Vedlegg 3: Utvalgte uavklarte metodiske spørsmål

Uavklarte metodiske spørsmål – Ikke bare en utfordring for Norge

Norge er ikke alene om å ønske «oppdaterte», gode og allment aksepterte sektorovergripende (preferansebaserte og/eller politisk fastsatte) verdier på VSL, VSLY og (QA)SLY, og vurderer mulige veier videre. Herunder hvordan man skal forholde seg til uavklarte metodiske spørsmål relatert til i hvilken grad det faktisk er mulig eller et rimelig beslutningsgrunnlag for å anslå slike verdier empirisk slik at de gjenspeiler og representerer befolkningens preferanser.

Som en innledning og samtidig gi et bredere internasjonalt perspektiv kan vi nevne at i UK er de opptatt av tilsvarende problemer mht. å finne konsistente verdier på VPF (value of a prevented fatality), VOLY og «WTP-QALY» (som de kaller det der). På gov.uk (Health and Safety Executive) ligger en rapport fra 2020 med et forslag om en ny verdsettingsstudie: A scoping study on the valuation of risks to life and health: the monetary Value of a Life year (VOLY) (publishing.service.gov.uk)). Målet som der blir satt opp for UK er å komme frem til verdier på helseenheter som kan brukes i tiltaksanalyser i alle sektorer uavhengig av kontekst. En ny hypotetisk betalingsvillighetsstudie foreslås. Dette til tross for at forfatterne av rapporten er klar over at valgsituasjonene stiller store krav til kognitiv kapasitet, at små risikoreduksjoner er vanskelig å forholde seg til og at folk har liten/ingen erfaring med å vekte og avveie hypotetisk betalingsvillighet for ikke-markedsgoder mot konsum av markedsgoder og annet de/vi kan bruke inntekt/budsjetter på. Dette er dermed å anse som et forslag innenfor et hypotetisk verdsettings-paradigme der man tydeligvis fortsatt har tro på at det på denne måten er mulig å finne bedre anslag på folks betalingsvillighet for ikke-markedsgoder enn man har klart tidligere. Konklusjonen om å foreslå en ny studie lander de på etter at følgende forholdsvis overordnede «metodespørsmål» er forsøkt besvart:

• What are the relevant published estimates of the Value of a Life Year, and what are their strengths and weaknesses?
• What are the main methodological issues in deriving a Value of a Life Year (VOLY) and what approaches exist in literature for addressing these?
• Can a Value of a Life Year be derived which is compatible with a Quality-Adjusted Life Year (QALY) framework?
• Is it possible to derive a context-free Value of a Life Year for application across different policy contexts?
• What is the relationship between the Value of a Life Year and the Value of a Prevented Fatality?

En del av svarene på slike spørsmål kan være nyttige for oss, men fra konklusjonen i denne rapporten hentes det som kanskje er det mest relevante spørsmålet når man som myndighet skal forholde seg til målet om konsistente og sektorovergripende verdier på helseenheter, og denne typen forslag om nye studier: «To make any new primary study worthwhile, it is useful to think of what appears most crucial for policy and, if provided, whether its findings would be translatable into a robust updating of the Green Book.»  Til orientering: I 2022 brukes fortsatt den tidligere pragmatiske tilnærmingen og verdier basert på tidligere studier i Green Book. Verdsetting av leveår (60 000 2021-£) og QALY (70 000 2021-£) i UK kapittel 9.3 i The Green Book (2022) (gov.uk). Når det gjelder verdien av et statistisk liv er denne fortsatt angitt til 1,647 mill. 2010-£ (Kilder: TAG UNIT A4.1 Social Impact Appraisal (gov.uk), TAG data book (gov.uk). Når det gjelder det vi her i veilederen har kalt total livskvalitet (som på engelsk betegnes som wellbeing) er denne omtalt i en rapport fra finansdepartementet i UK (HMT): Wellbeing guidance for appraisal – supplementary Green Book guidance (gov.uk). I denne vises det hvordan total livskvalitet kan måles og verdsettes i en enhet kalt WELLBY (wellbeing adjusted life years) og at denne verdien kan fastsettes slik at den blir konsistent (i samsvar med) med verdien av et statistisk liv eller en verdi på et QALY slik disse er fastsatt i The Green Book. I rapporten vises det til en rekke uavklarte metodiske spørsmål og det er presisert at de økonomiske verdiene på WELLBY er tatt med som en illustrasjon på mulig anvendelse og at dette ikke er å anse som anbefalte verdier fra HMT.

