Kapittel 6Kvalitativ undersøkelse: intervju med aktører som har tatt i bruk SNOMED CT

6.1 Metode 

Som del av kartleggingen er det gjennomført en kvalitativ undersøkelse hvor vi har intervjuet aktører som har tatt i bruk SNOMED CT i Norge på ulike områder. Informantene er valgt ut på bakgrunn av kjennskap til bruk av SNOMED CT og representasjon. Intervjuene er gjennomført som semistrukturerte intervjuer hvilket betyr at det er definert faste spørsmål med fleksibilitet til å utforske nye emner som dukker opp under samtalen. Dette gir en balanse mellom struktur og fleksibilitet, og gjør det mulig å samle inn detaljerte data samtidig som man dekker alle viktige temaer. Denne metoden har imidlertid svakheter ved at dataene kan være vanskelige å generalisere til resultatet på grunn av det begrensede antallet deltakere. I tillegg kan informantenes egne forforståelser og tolkninger påvirke analysen, noe som kan føre til subjektivitet. Vi understreker derfor at intervjuene er basert på informantenes opplevelser, og må tolkes deretter. Se eget punkt om metodiske begrensinger nedenfor.

Informantene ble spurt om følgende tema:

• bruksområder og omfang
• opplevelse av innføringen
• effekter på arbeidsflyten
• eventuell nytte
• eventuelle videre planer T

Metodiske begrensninger

Det er noen metodiske begrensninger som kan påvirke resultatet av denne delen av kartleggingen:

• Utvalget av informanter er ikke fullstendig. Som følge av tidsaspektet for dette oppdraget er det gjort noen avgrensninger med hensyn til utvalg av informanter. Vi har fokusert på å intervjue aktører som har tatt i bruk SNOMED CT. Det kan ligge mye kunnskap om erfaringer fra SNOMED CT i å intervjue aktører som bevisst har valgt å ikke ta i bruk SNOMED CT. Det er ikke gjort i denne undersøkelsen som følge av tidsaspektet.
• Det er krevende å skille erfaringer med SNOMED CT fra erfaringer med strukturerte journaler.
• Ettersom SNOMED CT er en terminologi som bidrar til å gjøre det mulig å dele strukturerte helseopplysninger, er det vanskelig å vurdere erfaringer med SNOMED CT isolert sett.
• Erfaringene baserer seg på informantenes egne opplevelser. Erfaringene baserer seg på egne, opplevde erfaringer. Erfaringene er nødvendigvis ikke dokumentert og må tolkes deretter.
• Mange av intervjuobjektene arbeider ikke som klinikere. Vi har kun intervjuet personer som har god kjennskap til SNOMED CT. Utvalget omfatter derfor mange som arbeider med informasjonsforvaltning og andre ikke-kliniske områder, men som ikke har egne erfaringer med bruk av SNOMED CT i klinisk praksis.

6.2 Foreløpig erfaringer fra intervjuundersøkelsen: hovedfunn

Dette delkapitlet presenterer hovedfunnene fra intervjuundersøkelsen. Intervjuene ble gjennomført med 16 informanter valgt ut på bakgrunn av kjennskap til bruk av SNOMED CT og representasjon. Intervjuene er basert på informantenes opplevelser, og må tolkes deretter. For mer detaljert informasjon rundt bruksområder og omfang, se vedlegg A.

SNOMED CT og strukturering av journal

Informantene peker på at bruken av SNOMED CT henger tett sammen med strukturering av journal. Dette gjør det krevende å isolere effekten av terminologien uten å se den i sammenheng med struktureringen. Helseplattformen har en høyere grad av strukturert informasjon enn andre tilsvarende aktører. I tillegg så har innføringen av SNOMED CT i veiledende planer for sykepleie ofte blitt gjort samtidig som selve struktureringen av planene har blitt utført, og de henger tett sammen.

Erfaringer med kompleksiteten i SNOMED CT

SNOMED CT er nytt og oppleves for mange som komplekst å sette seg inn i, både i innføring og i bruk. Flere informanter peker på at SNOMED CT krever modning og kompetansebygging. Funksjonaliteter og egenskaper er langt flere i SNOMED CT enn i tradisjonelle klassifikasjoner, og de kliniske begrepene er ikke alltid like intuitive eller gjenkjennelige. Flere informanter har pekt på at det tar tid å sette seg inn i SNOMED CTs struktur og innhold. Selv med noe erfaring kan det være krevende å finne hvilke begreper som kan brukes i et gitt bruksformål, f.eks. som registervariable i et kvalitetsregister eller i informasjonsmodeller basert på arketyper for målinger av vitale tegn. SNOMED CTs kompleksitet var også utfordrende da man la til rette for terminologien hos Helseplattformen og i Program kodeverk og terminologi (PKT). Man hadde lite erfaring da utvalget av SNOMED CT-begreper og påfølgende mapping til ICD-10 ble gjennomført, og man lærte mye underveis. Helseplattformen peker på behovet for å revidere en del av dette arbeidet.

