnelser for hvorfor Kosthåndboken ikke lå til grunn for egne retningslinjer om ernæringspraksis, med antallet (n=) hvor flere mente det samme:

• finner ingen egne retningslinjer eller prosedyrer vedrørende mattilbudet, uansett nivå (n=6)
• Kosthåndboken er lite kjent (på sengeavdelingene, blant matverter og sykepleiere (n=4)
• Kosthåndboken oppleves som utdatert eller mangelfull på enkelte områder (n=4)
• annen oppdatert faglitteratur og internasjonale/europeiske retningslinjer brukes (i tillegg til Kosthåndboken) for retningslinjer for kef (n=3)
• vi har gått over til IDDSI-klassifiering, som betyr at vi ikke har samme terminologi for konsistenstilpasset kost som i Kosthåndboken (n=2) 
• i praksis gjør vi ganske likt som det Kosthåndboken anbefaler, men menysystemet vårt er ikke basert på den; anbefalinger fra Kosthåndboken når det gjelder utvalg av matvarer og matretter, spesialkost osv, følges; sykehuskjøkkenet følger retningslinjene, men vanskelig på en knapp kef-ressurs å vite om de følges godt nok på sengeposter
• Helsedirektoratets nasjonale faglige retningslinje for forebygging og behandling av underernæring refererer til Kosthåndboken. Vi har utarbeidet en regional retningslinje basert på denne nasjonale, dermed ligger Kosthåndboken delvis til grunn for vår regionale retningslinje
• maten blir produsert på egen lokasjon, uten informasjon til oss om hvilke retningslinjer som følges, og vi har heller ingen innflytelse på hva som serveres
• Kosthåndboken er lite relevant for mange psykiatriske diagnoser, særlig spiseforstyrrelser.

3.6.3 Risiko for underernæring

Figur 20 viser at en tredjedel av sengepostlederne rapporterte at screening for risiko for underernæring alltid gjennomføres, mens 8% av fagdirektørene rapporterte det samme (Vedleggstabell 22). En knapp tredjedel av sengepostlederne rapporterte at screening vanligvis gjennomføres, mens to tredjedeler av fagdirektørene ga samme svar.

Like stor andel av begge responsgrupper rapporterte at screeningen utføres av og til (17-18%). Blant sengepostlederne rapporterte 13% en sjelden gang/aldri, mens ingen av fagdirektørene rapporterte det.

Kliniske ernæringsfysiologer ble spurt om resultater av screening for risiko for underernæring ble rapportert i institusjonen (hvis screening ble gjennomført), og 35 av dem svarte «ja» (35%), 21 svarte «nei» og 45 «vet ikke» (45%).

De som svarte «ja» til at rapportering ble praktisert, fikk oppfølgingsspørsmål. En fjerdedel av dem rapporterte at tallene for screening ikke var tilgjengelige og like mange opplyste at de ikke kjente til resultatet (Figur 21). Blant den halvparten av de 35 som hadde tilgang på dokumentasjon av denne praksisen, var resultatet som vist i figuren. Hovedresultatet var at en tredjedel (n=12) rapporterte at 31-50% ble screenet for risiko for underernæring.

Kliniske ernæringsfysiologer ble også spurt om mulig kjennskap til resultatet av screeningen, altså de samme 35 som hadde svart at resultater vedrørende ernæringsscreening ble rapportert i institusjonen. Av dem svarte 13 at tallene ikke var tilgjengelige for dem, ni at de ikke visste, og åtte at 11-20% av innlagte pasienter var funnet å være i risiko for underernæring (Tabell 20). Tre rapporterte en forekomst på under 10%, og to en forekomst på 21-40%.

Alle unntatt kjøkkenlederne fikk spørsmål om hvilket verktøy som brukes til screening/vurdering av risiko for underernæring. Flertallet av sengepostlederne visste ikke hvilket verktøy som brukes, halvparten av fagdirektørene visste heller ikke, men blant fagdirektørene som visste og blant kliniske ernæringsfysiologer, var det to verktøy som ble rapportert: NRS-2002 (Nutritional Risk Screening 2002) og MST (Malnutrition Screening Tool).

3.6.4 Tiltak til pasienter i risiko for underernæring

Forklaringstekst til spørsmålet om bruk av ernæringstrappen (Figur 22) var som følger: “Mattilbudet inngår som et av flere tiltak som må benyttes for å legge til rette for nok og riktig mat/ernæring for den enkelte pasient. Kosthåndboken presenterer den såkalte ERNÆRINGSTRAPPEN med ulike trinn (tiltak) som på individnivå kan entres både ovenfra og nedenfra. Optimal bruk av trinnene i trappen ved en sengepost (i kombinasjon eller hver for seg) vil muliggjøre at den enkeltes behov for mat og/eller ernæring kan dekkes“.

Kliniske ernæringsfysiologer ble bedt om å vurdere bruken av hvert tiltaksområde (Tabell 22). Optimal bruk av trinnene rapporteres kun av noen få. Tilfredsstillende eller mindre tilfredsstillende bruk ble rapportert hyppigst. Næringsdrikker og symptomlindring ble rapportert av flest som tilfredsstillende brukt. Berikning og mellommåltider, måltidsmiljø og sondeernæring ble rapportert som mindre tilfredsstillende brukt.

3.6.5 Forutsetninger for oppfølging av pasienters ernæringstilstand

Kliniske ernæringsfysiologer ble spurt om å prioritere to av i alt åtte forhåndsdefinerte forutsetninger for å få til gode rutiner og oppfølging av pasientenes ernæringstilstand.

Ressurser, kunnskap og ledelse var topp tre av de prioriterte forutsetningene (Figur 23).