Uavklarte metodiske spørsmål relatert til verdsetting av ulike helse- og livskvalitetsenheter
I punktene under har vi satt opp noen spørsmål som kan være relevante når ulike helse- og livskvalitetsenheter skal verdsettes. Spørsmålene i de ulike punktene er relatert til de ulike enhetene, eller ulike deler av enhetene som disse kan tenkes dekomponert i. Listene med spørsmål er ikke fullstendig. Dette er også tydelig markert med et tomt siste-punkt for alle enhetene.

Selv om det i mange år har eksistert er verdi på et statistisk liv (VSL), og til tross for at Finansdepartementet i sine rundskriv R-109/2014 og R-109/2021 (Finansdepartementet, 2021b) har lagt til grunn at denne blir brukt i nytte-kostnadsanalyser i Norge, kan det stilles metodiske spørsmålet relatert til hvordan en slik VSL er fremkommet. Dette blir spesielt aktuelt dersom denne VSL-en skal tas som utgangspunkt når verdier av andre enheter skal anslås. Den neste enheten det her stilles noen metodiske spørsmål ved er verdien av et statistisk leveår (VSLY). En slik verdi er foreslått i denne veilederen. Vi vil her minne om at det er lett å finne svakheter med dagens tallfesting, men at alternativet til en sentralt fastsatt verdi, fort kan bli at hver enkelt utreder lager sitt anslag eller beskriver effekt uten verdsetting. En felles verdi gir større grad av likebehandling på tvers av sektorer og bedre grunnlag for å gjøre legitime og allment aksepterte forholdsmessighetsvurderinger.

Det foreslås ikke verdier for andre helse- og livskvalitetsenheter enn VSL og VSLY i denne veilederen. Likevel kan det være grunn til å stille en del metodiske spørsmål relatert til hvordan også andre aktuelle helse- og livskvalitetsenheter eventuelt kan gis en økonomisk verdi i kommende utgaver av denne temaveilederen, eller eventuelt i kommende utgaver av FINs rundskriv.

1. VSL (verdi fastsatt i FINs rundskriv R-109/2021)

Verdien av statistisk liv har en lang tradisjon i Norge og internasjonalt. Grunnlaget for bruken i Norge finner vi drøftet i flere regjeringsoppnevnte ekspertutvalg, jf. særlig NOU 1997: 27 og NOU 2012: 16. Noen sentrale problemstillinger kan trekkes fram:

1. Vedr. spørsmålet om kontekstuavhengighet. Konteksten for VSL er dødsulykker i transportsektoren. Gjennomsnittlig antall tapte leveår er der ca. 40. Er det grunn til å tro at befolkningen har vesentlig annerledes preferanser for redusert dødsrisiko i trafikken enn i andre sammenhenger? Og vil det i tilfellet tilsi at slike kontekstavhengige «dødsrisikoreduksjonspreferanser» skal vektlegges i prioriteringer av statlig ressursbruk på tiltak på tvers av sektorer?
2. VSL er basert på betalingsvillighetsstudier med kjente metodiske problemer. Er noen av disse så alvorlige at det rokker ved troverdigheten til teori/empiri for dette "verdsettingsparadigmet"? Et spørsmål som aktualiseres ved forslag om utvidet bruk.
3. Er det færre og mindre alvorlige metodisk problemer forbundet med å verdsette VSLY enn VSL (jf. forslag om ny studie for UK)
4. VSL er fastsatt til 30 mill. 2012-kr og justeres for inntektsendring ut fra endring i BNP (jf. beskrivelse på DFØs nettside). Når det er store endringer i BNP, som vi har sett de siste årene, blir det store endringer i VSL. Er det fortsatt rimelig å anta at BNP reflekterer et mål på inntekt som er relevant som indikator på inntekts betydning for folks betalingsvillighet for ikke-markedsgoder (her: redusert dødsrisiko)? Og er det eventuelt grunn til å advare mot eventuelle vilkårlige utslag som resultat av analyser med ulike basisår?
5. …

