Vurderingene under om hvordan VSL kan tenkes dekomponert er gjort med utgangspunkt i at Finansdepartementet i sitt høringssvar til utkastet til veileder i 2021 åpner for en dekomponering av VSL. Helsedirektoratet har tidligere foreslått slike dekomponerte verdier både for statistiske leveår og kvalitetsjusterte leveår (QALY) både med og uten produksjonstap.
Anbefalinger om økonomisk QALY-verdi er basert på at den skal være konsistent med VSL-kontekst
I Helsedirektoratets tidligere anbefalinger om verdi på et QALY (Helsedirektoratet, 2018) har vi tatt utgangspunkt i den verdien av et statistisk liv (VSL) Finansdepartementet har fastsatt i rundskriv R-109/2014 og den kontekst denne verdien er fremkommet i for bruk i Norge. Konteksten er «betalingsvillighet for redusert risiko for dødsfall i vegtrafikken i Norge» og vurderingene om verdsetting og anvendelse er i stor grad basert på Samfunnsøkonomiske analyser (NOU 2012:16, 2012). For dem som statistisk sett dør i denne spesifikke konteksten kan man anslå antall tapte leveår, disse årenes helserelatert livskvalitet og eventuelt tapt produksjon i (noen av) årene. Dette kan anvendes til å anslå verdien av et statistisk leveår (VSLY) og verdier på helseenheter med ulikt innhold av livskvalitet (for eksempel helserelatert livskvalitet som i kvalitetsjusterte leveår, QALY). Det er imidlertid et relevant spørsmål om verdier funnet og avledet fra denne spesifikke konteksten er riktig å bruke også i andre kontekster. At rundskrivet åpner for å anvende dobbel så høy verdi på statistiske liv i analyser som gjelder barns sikkerhet svarer delvis på slike spørsmål, men analysene kan bli enda mer presise ved bruk av mer presise helseenheter, som VSLY (dersom all, eller ulike typer, livskvalitet berøres) og QALY (dersom det kun er den helserelaterte livskvaliteten som berøres). Og selv om slike avledede enheter introduserer ny usikkerhet vil de i prinsippet kunne være konsistente med fastsatt VSL. En videre diskusjon om rimeligheten av at verdier funnet i en spesifikk kontekst gjøres sektorovergripende og anvendes også i andre kontekster går vi ikke inn på her.
VSL er en bruttoverdi inkludert produksjonstap i tapte leveår – hvordan dekomponere denne?
VSL, slik denne er fremkommet og fastsatt i FINs rundskriv R-109/2021 (Finansdepartementet, 2021b), kan antas å inkludere alt som gir livet verdi. Både goder som er materielle og kan kjøpes for penger, og goder som er ikke-materielle og ikke kan kjøpes for penger, såkalte ikke-markedsgoder. VSL inneholder dermed også det som har vært omtalt som produksjonstap i tapte leveår. Helsedirektoratet har basert på denne VSL-en tidligere både anslått verdier av VSLY og QALY som har vært inkludert produksjonstap, men også forsøkt å anslå verdier av disse uten produksjonstap. Når Finansdepartementet i sitt høringssvar åpner for en dekomponering av VSL for å frembringe en QALY-verdi som kun inneholder helserelatert livskvalitet åpner man på mange måter en Pandoras «eske» (krukke). I hvert fall åpner man for å anslå verdier av QALY uten produksjonstap og materielle goder. Dette tilsier at det kan være hensiktsmessig å gå via VSLY i en slik dekomponering av VSL. Men man åpner også for en vurdering av hva som ligger i begrepet helserelatert livskvalitet og hvordan denne kan isoleres fra annet i livet, både materielt og ikke-materielt, som også gir livskvalitet. Her er det mye som er uavklart og som må vurderes (se uavklarte metodiske spørsmål i vedlegg 3 for en utdyping).
Denne typen vurderinger har for eksempel vært tillagt vekt når Helsedirektoratet i forbindelse med tidligere anbefalte anslag på økonomiske QALY-verdier som har vært basert på VSL, har poengtert at disse av ulike grunner ikke er egnet for anvendelse i analyser av tiltak i helsesektoren. Likevel har det opp gjennom årene stadig kommet forslag om å anvende disse QALY-verdiene i helsesektoren og hvis ikke; spørsmål om hvordan man da kan forsvare å anvende høyere verdier på liv og helse i andre sektorer enn i helsesektoren. Hvis vi går videre og dekomponerer VSL, kan det trolig bli tydeligere hvorfor tidligere QALY-verdier ikke var egnet. Her er det trolig lett å forstå at verdier inkludert produksjonstap er prinsipielt noe helt annet enn verdier uten produksjonstap. Det bør også være forståelig at en QALY-verdi avledet fra en verdi på et statistisk liv som inneholder noe i retning av «alt som gir livet verdi» er noe mer enn helserelatert livskvalitet slik dette inngår i helsetiltak. I etterpåklokskapens lys har dette trolig vært formidlet for dårlig fra Helsedirektoratets side og kan være noe av grunnen til at en VSL-basert økonomisk verdsetting av QALY for anvendelse i samfunnsøkonomiske nytte-kostnadsanalyser har blitt oppfattet som å være relevant også for helseøkonomiske analyser som baserer seg på en ren helserelatert livskvalitets-QALY.
Et annet, men tilgrensende og relevant eksempel er relatert til en vurdering av hvordan mestring av det å leve med kronisk sykdom og reduserte helsetilstander kan inkluderes i QALY-metodikken. Slik mestring er i større grad en problemstilling for tiltak i den kommunale helse- og omsorgstjenesten enn for tiltak i spesialisthelsetjenesten der helseenheten QALY hovedsakelig hittil har vært anvendt. I denne sammenheng er det av betydning at verdier av QALY inkludert produksjonstap er å anse som en bruttoverdi der den totale samfunnsverdien av det å faktisk delta i inntektsgivende arbeid er inkludert. Da vil verdier av et QALY uten produksjonstap kunne anses som å ligge nærmere en forståelse av innholdet i helserelatert livskvalitet, slik dette gjerne inngår i helseenheten QALY i helseøkonomiske analyser av tiltak i spesialisthelsetjenesten. Det vil si som et mål på i hvilken grad man er i stand til å delta i daglige aktiviteter som for eksempel arbeid, men at det ikke er nødvendig at man faktisk deltar. Dette er for eksempel slik det har vært diskutert i Meld. St. 38 (2020-2021) (regjeringen.no) som følger opp NOU 2018: 16 (regjeringen.no) der et av utvalgets sentrale forslag var å inkludere evnen til mestring av ulike sider av livet og dermed en bredere tilnærming til hva som gir livskvalitet i vurdering av helsetiltak enn et mer rendyrket helserelatert livskvalitetsmål. I denne stortingsmeldingen er for eksempel helsegevinsten ved opplevelsen av å delta i arbeid og annen sosial aktivitet, og det dette bidrar med til økt livskvalitet, antatt å være inkludert i helseenheten QALY, men ikke den økonomiske verdien av det som produseres og ikke det man eventuelt bidrar med til felleskapet i form av skatt.
Referanser
Finansdepartementet (2021). Prinsipper og krav ved utarbeidelse av samfunnsøkonomiske analyser, [Rundskriv]. Hentet fra https://www.regjeringen.no/globalassets/upload/fin/vedlegg/okstyring/rundskriv/faste/r_109_2021.pdf
NOU 2012:16 Samfunnsøkonomiske analyser. Hentet fra: https://www.regjeringen.no/no/dokumenter/nou-2012-16/id700821/