Erfaringer rundt SNOMED CTs innhold

SNOMED CT oppleves som innholdsrikt, men også mangelfullt på enkelte områder. Flere informanter mener at områdene psykisk helse og rehabilitering oppleves som mangelfulle, noe som kan gi dårligere datakvalitet. På den annen siden oppleves SNOMED CT som innholdsrikt med et omfattende innhold som også kan skape støy når klinikere skal dokumentere. Dette er også i tråd med funn av gjort av Riksrevisjonen.⁸ Informanter fra St. Olavs hospital mener det er behov for å redusere mengden begreper fra SNOMED CT som klinikere må ta stilling til i journalsystemet, og at behovet for granularitet kan variere mellom ulike spesialiteter. Samtidig gir granulariteten også muligheter for å uttrykke strukturert informasjon mer presist enn tidligere, ifølge informanter hos helseregistrene.

I digitale behandlings- og egenbehandlingsplaner gjorde det omfattende innholdet i SNOMED CT det mulig å dekke behovet ved å gjøre et relativt lite utvalg med hjelp av én terminologi. Kryssreferanser mellom de ulike hierarkiene blir fremhevet som en styrke. Samtidig ble det savnet noen generelle begreper. I veiledende planer for sykepleie var det behov for nasjonale begreper som ikke var dekket av den internasjonale utgaven. Forvaltning av en norsk versjon av SNOMED CT gjorde det mulig å legge disse til, og det har vært viktig for å legge til rette for behovet i norsk klinisk praksis.

Bruk av SNOMED CT til dokumentasjon og samhandling

Flere av informantene peker på at nytten av SNOMED CT i samhandling er avhengig av at flere aktører bruker terminologien. Både i digitale behandlings- og egenbehandlingsplaner og i Helseplattformen har SNOMED CT blitt brukt til samhandling mellom primær- og spesialisthelsetjenesten, og det blir fortalt om gode effekter ved bruk av SNOMED CT. Imidlertid er erfaringene begrenset. I digitale behandlings- og egenbehandlingsplan dreier det seg om en pilot i en del av Helse nord. Hos Helseplattformen er bruken av SNOMED CT knyttet til én kommune (Vanylven) samt ett fastlegekontor (i Trondheim). Legemiddelområdet er derimot mer omfattende, der alle kommunene som har tatt i bruk Helseplattformen, samhandler med sykehusene. Nye samhandlingsområder har også blitt tatt i bruk hos Helseplattformen, f.eks. ambulansetjenesten, der utrykkende helsepersonell kan få tilgang til viktige helseopplysninger fra journal. Løsningen i ambulansetjenesten er likevel ikke utviklet til å kunne registrere opplysninger som samhandler begge veier fordi at nasjonale samhandlingsløsninger ikke er lagt til rette for samhandling ved bruk av SNOMED CT.  Helseplattformen peker på at mangel på tilrettelegging i nasjonale samhandlingsløsninger er fremdeles en viktig utfordring. Når det gjelder bruk av SNOMED CT i arketyper for måling av vitale tegn i de andre helseregionene, har SNOMED CT blitt avgrenset til en supplerende terminologi der andre kodeverk ikke kan tilby de nødvendige kodene. Slik bruk har vært nyttig, påpeker en informant.

SNOMED CT og datakvalitet

Helseplattformen sier de har fått bedre datakvalitet i dokumentasjon ved hjelp av bl.a. SNOMED CT. Informantene sier at strukturerte helseopplysninger med SNOMED CT representerer pasientens tilstand mer presist og dekkende enn tidligere. Imidlertid uttrykker intervjuede leger ved St. Olavs hospital uenighet. De ser ingen forbedring på datakvalitet, men med noen unntak, og mener at mappingen til ICD-10 gir redusert datakvalitet og dårligere økonomisk uttelling.

Helseplattformen mener at SNOMED CT kan redusere forvaltningsbyrden for informasjonsforvaltning. Det å bruke mange forskjellige kodeverk innebærer belastninger ved f.eks. flere oppdateringer og mer mapping i samhandling. Det blir pekt på at dette er en side av informasjonsforvaltning som bør undersøkes nærmere.