2. VSLY (det er anbefalt en slik verdi i denne utgaven av veilederen)

1. En del strenge forutsetninger gjøres ved slik avledning av VSLY fra VSL (jf. Boks 10.1 i NOU 2012:16 og omtalen av slik avledning i denne NOU-en). Kan noen av disse være så vektige at det begrenser hvor pragmatisk den valgte tilnærmingen kan/bør være?
2. Er det riktig å diskontere VSLY (med samme rate som brukes i anvendelsen i analysene) når VSLY avledes fra VSL? Dette avhenger bl.a. av antakelser om i hvilken grad respondentene i betalingsvillighetsstudiene som estimerte VSL selv implisitt diskonterte verdien av fremtidige leveår da de vurderte verdsettingen av redusert risiko for død og alvorlig skade.
3. Blir det nødvendig med færre strenge forutsetninger ved å avlede VSL fra VSLY (dersom VSLY er enheten som anslås i en verdsettingsstudie) enn å avlede VSLY fra VSL (jf. forslag om ny studie for UK)? (Sannsynlig nødvendig premiss: Man må baserer seg på en eller annen form for avledning av verdier for å kunne fastsette konsistente relative verdier av både VSLY og VSL. Dersom disse verdsettes i separate studier, er konsistens generelt ikke å forvente. 
4. Når VSLY er avledet fra VSL basert på strenge forutsetninger og usikre antagelser, blir det også usikkerhet omkring hvilket anslag (øvre, nedre eller snitt) som er mest «riktig» å anvende. Det bør vurderes hvordan f.eks. antagelser om rasjonalitet mht. forventninger om fremtiden, konsumentsuverenitet, internalisering og konsistens kan tenkes å innvirke på de avledede anslagene og anvendelsen av disse. Det siste er også problemstillinger som kan være aktuelle å følge opp når det i folkehelsemeldingen Meld. St. 15 (2022-2023) kap. 9.2 står: «Regjeringa vil sette ned eit utval for å klargjere verdigrunnlaget, avgjerdsarenaer og kunnskapsgrunnlag for vurderingar og avgjerder om folkehelsetiltak».
5. Noen aktører ønsker å koble begrepene rundt «livskvalitet» til VSLY. Det åpner en diskusjon om ambisjonsnivå for vurdering av politikk og politikkens formål. Er politikkens formål å maksimere livskvalitet eller er det velferd slik dette er definert i økonomisk teori? I hvilken grad kan det være motsetninger mellom disse to? Er det faglig hensiktsmessig å gå videre med operasjonalisering av mål på «livskvalitetsjusterte leveår» etc. gitt et slikt bakteppe?
6. En mulig operasjonalisering som eksisterer i dag er formulert av det britiske finansdepartementet, i form av WELLBY (wellbeing adjusted life years, blir også betegnet som WALY). Gitt at man ønsker å operasjonalisere mål på livskvalitet og koble dette til VSLY, hva er de viktigste momentene å vurdere?  Et spørsmål er da om «wellbeing» i denne forstand er det samme som total livskvalitet, eller om det er en av flere mulige tolkninger av hva total livskvalitet kan være, eller eventuelt et delelement av total livskvalitet? Hva med f.eks. kapabilitet, livsutfoldelse og mening? Dette kan f.eks. være relevant å ha drøftet dersom man i Norge skulle ønske å anvende en form for mål på total livskvalitet. Tematikken er relevant i det videre arbeidet med en nasjonal strategi for livskvalitet. Jf. også omtalen av dette i siste folkehelsemelding Meld. St. 15 (2022–2023).
7.  …

3. Eventuell videre dekomponering av VSLY

En VSLY som er avledet fra VSL kan antas å inkludere alt som gir livet verdi. Dette inkluderer subjektivt opplevd helserelatert velferd, men også noe annet. Dette andre kan bl.a. romme velferd/livskvalitet som følger av andre sider ved livet enn helse. Dette kan være konsum av varer og tjenester eller mulighet for livsutfoldelse. Man kan se for seg at man ønsker å dekomponere VSLY der verdien av subjektiv helserelatert livskvalitet skilles fra det øvrige. For eksempel dersom man ønsker en verdi på et kvalitetsjustert statistisk leveår med tilsvarende innhold som QALY har i helseøkonomiske analyser. Det er ikke åpenbart hvordan dette eventuelt skal gjøres. For mer utfyllende vurderinger om dekomponering av VSL til VSLY, og eventuelt videre til andre helseenheter, vises det til vedlegg 4.

4. Verdien av et kvalitetsjustert statistisk leveår, V(QA)SLY
(NB: Det er ikke anbefalt en slik verdi i denne utgaven av veilederen)