Helseregistre som har tatt i bruk SNOMED CT, sier at de tror det vil øke datakvaliteten. De mener at SNOMED CT-begreper er mer presise og mindre tvetydige enn registervariablene som er benyttet tidligere. De fremhever også at arbeidet med innføring av SNOMED CT har gitt anledning til å gjøre en mer generell revisjon av forvaltningen av datagrunnlaget i registrene. Et av helseregistrene sier de håper at bruken av SNOMED CT på tvers av flere registre vil føre til harmonisering av data og dermed mer effektiv forvaltning (dataminimering). Denne kartleggingen omfatter imidlertid ikke helseregistre som har valgt å ikke ta i bruk SNOMED CT eller ennå ikke har implementert terminologien.

Bruk av SNOMED CT i veiledende planer for sykepleie

Informantene innen sykepleie sier at veiledende planer basert på SNOMED CT (ICNP) gir bedre dokumentasjon, prosess- og kunnskapsstøtte, både i kommuner og i helseforetak. Det blir pekt på behovet for et standardisert språk for sykepleie siden det finnes ulike måter å uttrykke det samme på i profesjonen. Bedre samhandling, enten mellom ulike vakter ved én institusjon (f.eks. natt- og dagvakt), mellom ulike institusjoner eller mellom ulike profesjoner (legere og sykepleiere) fordrer felles, standardiserte begreper. I de strukturerte sykepleieplanene gjelder det begreper knyttet til problemstilling, mål og tiltak. Den etablerte terminologien ICNP, som ble innlemmet i SNOMED CT, blir pekt på som en terminologi som dekker dette behovet. En informant pekte på at veiledende planer med standardiserte begreper bidrar til å redusere uønsket variasjon i helsetilbudet og dermed kan bidra til å øke pasientsikkerheten. Informantene peker på at veiledende planer med SNOMED CT legger dermed ikke bare til rette for dokumentasjon, men også en viktig støtte for klinikere underveis i pleietilbudet. En informant etterlyser tydeligere nasjonalt styringssignal for bruk av SNOMED CT til dette formålet. Samtidig blir det også pekt på at ordlyden i noen av SNOMED CT-begrepene virket fremmed i begynnelsen, og at det tok tid å bli vant til den.

Bruk av SNOMED CT i legemiddelgrunndata

SNOMED CT spiller en sentral rolle i legemiddelgrunndata hos Helseplattformen, og terminologien benyttes til å beskrive legemidler basert på virkestoff, i motsetning til merkevare som i FEST-katalogen. Det blir pekt på at SNOMED CT fungerer godt i direkte og indirekte i prosesser som håndterer legemidler, bl.a. avansert legemiddelhåndtering og lukket legemiddelsløyfe. SNOMED CT gjør det mulig å integrere internasjonale kunnskapsdatabaser som legger til rette for beslutningsstøtte, f.eks. allergivarsler på ulike nivå. Det etterlyses imidlertid en redegjøring om hvordan man skal gå videre med SNOMED CT i tillegg til ISO IDMP, siden disse standardene har ulike kapabiliteter.

Felleskatalogen har også tatt i bruk SNOMED CT på legemiddelområdet, både til å legge til rette for legemiddelinformasjon hos Helseplattformen, men etter hvert også til å forvalte egen legemiddelinformasjon. Informantene peker på at SNOMED CTs begrepsmodell og tilhørende avanserte søkefunksjonalitet (ECL) har fungert svært godt til å håndtere mye og kompleks informasjon. Dette var noe som man ikke hadde planlagt for i begynnelsen, men bygger på lærdom underveis.

Vurdering av SNOMED CT som referanseterminologi for deling av helseinformasjonstekster

Både Helsenorge.no og Felles nettløsning for spesialisthelsetjenenesten vurderer SNOMED CT som egnet til referanseterminologi for å gjenbruke og dele helseinformasjonstekster. Ved å "tagge" kvalitetssikrete informasjonssider med id-er fra tilhørende SNOMED CT-begreper kan man gjenbruke informasjonen hos f.eks. ulike sykehus' nettsider. SNOMED CTs omfattende innhold gjør det mulig å knytte id-er til informasjonssider om f.eks. symptomer, diagnoser og prosedyrer på en måte som tradisjonelle klassifikasjoner ikke kan, påpeker en informant. Samtidig etterlyses det verktøy og rutiner for hvordan lokal forvaltning skal håndtere endringer i den nasjonale forvaltningen. Dette gjelder også andre aktører. Flere uttrykker usikkerhet knyttet til forholdet mellom nasjonal og lokal forvaltning, eksempelvis hvordan lokale referansesett av SNOMED CT skal være synkronisert med det nasjonale.