1. Bør betegnelsen QALY forbeholdes QALY der kun HRQoL inngår? Det synes å være gode grunner for dette ettersom dette trolig er den forståelsen de fleste helseøkonomer har ved anvendelse av QALY i analyser av helsetiltak. Da kan for eksempel V(QA)SLY (value of quality-adjusted statistical life year) tydeliggjøre at dette er en størrelse som har et annet innhold og en annen basis for verdsetting (avledet fra VSL) og dermed er noe annet enn QALY og hvordan verdien av denne er fastsatt for anvendelser i helsesektoren. Er V(QA)SLY en størrelse som i tilfelle kan gi merverdi ved anvendelse i analyser av forebyggingstiltak? (Det var slik verdien av QALY, som i tidligere utgaver av Helsedirektoratets veileder var avledet fra VSL og dermed hadde et tilsvarende helseinnhold som VSL, var tenkt anvendt.) 
2. Det må vurderes om, og i hvilken grad, QoL kan oppjusteres dersom livskvalitetsvektene i hovedsak er relatert til HRQoL. Og kan i tilfelle disse anvendes til å avlede verdien av V(QA)SLY fra VSLY? (Dette kan håndteres som en enkel «oppjustering» fra ikke-kvalitetsjusterte leveår til kvalitetsjusterte leveår, men der eventuelle forskjeller mellom skalaene for måling av QoL og HRQoL må hensyntas.) 
3. Hvis man skulle ønske å bruke WELLBY/WALY til politikkutforming, vil hva som inngår i QoL og HRQoL, samt VSL og VSLY også være sentralt. Hvordan en eventuell V(QA)SLY kan beregnes og anvendes på en konsistent måte i ulike sammenhenger blir dermed et spørsmål av relevans. (Jf. punkt 2 over og punkt 5 under.) Ettersom de ulike enhetene kan gis ulikt innhold, er det også et uavklart spørsmål hvilke enheter som eventuelt passer best for Norge (gitt de forutsetninger som VSL er basert på).
4.  …

5. Verdien av et kvalitetsjustert leveår (QALY)
(NB: Det er ikke anbefalt en verdi som kun inkluderer helserelatert livskvalitet i denne utgaven av veilederen)

1. Det er i Meld. St. 34 (2015-2016)(Helse- og omsorgsdepartementet, 2016), med referanse til den såkalte Magnussen-gruppen, anbefalt/fastsatt økonomiske verdier på kvalitetsjusterte leveår (QALY) for anvendelse ved tiltaksanalyser i helsesektoren. Dette er verdier der for eksempel EQ-5D og andre måleinstrumenter anbefales brukt til å måle helserelatert livskvalitet (HRQoL) og der både alternativkostnaden i spesialisthelsetjenesten og helsetilstandenes alvorlighetsgrad påvirker verdiene.
   Er disse QALY-verdiene relevant for alle sektorer? Et tentativt svar: Disse QALY-verdiene er tilpasset beslutningssituasjonen i helsetjenesten og kan derfor ikke anvendes direkte i andre sektorer. Dette dreier seg i noen grad om beslutningsregler for fordeling av en gitt ressursramme, ikke om samfunnsøkonomiske vurderinger av nye tiltak. Verdiene kan imidlertid være av relevans dersom det for eksempel kun er den helserelaterte livskvaliteten som påvirkes og dersom det for eksempel skal gjøres en samfunnsøkonomisk analyse for å besvare det alltid aktuelle spørsmålet: Når er det mest lønnsomt å forebygge sykdom og skader, og når er det mest lønnsomt å vente til disse har oppstått og deretter behandle og rehabilitere? En kompliserende faktor for anvendelse av QALY-verdiene som faktisk anvendes i helsesektoren er at disse ikke er offentlige. 
2. Gitt at man kan finne relevante anvendelser for en slik QALY-verdi i samfunnsøkonomiske analyser, og at verdiene blir offentlig kjente, kan vi da evt. oppjustere disse verdiene over tid på tilsvarende måte som VSL oppjusteres basert på utvikling i BNP og priser?
3. I helsetjenesteperspektivet er fordelingsspørsmål rundt alvorlighet integrert i «beslutningsalgoritmen». I samfunnsøkonomiske analyser skilles dette ut fra effektivitet og håndteres som egne fordelingsanalyser. Gir dette noen særskilte utfordringer når man ønsker økt bruk av verdi av helsemål til bruk i samfunnsøkonomiske analyser?
4. Et annet spørsmål er hvordan vi kan anvende SSBs regelmessige nasjonale målinger av befolkingens livskvalitet (der også EQ5D spørsmål for måling av HRQoL er med) til beregning av ulike helsetilstanders/diagnosers alvorlighetsgrad.
5. …

Referanser

Finansdepartementet (2021). Prinsipper og krav ved utarbeidelse av samfunnsøkonomiske analyser, [Rundskriv]. Hentet fra https://www.regjeringen.no/globalassets/upload/fin/vedlegg/okstyring/rundskriv/faste/r_109_2021.pdf

Helse- og omsorgsdepartementet (2016). Verdier i pasientens helsetjeneste — Melding om prioritering (St. meld. nr. 34 (2015–2016)). Hentet fra https://www.regjeringen.no/no/dokumenter/meld.-st.-34-20152016/id2502758/